Dia Limoges 2.pptx

Alimentation du sénior : nouvelles
données concernant la physiopathologie
et la prise en charge de la dénutrition de
la personne âgée : de la sarcopénie à la
cachexie
Pr Xavier Hébuterne
Pôle digestif, CHU de Nice
Université de Nice Sophia-Antipolis
[email protected]
Réseau LINUT 07.06.2012
La dénutrition de la personne âgé :
une donnée encore peu connue
•  A domicile
§  5 à 8% des personnes âgées
•  A l’hôpital
§  20 à 75% des personnes âgées
•  En soins de suite
§  30 à 60% des personnes âgées
•  En maison de retraite
§  10 à 60% des personnes âgées
Relations entre vieillissement, affection
aiguë et état nutritionnel
Prothèse
de genou
Pneumopathie
Perte du
conjoint
Fracture du
col du fémur
74 ans
76 ans
78 ans
80ans
Vellas et al. Am J Clin Nutr 1992
Conséquences de la
dénutrition
•  Diminution de la force musculaire : perte d’autonomie,
alitement
•  Alitement : infection
•  Diminution de l’immunité : infection
•  Augmentation de la morbidité et de la mortalité
hospitalière (facteur indépendant)
•  Impossibilité de mener les thérapeutiques efficaces
jusqu’au bout du fait d’une mauvaise tolérance
Pourcentage de malades avec
une infection nosocomiale (%)
La dénutrition est un facteur de risque
indépendant d’infection nosocomiale
P=0,009
La dénutrition sévère multiplie par 5 (RR : 4,98; IC 95% : 4,6-6,4) le risque de
faire une infection à l’hôpital indépendamment des autres paramètres
Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004
Sarcopénie : perte involontaire de masse
musculaire chez un sujet âgé bien portant
“No decline with age is more dramatic or potentially more functionally
significant than the decline in lean body mass. Why have we not given it
more attention? Perhaps it needs a name derived from the Greek. I’ll
suggest a couple: sarcomalacia or sarcopenia.”
I.H. Rosenberg, Am J Clin Nutr 1989;50:1231-1233
Age: 25 ans
IMC : 31.7
Surface musculaire: 398 cm2
Surface graisseuse: 6 cm2 (1.5%)
Age : 65 ans
IMC : 31.9
Surface musculaire : 292 cm2
Surface graisseuse : 53 cm2 (15.3%)
Prévalence de la sarcopénie aux USA :
résultats de la NHANES III
Hommes
Détermination d’un indice de
masse musculaire chez
14.818 adultes de plus de
18 ans dont 4.504 de plus
de 60 ans
Femmes
Janssen et al J Am Geriatr Soc 2002
Modification de la composition corporelle en
fonction des modifications pondérales chez
des sujets âgés en bonne santé
Modifications pondérales (kg)
53 hommes et 78 femmes évalués par densitométrie
à 60,7 ± 7,8 ans puis 9,4 ± 1,4 ans plus tard
diminué
stable
Hommes
augmenté diminué
stable
augmenté
Femmes
Hughes et al. Am J Clin Nutr 2002
% des sujets de plus de 60 ans
Conséquences fonctionnelles de
la sarcopénie
Risque de handicap et sarcopénie :
x 1.5 à 3 chez la femme
x 3.5 à 4.5 chez l’homme
Janssen et al. J Am Geriatr Soc 2002
Composition corporelle d’un sujet
adulte (représentation schématique)
glycogène
phosphore
calcium
eau
Répartition des
Protéines (% du total)
minéraux
muscles
60%
graisse
protéines
viscères
20%
peau
16%
cerveau
autre
Rôle du muscle chez le malade
catabolique
acides aminés
glutamine
Système
Immunitaire
Survie de malades obèses porteurs d’un cancer
en fonction de leur masse musculaire
HR 4·2 [2·4–7·2], p<0·0001)
Prado et al. Lancet 2008
Conséquences de la dénutrition
•  Diminution de la force musculaire : perte
d’autonomie, alitement
•  Alitement : infection
•  Diminution de l’immunité : infection
•  Augmentation de la morbidité et de la mortalité
hospitalière (facteur indépendant)
•  Impossibilité de mener les thérapeutiques
efficaces jusqu’au bout du fait d’une mauvaise
tolérance
La spirale de la dénutrition
Catabolisme
Perte de
masse musculaire
Dépression
Cancer
Infection
Traumatisme
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Etc..
