16 - ALIMENTATION 687 - ECHANGES OR

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16 - ALIMENTATION 687 - ECHANGES OR-AMC
TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA ETAPE 2
*
G.I.E. SINTIA
42, rue de Clichy 75009 Paris
Standard 01 45 96 12 12 - fax 01 45 96 11 58 - http://www.sintia.fr
*
L’étape 2 fait suite à une phase expérimentale du Tiers Payant Etendu qui ne concernait que les
assureurs impliqués dans cette expérimentation.
SINTIA
Tiers Payant Etendu Santé-Pharma Etape 2
16 - Alimentation 687 - Echanges OR-AMC
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
:
GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE
Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA
Objectif résumé du document
Ce document sert de référence aux AMC utilisant la norme 687 pour les échanges avec l’opérateur de
règlement dans le cadre du tiers payant étendu Santé-Pharma Étape 2.
Date
Version
d'application
01/07/2005
V3.1
Objet de la révision
Création du document
Prise en compte des nouvelles données liées à la réforme
Correction des valeurs du sens comptable
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
:i
TABLE DES MATIERES
GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS .................................................................................1
DOCUMENTS DE REFERENCE ...................................................................................1
1
INTRODUCTION .....................................................................................................1
2
CONTEXTE D’UTILISATION ..................................................................................1
2.1
MIGRATION 689 VERS 687................................ ................................ ......................................................1
2.2
TRANSCODIFICATION DE NORMES ................................................................ ................................ ...1
2.3
CONTEXTE INITIAL FACTURE ................................ ................................................................ ............1
2.4
CONVERSION DE ZONES................................ ................................................................ ........................1
3
STRUCTURE DE LA REFERENCE 687.................................................................1
3.1
ALIMENTATION DES ZONES ................................ ................................................................ ................1
3.2
REGLES DE REGROUPEMENT................................ ................................ ..............................................1
3.3
SUIVI DES FACTURES ................................ ................................ ............................................................. 1
3.3.1
Utilisation des données................................................................ ................................ .............................. 1
3.3.2
Positions des données de suivi ................................ ................................ ..................................................1
3.4
LOCALISATION DES INFORMATIONS DE SAISIE DEPUIS L’OR VERS L’AMC ......................1
3.5
REGLES DE PRESENTATION................................ ................................ .................................................1
3.5.1
Alignements et initialisations ................................ ................................................................ ....................1
3.5.2
Conversion de dates................................ ................................................................ ................................ ...1
3.6
DESCRIPTION DES ENTITES ALIMENTEES................................ ......................................................1
3.6.1
Entité 000 : Entête fichier................................ ................................ ................................ ..........................1
3.6.2
Entité 010 : Organisme complémentaire ................................................................ ................................ ...1
3.6.3
Entité 025 : Mandataire du règlement avec adresse ................................ ..................................................1
3.6.4
Entité 045 : Destinataire du règlement avec adresse ................................ .................................................1
3.6.5
Entité 070 : Date journée comptable ................................ ................................................................ .........1
3.6.6
Entité 080 : Lot................................................................ ................................ ..........................................1
3.6.7
Entité 100 : Facture ................................ ................................................................ ................................ ...1
3.6.8
Entité 110 : Assuré ................................ ................................................................ ................................ ....1
3.6.9
Entité 127 : Malade avec qualité ................................................................ ................................ ...............1
3.6.10
Entité 140 : Adhérent Organisme Complémentaire ................................ ..............................................1
3.6.11
Entité 155 : Sinistre + accident ................................ ................................................................ .............1
3.6.12
Entité 160 : Lien d’archive ................................................................ ................................ ...................1
3.6.13
Entité 255 : Actes professionnels................................ ................................ ..........................................1
3.6.14
Entité 990 : contrôle ................................ ................................ ............................................................. 1
3.6.15
Entité 999 : Fin de fichier ................................ ................................ .....................................................1
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GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS
Abréviation
Signification/ définition
AMC
Organisme d’assurance maladie Complémentaire (institution de
prévoyance,
mutuelle, société d'assurance,
mutuelle
d'assurance, société de courtage, ou délégataire de gestion pour
le compte d’un porteur de risque)
AMO
Organisme d’Assurance Maladie Obligatoire
APHP
Assistance Publique Hôpitaux de Paris
B2
Norme d’échange des feuilles de soins électroniques
Catégorie
Conventionnelle
Nomenclature définie par le GIE SINTIA donnant la catégorie
des professionnels de santé conventionnés (biologiste,
radiologue, etc.). Cette nomenclature est différente de la
nomenclature utilisée dans la Codification Adeli des
professionnels de santé.
CDC
Cahier des Charges
CP
Code norme s’appliquant aux Cliniques Privées et hôpitaux
hors budget global.
DRE AMC
Demande de Remboursement Electronique Assurance Maladie
Complémentaire
ER
Code norme s’appliquant aux prescripteurs
FFSA
Fédération Française des Sociétés d’Assurances
FDRE
Frontal de flux Sesam Vitale de DRE
FSE
Feuille de Soins Electronique
HTP
Hors Tiers-payant
LB
Code norme s’appliquant aux laboratoires
MK
Code norme s’appliquant aux masseurs et kinésithérapeutes
NOEMIE
Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie avec les
Intervenants Extérieurs
OC
Organisme Complémentaire
OGC
Opérateur de gestion des conventions du Tiers-payant étendu
OR
Opérateur de Règlement du Tiers-payant étendu
OCT AMC
Organisme Concentrateur Technique
d’assurance maladie complémentaire
OCT PS
Organisme Concentrateur Technique des professionnels de
santé
des
organismes
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: 2 sur 2
PDT
Poste de travail
PH
Code norme s’appliquant aux pharmaciens et fournisseurs
PS
Professionnel de Santé
RC
Régime complémentaire
RO
Régime Obligatoire
RS
Rejet Signalisation
Santé-Pharma
Association proposant un système de communication entre
professionnels de santé, assureurs organismes complémentaires
et leurs adhérents/assurés.
SIGPS
Système d’information de Gestion des Professionnels de Santé
SP Santé
Dénomination du nouveau dispositif de tiers-payant qui
remplacera, à terme, le nom de Santé-Pharma.
