elisabeth kübler-ross france - association Elisabeth Kübler

ELISABETH KÜBLER-ROSS FRANCE
(Association loi 1901)
QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL PREALABLE A L’ADMISSION
AU SEMINAIRE « ACCOMPAGNER DE TOUT SON ETRE »
(Joindre une photo d’identité)
1-
Prénom :
Nom :
Age :
Sexe :
H–F
Profession :
Adresse :
Tél. domicile :
2-
Tél. travail :
Courriel :
Quelles pertes, quels décès ou crises avez-vous vécus dans votre vie ?
10, rue Grande – 36000 CHATEAUROUX
Site : http // ekr.france.free.fr
Tél : 02 54 07 01 69
Courriel : [email protected]
3-
Quelles sont vos motivations à vous inscrire et qu’attendez-vous de ce séminaire ?
4-
Avez-vous déjà fait un travail sur vous-même ? Si oui, à quelle période de votre vie ?
5-
Consultez-vous actuellement un psychologue, un psychiatre, un thérapeute ? Si oui, lui avezvous parlé de cette formation ? Est-il en accord avec cette démarche ?
6-
Avez-vous une affection, un handicap, des besoins particuliers ?