Prothèses biliaires

Mars 2000
RECOMMANDATIONS
DE LA
PROTHÈSES
BILIAIRES
Le traitement endoscopique des sténoses des voies biliaires
repose sur l’utilisation de prothèses plastiques ou
métalliques auto-expansibles mises en place au moment de
la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE).
Le drainage biliaire endoscopique est le traitement de
référence de l’ictère en cas de sténose néoplasique de la
voie biliaire principale, chez les patients à haut risque
opératoire ou en cas de contre-indication à l’exérèse du fait
de métastases et/ou de l’extension locorégionale.
Le calibrage sur prothèse(s) de certains types de sténoses
bénignes est une alternative reconnue au traitement chirurgical.
La mise en place de prothèse par voie endoscopique devrait
être au mieux réalisée dans des centres qui disposent d’une
équipe de radiologie interventionnelle susceptible de pallier
les échecs de la voie endoscopique ou de compléter le
drainage si nécessaire.
I - PROTHÈSES PLASTIQUES
A) CARACTÉRISTIQUES
Forme : droite ou légèrement incurvée :
- avec orifices latéraux aux extrémités et ailerons
latéraux antimigration.
- sans orifices latéraux de façon à réduire les turbulences et donc à optimiser le flux biliaire afin de
diminuer le pourcentage d’obstruction secondaire.
Les prothèses “ Tannenbaum ” (Wilson-Cook) téflonnées et sans trous latéraux n’ont cependant pas
clairement démontré une durée de perméabilité
supérieure aux modèles classiques dans deux essais
randomisés récents. Celle-ci étant peut-être défavorablement compensée par les dysfonctions liées à
l’absence de trous latéraux, si la prothèse s’impacte
dans la paroi.
Matériau :
- polyéthylène ou téflon, ce dernier présumé moins
accessible à l’adhésion bactérienne et à l’obstruction.
- prothèses double couche à armature métallique avec
revêtement interne perfluoré (Olympus) anti-adhésion protéique en cours d’évaluation.
Diamètre :
Un diamètre de 12 French (impliquant l’utilisation
d’un duodénoscope à gros canal opérateur de 4,2
mm) ou de 10 French est nécessaire pour une efficacité durable. Les prothèses de 12 French n’ont pas
clairement démontré d’avantage en terme de durée
de perméabilité par rapport à celles de 10 French.
(Le plus important étant leur diamètre interne).
Des prothèses de plus petit calibre peuvent être
nécessaires (7 ou 8,5 French) pour intuber des
sténoses serrées difficilement franchissables mais
leur perméabilité est d’une durée très raccourcie par
rapport à celle des prothèses de 10 French.
Longueur :
le choix de celle-ci doit tenir compte du siège et de la
longueur de la sténose, pour positionner l’extrémité
supérieure avec son aileron anti-migration au-dessus
du pôle supérieur de la sténose, et le pôle inférieur
au niveau duodénal, sans contact avec la muqueuse.
Elle doit cependant tenir compte du risque migratoire, de la congruence aux conditions anatomiques,
et du placement efficace des orifices de drainage.
Après détermination théorique du positionnement
idéal pour l’extrémité supérieure et pour l’extrémité
inférieure de la prothèse, la longueur idéale de celleci peut être facilement déterminée : par simple
retrait de l’extrémité d’un guide radio-opaque coulissant dans un cathéter préalablement placé au-dessus
du pôle supérieur de la sténose. Positionné au niveau
du point supérieur souhaité, le guide est retiré
jusqu’au point inférieur. La distance correspondante
du guide retiré à l’extérieur de l’endoscope est
mesurée par l’aide. Cette longueur théorique est à
interpréter en fonction des marques de prothèses,
certaines affichant la longueur totale, d’autres la
longueur entre les ailerons.
B) LES MATÉRIELS ANNEXES
• Fil guide : 260 à 480 cm, de “ 0,035 ” Inch ( soit
0,89 mm) radio-opaque.
• Extrémité hydrophile ou à rigidité variable.