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S-PH
STS
TPE
TM
TR
Maître d’ouvrage délégué de l’association Santé-Pharma
Abréviation pour Santé-Pharma
Système de Tarification Spécifique
Tiers-payant étendu Santé-Pharma
Ticket Modérateur
Tarif de Responsabilité
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 3 sur 3
DOCUMENTS DE REFERENCE
Le package 3.1 de la documentation de référence est constitué des dossiers suivants :
•
Documents indispensables à l’AMC pour la mise en œuvre du Tiers Payant Etendu
Orientations générales
01
02
&
&
Orientations Générales TPE - Étape 2
Manuel d’organisation, Tome 1
Version 3.1
Version 2.3
09/01/2006
12/03/2004
Cahier des Charges AMC - Facturation
1 Alimentation DRE 2002 Echanges OR-AMC
1 Alimentation 689 – Echanges OR-AMC
Version 3.0
Version 3.1
Version 3.1
Version 3.0
Version 3.1
Version 3.1
Version 3.1
01/06/2005
25/01/2006
25/01/2006
01/06/2005
25/01/2006
25/01/2006
25/01/2006
Cahier des charges – Gestion des conventions
1 Interface AMC - SIGPS
Version 2.3
03/07/2004
Cahiers des charges TPE
10
11
12
13
14
15
16
&
61
05
&
Mécanismes et contraintes d’exploitation
Version 3.0
01/06/2005
70
&
Cahier des Charges AMC OR – Paiement des flux
PS
Version 3.0
01/06/2005
50
51
&
&
CDC Attestation Avril 2001
Addendum au CDC Attestation d’Avril 2001
Version 3.1
Avril 2001
09/01/2006
Attestation
Environnement conventionnel 1
&
&
&
&
•
Conventions Santé-Pharma TP-BIO
Conventions Santé-Pharma TP-Radio
Conventions Santé-Pharma TP-Pharma
Conventions Santé-Pharma TP-Kiné
11/03/2005
Documents plus spécialement destinés à l’Opérateur Technique
Cahiers des charges TPE
1
20
21
22
23
25
&
Cahier des Charges OR - Facturation
1 Alimentation 576 – Echanges OR-PS
Version 3.0
Version 2.2
Version 2.2
Version 3.0
Version 3.0
01/06/2005
16/10/2003
16/10/2003
01/06/2005
01/06/2005
30
&
Cahier des charges Echanges papier
Cahier des charges – Gestion des conventions
Version 1.1
30/04/2003
Documents consultables auprès du GIE SINTIA
SINTIA
62
1 Interface OR – SIGPS
Référence
Version
Date
Page
Version 3.0
: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 4 sur 4
01/06/2005
SINTIA
•
Référence
Version
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: 16 OR-AMC 687
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: 5 sur 5
Documents pour information des AMC
Cahier des charges Editeurs PS
41
42
&
&
Cahier des charges Editeurs Biologie
Cahier des charges Editeurs Pharmacie
Version 1.4
Version 1.2
08/04/2002
19/06/2003
Version 5.1
Juin 2005 B
Mai 2004
Janvier 2001
Nov. 2005
Version 1.40-2
Version 7.02
Juin 2005
Juillet 2004
30/06/2004
Cahier des charges externes, annexes :
&
&
&
&
&
&
&
2
Cahier des charges Noémie O.C/Inter-Régimes
Cahier des charges Noémie P.S/Inter-Régimes
Cahier des charges Noémie P.S
Format électronique « Santé » entre P.S et O.C :
Demandes de Remboursement Électroniques
(toutes normes sauf CP)
Cahier des charges Normes B2
Cahier des charges Editeur Sesam Vitale 2
Frontal Spécifications Détaillées FFSE-DSD-004
Accessible sur le site Internet SESAM-Vitale
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Date
Page
: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 6 sur 6
1 INTRODUCTION
Ce cahier des charges est à utiliser par les AMC ayant choisi l’option de la norme Noémie
décompte 687 entre l’Opérateur de Règlement et leur système d’information.
La norme de référence est la norme de base utilisée dans les échanges Inter Régimes, AMO pour
les flux de décomptes.
Le présent document est à utiliser avec cette norme de référence (référencée dans le paragraphe
« DOCUMENTS DE REFERENCE » et délivrée aux organismes complémentaires).
L’ensemble des informations reportées dans les entités de la Référence 687 provient des flux PS
transmis soit en Norme B2, soit en Norme DRE ( B2-AMC pour la Pharmacie).
Ce document précise les différences à appliquer entre la norme de référence et les différentes
situations d’utilisation de cette norme dans le cadre des échanges AMC/Opérateur de Règlement
Santé-Pharma.
Ces différences ont principalement deux origines :
•
enrichissement, par l’Opérateur de Règlement, d’informations complémentaires à celles
fournies par le PS
•
contexte du professionnel de santé dans le cas de l’émission d’une demande de
remboursement dématérialisée ou de la transmission des factures papier. Dans ce cas,
certaines données peuvent ne pas être renseignées.
Remarque : La fonctionnalité de traitement des annulations émises par les PS, décrite dans les
cahiers des charges depuis la version 3.0, n’est pas implémentée à ce jour. La norme Noémie
687, dont la description supporte les annulations, ne véhiculera pas encore d’information
relative aux flux d’annulation de facture.
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Date
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 7 sur 7
2 CONTEXTE D’UTILISATION
Pour les AMC ayant fait le choix d’effectuer les échanges avec l’opérateur de règlement en
norme Noémie référence 687, celui-ci doit convertir les factures, transmises au format facture
B2 (ou type DRE) par les professionnels de santé, en décompte.
De même les avis d’acceptation provenant des AMC et les avis de règlement effectués par
l’opérateur de règlement seront transmis sous cette norme.
Cette transcodification est complexe du fait que la hiérarchie de la référence 687 est différente
de celle de la norme B2 (ou DRE) :
•
Organisme Complémentaire, assuré, malade, Professionnel de Santé, nature
d’assurance, lot, facture, lignes d’acte.
Au lieu de
•
Professionnel de Santé, lot, facture, assuré, malade, nature d’assurance,
Organisme Complémentaire, lignes d’acte.
2.1 MIGRATION 689 VERS 687
La référence Noémie 687 permet de prendre en compte la réforme. Elle est très proche de la
référence Noémie 689. Seules 2 entités sont remplacées par 2 nouvelles structures pour
véhiculer de nouvelles informations.
•
Entité « malade » 127 se substitue à l’entité 121
•
Entité « acte professionnel » 255 se substitue à l’entité 209
La référence Noémie 687 transmet, notamment, en complément :
•
2 codes modificateurs CCAM (entité 255)
•
les indicateurs de suivi du parcours de soins déclarés par les PS (entité 255)
•
un indicateur permettant de suivre les actes ou prestations prescrits par le médecin
traitant (entité 255)
•
un indicateur renseignant sur l’adhésion du praticien exécutant à l’option de
coordination (entité 255)
•
les qualificatifs de dépense déclarés par les PS
•
le montant de majoration restant à charge (hors parcours)
2.2 TRANSCODIFICATION DE NORMES
La transcodification de la norme B2 (ou DRE) à la norme NOEMIE ne permet pas de véhiculer
directement un certain nombre d’informations.