dysimmunité
Perte d’autonomie
Retard de cicatrisation
Escarres
Infections
chutes
Décès
Qualité de vie
Anorexie
Dépression
Coût des soins
Perte de poids
anorexie
Conséquences de la sarcopénie
Sarcopénie
faiblesse
musculaire
↓ réserves protéiques
↓ besoins énergétiques
↓ oxydation des graisses
↑ Du coût des soins
↑chutes
↓ Activité
↑stockage
des graisses
↑obésité
Insulinorésistance
↑fractures
↓ autonomie
dépendance
↑diabète
de type 2
Agression
maladie
dénutrition
↓ défenses
immunitaires
↑infections
Retard de
cicatrisation
70
60
50
40
Jeunes, AA
Agés, AA
Jeunes, AA + glucose
Agés, AA + glucose
*
30
20
10
0
-10
-20
-30
Basal
AA ± glucose
La synthèse protéique musculaire est moins
stimulée par un repas chez la personne âgée
Volpi et al. Am J Physiol 1999
Volpi et al J Clin Endocrinol Metab 2000
extraction splanchnique (µmol/kgFFM/min
Balance nette en phényl-alanine sur
la jambe nmol/min/100 ml
Perturbations du métabolisme protéique chez
des sujets âgés biens portants
1
0,9
0,8
0,7
0,6
P<0.001
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Agé
Jeune
L’extraction splanchnique de la leucine est
deux fois plus élevée chez le sujet âgé
Bories et al. Am J Clin Nutr 1997
Synthèse protéique musculaire et
inflammation
Toth et al. am J Physiol 2004
Caenorhabditis elegans un modèle pour l’étude
de la sarcopénie
4 j
18 j
Vue d’un muscle du corps en coupe en microscopie électronique
4 j
18 j
Vue du pharynx en coupe en microscopie électronique
Herndon et al. Nature 2002
L’enzyme age-1/PI(3) kinase candidate au
déclenchement de la sarcopénie
7 j
9 j
11 j
14 j
16 j
18 j
C. elegans sauvage
7 j
9 j
11 j
14 j
16 j
18 j
Mutants n’exprimant pas age-1/PI(3) kinase
Herndon et al. Nature 2002
•  Mesure des ingesta
spontanés chez des
sujets jeunes et âgés
après une période de
restriction alimentaire
volontaire ayant
entraîné une perte de
poids de 3 kg en
moyenne
Apports énergétiques
(% des besoins de maintenance)
Troubles du contrôle de l’appétit
50
40
30
20
10
Jeunes
0
Agés
-10
-20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Jours
Roberts et al. JAMA 1994
Apports énergétiques (kcal)<
Prise d'un "repas cafétéria" après différents
apports énergétiques en aveugle
1250
1000
750
500
250
0
Supplémentation
Repas
Basal Std Lip
1
2
Agés
3
Glu
4
5
Basal Std Lip Glu
6
7
8
9
Jeunes
Rolls et al. Am J Clin Nutr 1995
Apports énergétiques (kcal/j)
Effets d’une supplémentation orale post-opératoire sur
les ingesta spontanés de sujets âgés
2500
2000
Supplémentés
(total)
1500
Supplémentés
(alimentation)
1000
Contrôles
500
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Rana et al. Clin Nutr 1992
Le contrôle de l’appétit : rôle des
cytokines
Noyau arqué
Hypothalamus
postéro-ventral
Signaux périphériques
Insuline
Ghréline
Leptine
CCK
PYY
Malonyl-CoA
intracellulaire
NPY/AgRP
-
POMC/CART
+
Stimule la
Prise
alimentaire
Hypothalamus
Latéral et
ventro-médian
Faim
Orexine A
Orexine B
TRH
+
Satiété
IL1
IL6
TNF-α
+
Inhibe la
Prise
alimentaire
Sérotonine
NPY : neuropeptide Y
AGRP : Agouti-related peptide
POMC : pro-opiomelanocortin
CART : cocaine and amphetamin regulated transcript
TRH : thyrotropin-releasing hormone
Effet de l’âge et de la dénutrition sur la
ghréline plasmatique
Schneider et Hébuterne Clin Nutr 2011
Poids corporel (kg)
Composition corporelle chez des sujets
dénutris jeunes et âgés
45,9 ±
5,5 %
46,8 ±
6,4 %
41,1 ±
6,4 %
42,5 ±
6,5%
31,4 ±
5,8 %
23,9 ±
9,2 %
IMC
Sujets jeunes
Sujets âgés
Schneider, Hébuterne et al. Clin Nutr 2002
Supplémentation en calcium et vitamine D et
fracture : prévention primaire
Supplémentation en calcium et vitamine D et
fracture : prévention secondaire
Effets de 27 jours de renutrition par voie entérale sur les
paramètres nutritionnels chez des sujets jeunes et âgés
(apports énergétiques et protéiques identiques)
kg 7.0
6.0
5.0
4.0
P<0.001
g/L 1.0
P<0.01
0.6
3.0
2.0
1.0
0.0
0.06
0.2
0.0
J15
J28
Poids corporel
g/L
P<0.05
NS
J15
J28
Transferrine
4.0
P<0.05
3.0
2.0
0.04
NS
1.0
0.02
0.00
P<0.05
0.4
g/L 0.10
0.08
NS
0.8
J15
J28
Transthyrétine
<65 ans
0.0
J15
Albumine
J28
>65 ans
Hébuterne et al. JAMA 1995
Effet de 21 jours de renutrition sur la
composition corporelle de sujets jeunes et âgés
Hébuterne et al. Clin Nutr 1997 Tordre le cou aux idées reçues !
