Déclaration liens d`intérêts Déclaration liens d`intérêts

Déclaration liens d’intérêts
La déclaration d'intérêts qui vous est demandée sera communiquée aux participants. Elle constitue un gage de
transparence qui participe directement à la qualité et à la crédibilité de l'information délivrée. Cette déclaration se
fait sur l'honneur.
L'objectif de cette déclaration est d'exposer aux participants l'existence de liens qui pourraient influencer d'une
façon ou d'une autre votre intervention.
Un lien d’intérêts existe donc lorsque le jugement, les décisions ou les interventions d’un professionnel sur un sujet
d’intérêt principal risquent d’être modifiés par un intérêt secondaire.
Par exemple, si l’intérêt primaire du professionnel est la diffusion d’une information validée scientifiquement et de
qualité sur un produit de santé, le fait d’avoir perçu une rémunération ou un avantage en nature de la part du
fabricant ou du vendeur de ce produit constitue un intérêt secondaire qui peut altérer la diffusion de l’information.
Si vous avez des doutes sur les liens d’intérêts que vous voulez déclarer, ou si vous estimez que des situations
autres que celles définies dans la phrase précédente (convictions philosophiques, politiques ou religieuses, amitié
ou antipathie avec une personne dont les intérêts pourraient être affectés par votre intervention, etc…) pourraient
être interprétées comme des liens d'intérêt si elles devaient être connues des participants, et que vous souhaitez
les déclarer, nous vous invitons à vous rapprocher de votre organisme.
Déclaration liens d’intérêts
OGDPC
93 avenue de Fontainebleau 94276 LE KREMLIN BICETRE CEDEX
Tél. : 01 48 76 19 05 – Fax : 01 46 71 24 85 – [email protected]
Déclaration sur l’honneur de GANDEMER Virginie……………………………………………………………………
Intervenant au titre de d’organisateur de la formation : VVC de longue durée en onco-pédiatrie et accidents
thromboemboliques
Au sein du congrès de la SFCE/SHIP
A :Saint Malo…………, le 18/6/2015
Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une
rémunération quelle qu’elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en
nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique , etc…), ou détenezvous des participations financières (actions, obligations, etc…) de la part d’un organisme privé, industriel ou
commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux
participants durant ce séminaire ?
*
OUI
⇒
Lien d'intérêt déclaré par l'intervenant (cf. ci-dessous)
x
NON
⇒
Absence de lien d'intérêt déclaré
Date : 27/5/2015
Signature :
Si OUI description de la nature du lien d'intérêt :
Lien d'intérêt n°1 :
Année concernée :
Type de rémunération et/ou d'avantage financier et/ou de participation financière :
Nom de l'organisme privé et/ou industriel et/ou commercial :
Lien d'intérêt n°2 :
Année concernée :
Type de rémunération et/ou d'avantage financier et/ou de participation financière :
Nom de l'organisme privé et/ou industriel et/ou commercial :
Lien d'intérêt n°3 :
Année concernée :
Type de rémunération et/ou d'avantage financier et/ou de participation financière :
Nom de l'organisme privé et/ou industriel et/ou commercial :
Lien d'intérêt n°4 :
Année concernée :
Type de rémunération et/ou d'avantage financier et/ou de participation financière :
Nom de l'organisme privé et/ou industriel et/ou commercial :
EN CAS DE DECLARATION D'AUTRES LIENS D’INTERETS, DUPLIQUER CETTE PAGE.
OGDPC
93 avenue de Fontainebleau 94276 LE KREMLIN BICETRE CEDEX
Tél. : 01 48 76 19 05 – Fax : 01 46 71 24 85 – [email protected]
Déclaration
surl'honneur
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Avez-vous,dans les cinq dernièresannées,reçu pour vous ou pour une associationque vous animez,une
rémunérationquellequ'ellesoit (salaire,honoraire,rémunérationboursière,etc.),ou un avantagefinancierou en
nature(cadeaux,frais de déplacements,
fraisde congrès,matérielmédicalou informatique,etc...),ou détenezvous des participations
financières(actions,obligations,
etc...) de la part d'un organismeprivé,industrielou
commercialqui pourrait tirer profit ou désavantagede votre prise de parole ou des documentsremis aux
participants
durantce séminaire?
X
out
Lien d'intérêt déclaré par I'intervenant(cf. ci-dessous)
NoN=
Absencede lien d'intérêtdéclaré
Date
: Àl lat- za-ts
I
Si OUI description
de la naturedu liend'intérêt:
Liend'intérêtn'1 :
Annéeconcernée:
Type de rémunération
eVoud'avantagefinanciereVoude participation
financière:
privéeVouindustrieleUou
Nom de I'organisme
commercial
:
Liend'intérêt
n'2 :
Annéeconcernée
:
Type de rémunération
eVoud'avantagefinanciereUoude participation
financière:
privéeUouindustriel
Nom de I'organisme
eUoucommercial
:
Liend'intérêtn"3 :
Annéeconcernée:
Type de rémunération
participation
eUoud'avantagefinanciereVoude
financière:
privéeUouindustrieleUou
Nom de I'organisme
commercial
:
Lienci'intérêtn"4
n'4 :
Annéeconcernée:
Type de rémunération
eUoud'avantagefinanciereUoude participation
financière:
privéeVouindustriel
Nom de l'organisme
eUoucommercial
:
Erucns DEDEcLARAT|oN
D'AUTRes
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