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 8 sur 8
Certaines informations indispensables seront donc positionnées par redéfinition de certains
champs d’entité :
Type
Type 2
Facture
Informations transmises redéfinies
§
§
§
La date de facture
Le code Grand Régime
La nature de l’opération
D’autres informations provenant de la B2 (99 ; 2000) ou de la DRE du PS ne seront pas
remontées aux AMC quelque soit le contexte initial de l’émission de la facture. Ce sont en
particuliers :
Type
Type 2
Facture
Type 4
Ligne
d’acte
Informations perdues
§
§
§
§
§
§
§
§
la nature de la pièce justificative des droits
la date de maternité
la justification d’exonération du ticket modérateur,
le code caisse gestionnaire
le code centre gestionnaire
La date d’envoi et le code de la demande d’accord préalable
La séquence de renouvellement
Le code lieu; actes effectués au cabinet ou au domicile du malade.
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 9 sur 9
Les informations spécifiques à la DRE, relatives aux professionnels de santé en Sesam-Vitale
1.40 ne seront pas transmises :
•
Type 4S : Informations concernant :
•
accord préalable
•
Remplaçant
•
CCAM
•
Types 4 C, 4B, 4D, 4F : Lignes de détail.
•
Type 4M : Certaines informations liées à la CCAM.
2.3 CONTEXTE INITIAL FACTURE
• Si les factures proviennent de l’opérateur de saisie, certaines informations, n’étant
pas présentes sur le bordereau papier ou non générées, seront absentes dans les
entités.
• Pour les factures dématérialisées, en fonction de la version Sesam Vitale sur le poste
du professionnel de santé, un ensemble de données ne pourront être significatives
dans les entités décrites dans ce document.
Pour chaque cas de figure, des renvois spécifiques sont portés au niveau de chaque entité.
2.4 CONVERSION DE ZONES
Pour chaque entité concernée, le document détaille les transcodifications effectuées lorsque des
zones n’ont pas les mêmes tables de valeurs dans la norme B2 et dans la norme NOEMIE.
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 10 sur 10
3 STRUCTURE DE LA REFERENCE 687
Dans la norme NOEMIE, un enregistrement physique a une taille variable pouvant aller jusqu’à
8132 caractères et contient plusieurs entités (unités logiques d’informations).
La référence 687 est composée des entités suivantes :
Niveau
00
01
02
03
04
Libellé
05
06
99
000
010
070
110
127
025
045
140
155
080
100
160
255
990
990
990
990
990
990
999
Début de fichier
Organisme complémentaire
Date journée comptable
Assuré
Malade
Mandataire avec adresse
Destinataire avec adresse
Adhérent + contrat
Sinistre + Accident
Lot
Facture
Lien d’archive
Actes professionnels
Fin destinataire
Fin mandataire
Fin malade
Fin assuré
Fin journée comptable
Fin organisme complémentaire
Fin fichier
3.1 ALIMENTATION DES ZONES
L’Organisme Complémentaire doit renvoyer la totalité des entités concernant la facture reçue
dans l’acceptation de facture. Ces entités doivent bien évidemment être ordonnées en respectant
la hiérarchie de la référence 687 ce qui implique notamment le recalcul des identifiants de
rupture, cumul et totaux des entités 990 et 999 si toutes les factures ne sont pas payées.
Les entités renvoyées doivent contenir exactement les informations des entités reçues, aux
exceptions suivantes, dont l’alimentation est décrite dans ce document :
•
Entités 000 et 999 de début et de fin de fichier logique,
•
Entité 255 « acte professionnel ».
SINTIA
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Date
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 11 sur 11
3.2 REGLES DE REGROUPEMENT
Les informations présentes dans les différentes entités vont être utilisées afin de regrouper les
factures dans des fichiers logiques selon les besoins liés au type d’échange.
Ces différents types d’échange sont les suivants :
•
Envoi des factures de l’opérateur de règlement vers l’AMC
•
Envoi des avis d’acceptation de l’AMC vers l’opérateur de règlement
•
Envoi des avis de règlement de l’opérateur de règlement vers l’AMC.
Envoi de factures de l’opérateur de règlement vers l’AMC
Le fichier logique portera sur toutes les factures ayant :
•
Le même code AMC unique
•
Le même type de flux (réel, test, démonstration)
•
La même version de norme
•
Le même code type de facture (dématérialisée, papier)
•
La même date de réception par l’opérateur de règlement
•
La même date de retour au plus tard par l’AMC
•
Le même sens comptable (1 ou 6 : facture, 2 : annulation) Œ
Œ Pour limiter le nombre de fichiers AMC, les factures, dont le sens comptable est 1 ou 6,
sont regroupées dans le fichier logique « factures » mais la valeur du sens comptable n’est
pas modifiée dans le flux transmis.
Envoi acceptation de factures de l’AMC vers l’opérateur de règlement
•
•
•
•
•
Le même identifiant de compte bancaire
SINTIA
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Date
Page
: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 12 sur 12
Envoi des avis de règlement de l’opérateur de règlement vers l’AMC
•
•
•
•
•
Le même type d’avis de règlement (Normal ou d’autorité)
•
La même référence financière
•
Le même sens comptable (1 ou 6 : facture, 2 : annulation)
Dans la zone message, la référence financière du prélèvement étant indiquée, il y aura donc un
fichier logique par référence, mais une même référence financière pourra concerner plusieurs
fichiers logiques (normal, autorité).
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 13 sur 13
3.3 SUIVI DES FACTURES
Comme indiqué dans le CDC AMC le suivi d’une facture jusqu’à son traitement complet s’effectue sur un ensemble de données. Ci-dessous est
représentée sous forme de tableau l’utilisation de ces données dans le cycle de vie de la facture.