• Cathéter pose-prothèse de 5 à 6 French avec
repères radio-opaques.
• Cathéter pousse-prothèse du diamètre de la prothèse. Ces différents éléments sont utilisés séparément et l’un après l’autre (guide puis cathéter puis
prothèse puis pousse-prothèse) ou ils sont insérés
ensemble sur le guide : dispositif de pose rapide. Ce
dernier système d’insertion en un temps n’est à
recommander que dans les cas simples.
C) TECHNIQUE DE MISE EN PLACE
• Cholangiographie rétrograde : elle précise le siège,
le type et l’étendue de la sténose.
• Sphinctérotomie : le plus souvent sur fil guide, elle
facilite la mise en place de la prothèse. Elle n’est pas
obligatoire et peut dans certains cas être remplacée
par une dilatation au ballonnet (infiltration tumorale
sphinctérienne, trouble de la crase sanguine).
• Franchissement sous radioscopie de la sténose par
le fil guide puis par le cathéter guide.
• Prélèvements éventuels : bactériologiques (bile),
cytologiques (bile pour centrifugation, brossage de la
sténose sur guide) voire histologiques (biopsies endobiliaires), surtout importants pour :
- décider d’une association radiochimiothérapie en
cas de sténose d’allure maligne,
- opter pour un calibrage endoscopique en cas de
sténose d’allure bénigne, mais en l’absence de contexte clinique évocateur.
• Choix du type de prothèse et de sa longueur (cf.
longueur).
• Dilatation éventuelle de la sténose (bougie du
même diamètre ou ballonnet hydraulique). Elle est
recommandée pour les sténoses par compression
extrinsèque d’origine métastatique, pour les sténoses
hilaires ou pour les sténoses bénignes.
• Mise en place de la prothèse : l’endoscope doit être
maintenu près de la papille pour éviter que la prothèse ne boucle dans le duodénum. L’ensemble
cathéter-guide doit être en traction mais doit rester
au-dessus de la sténose. La prothèse est poussée
dans la voie biliaire par le pousse-prothèse aidé par
le béquillage et l’érecteur. Son bon positionnement
est vérifié sous radioscopie. L’extrémité supérieure
(y compris l’aileron) doit être au-dessus de la
sténose, l’extrémité inférieure dans le duodénum.
• Retrait du fil et du cathéter guides. Vérification du
bon écoulement biliaire par la prothèse.
• Clichés de contrôle (décubitus).
tumoraux, sludge).
• Cholecystite aiguë : elle est favorisée par l’envahissement tumoral du cystique. Eviter dans ce cas
une forte opacification vésiculaire lors de la cholangiographie rétrograde.
2) Complications tardives :
• Lésions duodénales traumatiques par la prothèse.
• Obstruction de la prothèse par sédimentation biliaire, après un délai de 3 à 4,5 mois suivant les
séries. Cette complication est la principale limite des
prothèses plastiques utilisées dans le traitement palliatif des ictères par sténose néoplasique de la voie
biliaire principale. Souvent révélée par une récidive
de l’ictère ou par une angiocholite, elle nécessite le
remplacement de celle-ci après extraction endoscopique (anse, pince ou extracteur de Soehendra).
3) Mortalité : le taux est d’environ 2 %.
II - PROTHÈSES MÉTALLIQUES AUTOEXPANSIBLES
A) CARACTÉRISTIQUES
D) RÉSULTATS
Cette technique permet l’intubation des sténoses
malignes sous hilaire dans 90 % des cas. En
revanche les sténoses hilaires ne sont intubées avec
succès que dans 70 % des cas (6, 7).
Les échecs de la technique sont rencontrés en cas
d’antécédents de chirurgie gastrique (anastomose de
type Billroth II) ou en cas d’envahissement duodénal
tumoral, du fait de la complexité de la sténose ou de
sa localisation très basse sur la voie biliaire. Le nonfranchissement de la sténose par la prothèse alors
que l’opacification biliaire sus-sténotique a été réalisée s’accompagne d’un risque d’angiocholite important, qui doit faire discuter dans de brefs délais, une
reprise endoscopique dans un centre de 2ème intention ou un drainage percutané, voire une intervention chirurgicale en cas d’impossibilité de recours à
ces deux solutions.
