La prothèse discale - Centre d`Orthopédie

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La prothèse discale - Centre d`Orthopédie
Dr Benoît RIPOLL, Chirurgien Orthopédiste
Polyclinique du Parc Rambot, Aix-en–Provence
www.aix-orthopedie.fr
La prothèse discale
cervicale dans la névralgie
cervico-brachiale
SPÉCIALITÉS CHIRURGIE
Quels avantages pour la prothèse discale ?
Elle permet de préserver les disques adjacents.
Les prothèses cervicales sont aujourd’hui le
traitement de choix des névralgies cervicobrachiales (NCB) du sujet jeune en présence d’une
hernie discale résistante aux traitements conservateurs {cf. image 1}.
La mise en place d’une prothèse discale cervicale
(PDC) permet l’ablation d’une hernie et d’éventuels
ostéophytes postérieurs tout en rehaussant l’espace
discal, en préservant la mobilité dans un segment
où le rachis est plus mobile.
L’avantage par rapport à une arthrodèse est donc
de préserver les disques adjacents. Celle-ci garde
néanmoins toute sa place en traumatologie en
présence d’une instabilité vertébrale.
1. De la discectomie simple
à la prothèse
Les hernies discales cervicales ont été traitées
initialement par discectomie simple.
Ces techniques donnaient de bons résultats
initiaux mais l’évolution se faisait rapidement
vers la cyphose avec un affaissement discal
et des risques de récidives névralgiques et
cervicalgiques, d’où la réalisation d’arthrodèses
par greffes intersomatiques, le plus souvent
associées à la mise en place de cages considérées
actuellement comme le gold standard.
Cependant, l’arthrodèse peut entraîner une
dégradation des étages adjacents, sus et
sous-jacents, parfois rapide, se traduisant par
l’apparition d’une cyphose radiologique puis d’un
éventuel retentissement clinique avec nécessité
de ré-intervention dont la fréquence n’est
pas négligeable, comme en témoignent notre
expérience personnelle et les différentes séries
de littérature (8,9).
Dans ces études, des dégradations des images
radiographiques sont systématiquement découvertes à des pourcentages élevés, en moyenne
25% à dix ans et des taux de reprise chirurgicale
non négligeables liés à l’apparition de mouvements
anormaux des disques sus et sous-jacents.
évolution vers la cyphose dans un bon nombre
de cas avec des risques de métallose et de
calcifications postérieures. En second, les prothèses
Ce phénomène est encore plus fréquent si
l’arthrodèse intéressait deux niveaux.
2. Cahier des charges
Les prothèses discales cervicales répondent au
cahier des charges suivant :
➝ ablation d’une hernie cervicale avec si
besoin ablation d’ostéophytes postérieurs après
discectomie et même de façon plus aisée que
lors d'une chirurgie conventionnelle puisque
les ancillaires utilisés permettent une distraction
intersomatique importante et donc un jour sur
l’espace intervertébral postérieur plus confortable ;
➝ rehaussement de l’espace discal évitant
ainsi l’évolution vers la cyphose, diminuant les
risques de sollicitations des facettes articulaires
postérieures tout en conservant la mobilité dans
un secteur où le rachis est le plus mobile.
Pour ce type de traitement, de nombreuses
prothèses sont sur le marché : elles permettent
de restaurer la lordose et la mobilité. Elles varient
par leurs modes d’ancrage, leurs couples de
frottement et leurs caractères contraints ou
non. En premier, la prothèse de Bryan utilisée à
partir de 2000 est aujourd’hui délaissée du fait de
l’ancillaire trop encombrant et surtout d’une
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Image 1 : hernie discale
en cas de raideur au contrôle post-opératoire à
1 mois.
6. Résultats
Notre série comporte 46 patients au recul
maximum de 12 ans (10 ans pour les prothèses
Mobi-C Ldr).
Image 2 : prothèse
Mobi-C
Image 3 : compression
Image 4 : clichés dynamique Image 5 : double-niveau
pré-opératoires
Une amélioration de la cervicalgie est notée
dans 90% des cas et une disparition de la NCB
dans 70% des cas avec récupération de la force
musculaire ; les autres cas correspondant à
une compression plus ancienne (supérieure à
un an) avec un résultat moindre que lorsque la
décompression a été précoce avec toutefois une
stabilisation des symptômes.
Les disques le plus souvent lésés étaient les
niveaux C5/C6 et C6/C7.
Deux prothèses superposées ont été implantées
dans deux tiers des cas, d’où le choix d’une
prothèse semi-contrainte à plateau mobile garantissant le maintien de la lordose cervicale postopératoire avec des moyens de fixation dans les
plateaux vertébraux les moins traumatisants pour
éviter une fracture de la vertèbre intermédiaire.
Image 6 : bending gauche
Image 7 : bending droit
à rail central unique de fixation, mais qui
elles, présentent des risques de fracture de
la vertèbre intermédiaire lorsque deux étages
sont pris en charge.
D’où notre choix de la prothèse Mobi-C {cf. image 2}
de LDR Médical, prothèse semi-contrainte à noyau
en polyéthylène mobile entre deux plateaux en
chrome cobalt avec un ancrage ostéo-conducteur.