3.3.1 Utilisation des données
Utilisation dans les différents échanges
Libellé
Numéro de PS
Numéro de facture
Date de la facture
Numéro INSEE du
bénéficiaire
Date de naissance du
bénéficiaire
Rang de naissance
Code type facture
Date des soins
Sens Comptable de la
facture
Alimentation Initiale
Poste du PS
Poste du PS
Poste du PS
Poste du PS
Poste du PS
Poste du PS
Renseigné par
l’opérateur de
règlement
Poste du PS
En fonction de
l’origine du flux
Facture
Acceptation
Avis de règlement
Rejet (900)
Valeur initiale
Valeur initiale
Renseignée par l’OR
dans l’entité 070 qui
contient date émission
de la facture par le PS
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
renseignée par l’OR
non modifiée par
l’AMC
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
D si flux dématérialisé
C si flux papier
Valeur initiale
1 = facture normale
RO+RC
Valeur initiale
L si flux dématérialisé
R si flux papier
inexistant
Valeur initiale
Valeur initiale
inexistant
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
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Date
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 14 sur 14
Utilisation dans les différents échanges
Libellé
Alimentation Initiale
Aller : Renseigné par
l’OR ou le PS
Date de réception
facture par l’opérateur
de règlement
Date limite de retour par
l’AMC
Numéro de compostage
N°AMC détaillé
Zone libre AMC
Identifiant compte
bancaire
Type d’avis de
règlement
Références Financières
Renseigné par
l’opérateur de
règlement
Renseigné par
l’opérateur de
règlement
Renseigné par
l’opérateur de saisie
Renseigné par l’AMC
Renseigné par
l’opérateur de
règlement
Renseigné par
l’opérateur de
règlement
Facture
Acceptation
Avis de règlement
Rejet (900)
AAMMJJHH
Valeur initiale
Valeur initiale
inexistant
AAMMJJHH
Valeur initiale
Valeur initiale
inexistant
Valeur initiale
Valeur initiale
Valeur initiale
inexistant
A blanc
A blanc
N°Unique ou Détaillé
Renseignée librement
Identifiant du compte
à prélever
Valeur initiale
Valeur initiale
N°AMC unique
inexistant
Valeur initiale
inexistant
6 = facture normale
RC seulement
2 = Annulation de
facture RC
A blanc
A blanc
A blanc
A blanc
A blanc
N : paiement suite
acceptation AMC
A : paiement
d’autorité
Identification
bancaire du
prélèvement
inexistant
inexistant
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Version
Date
Page
: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 15 sur 15
3.3.2 Positions des données de suivi
Au cours des différents échanges entre l’opérateur de règlement et l’AMC des données
spécifiques à la gestion et au suivi des règlements sont nécessaires.
Ces données sont regroupées dans le tableau ci-dessous avec leur positionnement dans les
différents types d’enregistrement de la norme.
Libellé
Numéro de PS
Numéro de facture
Date de la facture
Numéro INSEE du bénéficiaire
Date de naissance du bénéficiaire
Rang de naissance
Code type facture
Positionnement
Entité 045 pos.6
Entité 100 pos.6
Entité 070 pos. 6
Entité 110 pos.6
Entité 127 pos. 6
Entité 127 pos. 12
Entité 000 Zone message
pos 118
Sens Comptable
Entité 000 pos. 122
Date réception facture par l’OR
pos 102
Date limite de retour par l’AMC Entité 000 Zone message
avant paiement d’autorité
pos 110
Numéro de compostage en cas de Entité 160 Lien
facture papier
d’archivage pos 16
N°AMC détaillé
Entité 025. pos 32
Identifiant Compte Bancaire AMC Entité 000 Zone message
pos 119
pos 93
Type avis de règlement
pos 92
N°version zone libre
Inexistant
Zone libre AMC
Inexistant
Zone réservée TPE
Inexistant
Dans l’ensemble de ces informations spécifiques, seuls les « N°AMC » détaillés et « Identifiant
Compte Bancaire » sont positionnés par l’AMC.
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: 3.1
: 25 janvier 2005
: 16 sur 16
3.4 LOCALISATION DES INFORMATIONS DE SAISIE DEPUIS L’OR
VERS L’AMC
Les informations saisies sont positionnées par l’opérateur de règlement de la façon suivante dans
les différentes Entités.
Libellé
Entité
Pos.
Code ADELI avec sa clé
Nom ou raison sociale du labo
NIR de l’assuré
Clé du NIR
Numéro de facture PS
Date de la facture
Code grand régime (si présent)
Numéro de compostage
Date de naissance bénéficiaire
Rang (1 par défaut)
Numéro d’adhérent (si présent)
Code mutuelle avec clé
Date de l’ordonnance
Date de l’acte
Code acte ou regroupement
Montant RO
Montant dépense
Montant RC
Base de remboursement
Montant majo TM restant à
charge de l’assuré
45
45
110
110
100
070
160
160
127
127
140
010
255
255
255
255
255
255
255
255
6
24
6
19
6
6
14
16
6
12
6
6
14
20
68 & 71
59
94
120
48
40
Picture
9(15)
X(25)
X(13)
99
9(9)
JJMMAA
9(2)
X(7)
JJMMAA
9
X(8)
7+2
9(6)
JJMMAA
X(4)
9(6)V99
9(6)V99
9(6)V99
9(6)V99
9(6)V99
Obl.
O
O
O
O
O
O
F
O
O
O
F
O
F
O
O
O
O
O
O
3.5 REGLES DE PRESENTATION
3.5.1 Alignements et initialisations
Les zones alphabétiques de la norme NOEMIE sont alignées à gauche et complétées, si
nécessaire, par des blancs. Elles sont initialisées à blanc si elles ne doivent pas être alimentées.
Les zones numériques de la norme NOEMIE sont alignées à droite et complétées, si nécessaire,
par des zéros. Elles sont initialisées à zéro si elles ne doivent pas être alimentées.
3.5.2 Conversion de dates
Les dates de la norme NOEMIE sont en JJMMAA à l’exception des dates de début et de fin de
contrat adhérent de l’entité 140 Adhérent qui sont en SSAAMMJJ. Les dates de la norme B2
(DRE), exprimées en AAMMJJ, sont donc converties lorsqu’elles sont reportées dans la
référence 687 de la norme NOEMIE.
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
3.6
: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 17 sur 17
DESCRIPTION DES ENTITES ALIMENTEES
Les entités et leur contenu transmis par l’opérateur de règlement vers l’AMC doivent être
retournés à l’identique par l’AMC, sauf indication portée sous l’entité.
3.6.1 Entité 000 : Entête fichier
Intitulé
NOE-TYP
NOE-TYE
NOE-NUE
NOE-PGE
NOE-TYD
NOE-NUD
NOE-PGD
NOE-APP
NOE-FIC
NOE-DRI
NOE-NRM
NOE-VRS
Déb.
1
4
6
20
26
28
42
48
50
56
62
66
NOE-CPG
NOE-CRY
MON-TYP
Filler
NOE-LON
NOE-MDP
NOE-MES
68
69
70
71
83
86
92
Œ
Picture
9(3)
XX
9(14)
X(6)
XX
9(14)
X(6)
XX
X(6)
9(6)
X(4)
XX
Libellé
Type d’enregistrement
Type d’émetteur
Numéro d’émetteur
Programme émetteur
Type de destinataire
Numéro de destinataire
Programme destinataire
Application - type d’échange
Identification du fichier
Date de création du fichier
Norme utilisée
Version utilisée
X
X
X
X(12)
9(3)
X(6)
X(37)
Compactage
Cryptage
Unité monétaire
Longueur d’enregistrement
Mot de passe
Zone message
Alimentation
‘000’
•
Œ
‘’
•
Œ
‘’
‘TR’
Ž
Date du traitement JJMMAA
687
Code norme B2 type 000 champ Norme
« LB, PH, ER, MK »
‘0’
‘N’
‘U’
‘’
128
‘’
Zone
contenant
les
informations
d’enrichissement au niveau fichier •
Pour l’opérateur de règlement, qu’il soit destinataire ou émetteur, le N° est le :
•
00000000000061
Si l’AMC est l’émettrice ou destinatrice : N° AMC unique (8 caractères cadrés à droite,
complétés à gauche par des zéros)
• « CS » si l’opérateur de règlement est l’émetteur ou destinataire. La valeur « CS » est
spécifique au TPE, pour être conforme à la DRE émise par le PS.