E) MORBIDITÉ
1) Complications précoces : environ 15 %.
• Liées à la sphinctéromie : pancréatite, perforation
hémorragie plus rares que dans les autres indications.
• Liées au guide ou à la prothèse : perforations,
lésions traumatiques hépato-biliaires ou rétropancréatiques.
• Angiocholite : malposition de la prothèse avec inefficacité de ses orifices, déplacement ou migration
précoce, obstruction précoce (caillots, débris
Forme : Il s’agit :
- de treillis auto-expansibles : Wallstent, Diamond
(Microvasive), et nombreux produits en cours de
développement (Memotherm, Hanaro….)
- de spires jointives : Endocoïl (Instent)
- de ressorts transversaux : Z stents type Gianturco :
Spiral Z, Z.A. stent, (Wilson-Cook).
Matériau :
Acier ou alliage, nickel – titane à mémoire de forme
(Nitinol).
Couverture :
Les prothèses métalliques actuellement commercialisées ne sont pas couvertes d’un film plastique. Des
prothèses biliaires couvertes sont en cours d’évaluation. Le film plastique risque de favoriser la migration. Il génère d’autres inconvénients : occlusion possible du cystique, d’un canal hépatique controlatéral, voire du wirsung, délamination de la couverture.
B) INCONVÉNIENTS
• Inextirpabilité une fois posée : l’indication doit être
bien évaluée.
• Coût unitaire : très supérieur à celui des prothèses plastiques (8 à 10 fois).
• Possibilité d’envahissement du treillis de la prothèse par la tumeur qui peut aussi la dépasser aux
deux extrémités.
• Les Endocoïl ont en outre l’inconvénient d’un
usage difficile (rigidité du cathéter porteur), limité à
la partie basse du tractus biliaire. Le dispositif de
largage a pu générer des accidents graves.
F) RÉSULTATS
. Taux de succès de l’ordre de 95 % du fait d’une insertion facile.
C) AVANTAGES
G) COMPLICATIONS
Diamètre :
Leur principal avantage commun est leur diamètre
interne qui est supérieur aux prothèses plastiques
(en général 10 mm, soit 30 French).
Les Wallstent ont une durée de perméabilité significativement plus longue que celle des prothèses
plastiques, de l’ordre de 6 à 7 mois, avec un taux
d’obstruction inférieur. Dans plusieurs études randomisées, cette caractéristique a permis aux
Wallstent de montrer un meilleur rapport
coût /
efficacité que les prothèses plastiques, pour le traitement palliatif de l’ictère par sténose néoplasique de
la voie biliaire principale. Les prothèses métalliques
génèrent moins de ré-hospitalisation pour reprise
thérapeutique et/ou de traitements médicaux associés.
Structure :
La structure discontinue des prothèses métalliques
(non couvertes) réduit le risque de migrations et les
rend moins occlusives pour les voies biliaires collatérales (utilisation au niveau du hile et des voies
biliaires intra-hépatiques).
D) MATÉRIELS ANNEXES
. Fil guide de “ 0,035 ” (Inch : soit 0,89 mm) radioopaque. En fonction de la méthode utilisée, cathéter de
5 à 6 French avec repères radio-opaques pour faciliter
le franchissement de la sténose par le fil guide.
E) TECHNIQUE DE MISE EN PLACE
. Phase initiale : idem prothèse plastique.
. Mise en place : le franchissement de la sténose sur fil
guide et sous contrôle radioscopique est plus facile que
pour les prothèses plastiques. Au retrait de la gaine protectrice par l’aide, l’ouverture se fait progressivement,
par l’extrémité distale avec tendance à l’ascension de la
prothèse, qu’il faut veiller à retenir. Le déploiement
diminue sa longueur d’environ 30 % (à prendre en
compte dans le choix initial de la longueur). L’extrémité
distale doit être positionnée au-dessus de la sténose,
l’extrémité proximale dans le duodénum. L’expansion
est complète en 24 à 48 heures.
