Groupe France Télécom - Régime de prévoyance collectif des

Frais de santé
2010
Groupe France Télécom
Retraite
“
Prévoyance
Adhésion individuelle
(Loi Évin)
Vous souhaitez adhérer, à titre individuel,
à la couverture complémentaire santé.
Santé
Épargne
Groupe France Télécom
Frais de santé
Objet
Le présent régime facultatif et individuel a pour objet d’offrir
aux anciens salariés de droit privé du Groupe France Télécom, la
possibilité d’adhérer à la Complémentaire Santé du Groupe après leur
départ de la société.
Conditions d’adhésion
Aucune formalité médicale n’est requise.
Pour adhérer, le souscripteur a un délai de 6 mois après son départ
de l’entreprise pour compléter et signer une “demande d’adhésion”,
puis la retourner accompagnée :
Parcours de soins coordonnés et
contrats responsables
Définition du parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés consiste pour le souscripteur (âgé
de plus de 16 ans) à choisir et désigner à sa Caisse Primaire
d’Assurance Maladie (CPAM) un médecin traitant qu’il consulte en
premier lieu en cas de problème de santé. Si cela s’avère nécessaire,
c’est le médecin traitant qui orientera le souscripteur vers un autre
praticien spécialiste (médecin correspondant).
Si le souscripteur respecte cette procédure de consultations, il
est considéré “dans le parcours de soins”, sinon, notamment s’il
consulte un autre praticien sans passer par son médecin traitant, il est
considéré “hors parcours de soins”.
• d’une photocopie de l’attestation jointe à la carte Vitale ;
• d’un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal ou de la Caisse d’Épargne ;
Situations particulières
• d’une autorisation de prélèvement automatique sur compte bancaire ;
• d’un chèque correspondant au premier règlement ;
Le souscripteur n’est pas considéré “hors parcours de soins” s’il
consulte un médecin autre que son médecin traitant dans les cas
suivants :
à l’adresse suivante :
• lorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;
NOVALIS Prévoyance
Equipe France Télécom
CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq
45953 Orléans Cedex 09.
• en cas d’urgence ;
La demande d’adhésion donne lieu, après acceptation de NOVALIS
Prévoyance, à l’établissement d’un courrier d’accusé-réception
adressé au participant.
• lorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuis
moins de 5 ans ;
Une nouvelle carte mutualiste est également adressée personnellement
au participant après adhésion.
• pour les actes et consultations effectués par un médecin en
consultation hospitalière de tabacologie, d’alcoologie, ou de lutte
contre les toxicomanies.
Date d’effet des garanties
L’affiliation prend effet le 1er jour qui suit la date de fin du contrat de
travail.
• lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin
remplaçant du médecin traitant ;
Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que le
patient ne soit considéré “hors parcours de soins” :
• les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les patients
âgés de moins de 26 ans) ;
• les chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux.
Les garanties sont accordées pour une durée d’un an renouvelable par
tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.
Les garanties ne sont acquises que pour les dépenses
engagées postérieurement à la date d’effet de l’adhésion et
antérieurement à la date de radiation de ladite adhésion.
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C’est également le cas de certains actes pour :
• les gynécologues médicaux et obstétriciens ;
• les ophtalmologues.
Dispositions dites
“Contrats Responsables”
Conséquences du respect ou du non respect
du parcours de soins
Si le souscripteur est considéré “dans le parcours de soins”,
les assureurs respectent l’obligation légale qui leur est faite de rembourser au minimum (y compris lorsque le plafond annuel de remboursement est atteint) :
• 100 % du ticket modérateur pour les consultations ;
• 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour la
pharmacie remboursée à 65 % prescrite par le médecin traitant ou
par le médecin correspondant ;
• 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les
actes d’analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou
par le médecin correspondant.
Ces taux de prise en charge minimale peuvent être réduits afin
que la prise en charge de la participation du souscripteur ou de
ses ayants droit n’excède pas le montant des frais exposés.
Si le souscripteur est considéré “hors parcours de soins”,
les assureurs respectent l’obligation légale qui leur est faite de
ne pas rembourser :
• la majoration du ticket modérateur qu’applique la Sécurité
sociale sur le remboursement des actes et consultations
pratiqués “hors parcours de soins” ;
• les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins
spécialistes dans la limite de 8 € par consultation ou acte
technique (cas général, dépassement autorisé au regard des
tarifs en vigueur dans la convention médicale).
• détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en
deux séances maximum ;
• bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du
langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé
chez un enfant de moins de quatorze ans ;
• dépistage de l'hépatite B ;
• dépistage, une fois tous les cinq ans, des troubles de l'audition
chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes
suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec
tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale
et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ;
• l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'Assurance
maladie obligatoire pour les femmes de plus de cinquante ans,
une fois tous les six ans ;
• les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie,
tétanos et poliomyélite (tous âges), coqueluche et hépatite B
(avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole pour les adolescentes qui
n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées
désirant un enfant, haemophilus-influenzae B, vaccination contre
les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins
de dix-huit mois.