« OC » si l’AMC est émettrice ou destinatrice
Ž Zone identification du fichier – Entité 000 - Début position 50
L’identification du fichier dans les échanges doit être unique.
La structure de l’identification de la zone est laissée en libre choix pour l’AMC et respecte la
description suivante pour les flux provenant de l’OR :
X
N
QQQ
Y
Position Longueur Type
50
1
Alphabétique
51
1
Numérique
52
3
Numérique
55
1
Alphabétique
Contenu
Type d’application
Année
Quantième du jour de
traitement
Nième fichier créé pour
l’AMC ce jour de
traitement
Codification
Codification interne à l’OR
Dernier caractère de l’année
De 1 à 365 ou 366
De 1 à 9, puis de A à Z
SINTIA
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Date
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 18 sur 18
• Zone message – Entité 000 - Début position 92
Cette zone est utilisée en étape 1, elle est redéfinie pour l’étape 2 pour y positionner l’ensemble
d’informations nécessaires aux AMC et positionnées par l’opérateur de règlement.
L’AMC retourne cette zone à l’opérateur de règlement sans y toucher.
Cette zone peut contenir 37 positions définies selon le format suivant :
Début
Format
Libellé
92
X
Type d’avis de règlement
93
X(10)
103
9(8)
111
119
9(8)
X
Date de réception facture par
l’opérateur de règlement
Date limite de retour par l’AMC
Type de flux
120
X
Code type facture
121
X
Identifiant compte bancaire
122
X
Sens Comptable
123
128
X(5)
X
Filler
Filler
Alimentation
Utilisation dans les
différents échanges
‘A’ : paiement d’autorité ; Facture : à blanc
‘N’ paiement normal Œ
Acceptation : à blanc
Œ Ž
Facture : à blanc
Acceptation : à blanc
Format JJMMAAHH Œ
Valeur initiale
Format JJMMAAHH Œ
« D » démonstration ; « T »
test ; « R » réel
Œ
« D », « C », « L », « R »
Œ
•
Valeur initiale
Toujours positionné
Facture : à blanc
Avis de règlement : valeur
initialisée par l’AMC
1 ou 6 = facture
2 = annulation de facture •
Valeur « F »
Œ Information renseignée par l’opérateur de règlement
• Information renseignée par l’AMC
ŽLa structure de la référence financière est la suivante :
SPxyJJMMAA :
•
x représente l’identifiant bancaire fourni par l’AMC
•
y représente le numéro d’ordre de la journée pour cet identifiant AMC du compte bancaire
•
JJMMAA représente la date du traitement par l’OR
² La date retour au plus tard tient compte des jours ouvrés.
² Le type de flux en mode exploitation sera « R »
² Le code type facture renseigne sur le contexte de la facture :
•
« D » correspond à la facture initiale dématérialisée depuis l’opérateur de règlement vers
l’AMC
•
« L » correspond à l’avis de règlement associé à la facture dématérialisée
•
« C » correspond à la facture initiale papier depuis l’opérateur de règlement vers l’AMC
•
« R » correspond à l’avis de règlement associé à la facture papier
SINTIA
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Date
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 19 sur 19
• Le tableau suivant présente les différentes valeurs du sens comptable, définies en Sésam
Vitale.
Valeurs
Signification
1
Facture normale RO+RC
2
Annulation de facture RC
3
Recyclage global de la facture (RO+RC)
4
Recyclage partiel de la facture (RO seule)
5
Recyclage partiel de la facture (RC seule)
6
Facture normale RC seulement
7
Facture normale RO seulement
8
Réservé pour usages spécifiques
9
Réservé pour usages spécifiques
A
Facture rectificative RC
Dans la pratique, seules les valeurs « 1 » et « 6 » devraient être actuellement transmises par les
PS. La valeur « 2 » sera transmise lorsque le traitement des annulations sera activé par SantéPharma.
SINTIA
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Date
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: 16 OR-AMC 687
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: 25 janvier 2005
: 20 sur 20
3.6.2 Entité 010 : Organisme complémentaire
Entité
NOE-TYP
NOE-NIV
MUT-NRO
MUT-CL9
NOE-DLM
Déb. Picture
Libellé
1 9(3)
4 99
Niveau de rupture
6 X(8)
14 X
15 X
Numéro organisme complémentaire
Filler
Délimiteur fin d’entité
Alimentation
‘010’
01
Numéro AMC unique
’’
Valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
Le numéro AMC unique positionné par l’opérateur de règlement n’est jamais modifié au cours
des échanges.
3.6.3 Entité 025 : Mandataire du règlement avec adresse
Cette entité est présente dans le fichier par respect de la norme, mais n’est pas significative, car
c’est le professionnel de santé qui est réglé et non le mandataire de l’assuré.
Elle est cependant utilisée pour transporter le rappel du code unique et le numéro AMC détaillé
correspondant à la facture.
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
DRG-NUM
CIV-COD
NOM-USG
PRM-USG
VOI-NUM
VOI-CNU
VOI-TYP
VOI-LIB
ADR-CPL
RSD-LIB
BDI-COD
BDI-LIB
DRG-MOD
Déb.
1
4
6
21
24
49
64
68
69
72
97
122
147
152
177
CIV-COD
NOM-USG
PRM-USG
BNQ_NUM
GUI-NUM
CPT-NUM
RIB-CLE
NOE-DLM
180
183
208
223
228
233
244
246
Picture
9(3)
99
9(15)
X(3)
X(25)
X(15)
X(4)
X(1)
X(3)
X(25)
X(25)
X(25)
9(5)
X(25)
X(3)
X(3)
X(25)
X(15)
9(5)
9(5)
X(11)
9(2)
X
Libellé
Niveau de rupture
Numéro de destinataire de règlement
Code civilité
Nom du bénéficiaire du règlement
Prénom du bénéficiaire du règlement
Numéro dans la voie
Complément au numéro dans la voie
Type de la voie
Libellé de la voie
Complément d’adresse
Libellé de la commune de résidence
Code postal
Libellé du bureau distributeur
Mode de paiement du destinataire de
règlement
Code civilité
Numéro d’établissement bancaire
Numéro de guichet
Numéro de compte
Clé du RIB
Alimentation
‘025’
05
‘000000000000000’
‘’
Œ
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘00000’
‘’
‘’
‘‘
‘’
‘’
‘00000’
‘00000’
‘’
‘00’
Œ La zone utilisée est « NOM-USG ». Les autres zones sont mises à blanc ou à zéro.