. Retrait du système de largage.
. Opacification de la voie biliaire afin de s’assurer d’un
drainage satisfaisant.
. Cliché de contrôle en décubitus dorsal.
. Identiques aux prothèses plastiques. Il existe cependant moins d’angiocholites précoces et moins d’obstructions secondaires. Celles-ci résultent du dépassement en
hauteur, et surtout de l’envahissement du treillis par la
tumeur. Les prothèses couvertes n’ont pas clairement
démontré d’avantage par rapport aux prothèses non
couvertes dans cette complication.
Le traitement de cette complication qui présente le
meilleur rapport coût / efficacité semble être l’insertion
d’une prothèse plastique dans la lumière de la prothèse
métallique obstruée.
III - INDICATIONS
1. Sténose maligne de la voie biliaire principale sous hilaire :
. La pose d’une prothèse biliaire par voie endoscopique est le traitement palliatif de référence de
l’ictère en cas de tumeur non réséquable (du fait de
métastases ou de l’invasion locale) ou chez un sujet
inopérable.
. Dans ce cas l’utilisation d’une prothèse métallique
auto-expansible est recommandée en raison d’un
meilleur rapport coût/efficacité ; sauf en cas d’espérance de vie très limitée : carcinose péritonéale,
métastases hépatiques diffuses avec score ASA
élevé.
En revanche, les essais randomisés n’ont montré
aucun bénéfice à pratiquer un drainage biliaire préopératoire. Celui-ci n’est donc pas recommandé dans
cette situation sauf circonstance exceptionnelle :
- angiocholite
- prurit majeur
- état général contre-indiquant transitoirement la chirurgie de résection
- découverte fortuite lors de la cholangiographie rétrograde avec opacification sus-sténotique (cf.
prévention d’angiocholites iatrogènes).
2. Sténose maligne de la convergence non réséquable du fait
de métastases et/ou de l’extension locale ou chez un patient
non opérable.
- Le risque d’angiocholite est élevé dans cette indication surtout en cas d’opacification non suivie de
drainage de territoires biliaires intra-hépatiques. Le
traitement palliatif endoscopique par prothèse(s) est
à tenter uniquement dans les conditions suivantes :
• Détermination du niveau d’envahissement
sur les voies biliaires intra-hépatiques (classifications de Klatskin ou Bismuth) par
imagerie non invasive, en particulier par bili-IRM.
• Centres disposant d’une expertise dans ce
domaine et possédant tout l’équipement
nécessaire au drainage (ballon de dilatation,
guides …),
• Centres disposant d’une équipe de radiologie interventionnelle susceptible de pallier les
échecs de la voie endoscopique et/ou de compléter le drainage si nécessaire, et d’une
expertise spécifique.
- Deux attitudes sont proposées :
• Drainage extensif, anatomiquement complet par deux ou plusieurs prothèses des territoires hépatiques (avec participation radiologique éventuelle) à préférer dans les types
II de Klatskin.
• Drainage uniquement du lobe hépatique le
moins envahi, en évitant l’opacification des
voies biliaires qui ne seront pas drainés, à
préférer dans les types III de Klatskin.
Le choix de l’une ou de l’autre de ces attitudes est
fonction du degré d’extension, mais aussi du stade
ASA du patient et des habitudes : prothèse(s) plastique(s) ou prothèse(s) métallique(s) dans cette
indication topographique.
- Récidive tumorale obstructive après chirurgie
d’exérèse ou de dérivation si l’accès endoscopique
est possible.
3. Sténoses bénignes post-opératoires
- Le calibrage sur prothèse(s) plastique(s) des
sténoses bénignes post-opératoires de la voie biliaire
principale est une alternative reconnue au traitement chirurgical (anastomose hépatico-jéjunale).
- Le traitement qui s’associe généralement à une ou
plusieurs dilatations par bougies ou ballonnets
nécessite une durée de calibrage de un an par une
ou plusieurs prothèses, régulièrement remplacée(s)
tous les trois mois.