•  Il est normal de perdre du poids en
prenant de l’âge
•  Il est normal de moins manger quand
on vieillit
•  Le soir un bol de soupe me suffit
•  Quand on est malade, il faut se
mettre à la diète
“ Stratégie de prise en charge
en matière de dénutrition protéino énergétique
chez le sujet âgé”
http://www.has-sante.fr
Questions posées
1. 
Quelles sont les personnes âgées à risque de dénutrition et
quels sont les facteurs de risque ?
2. 
Quels outils utiliser pour dépister et diagnostiquer la
dénutrition ?
3. 
Quelle stratégie nutritionnelle recommander ?
4. 
Quelles mesures pratiques sont recommandées ?
5. 
Dans certaines situations quelle stratégie nutritionnelle
spécifique est recommandée ?
6. 
Quels sont les éléments de coordinations entre les différents
intervenants ?
Dépistage de la dénutrition
1.  Il repose sur :
• 
• 
• 
• 
• 
la recherche de situations à risque de dénutrition
l’estimation de l’appétit et/ou des apports
alimentaires
la mesure du poids
l’évaluation de la perte de poids par rapport au
poids antérieur
et le calcul de l’indice de masse corporelle
2.  Ce dépistage peut être formalisé par Mini
Nutritional Assessment (MNA)
Situations favorisant la dénutrition
Situations favorisant la dénutrition
Conséquences des régimes chez les
personnes âgées
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Dénutrition protéino-énergétique
Sarcopénie
Ostéoporose fracturaire
Carences en micronutriments
Désinvestissement ou isolement social
Qualité de vie diminuée
Fragilisation
Morbi-mortalité accrue
Pichard et al. Traité de nutrition de la personne âgée
Ce qu’il reste des régimes chez les
personnes âgées
•  Régimes infondés et/ou « historiques » sans bénéfice pour le patient
w 
w 
w 
w 
w 
w 
w 
w 
Sans sel strict en cas d’HTA ou d’insuffisance cardiaque
Pauvre en féculents et sans sucres rapides en cas de diabète de type 2
Pauvre en graisses en cas d’hypercholestérolémie
Hypoprotidique sévère en cas d’insuffisance rénale chronique ou de goutte
Hypoprotidique en cas de maladie de Parkinson
Pauvre en fibres après chirurgie digestive ou si «colopathie fonctionnelle»
Pauvre en produits laitiers pour «intolérance au lactose»
Éviction de certains aliments pour « pseudo-allergies », croyances, traditions…
•  Régimes fondés mais devant être encadrés et régulièrement réévalués
w  Modérément hypocalorique en cas d’obésité compliquée (notamment de diabète)
w  Modérément hyposodé en cas d’HTA résistante ou d’insuffisance cardiaque sévère
w  Modérément hypoprotidique en cas d’insuffisance rénale chronique
Pichard et al. Traité de nutrition de la personne âgée
Effet des régimes sur la prévalence de la
dénutrition* en médecine générale de ville
* MNA SF
Zéanandin, Hébuterne et al. Clin Nutr 2011
Dépistage de la dénutrition
Particulièrement recommandé : peser les
personnes âgées +++
1.  En ville
• 
à chaque consultation médicale
2.  En institution
• 
à l’entrée puis au moins 1x/mois
3.  A l’hôpital: à l’entrée puis au moins
• 
• 
• 
1x/semaine en court séjour
tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation
1x/mois en soins de longue durée
4.  Noter le poids dans le dossier et établir une courbe
de poids
Diagnostic de la dénutrition
Un ou plusieurs des critères suivants :
1.  Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois
2.  IMC ≤ 21
3.  Albuminémie < 35 g/l
4.  MNA-global < 17
Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères
suivants :
1.  Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6
mois
2.  IMC < 18
3.  Albuminémie < 30 g/L
Stratégie de prise en charge
nutritionnelle
1.  Corriger les facteurs de risque identifiés