SINTIA
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: 3.1
: 25 janvier 2005
: 21 sur 21
La zone NOM-USG est utilisée en étape 2 pour y renseigner le code AMC détaillé lors de l’avis
d’acceptation de l’AMC.
Cette information est obligatoirement renseignée par l’AMC et retournée par l’opérateur de
règlement dans l’avis de règlement :
•
le code détaillé est obligatoirement renseigné par les délégataires de gestion, avec le code
portant l’identifiant du porteur de risque.
•
Le code détaillé est renseigné avec la valeur du code unique lorsque le gestionnaire
porteur de risque n’utilise pas de codes détaillés.
La zone « NOM-USG » est redéfinie de la façon suivante :
Début
24
32
40
Œ
•
Format
X(8)
X(8)
X(9)
Libellé
N°AMC unique
N°AMC détaillé
Filler
Alimentation
Œ
•
‘‘
Le N°AMC unique est renseigné dans la facture initiale par l’opérateur de règlement.
Information renseignée par l’AMC. Par défaut mettre le N°Unique.
Le N°AMC détaillé est positionné par l’AMC dans l’avis d’acceptation et retourné par
l’opérateur de règlement dans l’avis de règlement.
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Date
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 22 sur 22
3.6.4 Entité 045 : Destinataire du règlement avec adresse
Seul le n° du professionnel de santé est renseigné. Les autres zones sont mises à blanc ou à zéro.
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
DRG-NUM
CIV-COD
NOM-USG
PRM-USG
VOI-NUM
VOI-CNU
VOI-TYP
VOI-LIB
ADR-CPL
RSD-LIB
BDI-COD
BDI-LIB
DRG-MOD
Déb
1
4
6
21
24
49
64
68
69
72
97
122
147
152
177
CIV-COD
NOM-USG
PRM-USG
BNQ_NUM
GUI-NUM
CPT-NUM
RIB-CLE
NOE-DLM
180
183
208
223
228
233
244
246
Picture
9(3)
99
9(15)
X(3)
X(25)
X(15)
X(4)
X(1)
X(3)
X(25)
X(25)
X(25)
9(5)
X(25)
X(3)
X(3)
X(25)
X(15)
9(5)
9(5)
X(11)
9(2)
X
Libellé
Niveau de rupture
Numéro de destinataire de règlement
Code civilité
Numéro dans la voie
Complément au numéro dans la voie
Type de la voie
Libellé de la voie
Complément d’adresse
Libellé de la commune de résidence
Code postal
Libellé du bureau distributeur
Mode de paiement du destinataire de
règlement
Code civilité
Numéro d’établissement bancaire
Numéro de guichet
Numéro de compte
Clé du RIB
Alimentation
‘045’
06
‘000000’ + Numéro de PS
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘00000’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘’
‘00000’
‘00000’
‘00000000000’
‘00’
3.6.5 Entité 070 : Date journée comptable
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
JCO-DAT
NOE-DLM
Déb.
1
4
6
12
Picture
9(3)
99
9(6)
X
Libellé
Niveau de rupture
Date de journée comptable
Alimentation
‘070’
02
Date de facturation (JJMMAA)
La date de facturation correspond à la date de la facture positionnée par le PS dans la facture.
Cela permet d’assurer le suivi des factures. L’AMC retourne la même date.
SINTIA
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Version
Date
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 23 sur 23
3.6.6 Entité 080 : Lot
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
NOE-DRI
LOT-NUM
NOE-DLM
Déb.
1
4
6
12
15
Picture
9(3)
99
9(6)
X(3)
X
Libellé
Niveau de rupture
Date de constitution d’un lot
Numéro de lot
Alimentation
‘080’
99
Date de lot (JJMMAA) (type 1 B2)
Numéro de lot (type 1 B2)
valeur hexadécimale « 7C » en EBCDIC
3.6.7 Entité 100 : Facture
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
FAC-NUM
NOE-DLM
Déb.
1
4
6
15
Picture
9(3)
99
X(9)
X
Libellé
Niveau de rupture
Numéro de facture
Alimentation
‘100’
99
Numéro de facture (type 2 B2)
3.6.8 Entité 110 : Assuré
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
ASS-MAC
ASS-CLE
Déb.
1
4
6
19
Picture
9(3)
99
X(13)
99
NOM-NAT
NOM-STD
21 X
22 X(25)
NOM-NAT
NOM-STD
PRM-USG
NOE-DLM
47
48
73
88
X
X(25)
X(15)
X
Libellé
Niveau de rupture
Matricule assuré
Clé du numéro d’assuré
Premier nom
Nature du nom
Nom du bénéficiaire
Second nom
Nature du nom
Prénom d’usage du bénéficiaire
Alimentation
‘110’
03
Matricule de l’assuré (type 2 B2)
Clé du numéro d’assuré (type 2 B2)
‘’ Œ
‘’ Œ
‘’ Œ
‘’ Œ
‘’ Œ
ŒMis à blanc par l’opérateur de règlement et enrichissement à discrétion par l’AMC
SINTIA
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Version
Date
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: 25 janvier 2005
: 24 sur 24
3.6.9 Entité 127 : Malade avec qualité
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
NAI-DRI
BEN-RNG
Déb.
1
4
6
12
Picture
9(3)
99
9(6)
9
NOE-BQL
13 X(2)
Libellé
Niveau de rupture
Date de naissance d’un bénéficiaire
Rang de naissance du bénéficiaire du
régime général
Qualité du bénéficiaire
NOM-BEN
15 X(25)
PRM-BEN
40 X(15)
Prénom du bénéficiaire
‘’ Œ
‘’ Œ
‘’ Œ
RTT-UGE
Filler
NOE-DLM
55 9(4)
59 X(30)
89 X
Unité de gestion de rattachement
‘0000’
Alimentation
‘127’
04
Date de naissance (JJMMAA) type 2 B2
Type 2 B2
Œ Mis à blanc par l’opérateur de règlement et enrichissement à discrétion par l’AMC
3.6.10 Entité 140 : Adhérent Organisme Complémentaire
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
ADH-NUM
MVT-COD
Déb.
1
4
6
14
Picture
9(3)
99
X(8)
X
CTA-TYP
CTA-DSD
CTA-DSF
15
17
25
99
9(8)
9(8)
CTA-TYP
CTA-DSD
CTA-DSF
33
35
43
99
9(8)
9(8)
CTA-TYP
CTA-DSD
CTA-DSF
NOE-DLM
51
53
61
69
99
9(8)
9(8)
X
Libellé
Niveau de rupture
Numéro d’adhérent
Code mouvement
Premier contrat
Type de contrat
Date début contrat adhérent
Date fin contrat adhérent
Second contrat
Type de contrat
Troisième contrat
Type de contrat
Alimentation
‘140’
99
Type 2 B2 si renseigné
‘’
99
‘00000000’
‘00000000’
‘00’
‘00000000’
‘00000000’
‘00’
‘00000000’
‘00000000’
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: 3.1
: 25 janvier 2005
: 25 sur 25
3.6.11 Entité 155 : Sinistre + accident
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
ASU-NAT
SIN-NUM
RCT-DRD
NOE-DLM
Déb.
