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Les mycoses récidivantes
Les résistances aux antimycosiques
Dr Parmentier J.
Janvier 2012
Plan
Classification
Pathogénicité
Structure cellulaire
Antifongiques (paroi)
Terrain
Tests au laboratoire
Mycose vaginale récidivante
Classification des champignons
ou mycètes(1)
Levures (unicellulaire)
Candida albicans
Candida non albicans: glabrata, tropicalis,
parapsilosis, krusei,guillermondii, …
Pityriasis versicolor
Cryptococcose
Classification des champignons
ou mycètes(2)
Champignons filamenteux
Dermatophytes
Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton
Moissisures
Aspergillus
Mucor
Fusarium
Scopulariposis etc….
Classification des champignons(3)
Champignons dimorphiques
Histoplasmose
Sporotrichose
Blastomycose
Coccidiomycose
Etc…
Champignons divers
Pneumocystis carinii (jiroveci)
Pathogénicité
Atteintes superficielles
Cutanées
Muqueuses (vaginale et orale)
Phanères
Atteintes profondes
Septicémies
Pulmonaires
Endocardite
Structure cellulaire
Structure cellulaire
Noyau avec membrane nucléaire
Nombreux organites (golgi, réticulum
endoplasmique, mitochondries)
Membrane cytoplasmique riche en
ergostérol (bicouche lipidique)
Paroi +/- 200 µ riche en glucides
(mannane) et en chitine
Antifongiques
Polyènes (pas résorbés par voie orale)
Nystatine
Amphotéricine B iv
Ambisome ®
Albecet ®
Actif contre levures (candida) et certains
champignons (Aspergillus)
Néphrotoxicité
Dose-test
Ampho B se lie à l’ergostérol
Antifongiques
Echinocandines iv
Caspofungine : Cancidas ®
Anidulafungine : Ecalta ®
Actif contre levures (candida) et certains
champignons (Aspergillus)
Toxicité hépatique
Echino inhibe l’enzyme glucan
synthase (paroi)
Azolés : action
Azolés
Imidazoles
Clotrimazole : Canestene crème, vag
(Kétoconazole : Nizoral po, crème)
Miconazole : (Gyno) Daktarin po, crème, vaginal
Triazoles
Fluconazole : Diflucan po,iv
Itraconazole : Sporanox po
Posaconazole : Noxafil po
Voriconazole : Vfend po, iv
Azolés
Actif contre dermatophytes, levures,
aspergillus
Molécules à choisir selon indication
Toxicité hépatique, rash cutané
Interaction médicamenteuse(cytochrome)
Antivitamine K, sulfamidés hypoglycémiants,
etc…
Déconseillé pendant la grossesse
Azolé inhibe la synthèse de
l’ergostérol (cyt P450)
Profil général de sensibilité
Ampho B
Caspofungine
Fluco
Itraco
Posaco
Vorico
C.albicans
+++
+++
+++
+++
+++
+++
C.tropicalis
+++
+++
+++
+++
+++
+++
C.parapsilosis
+++
+
++
+++
+++
+++
C.glabrata
+++
+++
++
+++
+++
+++
C.krusei
+++
+++
-
+++
+++
+++
C.guillermondii ++
+++
+++
+++
+++
+++
Aspergillus sp.
+++
-
+++
+++
+++
+++
Mécanismes de résistance
Modification de la cible
Cyt P450, enzyme c/ echino (mutation fks),
Surproduction de la cible…
Modification de la perméabilité
membranaire
Destruction de l’activité de l’antifongique
Efflux actif
Bypass métabolique (voie métabolique alternative)
Diagnostic difficile (détection
moléculaire)
Terrain favorable
Diabète
Antibiothérapie
Hyperoestrogénisme
Immunosuppression (HIV,
corticothérapie, chimio, greffés,…)
Facteurs locaux (macération, pas ou trop
d’hygiène)
Tests au laboratoire
Identification ok
Antifongigramme utilité ???
Standard américain CLSI (Clinical Laboratory
Standards Institute)
Standard européen EUCAST European
Committee on Antimicrobial Suspectibility Testing)
Méthodes de référence fastidieuses en
milieu liquide et solide
Pas de valeurs seuils d’interprétation ou
discordance entre les 2 standards
Tests au laboratoire
Utilisation de méthodes commercialisées
+ faciles à utiliser en routine,
+économiques, + rapides
Alternative pour la clinique, permet le
dépistage des souches très résistantes
(CMI)
Valeurs de référence obtenues par
corrélation avec CLSI ou EUCAST
Tests au laboratoire
Antifungigramme réalisé
Hémoculture +
Urologues
Orl
(A la demande)
Ne permet pas seul de prédire la réponse
du traitement chez le patient
Règle des « 90-60 »
Souche S répond au Tt dans 90 % des cas
Souche R répond dans 60 % des cas
Candidose vaginale
C.albicans retrouvé dans 80-92% des cas
C.glabrata dans 5% des cas (- sensible aux
azolés)
Infection très courante
Symptômes: prurit aigu, écoulement vaginal
blanchâtre avec grumeaux, irritation vaginale,
brûlure, dyspaneurie et dysurie.
Ph acide, filaments mycéliens, culture +
Traitement du partenaire seulement si
symptômes
Traitement proposé
En aigu, le traitement local par Azolés
est à préférer (ok pendant la grossesse)
et est aussi efficace que le traitement per
os de fluconazole.
En cas de C.glabrata
utilisation
intravaginale d’acide borique (suppo)
Durée du traitement : un tt local unique
s’avère aussi efficace que durant 2-3
jours
Si tt per os fluconazole 150 mg en 1x
Mycoses récidivantes
Candidose récidivante : 4x/an ou plus
Chez 5% des femmes
Dans 10 à 33% C.non albicans (glabrata,
tropicalis, krusei, …)
culture nécessaire
Il existe plusieurs théories : réservoir
intestinal, transmission sexuelle, …
Actuellement, la théorie la plus
vraisemblable semble la persistance du
pathogène dans le vagin ( caryotype
identique) plutôt qu’une réinfection.
Traitement proposé
Lors de récidives, débuter par
fluconazole 150 mg (2 doses séparés de
3 jours) suivi d’un traitement
hebdomadaire par fluconazole per os
pendant 6 mois semble le plus efficace.
Si non albicans, utilisation d’acide
borique intra-vaginale 600 mg/jour
pendant 2 à 4 sem
Utilisation de fluorocytosine intravaginal
1x/jour pendant 2 sem
Mycoses récidivantes
Soigner le terrain (diabète, …)
Traitement préventif lors d’antibiothérapie
Partenaire
Stérilet
Conseils hygiéniques
Conseils vestimentaires
Autres MST à dépister
D’autres pistes ???
Traitement de fond :régime anti-candida
« pauvre en sucre » ( réservoir intestinal)
surtout les sucres rapides raffinés, pain,
lait, fruits, …
Huiles essentielles (mélange palma rosa,
manuka, géranium rosat, tea tree)
Probiotiques
Homéopathie
…
Remerciements
Aux laborantines de bactériologie
Aux hygiénistes
Au Dr Duschinger
Merci de votre attention