• 
• 
• 
• 
Aide technique ou humaine pour l’alimentation
Soins bucco dentaires
Réévaluation de la pertinence des médicaments
ou régimes
Prise en charge des pathologies sous-jacentes…
2.  Définir un objectif nutritionnel
• 
• 
30 à 40 kcal/kg/jour
1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour
Stratégie de prise en charge
nutritionnelle
Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle
1.  Orale
2.  Entérale
3.  Parentérale
Prise en charge nutritionnelle
orale
1.  Conseils nutritionnels
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Rappeler les repères du PNNS
⇑ fréquence des repas
Eviter jeûne > 12 heures
Privilégier aliments riches en énergie et protéines
Adapter alimentation aux goûts, adapter texture
Aide technique et/ou humaine
Proposer repas dans environnement agréable
2.  Enrichissement de l’alimentation
• 
Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème
fraîche… poudre de protéines industrielles…
Prise en charge nutritionnelle
orale
Compléments nutritionnels oraux
1.  Favoriser les produits
• 
hyperénergétiques (≥ 1,5 kcal/ ml ou g) et/ou
• 
hyperprotidiques (≥ 7g/100 mL ou g ou ≥ 20 % des AET)
2.  Au moins 400 kcal et/ou 30 g prot supplémentaires
3.  En plus et non à la place des repas +++ ou collation
4.  Prescription initiale pour un durée d’un mois maximum
5.  Réévaluation +++
Effets des CNO chez les sujets ambulatoires sur le risque
d’hospitalisation ou de réhospitalisation : une métaanalyse
Nom de l’étude
Statistiques pour chaque étude
Odds ratio et IC à 95%
En faveur des
CNO
En faveur des
contrôles
Straton, Elia, Hébuterne et al. en préparation
Effets des CNO sur les taux
d’hospitalisation/ré-hospitalisation
Pourcentage des malades (%)
35
30
P<0,01
25
20
15
10
5
0
CNO
Contrôles
Prise en charge nutritionnelle
entérale
1.  Indications
•  En cas d’échec de la PEC orale
•  En première intention
• 
• 
Troubles sévères de la déglutition
Dénutrition sévère avec apports alimentaires ⇓⇓⇓
2.  Modalités
1.  Débutée au cours d’une hospitalisation et
éventuellement poursuivie à domicile
• 
Prescription initiale 14 jours par service hospitalier
• 
Première prescription de suivi pour 3 mois par service hospitalier
• 
Prescriptions de suivi ultérieures par Médecin Traitant
• 
Réévaluation annuelle par service hospitalier
Prise en charge nutritionnelle
parentérale
Réservée aux 3 situations suivantes
1.  Malabsorptions sévères anatomiques ou
fonctionnelles
2.  Occlusions intestinales aiguës ou
chroniques
3.  Échec d’une nutrition entérale bien
conduite
Stratégie de prise en charge
nutritionnelle
Apports alimentaires spontanés
Statut nutritionnel
Normal
Dénutrition
Dénutrition
sévère
Normaux
surveillance
Conseils diététiques
Alimentation enrichie
Réévaluation à 1 mois
Conseils diététiques
Alimentation enrichie
+ CNO
Réévaluation à 15 j
⇓
> ½ apports
habituels
Conseils diététiques
Alimentation enrichie
Réévaluation à 1 mois
Conseils diététiques
Alimentation enrichie
+ CNO
Réévaluation à 15 j
Si échec CNO
Conseils diététiques
Alimentation enrichie
+ CNO
Réévaluation à 1 sem
Si échec NE
⇓ ⇓⇓
< ½ apports
habituels
Conseils diététiques
Alimentation enrichie
+ CNO
Réévaluation à 1 sem
Si échec CNO
Alimentation enrichie
+ CNO
Réévaluation à 1 sem
Si échec NE
Conseils diététiques
Alimentation enrichie
et NE d’emblée
Réévaluation à 1 sem
Evolution après fracture du col du
fémur en fonction de l’état nutritionnel
Bastow et al. Lancet 1983
Influence des CNO sur l’évolution des
malades après fracture du col du fémur
Delmi et al. Lancet 1990
Médicaments adjuvants
1.  Alpha-cetoglutarate d’ornithine