- Au terme de cette période, le résultat est évalué sur
le plan radiologique par cholangiographie rétrograde
après retrait définitif des prothèses ; puis un suivi
clinique et biologique sans les prothèses est débuté.
. Malgré un succès initial, la chirurgie peut être
indiquée secondairement en cas de récidive angiocholitique, après cartographie par bili-IRM plus ou
moins nouvelle CPRE.
- En revanche, les prothèses métalliques auto-expansibles (inextirpables dans leur conception actuelle)
sont à exclure dans ce cadre, sauf cas tout à fait
exceptionnel.
4. Cholangite sclérosante primitive :
La pose de prothèse(s) plastique(s) peut être
indiquée, en cas de sténose localisée symptomatique
(ictère angiocholite), en attente ou en l’absence de
transplantation hépatique envisagée. La mise en
place de la prothèse doit être précédée de prélèvements endo-biliaires (cytologie au minimum, biopsies
au mieux) pour rechercher un cholangiocarcinome.
Ces prélèvements peuvent être renouvelés.
5. Sténoses biliaires des pancréatites chroniques calcifiantes (P.C.C) :
. Elles sont fréquentes mais souvent sans conséquence clinique significative ou spontanément
résolutives.
. La pose d’endoprothèse (plastique) n’est indiquée
qu’en cas de choléstase persistante à distance d’une
poussée aiguë chez un patient inopérable ou d’angiocholite.
. Les résultats à long terme de la calibration de ces
sténoses sont moins bien évalués et paraissent plus
inconstants que ceux des sténoses post-opératoires.
. L’indication est malgré cela non exceptionnelle, en
raison de la fréquence des situations d’inopérabilité
transitoire ou définitive (cavernome par thrombose
porte) sur ce terrain éthylique.
6. Fistules biliaires internes ou extériorisées.
La prothèse peut servir à faire baisser la pression
dans la voie biliaire, à calibrer une sténose ou à
shunter la zone de fistule. Les indications sont fonction du type de la fistule et des pathologies associées
et sont à discuter au cas par cas.
7. Calculs de la voie biliaire principale inextirpables chez
des sujets à très haut risque opératoire de façon définitive
ou transitoire
La mise en place de prothèse(s) expose à des
récidives angiocholitiques. Des changements itératifs
du matériel peuvent être nécessaires. Le risque
chirurgical doit donc avoir été bien évalué et discuté.
Dans certains cas d’angiocholite sévère, il est recommandé de ne pas chercher l’extraction de la totalité
des calculs et de mettre rapidement en place une
prothèse pour raccourcir la durée du geste.
L’extraction endoscopique sera conduite dans un
deuxième temps à distance du tableau infectieux.
8. De façon plus générale,
rétention de produit de contraste en amont d’un
obstacle biliaire. Le drainage biliaire est indispensable en raison du risque d’angiocholite iatrogène.
La pose d’une prothèse est une alternative au
drainage naso-biliaire, car elle présente l’avantage
d’un meilleur confort et d’une plus grande fiabilité
en cas d’agitation (sujet âgé).
IV - ASPECTS ÉCONOMIQUES
• Coût de l’endoscopie : SE + prothèse : KC 100 + KC
100/2 + K 40.
• Remplacement de prothèse : K100 + K40.
• Coût de l’anesthésie : K 60 + 25/2 (+ ou – 10 pour
les patients de plus 80 ans).
• Forfait de salle (endoscopie + anesthésie) : coefficient
multiplié par 190 (endoscopie) + coefficient multiplié
par 75 (+ ou – 10 ) (anesthésie).
• TIPS :
Prothèse plastique : 700 Francs.
Prothèse métallique : 6 000 Francs.
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“PROTHESES BILIAIRES” : fiche réalisé par J.F. REY, R.
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GREFF L, J.C. GRIMAUD, J. LAPUELLE, B. MARCHETTI, B.
NAPOLÉON, L. PALAZZO