demande d`engagement

Fédération Française du Sport Automobile de Normandie
CAMION CROSS 50
ASACO PAYS NORMAND
20 Rue des Écoles
50210 RONCEY
Coupe de France de CAMION CROSS
SPRINT-CAR – Challenge de l’Ouest – Trophée Bernard Seiller
DEMANDE D’ENGAGEMENT
À retourner à
Mr REGNAULT Jean-Marc
64 Rue du Bocage
50430 LESSAY
 06.79.76.30.82
TARIF
Camion Cross 80€
Sprint Car 85€
Joindre une enveloppe timbrée
………………………………………………………..
NOM
P
I
Avant le 26 Juillet 2013,
accompagné du montant de la
participation
à l’ordre du
« CAMION CROSS 50 »
…………………………………….………………….
PRÉNOM
……………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE COMPLÈTE
L
……………………………………….……………….
COMMUNE
……………………………………….……………….
CODE POSTAL
O
Domicile : ………………….. Travail : ………………………. Fax : ……………………… Mail : ………………………….
COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES & INTERNET
T
E
…………………………………
NUMÉRO DE LICENCE
DISCIPLINE :
VÉHICULE
…………......…
DIVISION
D1, D2 ou D3
Sprint-car
…………………………………
CODE LIGUE / ASA
☐ CAMION CROSS
…………………………
MARQUE
…………......………………
CLASSE
Léger, Standard, Cross,
Super-Cross
Camion-Cross
…………………………………
CLUB ou ÉCURIE
☐ SPRINT-CAR
…………………………
TYPE OU MOTEUR
…………………………
CYLINDRÉE (1)
………………………………
Numéro du passeport technique
Transmission
4x4
4x2
Moteur turbo
OUI
NON
…………………………
TRANSPONDEUR
…………......…
………..……......…
POIDS
N° DE COURSE
HABITUEL
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts. Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA et il
s’engage à les respecter. Il accepte également les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
SIGNATURE
Fait à ………………………. Le …../…../………….
(1)
La cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte, multipliée par le coefficient
1,7 dans le cas d’un moteur turbo suralimenté.
Engagement reçu
le
/
/
Règlement reçu le
/
/
Mode de règlement
…………………..
CADRE RESERVÉ À L’ORGANISATION
Heure de convocation
Date et visa
Date et visa
aux vérifications
administratif
technique
/
/
/
/
Observations
Numéro de
course
n°…………..