La prothèse discale - Centre d`Orthopédie
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La prothèse discale - Centre d`Orthopédie
Dr Benoît RIPOLL, Chirurgien Orthopédiste Polyclinique du Parc Rambot, Aix-en–Provence www.aix-orthopedie.fr La prothèse discale cervicale dans la névralgie cervico-brachiale SPÉCIALITÉS CHIRURGIE Quels avantages pour la prothèse discale ? Elle permet de préserver les disques adjacents. Les prothèses cervicales sont aujourd’hui le traitement de choix des névralgies cervicobrachiales (NCB) du sujet jeune en présence d’une hernie discale résistante aux traitements conservateurs {cf. image 1}. La mise en place d’une prothèse discale cervicale (PDC) permet l’ablation d’une hernie et d’éventuels ostéophytes postérieurs tout en rehaussant l’espace discal, en préservant la mobilité dans un segment où le rachis est plus mobile. L’avantage par rapport à une arthrodèse est donc de préserver les disques adjacents. Celle-ci garde néanmoins toute sa place en traumatologie en présence d’une instabilité vertébrale. 1. De la discectomie simple à la prothèse Les hernies discales cervicales ont été traitées initialement par discectomie simple. Ces techniques donnaient de bons résultats initiaux mais l’évolution se faisait rapidement vers la cyphose avec un affaissement discal et des risques de récidives névralgiques et cervicalgiques, d’où la réalisation d’arthrodèses par greffes intersomatiques, le plus souvent associées à la mise en place de cages considérées actuellement comme le gold standard. Cependant, l’arthrodèse peut entraîner une dégradation des étages adjacents, sus et sous-jacents, parfois rapide, se traduisant par l’apparition d’une cyphose radiologique puis d’un éventuel retentissement clinique avec nécessité de ré-intervention dont la fréquence n’est pas négligeable, comme en témoignent notre expérience personnelle et les différentes séries de littérature (8,9). Dans ces études, des dégradations des images radiographiques sont systématiquement découvertes à des pourcentages élevés, en moyenne 25% à dix ans et des taux de reprise chirurgicale non négligeables liés à l’apparition de mouvements anormaux des disques sus et sous-jacents. évolution vers la cyphose dans un bon nombre de cas avec des risques de métallose et de calcifications postérieures. En second, les prothèses Ce phénomène est encore plus fréquent si l’arthrodèse intéressait deux niveaux. 2. Cahier des charges Les prothèses discales cervicales répondent au cahier des charges suivant : ➝ ablation d’une hernie cervicale avec si besoin ablation d’ostéophytes postérieurs après discectomie et même de façon plus aisée que lors d'une chirurgie conventionnelle puisque les ancillaires utilisés permettent une distraction intersomatique importante et donc un jour sur l’espace intervertébral postérieur plus confortable ; ➝ rehaussement de l’espace discal évitant ainsi l’évolution vers la cyphose, diminuant les risques de sollicitations des facettes articulaires postérieures tout en conservant la mobilité dans un secteur où le rachis est le plus mobile. Pour ce type de traitement, de nombreuses prothèses sont sur le marché : elles permettent de restaurer la lordose et la mobilité. Elles varient par leurs modes d’ancrage, leurs couples de frottement et leurs caractères contraints ou non. En premier, la prothèse de Bryan utilisée à partir de 2000 est aujourd’hui délaissée du fait de l’ancillaire trop encombrant et surtout d’une 38 Profession Kiné N°47 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés Image 1 : hernie discale en cas de raideur au contrôle post-opératoire à 1 mois. 6. Résultats Notre série comporte 46 patients au recul maximum de 12 ans (10 ans pour les prothèses Mobi-C Ldr). Image 2 : prothèse Mobi-C Image 3 : compression Image 4 : clichés dynamique Image 5 : double-niveau pré-opératoires Une amélioration de la cervicalgie est notée dans 90% des cas et une disparition de la NCB dans 70% des cas avec récupération de la force musculaire ; les autres cas correspondant à une compression plus ancienne (supérieure à un an) avec un résultat moindre que lorsque la décompression a été précoce avec toutefois une stabilisation des symptômes. Les disques le plus souvent lésés étaient les niveaux C5/C6 et C6/C7. Deux prothèses superposées ont été implantées dans deux tiers des cas, d’où le choix d’une prothèse semi-contrainte à plateau mobile garantissant le maintien de la lordose cervicale postopératoire avec des moyens de fixation dans les plateaux vertébraux les moins traumatisants pour éviter une fracture de la vertèbre intermédiaire. Image 6 : bending gauche Image 7 : bending droit à rail central unique de fixation, mais qui elles, présentent des risques de fracture de la vertèbre intermédiaire lorsque deux étages sont pris en charge. D’où notre choix de la prothèse Mobi-C {cf. image 2} de LDR Médical, prothèse semi-contrainte à noyau en polyéthylène mobile entre deux plateaux en chrome cobalt avec un ancrage ostéo-conducteur. Cette prothèse permet 10° de flexion/extension, 10° d’inclinaison et 8° de rotation. C’est la prothèse pour laquelle nous avons le plus d’expérience. 