1
4
6
8
17
23
Picture
9(3)
99
XX
9(9)
9(6)
X
Libellé
Niveau de rupture
Nature d’assurance
Numéro de sinistre
Date de recours contre tiers
Alimentation
‘155’
99
Type 2 B2 Œ
• Type 2 B2
•
Œ Cette zone est transcodifiée selon le tableau suivant :
Valeur B2
Valeur NOEMIE
« 10 », « 13 »
« 30 »
« 41 »
Autres
« AS »
« MA »
« AT »
Blanc
Maladie
Maternité
Accident
du travail
Maladie Alsace Moselle
• Dans le Type 2 de la B2, il n’y a qu’une zone qui représente soit le N° d’accident soit la date
de l’accident). On positionne donc la date à zéro.
SINTIA
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Version
Date
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: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 26 sur 26
3.6.12 Entité 160 : Lien d’archive
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
ARC-DET
NOE-DLM
Déb. Picture
1 9(3)
4 99
6 X(17)
23 X
Libellé
Niveau de rupture
Lien d’archivage
Alimentation
‘160’
99
Zone
contenant
les
informations
indispensables à l’AMC
La description du lien d’archivage est celle utilisée par les AMC en étape 1, elle contient les
informations obligatoires pour l’AMC, existantes en B2 (DRE) mais non prévues dans la norme
décompte. Elle contient aussi des informations provenant de la saisie papier.
Cette zone peut prendre les structures suivantes en fonction du cas :
3.6.12.1 Structure Lien d’archivage pour les flux dématérialisés en 687
Début
6
14
16
17
Format
X(8)
X(2)
X
X(6)
Libellé
Filler
Code grand régime
Nature d’opération
Filler
Alimentation
Code figurant dans le type 2 de la facture
‘1’
Toutes les informations sont positionnées par l’opérateur de règlement
3.6.12.2 Structure lien d’archivage pour les flux papier en 687
Début
6
14
16
Format
X(8)
X(2)
X(7)
Libellé
Filler
Code grand régime
N° de compostage
Alimentation
Code figurant dans le type 2 de la facture
Valeur positionnée par l’OR pour le suivi
des saisies papier
Toutes les informations sont positionnées par l’opérateur de règlement
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: 3.1
: 25 janvier 2005
: 27 sur 27
3.6.13 Entité 255 : Actes professionnels
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
NOE-LIG
PSH-MDT
PSH-DMT
DCS-MCO
PRN-DRI
EXN-DRD
EXN-DRF
PRI-UNI
RAC-MON
Déb.
1
4
6
8
10
13
14
20
26
32
40
Picture
9(3)
99
99
99
9(3)
X
9(6)
9(6)
9(6)
9(6)V99
9(6)V99
REM-BAS
REM-TAU
REM-MON
48 9(6)V99
56 9(3)
59 9(6)V99
ACT-SGN
67 X
PRS-NAT
CPL-COD
68 X(3)
71 X
MOD-COD1
MOD-COD2
MOD-COD3
MOD-COD4
RMB-COD
72
73
74
75
76
PRS-TYP
PDS-QLE
77 X
78 X
PDS-QLS
79 X
X
X
X
X
X
PRE-MTT
ACT-QTE
ACT-COF
ACT-DNB
PAI-MON
DPN-QLF1
DPN-QLF2
ALM-TAU
80
81
84
91
94
102
104
106
X
9(3)
9(5)V99
9(3)
9(6)V99
XX
XX
9(3)
ALM-MON
109 9(6)V99
Libellé
Alimentation
‘255’
Niveau de rupture
99
Numéro de ligne pour NOEMIE
Numéro séquentiel généré à partir de 1
Mode de traitement
‘00’
Discipline médico-tarifaire
Voir norme B2 annexe 21
Domaine court séjour (TAA)
Type 4S B2
Date de prescription d’un acte
Type 2 B2
Date des soins ou date début
Type 4 B2
Date de fin des soins
Type 4 B2
Prix unitaire d’un acte
Type 4 B2
•
Montant de la majoration du reste à Type 4S B2 ’
charge (Médecin traitant)
Montant de la majoration du ticket
modérateur restant à charge de l’assuré
Base de remboursement d’un acte
Type 4 B2
Taux de remboursement
Type 4 B2 “
Montant remboursé par AMO
Type 4 B2 par OR et remis à zéro par
l’AMC
Valeur :
Dans le parcours de soins ou dans les
situations non concernées par le parcours de
soins :
= Base de remboursement (BR)
* Taux applicable à la prestation.
Hors parcours de soins :
= (BR * taux applicable à la prestation) –
reste à charge assuré
Reste à charge assuré :
= minimum entre (BR * taux majoration du
ticket modérateur) et (plafond).
Valeur du plafond :
= Tarif conventionnel de la consultation de
spécialiste au cabinet ’ * taux majoration
du ticket modérateur
Signe de l’acte N = négatif, P = ‘P’ positif ; ‘N’ négatif,
positif
‘P’ en facture papier
Nature de prestation
Type 4 B2 code acte Œ ‘
Code complémentaire à nature de Type 4 B2 code acte suite Œ
prestation
Code modificateur 1 (CCAM)
Type 4M B2 •
Type 4M B2 •
Type 4M B2 •
Type 4M B2 •
Code remboursement exceptionnel Type 4M B2 •
(CCAM)
Type de prestation fournie (LPP)
Non renseigné
Qualificatif du parcours de soins Type 2S-16 B2 ”
Entrée (Médecin traitant)
Qualificatif du parcours de soins Non renseigné
Sortie (Médecin traitant)
Prescription médecin traitant
Type 2S-18 B2 •
Quantité d’actes
Type 4 B2
•
Coefficient de l’acte
Type 4 B2
Dénombrement des actes
Type 4 B2
Montant de la dépense
Type 4 B2
Qualificatif de la dépense Entrée
Type 4 B2 • •
Qualificatif de la dépense Sortie
Non renseigné
Taux
complémentaire
Alsace- ‘000’
Moselle
Montant complémentaire Alsace- ‘00000000’
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
Moselle
Taux part complémentaire d’une
prestation
Montant part complémentaire d’une
prest.
Base de remboursement O.C.
