Fiche d`inscription Format PDF

REGLEMENT INTERIEUR
ASM PAU CAPOEIRA – GROUPE SENZALA
Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT (agraffées si possible)
UN DOSSIER INCOMPLET INTERDIT L’ACCES AUX COURS







1 certificat médical autorisant la pratique du sport (validité de 3 mois)
3 photos d'identité
1 enveloppe timbrée adressée à son propre domicile
1 document officiel justifiant le droit à une réduction de cotisation
Fiche UFOLEP
Règlement (chèque ou liquide)
Fiche d'inscription
Adhérent
Nom _____________________________
Prénom ___________________________________
Né le _____________________________
Sexe  M  F
Profession___________________________
E-mail _____________________________________
Adresse ___________________________________________________________________________
Ville _____________________________
CP
_____________________________________
Tél fixe _____________________________
Tél portable
______________________________
Responsable légal
Nom _____________________________
Prénom ___________________________________
Profession___________________________
E-mail _____________________________________
Adresse ___________________________________________________________________________
Ville _____________________________
CP
_____________________________________
Tél fixe _____________________________
Tél portable
______________________________
Cotisation
5 - 10
ans
11- 16
ans
Annuelle
115€
165€
185€
215€
1ère cotisation trimestrielle
60€
80€
95€
105€
2ème/3ème cotisation
trim.
35€
50€
55€
65€
 Espèce
 Chèque (nombre de chèques :
Lycéens, étudiants, Chercheurs d'emploi de 17ans ou
Adulte
plus
)
Informations stages, démonstrations …
Souhaitez-vous recevoir les informations par sms en plus des mails ?
 Oui
 Non
ASM PAU CAPOEIRA, SENZALA – 14 avenue Saragosse, 64000, Pau - 06.63.78.50.53
E-mail : [email protected] / Site : http://www.asm-pau-capoeira.fr
Facebook : https://www.facebook.com/capoeira.pau