inscription - Ville de Hyères

INSCRIPTION
CF :
Réf :
école et restaurant scolaire
Date : ......../........./........
Année Scolaire 2014-2015
www.hyeres.fr
Ecole : ....................................................................................................... Classe : ...........................................
à remplir par l’administration
................................... Le Foyer de l'enfant ...................................
Parent 1 : (père ou mère où est domicilié principalement l’enfant)
Civilité :
Monsieur
Madame
Nom : ............................................ Nom de jeune fille : ........................................ Prénom : .........................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Tél. Domicile : ................................. Portable : ................................. Email : ..................................................................
Parent 2
Civilité :
Monsieur
Madame
Nom : ............................................ Nom de jeune fille : ........................................ Prénom : .........................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Tél. Domicile : ................................. Portable : ................................. Email : ..................................................................
Autorité parentale
Conjointe
Parent 1
Parent 2
Autre
Par principe le père et la mère exercent conjointement l’autorité parentale, sauf dans le cas d’une décision de justice. En l’absence d’information
communiquée (copie d’un acte judiciaire tel que la partie du jugement de divorce ou de séparation précisant les modalités de garde de l’enfant, déclaration
conjointe ou acte de communauté de vie), les deux parents exercent les mêmes droits, notamment en ce qui concerne la garde de l’enfant.
Facturation en cas de restauration
Parent 1
Parent 2
Situation entre les deux parents
Vie commune
Vie séparée
.............................................. L'enfant ..............................................
Nom : .............................................................................. Prénom : ...................................................................................
Fille Garçon
Date de naissance : .................................................................
Lieu de naissance : ................................................. N° de département : .....................................................................
..................................... Frères et soeurs .....................................
Y a-t-il des frères et sœurs scolarisés dans une école élémentaires ou maternelles de la Ville ?
Oui
Non
Nom des enfants si différent de l’enfant à inscrire :
Nom et prénom
Ecole actuelle
...................... En cas de Restaurant Scolaire .....................
Le service communal de la restauration scolaire est ouvert à tous les élèves dans la limite des places
disponibles. Il est destiné en priorité aux élèves dont la famille ne peut pas prendre en charge le
repas de la mi-journée.
Justifier votre demande : .............................................................................................................................................
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*Fournir tous justificatifs et pièces nécessaires à l’instruction de cette demande.
Demande d’inscription
Mensuelle
Occasionnelle
Assurance extra-scolaire : Compagnie : .................................................. N° de contrat : ...........................
Allocation familiale : CAF
Oui
Non
ou autre département : ..........................
Autre Caisse : Nom : ............................................................... N° allocataire : .....................................................
Tarifs
Tarif 1 si QF supérieur à 700€
Tarif 2 si QF > 350€ et < 700€
Tarif 3 si QF < = 350€
Mensuel
Occasionnel
3,05 €
1,70 €
0,40 €
3,70 €
tarifs 2013/2014 à titre indicatif
Tarif 2 et 3
Fournir l’attestation de la CAF de janvier 2014 (ou en cas de modification la dernière attestation).
En l’absence, le QF est calculé à partir des justificatifs des ressources imposables
et de la composition de la famille (nombre de parts fiscales).
En l’absence de justificatif le tarif 1 est appliqué.
Repas avec porc : Allergie alimentaire médicale* : Oui Oui Non
Non
Si oui, laquelle : ..............................................................................................................................................................
Autre problème permanent de santé* : ................................................................................................................
*Fournir tous justificatifs et pièces nécessaires à l’instruction de cette demande.
Lors de l’inscription, les parents sont dans l’obligation de signaler les allergies et les différents problèmes de santé dont
souffrent leurs enfants. Un Protocole d’Accueil Individualisé(PAI) peut être établi. Dans l’attente de sa mise en place,
l’enfant n’est pas autorisé à déjeuner dans le restaurant scolaire. Les parents engagent leur responsabilité lorsqu’ils ne
signalent pas les problèmes de santé de leurs enfants. En cas d’urgence médicale, l’enfant est pris en charge par le SAMU.
Et/ou autoriser à récupérer l’enfant
Personnes autres que les parents
à prévenir en cas de maladie ou d’accident
Nom Prénom
Téléphone(s)
autorisés à récupérer l’enfant
Nom Prénom
Téléphone(s)
.................. Documents à fournir en photocopie ..................
Justificatif de domicile
Livret de famille
Acte judiciaire en cas de garde exclusive d’un des 2 parents
En cas de restaurant : tous justificatifs et pièces nécessaires justifiant
l’impossibilité de prendre en charge le repas de la mi-journée
Assurance extra scolaire Cie et N°
Dernière attestation CAF ( janvier 2014 ) si QF inférieur à 700
Régime juridique des informations déclarées
L’article 441-7 du code pénal précise : « est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000€ d’amende le fait :
- d’établir une attestation ou un certificat faisant état de fait matériellement inexacts,
- de falsifier une attestation ou un certificat originaire sincère,
- de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié,
Les peines sont portées à trois d’emprisonnement et à 45 000€ d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter
préjudice au trésor public ou au patrimoine d’autrui. » L’article 34 de la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978
donne un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent.
Déclare avoir lu et accepté le règlement intérieur du Restaurant scolaire :
Date :
Signature des responsables légaux :
........................ Secteur scolaire - dérogation ........................
Ecole de secteur : ..........................................................................................................................................................
Ecole demandée : .........................................................................................................................................................
Commune (si différente de HYERES) : ..............................................................................................................
Code postal : ..................................................................................................................................................................
Motif de la demande :
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www.hyeres.fr
Mairie d’Hyères 12 , av Joseph Clotis
04.94.00.79.27 ou mairies annexes des fractions