La contribution forfaitaire à la charge des assurés, instaurée
par la réforme de l'Assurance maladie pour tout acte ou
consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de
biologie médicale, fixée à 1 € et limitée à 4 € par jour lorsque
les actes ou consultations sont réalisés par un même professionnel de santé, n'est pas prise en charge par les assureurs.
Les franchises médicales, instituées par la loi de financement
de la Sécurité sociale de 2008, sur chacun des produits et actes
suivants :
• boîte de médicaments, à l’exclusion des boîtes de médicaments
délivrées au cours d’une hospitalisation ;
Actes de prévention
Les assureurs prennent en charge à hauteur de 100 % du
ticket modérateur l’ensemble des actes de prévention prévus par
l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale et dont la liste
des prestations prévues par l’article R.871-2 du même Code est
détaillée ci-après :
• acte effectué par un auxiliaire médical, à l'exclusion des
actes effectués au cours d'une hospitalisation ;
• transport effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à
l'exclusion des transports d'urgence ;
ne sont pas prises en charge par les assureurs.
• scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous
réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième
molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et
qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième
anniversaire ;
La participation forfaitaire de 18 €, mise à la charge de chaque
assuré social pour les actes médicaux affectés d’un coefficient
égal ou supérieur à 50 ou d’un tarif égal ou supérieur à 91 € est
prise en charge par les assureurs.
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Groupe France Télécom
Frais d’hospitalisation
Limite des remboursements en % des dépenses engagées
compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et
le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010)
Garanties
Hôpitaux conventionnés et non conventionnés
100 % des frais réels, dans la limite de
400 % du MR (1)
Hospitalisation chirurgicale
Hospitalisation médicale
100 % des frais réels, dans la limite
du ticket modérateur (BR-MR)
Frais de transport terrestre
(remboursés par la Sécurité sociale)
100 % des frais réels, dans la limite de 18 € par jour
Forfait hospitalier
100 % des frais réels, dans la limite de 34,50 € par jour
Chambre particulière
100 % des frais réels, dans la limite de
2 % du PMSS (2) par jour
Personne accompagnant un enfant de
moins de 12 ans
E X E M P L E
(1) BR : base de remboursement de la Sécurité sociale
MR : montant remboursé par la Sécurité sociale
(2) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 1er janvier 2010 : 2 885 €).
Etablissements conventionnés :
Vous avez fait un séjour d’une journée à l’hôpital
pour subir une petite intervention.
La journée a coûté 550 €.
Vous êtes entièrement pris en charge.
Etablissements non conventionnés :
Vous êtes hospitalisé une journée dans un établissement non conventionné.
Cette journée est facturée 578 €. La Sécurité sociale vous rembourse : 60 €.
Votre complémentaire santé vous verse donc 4 x 60 € : 240 €.
Il reste à votre charge : 278 €.
Frais de maladie, cure et maternité
Garanties
Limite des remboursements en % des dépenses engagées
compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et
le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010)
Parcours médical respecté et
enfant de moins de 16 ans
Hors parcours médical
Consultation - Visite
Généraliste
100 % des frais réels (1), dans la limite de
300 % du MR
Spécialiste, professeur
100 % des frais réels (1),
dans la limite de 400 % du MR
Analyse
Pratique médicale courante
Électrothérapie - Radiologie
Soins par auxiliaires médicaux
100 % des frais réels (1),
dans la limite de 400 % du MR
Pharmacie
100 % des frais réels (1), dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)
Frais de transport terrestre
(hors hospitalisation)
80 % des frais réels (1),
dans la limite de 200 % du MR
et de la charge minimum
afférente au contrat responsable
Ticket modérateur
Orthopédie, petit appareillage,
prothèses médicales
100 % des frais réels (1), dans la limite de 400 %
du montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général
Prothèses acoustiques
100 % des frais réels (1), dans la limite de 540 %
du montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général
Ostéodensitométrie
Cures thermales
Acceptées par la Sécurité sociale,
honoraires médicaux, thermes,
hébergement (hors frais de voyage et
hors thalassothérapie)
Maternité ou adoption
100 % des frais réels (1), dans la limite de 31 € par an
100 % des frais réels (1), dans la limite de 1 %
du PMSS par jour (maximum 21 jours) (2)
Forfait égal à 40 % du PMSS par enfant (3)
(1) La participation forfaitaire, fixée à 1 €, n’est jamais remboursée.
(2) Cure thermale : vous devez fournir l’ensemble des factures pour obtenir le remboursement maximal (factures de cure + hébergement + transport).
