Biological Treatments of Eating Disorders
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Biological Treatments of Eating Disorders
Meilleures pratiques pour le dépistage, l’évaluation et l’intervention des personnes avec troubles de conduite alimentaire. Mimi Israël M.D. Troubles de Conduite Alimentaire (TCA) Anorexie nerveuse (AN) – « Phobie de prendre du poids » – 2 sous-types: • Restrictif (AN-R) • Orgies/purges (AN-BP) Boulimie (BN) - Orgies alimentaires récurrentes - Compensation (vomissement, jeûne, laxatifs) Trouble alimentaire non spécifié (TANOS) -Hyperphagie boulimique -Variantes atypique de l’anorexie -Autres troubles DSM-IV-TR (APA, 2000) Taux de mortalité 4.0% AN, 3.9% BN, and 5.2% TANOS (Crow et al., 70 2009) 60 50 DSM-V 40 30 20 10 0 AN BN TANOS 3 (Fairburn & Bohn, 2005) DSM-V (~201?) Nouvelle catégorie Binge Eating Disorder (BED) Feeding and Eating Conditions Not Elsewhere Classified Orgie 1/sem x mois Fréquence Aménorrhée plus orgie/purge ↓ Restriction [aboutissant] en 1/semaine nécessaire sous-poids AN BN BED FECNOS 4 (Walsh, 2009; APA 2010) TCA = Complexité Sur contrôlé Déréglé Sans pathologie comorbide (e.g., Westen & Harnden-Fischer, 2001; Steiger and Bruce, 2007; Wonderlich et al., 2005). Comorbidité en résumé « COMPULSIVITÉ » Sur contrôle, Resserrement émotionnel, Préférence pour l’ordre; évitement du risque « IMPULSIVITÉ » Déréglé, Instabilité affective, Recherche des sensations fortes Troubles Affectifs Troubles Anxieux TPOC TED Troubles Affectifs Troubles Anxieux Abus de substances ESPT TPL TDAH Trouble du contrôle des impulsions Personnalité Pressions Sociales Neurobiologie Développement Génétique Régime Dépistage Le clinicien averti 9 Dépister tout le monde, mais garder un œil sur … Colon irritable… Jeune Femme Anxieuse SOPK Impulsive Diabétique Toute maladie nécessitant vigilance sur le poids ou sur l’alimentation met l’individu vulnérable à risque 10 Évaluation Résumé des symptômes Abuse Drogues Joue avec son insuline Abuse Alcool Abuse n’importe quoi qui pourrait l’aider à perdre du Se fait vomir poids Mange trop Fais trop d’exercice Évite des groupes entiers d’aliments Mange le moins possible Conséquences Dénutrition Malnutrition Problèmes digestifs Dérèglements d’électrolyte et déshydratation Poids 240 220 Drastique w Jeûne 200 Poids 180 160 140 IMC= 20 Rapide 120 100 80 IMC= 14 60 40 Temps: Mois Temps: Mois IMC= 13.5 >1 kg/ semaine 1. Dénutrition mène à la conservation d’énergie Température Pouls Tension artérielle Fonctions reproductives OFF 15 2. Dénutrition épuise les réserves Gras Muscles Os Autres tissues 16 3. Dénutrition et purges mènent à la déshydratation Mécanismes de conservation d’eau ON Tension artérielle (couché à debout) Pouls couché à debout 17 Dénutrition , malnutrition et déshydratation induisent… Frilosité Pleine facilement Fatigue Perte de cheveux Trouble de sommeil Étourdissements, céphalées, atteinte à la concentration, bouche sèche 18 Profil Tes prises de sangs sont normales! métabolique très différent d’autres types de dénutrition Anémie ~40% Cholestérol élevé Jusqu’à 75% Globules blanc diminué ~30% 19 Miller et al. 2005; Rigaud et al., 2009 Sous-poids : Symptômes et signes préoccupants Faiblesse Évanouissement 20 Purges : Symptômes et signes préoccupants Crampes et faiblesse musculaire Perte de conscience Sang dans les vomissements Incontinence Potassium <3.0 nmol/l Réserves s’épuisent 21 Surveillance Électrocardiogramme Si normal: initiale Répéter selon Électrolytes évolution initiales des symptômes Taux de perte de poids Signes vitaux (incluant température) 22 TRAITEMENTS Quoi traiter? TCA Comorbidité psychiatrique Séquelles et complications médicales ? Impact de la dénutrition Humeur Comportements Amélioration fonctionnement psychologique/sociale chez AN et BN avec le traitement. Diminution des symptômes dépressifs avec la réalimention Keys et al, 1950 Ames-Frankel et al, 1992; Bulik et al, 2000; Lehoux et al, 2000; Lilenfeld et al, 2000; Ro et al, 2005; Meehan