Fédération des Aveugles et Handicapés Visuels de France (F

DOSSIER DE CANDIDATURE 2016
Déposé en 12 exemplaires, le
à la FEDERATION DES AVEUGLES ET AMBLYOPES DE FRANCE
6 rue Gager-Gabillot 75015 PARIS
Tel. : 01 44 42 91 91
Fax : 01 44 42 91 92
E-mail : [email protected]
1 Qui êtes-vous ?
 NOM : Mme / Mlle / M.
 Prénom
 Date et lieu de naissance
 Nationalité
 Situation de famille
 Par rapport à votre projet, fonctions et responsabilités dans l’équipe
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2 Coordonnées personnelles
 Résidence / Appartement
 Adresse
 Code Postal
 Ville
 Téléphone
 E-mail
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3 Coordonnées professionnelles
 Directeur du laboratoire
 Directeur de l’équipe où travaille le candidat
 Hôpital/Laboratoire
 Service/Bâtiment/Etage
 Adresse
 Code Postal
 Ville
 Téléphone
 Fax
 E-mail
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4 Quelle est votre situation actuelle ? Et votre
projet de carrière ?
 Etudiant en
 Sous la direction de
 Depuis le
 Jusqu’au
 Nous vous prions d’indiquer en quelle année de thèse vous êtes, quel a été votre
classement et vos notes lors du D.E.A.
 Stagiaire
 Chercheur
 Enseignant
 Assistant
 Autre
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5 Vos titres universitaires
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6 Votre expérience professionnelle
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7 Bourses / Financements
Demandé(es) le
Auprès de
Et/ou acquis(es) le
Auprès de
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8 Participation à des congrès, des colloques
Missions
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9 Publications scientifiques
 Publications de l’équipe d’accueil (indiquez les publications majeures récentes)
 Publications du candidat
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10 Votre programme / Projet de recherche
TITRE DE VOTRE PROJET (obligatoire) :
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11 Décrivez votre participation effective à la
réalisation de votre projet
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12 Objectifs
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13 Etat de la question
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14 Travaux entrepris, à entreprendre. Stratégies.
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15 Application dans le dépistage, la prévention
ou le traitement des maladies cécitantes
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16 Quels sont vos besoins ? Quelle utilisation
envisagez-vous de faire de cette bourse ?
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17 Quelles sont vos perspectives d’avenir ?
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18 Remarques complémentaires
N.B. Joindre à votre dossier - en 12 (douze) exemplaires - une
(seule) lettre de recommandation du directeur de recherche.
Date et signature