(3) Il n’est versé qu’un seul forfait par naissance.
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Frais dentaires
Limite des remboursements en % des dépenses engagées
compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et
le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010)
Garanties
Soins dentaires
Dents Inlay-Onlay
100 % des frais réels, dans la limite de
300 % du MR
Prothèses dentaires
(remboursées par la Sécurité sociale)
100 % des frais réels, dans la limite de :
dents de devant : 400 % du MR
dents du fond : 250 % du MR
Orthodontie
(remboursée par la Sécurité sociale)
100 % des frais réels,
dans la limite de 350 % du MR
Prothèses dentaires
(non remboursées par la Sécurité sociale)
80 % des frais réels, dans la limite de :
dents de devant : 316 € par dent
dents du fond : 197 € par dent
orthodontie : 580 € par semestre
Orthodontie (enfant de moins de 16 ans)
non remboursées par la Sécurité sociale
100 % des frais réels,
dans la limite de 28 % du PMSS par personne et par an
Implants
Les dents visibles au sourire, appelées dents du devant, sont les canines,
les incisives et les premières prémolaires numérotées de 11 à 14 et de 21 à
24 pour la mâchoire supérieure, de 31 à 34 et de 41 à 44 pour la mâchoire
inférieure.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
E X E M P L E
Vous allez chez un dentiste conventionné qui vous pose une couronne de 550 € pour une dent de devant (voir encadré).
La couronne est non remboursée par la Sécurité sociale :
La couronne est acceptée par la Sécurité sociale :
:
0€
301,00 €
Votre complémentaire vous rembourse :
316 €
:
376,25 €
Votre remboursement total est de
:
316 €
:
173,75 €
Il reste à votre charge
:
234 €
:
75,25 €
Votre complémentaire vous rembourse :
Votre remboursement total est de
Il reste à votre charge
La Sécurité sociale vous rembourse
La Sécurité sociale vous rembourse
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Groupe France Télécom
Frais d’optique
Limite des remboursements en % des dépenses engagées
compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et
le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010)
Garanties
100 % des frais réels, dans la limite de :
20 % du PMSS pour les verres complexes
15 % du PMSS pour les verres moyens
12 % du PMSS pour les verres simples
Limité à 2 verres par personne et par an (2)
(4 verres pour les enfants de moins de 16 ans)
Verres remboursés (la paire) (1)
Lentilles remboursées
par la Sécurité sociale
100 % des frais réels,
dans la limite de 15 % du PMSS par personne et par an
Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale
y compris lentilles jetables
100 % des frais réels,
dans la limite de 10 % du PMSS par personne et par an
Montures
90 % des frais réels,
dans la limite de 6,5 % du PMSS par personne et par an
Limitation à une monture par personne et par an (2)
(2 montures pour les enfants de moins de 16 ans)
100 % des frais réels,
dans la limite de 24 % du PMSS par œil
Chirurgie réfractive
(1) Si la paire de verre relève de différents types de correction, le remboursement est effectué sur la base du remboursement le plus élevé des deux.
Les traitements particuliers de verres (antireflets, rayures…) peuvent être pris en compte dans la limite du plafond de remboursement de la catégorie de verres.
(2) Par an, on entend les douze mois précédant la facturation.
Classification des verres
Verre simple
N° 11 : simple foyer, de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.
N° 21 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.
Verre moyen
N° 12 : simple foyer, de sphère allant de – 6,25 à – 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 dioptries.
N° 13 : simple foyer, de sphère située en dehors de la zone – 10,00 à + 10,00 dioptries.
N° 22 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors
de la zone allant de – 6,00 à + 6,00 de dioptries.
N° 23 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de – 6,00 à + 6,00 dioptries.
N° 31 : multi-focal ou progressif, de sphère allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
Verre complexe
N° 24 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de – 6,00 à 6,00 de dioptries.
N° 32 : multi-focal ou progressif, de sphère située en dehors de la zone allant de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
N° 41 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00 dioptries.
N° 42 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors
de la zone allant de – 8.00 à + 8.00 dioptries.
E X E M P L E
Vous achetez une paire de lunettes 732 €. Les verres complexes (voir ci-dessus) coûtent 570 € et la monture 162 €.
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La Sécurité sociale vous rembourse
:
14,13 €
et
Votre complémentaire vous rembourse : 701,67 €
et
Votre remboursement total est de
: 715,80 €
Il reste à votre charge
:
16,20 €
dont 12,28 € pour les 2 verres
1,85 € pour la monture
dont 557,72 € pour les 2 verres
143,95 € pour la monture
Étendue des garanties
Modalités de remboursement
Les présentes dispositions générales sont établies en considération
des conditions de la législation de la Sécurité sociale existant au
1er janvier 2010.