et al. 2006 Survol: Traitement AN • Aucun traitement démontré comme étant supérieur – Approche multidisciplinaire recommandé – Peu de soutien pour traitements pharmacologiques (phase aigue ou maintien) Walsh et al 2006 ; Kishi et al., 2012 • Pronostic meilleur pour adolescents – Bons résultats avec thérapie familialeapproche maudsley (Lock, le Grange, Agras, & Dare, 2001).Lock & le Grange, 2005; Lock et al., 2010) Traiter comorbidité et séquelles selon les meilleures pratiques26 Anorexie Nerveuse: Niveaux de soins Niveau 2 Hôpital de Jour/ Admission Niveau 1 Thérapie de Soutien/ TCC Thérapie Nutritionelle Pharmacotherapie? Thérapie Familiale (Adolescentes) Survol: Traitement BN • Traitement supérieur au placebo • Taux de rémission avec TCC 30-40% (Mitchell, Agras, Wonderlich, 2007; Cochrane 2008) – IPT; DBT; CBT-E--approche transdiagnostique; perfectionnisme clinique, estime de soi, difficultés interpersonnelles (Fairburn, 2009) • Pas de valeur ajouté combinaison pharmacothérapie et psychothérapie (Hay & Bacaltchuck., 2008) Traiter comorbidité et séquelles selon les meilleures pratiques 28 Antidépresseurs et Boulimie Taux de rémission faible Rechutes fréquentes (Bacaltchuk & Hay 2001 revue Cochrane; 16 trials; Mitchell et al., 2007 ) Non contre-indiqué ISRSs: Fluoxetine 40-60 mg Sertraline 75-150 mg Citalopram 40 mg Escitalopram 10-30 mg IRSNAs: e.g. Venlafaxine 75-300 mg Pas recommandé TCAs: Prolongation QT; hypotension orthostatique. Paroxetine: Prise de poids Mirtazapine: Hyperphagie Citalopram > 40 mg: Risque d’arrythmie Boulimie: Niveaux de soins Niveau 2 Pharmacotherapie Traitement de Jour Niveau 1 Entre-Aide Psychoéducation TCC (individuel ou groupe) P s y c h o é d u c a t i o n • Problème de poids…ou problème de peur de prendre du poids? P s y c • Obsession (peur de h grossir/besoin de o maigrir) ----anxiété e • Comportement d compulsifs (laxatifs, u exercise, pesée c compulsive) --a soulagement temporaire t (jamais assez) i o n P s y c h o• é d u c• a t i• o n Concept 3: Role de la restriction La peur de prendre du poids entraîne la restriction La restriction cause la boulimie La restriction peut être mentale ou physiologique Vous allez me juger Vous allez me faire engraisser Culpabilité Honte ? Non-divulgation Peur de perdre le contrôle Déni Minimisation Dissimulation Défis Vous allez me juger… Approche collaboratrice sans-jugement avec but de préserver l’autonomie du patient aussi long que possible Vous allez me faire engraisser ? Éviter le jugement Éviter les menaces et les sermons Cherchez buts partagés Visez gagnant-gagnant Approche centré sur le patient Écoute Analyse risquebénéfice Respect des choix et préférences du patient 37 Objectifs réalistes 38 Les enjeux Sécurité Autonomie Nonnégociables Efficacité du Traitement 39 Les non-négociables… – Structure thérapeutique – Établit les limites au préalable – Filet pour patients à risque • Examens physiques, prises de sangs, communication avec proches et autres • Balises clairs autours des comportements auto ou hétéro destructeurs – La thérapie doit être thérapeutique!! Résultats : AN Rétablissement moins probable avec le temps. • • • • • • « Bon » chez 40-50 % ; « pauvre » chez 24 % Rechute à l’intérieur de 2 ans chez 20 % Préoccupations persistent chez 2/3 après 4 ans Rémission long-terme = 29 % à 82 % () Taux de mortalité (15-20ans) = 6-20 % Peu d’indicateurs pronostiques (chronicité, perte pondérale importante, personnalité OC) Von Holle et. al., 2008; Keel et al, 2010; Steinhausen 2002; Arcelus 2011 Résultats: BN Rétablissement plus probable avec le temps. • Rémission complète chez 45-50 % en 5 à 10 ans; 75 % après 20 ans • 30 % rechute, mais les risques diminuent avec le temps • Le traitement est bénéfique • Taux de mortalité faible (0.3 %) • Peu d’indicateurs pronostiques (impulsivité, comorbidité et troubles de la personnalité) Keel et al, 2010; Steinhausen, 2009; Thompson-Brenner et al, 2003; Wilson et al, 2007; Van Holle 2008 Merci de votre attention! 43