3. Technique opératoire La technique de pose est classique : ➝ installation du patient à plat dos en légère lordose ; ➝ incision par cervicotomie antéro-latérale gauche le plus souvent, horizontale pour un à 2 niveaux, verticale lorsque plusieurs niveaux sont atteints ; ➝ abord discal entre l’axe aéro-digestif et l’axe vasculaire ; ➝ la discectomie est aidée par la mise en place d’un distracteur de Caspar suivie d’un curetage des ostéophytes postérieurs en effondrant le ligament commun vertébral postérieur. Le centrage de la prothèse doit être parfait si l’on veut que celle-ci garde une mobilité dans le temps ; ➝ l’introduction de la prothèse se fait au marteau sous contrôle de l’amplificateur de brillance jusqu’au ras du mur vertébral postérieur, élément capital afin d’éviter un hématome post-opératoire en arrière de la prothèse, source de calcifications post-opératoires ; ➝ enfin, la prothèse une fois centrée est mise en compression. 4. Indications {cf. image 3} Une amélioration du score spécifique NDI (Neck Disability Index) de plus de 20% a été observée chez près de 70% des patients (score comportant l’intensité de la douleur, la force, la lecture, l’existence de céphalée, la concentration, le travail, la conduite, le sommeil et les loisirs). ➝ Les névralgies cervico-brachiales liées à une hernie discale molle résistant à six semaines de traitement médical ou entraînant un déficit moteur. A posteriori, la même intervention serait acceptée par 90% des patients et l’index de satisfaction globale était excellent. ➝ Plus discutables sont les indications pour une névralgie cervico-brachiale par hernie discale dure ou ostéophytique ; dans cette situation, les clichés dynamiques doivent montrer la persistance d’une mobilité encore que cette condition soit relative puisque la libération chirurgicale peut redonner de la mobilité au segment arthrosique {cf. image 4}. Sur le plan radiographique, au vu des clichés dynamiques, la mobilité angulaire moyenne à 2 ans était de l’ordre de plus ou moins 8°, en fonction de l’état pré-opératoire et du recul ; cette mobilité aurait tendance à diminuer avec le temps, selon la hauteur de la PDC (théoriquement idéale entre 5 et 7mm), le nombre de niveaux pris en charge (la mobilité et les résultats cliniques seraient meilleurs avec deux niveaux traités){cf. image 5}. Image 8 : mobilité extension Image 9 : mobilité flexion ➝ La prise en charge d’un disque dégénératif au-dessus d’une arthrodèse avec une surveillance attentive des prothèses compte tenu des risques de sollicitation accrus dans ces indications. ➝ La myélopathie par cervicarthrose peut être traitée par PDC mais il y a des réserves puisqu’on redonne la mobilité à un segment du rachis, sachant que c’est cette même mobilité qui a entraîné la sténose faisant craindre par conséquent une récidive de la compression. 5. Les suites opératoires Les suites opératoires sont le plus souvent très simples puisqu’il n’y a pas d’agression musculaire, le collier cervical est porté pendant l’hospitalisation de quelques jours, les anti-inflammatoires sont recommandés, diminuant en théorie la survenue de calcification. Des mouvements raisonnables sont autorisés. Un entretien musculaire statique et isométrique peut être débuté rapidement, par contre-appui. Un travail des amplitudes articulaires doux et accompagné peut être justifié 7. Complications Certaines complications sont non spécifiques à la prothèse, liées à l’abord et à la discectomie. D’autres sont plus spécifiques : ➝ Ossifications présentes dans 16% des cas se traduisant par une perte des mobilités et nécessitant dans certains cas une reprise chirurgicale (1 cas de notre série). Ces dernières semblent plus fréquentes dans les cas où les PDC ne sont pas engagées jusqu’au mur vertébral postérieur au ras de la dure-mère laissant ainsi un espace siège d’un hématome capable de se calcifier progressivement puisqu’il correspond à la zone de curetage où le spongieux a été mis à nu. ➝ Atteinte des segments adjacents dans 4% des cas sur les radiographies, sans retentissement clinique ni nécessité de reprise chirurgicale, chiffre prometteur si on le compare aux résultats obtenus après une arthrodèse. Profession Kiné N°47 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés 39 La prothèse discale cervicale dans la névralgie cervico-brachiale / SPÉCIALITÉS CHIRURGIE Conclusion Les PDC Mobi-C nous semblent sûres et efficaces avec des résultats maintenus dans le temps. Elles permettent une large libération radiculaire tout en préservant les étages adjacents, en restituant la hauteur discale et la physiologie, c'est-à-dire la mobilité {cf. images 6 à 9}. Elles sont stables à long terme, ce qui est rassurant chez les patients jeunes et surtout permettent de réaliser une arthrodèse si la prothèse se dégrade dans le temps, sans difficulté technique. Bibliographie 1 - VITAL J.M. I BOISSIERE L. I Total disc replacement, Orthop Traumato Surg Res 2014 Feb constituent elles un réel progrès dans la patrhologie dégénérative ? - Académie de chirurgie 2007 2 - VITAL J.M. I BOISSIERE L. I OBEID I. I C6-C7 cervical disc arthroplasty in cervical disc herniation, Eur Spine J. 2013 Sep 6 - AUBOURG L. I BEAURAIN J. I BERNARD P. I DUFOUR T. I FUENTES J.M. I HOVOARKA I. I HUPPERT J. I STEIB J.P. I VITAL J.M. 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