• 
• 
• 
Doit être accompagnée d’un apport protéinoénergétique suffisant
Utilisation isolée n’est pas recommandée
Si cette molécule est prescrite, il n’est pas utile
de la prescrire au-delà de 6 semaines
2.  Acetate de megestrol
• 
Non recommandé
3.  Hormone de croissance
• 
Non recommandée
Micronutriments
1.  Calcium et vitamine D
2.  Autres
•  Non recommandé : supplémenter
systématiquement les personnes âgées en
micronutriments au-delà des apports
nutritionnels conseillés, en dehors de la
correction de carences
Supplémentation en calcium et vitamine D et
fracture : prévention primaire
Supplémentation en calcium et vitamine D et
fracture : prévention secondaire
Limites de la prise en charge nutritionnelle
en fin de vie
1.  Objectif nutritionnel : plaisir et confort
2.  Recommandé : soins de bouche,
soulagement des symptômes qui altèrent le
plaisir de manger
3.  Non recommandé : renutrition par voie
entérale et parentérale
4.  Expliquer la décision à l’entourage et à
l’équipe soignante
Maladie d’Alzheimer
1.  Recommandé
• 
• 
proposer une PEC nutritionnelle orale à toutes les personnes
âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer qui présentent une
perte de poids
adapter cette prise en charge nutritionnelle aux éventuels
troubles du comportement alimentaire, troubles praxiques,
ou troubles de la déglutition
2. 
En cas de maladie d’Alzheimer légère ou modérée, en cas
de perte de poids brutale, il est recommandé de proposer
une PEC nutritionnelle orale. Si échec, la nutrition entérale
peut être proposée
3. 
Non recommandé : proposer une nutrition entérale en cas
de maladie d’Alzheimer sévère
Convalescence
Recommandé :
• 
Evaluer la perte pondérale après un épisode
médical ou chirurgical aigu
• 
Débuter une prise en charge nutritionnelle en cas
de perte de poids
• 
En cas de fracture du col du fémur, prescrire de
façon transitoire, des compléments nutritionnels
oraux
Eléments de coordination
1. 
Les médecins sont responsables du dépistage et de la
prise en charge de la dénutrition. Ceci doit être fait en
collaboration avec les soignants et l’entourage
2. 
A domicile
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Aides
•  Aides-ménagères, auxilliaires de vie, portage des repas…
Structures
•  Réseaux de soin, réseaux gérontologiques
•  Centres communaux d’action sociale
•  Centres locaux d’information et de liaison
•  Service sociaux
Aides financières : APA, aide sociale, caisses de retraites…
Il est recommandé que les soignants bénéficient d’une formation
simple sur la dénutrition
En cas de NEAD, les prestataires ont une mission de formation et de
surveillance
Eléments de coordination
1.  En institution
• 
Recommandé : la direction de l’établissement et les
soignants, encadrés par le médecin coordinateur,
portent une attention toute particulière au dépistage de
la dénutrition
• 
• 
• 
Evaluation gérontologique à l’entrée
Mesure mensuelle du poids
La PEC nutritionnelle est multidisciplinaire, supervisée
par le médecin coordonateur
2.  A l’hôpital
• 
• 
Les Comités de Liaison Alimentation et Nutrition
Recommandée : création d’Unités Transversales de
Nutrition
Conclusions
1.  Ces recommandations représentent une
aide au dépistage et à la prise en charge
de la dénutrition chez les personnes
âgées
2.  Elles sont basées majoritairement sur un
consensus d’experts
3.  Perspectives : développement d’outils
pour l’évaluation des pratiques
professionnelles
Bouger plus…
…manger mieux
Des protéines deux fois par jour
30 min/j
Des produits laitiers trois fois par jour
Cinq portions de fruits et légumes par jour