Numéro C.G.O.S ⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋⌊⌋ lettre ⌊⌋ «CHEQUE

Si vous en disposez,
collez ici l’étiquette code-barres
(adressée avec la carte C.G.O.S)
«CHEQUE-LIRE – CHEQUE-DISQUE»
Numéro C.G.O.S
⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦
lettre
⎣⎦
Etablissement employeur ...................................................................................
Nom - Prénom................................................................…………………………...
Nom de jeune fille ...............................................................................................
à compléter si
vous n’avez pas
collé d’étiquette
code-barres cidessus
Adresse (si nouvelle) …………………………………………………………………………
Etes-vous contractuel, en contrat emploi aidé ou apprenti ?
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
•
•
•
oui †
non †
avoir constitué un dossier C.G.O.S dans l’année en cours .
constituer un imprimé « changement de situation » si un changement est intervenu dans votre situation familiale,
domiciliation bancaire, changement d’adresse, etc... depuis l’envoi de votre dossier C.G.O.S.
joindre votre dernier bulletin de paie ou à défaut, une attestation de travail délivrée par votre établissement pour les
contractuels, emplois aidé et apprentis. Si votre établissement utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S
(liste de présence), ce justificatif ne doit pas être fourni.
- Un chèque libellé impérativement à l’ordre de REV et SENS d’un montant de
94.43 € (90 €+4.43 € de frais d’envoi en recommandé) ou 49.43 € (45 €+4.43 € de frais d’envoi en recommandé)
Les frais de recommandé sont à votre charge.
ATTENTION : Vous ne pouvez obtenir qu’une seule commande par an
Soit pour 150 €
soit pour 75 €
Modalités de votre commande :
Vous ne devez cocher qu’une seule des cinq cases ci-dessous :
Vous commandez
Vous joignez
Participation
un chèque de
du C.G.O.S *
† 150 € Chèques-Lire
90 € + 4.43 € soit 94.43 €
60 €
† 150 € Chèques-Disques
90 € + 4.43 € soit 94.43 €
60 €
† 150 € Chèques-Lire et
90 € + 4.43 € soit 94.43 €
60 €
Chèques-Disques
Vous commandez
Vous joignez
Participation
un chèque de
du C.G.O.S *
† 75 € Chèques-Lire
45 € + 4.43 € soit 49.43 €
30 €
† 75 € Chèques-Disques
45 € + 4.43 € soit 49.43 €
30 €
Vous recevrez
150 € en Chèques-Lire
150 € en Chèques-Disques
75 € en Chèques-Lire /75 €
en Chèques-Disques
Vous recevrez
75 € en Chèques-Lire
75 € en Chèques-Disques
Pas de panachage pour la
commande de 75 €
(* 40 % du montant de la commande)
« Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de
prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour vous informer et pour satisfaire aux obligations légales et
réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité.
En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs
légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par courrier postal auprès du C.G.O.S de ma région, accompagné d’une copie d’un titre
d’identité. »
Date et signature de l’agent
(obligatoire)
C.G.O.S route du Pré -Saint-Yrieix - 87920 CONDAT SUR VIENNE
www.cgos.infoAssociation loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris –
SIREN 775682321
La LECTURE et La MUSIQUE plus ACCESSIBLES
avec le C.G.O.S Limousin-Poitou-Charentes et le Chèque-Lire – Chèque-Disque.
Présentation
Les chèques se présentent en coupures de 5 € et 10 €. La répartition est définie par le CGOS. Le Chèque-Lire
s’échange à tout moment contre toutes catégories de livres, y compris les livres scolaires, dans plus de 1200
librairies dans toute la France
(ex. FNAC, Maxi-Livres...), de même le Chèque-Disque s'échange contre le disque ou le CD de votre choix (y
compris les CD multimédias) chez un disquaire du Réseau National.
Validité : 2 ans et l’année en cours.
Qui peut en bénéficier ?
Les agents hospitaliers en activité :
♦ titulaires, stagiaires,
♦ contractuels, emplois-aidés, apprentis justifiant d’une ancienneté de 6 mois au moment de la
commande.
Selon quelles modalités ?
Vous ne pouvez obtenir qu’une seule commande par an, soit pour 150 €, soit pour 75 €, et selon
les modalités qui figurent au recto (une seule des 5 possibilités offertes).
Octroi dans la limite des crédits disponibles.
Envoi des « Chèques-Lire – Chèques-Disques »
¾ délai : environ 2 à 3 semaines après la commande effectuée par le C.G.O.S.
¾ par la POSTE à votre domicile en recommandé avec avis de réception accompagnés de la liste des
libraires et disquaires agréés de la région (n’oubliez pas d’indiquer votre adresse personnelle)
N.B. Toute réclamation relative à la distribution des chèques pour être recevable devra parvenir dans la
limite de 6 semaines à compter de la demande de l’agent.
Vous désirez la liste nationale des libraires et disquaires agréés ?
¾ Consulter : www.cheques-cadeaux-culturels.com
A NOTER
La participation C.G.O.S n’est ni imposable ni assujettie aux cotisations sociales
08/01/2013