Montant butoir complémentaire
Destinataire montant
complémentaire
Numéro d’exécutant
Spécialité de l’exécutant
Zone tarif de l’exécutant
Option de coordination (médecin
traitant)
MUT-TAU
117 9(3)
MUT-MON
120 9(6)V99
MUT-BAS
MUT-BUT
MUT-DES
128 9(6)V99
136 9(6)V99
144 9
EXE-NUM
EXE-SPE
EXE-ZTA
CRD-OPT
145
154
156
158
PRE-NUM
PRE-SPE
PRE-ZTA
159 9(9)
168 99
170 99
Numéro de prescripteur
Spécialité du prescripteur
Zone tarif du prescripteur
Localisation dentaire
LOC-DNT
LOC-DNT
….
LOC-DNT
PRV-TOP
172 XX
174 XX
….
Top prévention
PRV-QLF
205 XX
Filler
NOE-DLM
207 X(37)
244 X
9(9)
99
99
X
202 XX
204 X
Qualifiant
prévention
du
: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 28 sur 28
Type 4 B2
Type 4 B2
Type 4 B2
‘00000000’
‘1’ : Tiers
Type 4 B2
Type 4 B2
•
Type 4 B2 Ž •
Type 2S B2
‘O’ si adhésion à l’option de coordination;
sinon ‘blanc’
Numéro de l’exécutant (Type 4 ligne)
Type 2 B2
‘00’
16 occurrences de LOC-DNT Type 4M B2
•
1ere occurrence
2eme occurrence
….
16eme occurrence
Type 4S B2
‘O’ si acte de prévention; sinon ‘blanc’
de Type 4S B2
Information qualifiant le top prévention
dispositif
Œ Même codification dans les annexe 14 NOEMIE et annexe 10 «Norme B2 ».
Le code nature de prestation correspond aux 3 premiers caractères du code acte (Type 4 B2).
Le code complémentaire à nature de prestation correspond au 5ème et dernier caractère du
code acte.
• Cette zone est transcodifiée de la manière suivante :
Valeur B2
Valeur NOEMIE 687
A
B
C
D
E
F
G
M
N
Autres
DA
ED
DE
ED
DE
DD
GR
DM
NR
Blanc
Ž Quelques différences entre NOEMIE (annexe 17) et B2 (annexe 21)
• Informations absentes en cas de facture papier
• Information non positionnée si le professionnel de santé n’est pas en Sesam-Vitale 1.40
‘ Si code type facture = « C » et que le fichier concerne la pharmacie (T1-13) = « PH », alors
le code acte est un code fictif de valeur « XYZ ».
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 29 sur 29
’ Le montant de la majoration du reste à charge de l’assuré est plafonné au produit de la
consultation de cabinet des médecins spécialistes multiplié par le taux de la majoration du ticket
modérateur. 2 cas de figure :
• le taux est minoré sans application du plafond : RAC-MON = Base de remboursement de
l’acte * Taux de la majoration du ticket modérateur.
• le taux est minoré avec application du plafond : RAC-MON = Plafond.
Au 1er janvier 2006, la valeur du Tarif conventionnel de la consultation de spécialiste au cabinet
est : CS + MPC
“ Contrairement à la norme noémie OC, le taux de remboursement alimenté dans la norme ORAMC 687 est le même que celui qui est transmis en B2/DRE. Il s’agit du taux théorique
applicable à la prestation compte tenu de l'exonération éventuelle, et non pas du taux minoté.
Il ne tient pas compte de la situation liée au parcours de soins.
” Les valeurs de l’ « Indicateur du parcours de soins » sont les suivantes :
A
B
D
H
J
M
N
O
R
S
T
U
Blanc
acte en rapport avec l’article D162-1-6 du code de la SS (tabacologie)
l’exécutant est un médecin généraliste installé dans une zone médicalement
déficitaire
accès Direct spécifique pour certaines spécialités, certains actes
le patient est Hors résidence Habituelle
l’exécutant est un médecin généraliste installé depuis moins de 2 ans
le patient est orienté dans le parcours de soins par un médecin qui n’est pas le
médecin traitant
l’exécutant est le Nouveau médecin traitant.
le patient est Orienté par son médecin traitant.
l’exécutant Remplace le médecin traitant.
accès aux soins hors parcours
l’exécutant est le médecin Traitant
acte réalisé dans un contexte d’Urgence
autres situations d’exclusions du parcours de soins
• Les valeurs de l’origine de la prescription du médecin traitant sont les suivantes :
O
P
S
T
Blanc
Prescrit par le médecin correspondant
Prescrit par un médecin dans une autre situation du parcours de soins
Prescrit hors coordination des soins
Prescrit par le médecin traitant
autres situations
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
: 16 OR-AMC 687
: 3.1
: 25 janvier 2005
: 30 sur 30
3.6.14 Entité 990 : contrôle
Intitulé
NOE-TYP
NOE-NIV
NOE-REF
Déb. Picture
1 9(3)
4 99
6 X(17)
Libellé
Niveau de rupture
Identification du niveau de rupture
Alimentation
‘990’
01, 02, 03, 04, 05 ou 06
Si 01 : numéro AMC + clé entité 010
Si 02 : date journée comptable entité 070
Si 03 : matricule et clé assuré entité 110
Si 04 : date naissance bénéficiaire entité
127
NOE-CPT
23 9(8)
NOE-CUM
31 9(9)V99
ACT-SGN
NOE-DLM
42 X
43 X
Si 05 : ‘000000000000000’
Si 06 : numéro destinataire règlement
entité 045
Compteur du niveau inférieur dans la Nombre d’entités de niveau inférieur (non
hiérarchie
compris les entités 990)
Cumul des montants de niveau Cumul des montants part complémentaire
inférieur
O.C. de niveau inférieur
Signe de l’acte
N = négatif P = positif
3.6.15 Entité 999 : Fin de fichier
Intitulé
NOE-TYP
NOE-TYE
NOE-NUE
NOE-PGE
NOE-TYD
NOE-NUD
NOE-PGD
NOE-APP
NOE-FIC
NOE-NBE
Filler
NOE-NBL
NOE-CMF
ACT-SGN
Filler
Filler
Déb.
1
4
6
20
26
28
42
48
50
56
Picture
9(3)
(XX)
9(14)
X(6)
XX
9(14)
X(6)
XX
X(6)
9(8)
64 X(19)
83 9(3)
86
97
98
128
9(9)V99
X
X(30)
X
Libellé
Alimentation
‘999’
Type d’émetteur
Idem enregistrement 000
Numéro d’émetteur
Programme émetteur
Type de destinataire
Numéro de destinataire
Programme destinataire
Application - type d’échange
Identification du fichier
Nombre d’enregistrements (bornes Nombre d’enregistrements du fichier
comprises)
logique bornes comprises
‘’
Nombre de lots
Nombre d’entités de niveau 01 (non
compris les entités 990)
Cumul des montants du fichier
Cumul des montants du fichier
Signe de l’acte
P = positif, N = négatif
«F»

16 - ALIMENTATION 687 - ECHANGES OR

Transcription

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