Cette prothèse permet 10° de flexion/extension, 10°
d’inclinaison et 8° de rotation. C’est la prothèse
pour laquelle nous avons le plus d’expérience.
3. Technique opératoire
La technique de pose est classique :
➝ installation du patient à plat dos en légère lordose ;
➝ incision par cervicotomie antéro-latérale gauche
le plus souvent, horizontale pour un à 2 niveaux,
verticale lorsque plusieurs niveaux sont atteints ;
➝ abord discal entre l’axe aéro-digestif et l’axe
vasculaire ;
➝ la discectomie est aidée par la mise en place
d’un distracteur de Caspar suivie d’un curetage
des ostéophytes postérieurs en effondrant le
ligament commun vertébral postérieur.
Le centrage de la prothèse doit être parfait si l’on
veut que celle-ci garde une mobilité dans le temps ;
➝ l’introduction de la prothèse se fait au
marteau sous contrôle de l’amplificateur de brillance
jusqu’au ras du mur vertébral postérieur, élément
capital afin d’éviter un hématome post-opératoire
en arrière de la prothèse, source de calcifications
post-opératoires ;
➝ enfin, la prothèse une fois centrée est mise en
compression.
4. Indications {cf. image 3}
Une amélioration du score spécifique NDI (Neck
Disability Index) de plus de 20% a été observée
chez près de 70% des patients (score comportant
l’intensité de la douleur, la force, la lecture,
l’existence de céphalée, la concentration, le travail,
la conduite, le sommeil et les loisirs).
➝ Les névralgies cervico-brachiales liées à une
hernie discale molle résistant à six semaines de
traitement médical ou entraînant un déficit moteur.
A posteriori, la même intervention serait acceptée
par 90% des patients et l’index de satisfaction
globale était excellent.
➝ Plus discutables sont les indications pour une
névralgie cervico-brachiale par hernie discale dure
ou ostéophytique ; dans cette situation, les clichés
dynamiques doivent montrer la persistance d’une
mobilité encore que cette condition soit relative
puisque la libération chirurgicale peut redonner de
la mobilité au segment arthrosique {cf. image 4}.
Sur le plan radiographique, au vu des clichés dynamiques, la mobilité angulaire moyenne à 2 ans
était de l’ordre de plus ou moins 8°, en fonction
de l’état pré-opératoire et du recul ; cette mobilité
aurait tendance à diminuer avec le temps, selon la
hauteur de la PDC (théoriquement idéale entre 5
et 7mm), le nombre de niveaux pris en charge (la
mobilité et les résultats cliniques seraient meilleurs
avec deux niveaux traités){cf. image 5}.
Image 8 : mobilité
extension
Image 9 : mobilité flexion
➝ La prise en charge d’un disque dégénératif
au-dessus d’une arthrodèse avec une surveillance
attentive des prothèses compte tenu des risques
de sollicitation accrus dans ces indications.
➝ La myélopathie par cervicarthrose peut être
traitée par PDC mais il y a des réserves puisqu’on
redonne la mobilité à un segment du rachis,
sachant que c’est cette même mobilité qui
a entraîné la sténose faisant craindre par
conséquent une récidive de la compression.
5. Les suites opératoires
Les suites opératoires sont le plus souvent très
simples puisqu’il n’y a pas d’agression musculaire,
le collier cervical est porté pendant l’hospitalisation
de quelques jours, les anti-inflammatoires sont
recommandés, diminuant en théorie la survenue
de calcification. Des mouvements raisonnables
sont autorisés. Un entretien musculaire statique
et isométrique peut être débuté rapidement,
par contre-appui. Un travail des amplitudes
articulaires doux et accompagné peut être justifié
7. Complications
Certaines complications sont non spécifiques à la
prothèse, liées à l’abord et à la discectomie.
D’autres sont plus spécifiques :
➝ Ossifications présentes dans 16% des cas se
traduisant par une perte des mobilités et nécessitant dans certains cas une reprise chirurgicale
(1 cas de notre série). Ces dernières semblent
plus fréquentes dans les cas où les PDC ne sont
pas engagées jusqu’au mur vertébral postérieur
au ras de la dure-mère laissant ainsi un espace
siège d’un hématome capable de se calcifier
progressivement puisqu’il correspond à la zone de
curetage où le spongieux a été mis à nu.
➝ Atteinte des segments adjacents dans 4% des
cas sur les radiographies, sans retentissement
clinique ni nécessité de reprise chirurgicale,
chiffre prometteur si on le compare aux résultats
obtenus après une arthrodèse.
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La prothèse discale cervicale dans la névralgie cervico-brachiale
/ SPÉCIALITÉS CHIRURGIE
Conclusion
Les PDC Mobi-C nous semblent sûres et efficaces avec des résultats maintenus dans le temps.
Elles permettent une large libération radiculaire tout en préservant les étages adjacents, en restituant la hauteur discale et la physiologie,
c'est-à-dire la mobilité {cf. images 6 à 9}. Elles sont stables à long terme, ce qui est rassurant chez les patients jeunes et surtout permettent
de réaliser une arthrodèse si la prothèse se dégrade dans le temps, sans difficulté technique.
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clinique prospectif, contrôlé, randomisé et
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