demande d`augmentation de plafond sur carte bleue visa

Centre des Chèques Postaux
Hotuarea - 98704 Faa’a
Fax : 855 990 - Tél.: 432 432
DEMANDE D’AUGMENTATION DE PLAFOND
SUR CARTE BLEUE VISA INTERNATIONALE
DEMANDEUR
(Nom & Prénom / Société – Titulaire du compte CCP )
(Nom et prénom du porteur (si différent du titulaire))
Date de validité de la Carte Bleue Visa :
1 4 1 6 8
0 0 0 0 1
CODE BANQUE
CODE GUICHET
NUMÉRO DE COMPTE
CLÉ RIP
PAIEMENT (1)
XPF
Montant du plafond souhaité :
Date de début de déplafonnement souhaitée :
Date de fin de déplafonnement souhaitée :
Motifs :
Justificatifs (facultatif) :
RETRAIT DAB (1)
XPF
Montant du plafond souhaité :
Date de début de déplafonnement souhaitée :
Date de fin de déplafonnement souhaitée :
Motifs :
Justificatifs (facultatif) :
RETRAIT SUR TPE CASH-ADVANCE(1)
XPF
Montant du plafond souhaité :
Date de début de déplafonnement souhaitée :
Date de fin de déplafonnement souhaitée :
Motifs :
Justificatifs (facultatif) :
(1) Cochez la case pour choisir l’option
AGENCE OPT DE :
(griffe codique du bureau payeur)
TAD
Référence P.I. Obligatoire
P.I. :
Passeport
Permis de conduire
Carte Nationale d’identité
N° :
IIMP1426 (Création 09/2010)
Délivrée le :
Par :
Date de naissance :
(OBLIGATOIRE)
N° de FAX de l’agence :
À:
À
le
SIGNATURE DU CLIENT
Précédée de la mention «LU ET APPROUVÉ»