Pour obtenir le remboursement des frais de santé, l’adhérent doit
suivre l’une ou l’autre de ces procédures :
Si ultérieurement ces conditions venaient à être modifiées, les
assureurs se réservent le droit de réviser en conséquence les
présentes dispositions générales.
Quel que soit le risque, les remboursements ou indemnisations
ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge
du souscripteur après remboursement de toute nature. Les
garanties de même nature contractées auprès de plusieurs
organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite
de chaque garantie quelle que soit leur date de souscription.
Dans cette limite, le souscripteur peut obtenir l'indemnisation
en s'adressant à l'organisme de son choix.
Étendue territoriale
Les garanties du contrat s’exercent en France métropolitaine ou
dans les départements d’Outre-mer. Elles s’étendent aux accidents
survenus et aux maladies contractées à l’étranger lorsque le régime de la
Sécurité sociale s’applique. Toutefois, le règlement des prestations est
effectué en France ou dans les départements d’Outre-mer, en euros.
Risques exclus
Sont exclus des prestations :
• les interventions de chirurgie esthétique et de rajeunissement.
Ne sont pas visées par cette exclusion les interventions de
chirurgie plastique liées à une maladie ou un accident sous
réserve qu’elles soient prises en charge par la Sécurité sociale
et pour lesquelles le médecin-conseil des assureurs a rendu
un avis favorable ;
• les interventions chirurgicales résultant de blessures ou de
lésions provenant de faits de guerre ou de bombardements,
dans la mesure où ces risques sont exclus par la législation
en vigueur.
Ces exclusions ne s’appliquent pas aux actes visés par les
obligations de prise en charge minimales fixées aux articles
R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale.
Cotisations
Elle est payable mensuellement (en début de mois) par prélèvement
automatique sur compte bancaire, postal ou de Caisse d’Épargne.
• il bénéficie de NOÉMIE : dans ce cas, la mention “décompte
transmis à …” figure sur le bordereau de la Sécurité sociale et
le dossier est traité directement sans qu’il n’ait à intervenir.
Cependant, pour l’optique et les prothèses dentaires, il doit
adresser ses factures en même temps qu’à la Sécurité sociale ;
• autre cas : si aucune mention de transmission n’est portée sur le
bordereau de la Sécurité sociale, l’adhérent doit adresser :
- les justificatifs des frais si les volets de remboursements de la
Sécurité sociale ne reflètent pas les dépenses engagées ;
- un descriptif détaillé pour les prothèses dentaires.
Les demandes doivent être adressées à :
La Mutuelle Générale - Contrats collectifs
16 avenue Raspail
94252 Gentilly Cedex
Résiliation/radiation
L’adhérent a la faculté de demander la résiliation de son contrat au
31 décembre d’un exercice sous réserve d’une notification adressée
à NOVALIS Prévoyance deux mois avant cette date par lettre
recommandée.
Conséquences du défaut de paiement des cotisations
Conformément aux dispositions de l’article L.932-22 III du
Code de la Sécurité sociale, si la cotisation (ou une fraction de la
cotisation) n’est pas payée dans un délai de 10 jours après sa
date d’échéance, NOVALIS Prévoyance adresse à l’assuré une
lettre recommandée valant mise en demeure l’avisant qu’à
l’expiration d’un délai de 40 jours à dater de l’envoi de cette
lettre, le défaut de paiement entraine la résiliation de l’adhésion au
contrat, les cotisations payées restant acquises à l’assureur.
Délai de prescription
Toute action concernant ces garanties est prescrite par 2 ans à
compter de l’évènement qui y donne naissance.
Autorité de contrôle
NOVALIS Prévoyance et La Mutuelle Générale sont contrôlées par
l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM),
instituée par l’article L.951-1 du Code de la Sécurité sociale, dont le
siège social est situé 61 rue Taitbout - 75009 Paris.
Elle est exprimée en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité
sociale.
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Groupe France Télécom
NOVALIS Prévoyance
La Mutuelle Générale
Equipe France Télécom
CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq
45953 Orléans Cedex 09
Contrat du Groupe France Télécom
16 avenue Raspail
94252 Gentilly Cedex
Par téléphone
:
Fax
09 69 30 00 00
Par téléphone
:
: 01 58 82 40 70
Fax
: 01 55 01 06 02
Email
: [email protected]
Email
: [email protected]
Coordonnées
internet
: www.novalistaitbout.com
Coordonnées
internet
: www.lamutuellegenerale.fr
Les garanties de ce contrat sont co-assurées par NOVALIS Prévoyance (institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale,
7 rue de Magdebourg - 75116 Paris) et La Mutuelle Générale (mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au
RNM sous le n° 775 685 340, 6 rue Vandrezanne - 75634 Paris Cedex 13).
www.novalistaitbout.com • www.lamutuellegenerale.fr
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