24 camion cross de baud(56150) - ASA Auto

Fédération Française de Sports Automobile
Comité régional du Sport Automobile Bretagne Pays de Loire
Camion Cross du Morbihan
24ème CAMION CROSS DE BAUD (56150)
Coupe de France de camion cross
Sprint-car régional-auto cross de l’Ouest
9 & 10 JUIN 2012.
DEMANDE D’ENGAGEMENT
A retourner pour le camion cross à : Mme GUEGAN Marielle Kerdaniel 56700 Merlevenez Tèl : 02.97.02.13.74 camion cross = 70 €
A retourner pour le sprint-car à : TASSET Laurent Rue Fontaine Jean 56300 St THURIAU Tél : 02.97.25.05.65
sprint-car = 70 €
Avant le 20 mai 2012 accompagné du montant de la participation à l’ordre du C.K.C.M.O
Merci de joindre une enveloppe timbrée avec votre adresse pour la confirmation d’engagement
PILOTE
…………………………………….
NOM
…………………………………….
PRENOM
..Adresse complète
…………………………………….
Code postal
………….
Téléphone domicile
…………………………………….
ville
……………………….
Numéro licence
……………………….
Code ligue/ASA
……………………….
Téléphone travail
……………………….
e.mail
CAMION-CROSS
DISCIPLINE
……………………….
Marque
VEHICULE
……………………….
fax
……………………….
Club ou écurie
SPRINT-CAR
………………………
Type ou Moteur
………
Div.
…………...
Classe
D1,Dou D3
CROSS CAR
Cl léger
Cl santard
Cl camion cross
Cl super cross
……………………….
Cylindrée (1)
…………................................................
....Numéro du passeport technique
transmission
4x4
4x2
Moteur turbo
OUI
NON
……………………….
Transpondeur
…………...
Poids
…………...
Numéro de course
habituel
Le concurrent certifie que tous les enseignements portés ci-dessus sont exacts. Il déclare avoir pris connaissance es règlements de la F.F.S.A. et il
s’engage à les respecter. Il accepte également les ocntroles anti-dopage qui pourraient être faits.
Fair à…………………………….le………………………………………. . (1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte,
Multipliée par le coefficient 1,7 dans le cas d’un moteur
Turbo suralimenté.
signature
N° de course habituel
(à remplir par le concurrent)
CADRE RESERVE A L’ORGANISATION
Engagement
Reçu le
règlement
Montant-nature
Heure de convocation aux
vérifications
observations
Numéro de course