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ENCEP-775; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
L’Encéphale (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
PSYCHOGÉRIATRIE
Audit clinique ciblé sur la prise en charge
médicamenteuse chez le sujet âgé
hospitalisé en psychiatrie
Clinical audit on drug prescriptions for elderly patients
hospitalized in a unit of psychiatry
C. Humaraut a,∗, J. Caron a, L. Bayonne b, Y. Moalic a
a
Pôle pharmacie, consultations, hygiène, centre hospitalier de Cadillac, 33410 Cadillac, France
Unité d’hospitalisation de psychiatrie de la personne âgée, pôle Rives d’Arcins,
centre hospitalier de Cadillac, 33410 Cadillac, France
b
Reçu le 16 septembre 2013 ; accepté le 5 mai 2014
MOTS CLÉS
Psychiatrie du sujet
âgé ;
Audit clinique ;
Médicaments
potentiellement
inappropriés ;
Psychotropes
Résumé Le risque d’iatrogénie médicamenteuse est majoré chez les personnes âgées. Dans
une unité de soins gériatrique d’un hôpital psychiatrique s’est déroulée une évaluation des pratiques professionnelles sous forme d’audit clinique ciblé (ACC) sur le thème des « prescriptions
médicamenteuses chez le sujet âgé de 75 ans et plus ». Cet audit a conduit à définir trois
axes d’amélioration sur les associations de neuroleptiques, les médicaments ayant des propriétés anticholinergiques et la prescription des benzodiazépines, ce dernier faisant l’objet d’une
autre communication. Lors de la réévaluation, les ordonnances de sortie ont alors été analysées en regard des axes d’améliorations définis. Entre les deux évaluations, le pourcentage
d’ordonnance avec au moins deux neuroleptiques est resté stable. Néanmoins, on a observé
que le second était prescrit de manière conditionnelle et anticipée à des posologies inférieures
ou égales à celles préconisées chez le sujet âgé. La proportion des patients qui ne prenaient
pas de médicaments anticholinergiques est passée de 30 % à 60 % (p ≤ 0,01). Cependant, les
référentiels utilisés pour notre évaluation n’étaient pas faciles à respecter, notamment sur
l’utilisation des neuroleptiques. En effet, il s’agit de patients dont les troubles ont conduit à
une hospitalisation en établissement psychiatrique, ce qui peut nécessiter l’association de deux
neuroleptiques.
© L’Encéphale, Paris, 2015.
∗ Auteur correspondant. Service de pharmacie, centre hospitalier d’Oloron Sainte-Marie, 1, avenue Alexandre-Flemming, BP 160, 64404
Oloron Sainte-Marie cedex, France.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Humaraut).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2015.06.005
0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2015.
Pour citer cet article : Humaraut C, et al. Audit clinique ciblé sur la prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé
hospitalisé en psychiatrie. Encéphale (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2015.06.005
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2
C. Humaraut et al.
KEYWORDS
Psychiatry in the
elderly;
Clinical audit;
Potentially
inappropriate
medications;
Psychotropic
medication
Summary
Background. — The elderly are particularly vulnerable to the iatrogenic effects of drugs that are
a major public health problem. In a geriatric care unit of a psychiatric hospital, the pharmacist,
in close cooperation with the various health professionals, takes part in the optimization of drug
therapy of these patients during cross-professional consultation meetings. From 2009 to 2011,
an evaluation of professional practices was run through a targeted clinical audit on the theme of
‘‘prescription drugs at the age of 75 and over’’. The main objective of this study is to measure
the differences between the practices and the guidelines for prescription drugs concerning the
elderly, and then to analyze and amend these differences. The secondary objective is to gather
data on the prescription drugs for the elderly in the particular context of a psychiatric unit.
Methods. — The evaluation was performed using two standards: the evaluation chart of prescriptions of the Professional College of French Geriatrics (CPGF) and the French National Authority
for Health and the list of Laroche et al. In the first round, after analyzing the prescriptions of
105 patients, the gap between practice and accepted standards led to the definition of three
areas of improvement on the associations of neuroleptics, on the use of anticholinergic drugs
and on the prescription of benzodiazepines, the latter being subject of another communication.
After reassessment, the prescriptions of 101 patients were thereafter analyzed in relation to
the identified areas of improvement.
Results. — Patient samples of both phases were statistically homogeneous. Between the two
evaluations, the percentage of prescriptions with at least two neuroleptics remained stable, the
decline was not significant (18.1% to 13.9%, P ≥ 0.05). However, it was observed that the second
suggested a ‘‘conditional’’ decline with dosages less than or equal to those recommended for
the elderly dosages. The proportion of patients who did not take anticholinergic drugs increased
from 30% to 60% (P ≤ 0.01). In parallel to the improvement of these criteria, it was noted that
the average number of psychotropic drugs prescribed was significantly reduced (from 3.3 to
2.79 psychotropic/patients, P = 0.078).
Discussion. — The involvement of a pharmacist in cross-professional meetings of a care unit of
psychiatry for the elderly has contributed in setting up a clinical audit focused on the drug
management of these patients. This work enabled measurement of the progress made in the
use of anticholinergic drugs, following the guidelines. In the mean time, it has been highlighted
that the standards used are difficult to comply with regarding some criteria. For instance, the
use of neuroleptics in the case of elderly patients hospitalized in the unit of psychiatry and not in
the unit of geriatrics requires specific adjustments. Indeed, there are patients whose disorders
have led to psychiatric hospitalization, which may require a combination of two neuroleptics.
This paved the way for us to develop, within a working group representative of all professionals
involved, a list fitting our medical practice and integrated into a guidebook adapted to the
drug therapy management of elderly patients in psychiatry. The approach being successful, this
targeted clinical audit will be extended to patients aged 75 years and over, hospitalized in other
care units of the hospital.
© L’Encéphale, Paris, 2015.
Introduction
La population des personnes de plus de 75 ans, ou de plus
de 65 ans et polypathologiques, est particulièrement exposée aux conséquences iatrogènes des médicaments. L’étude
menée par Bégaud et al. a montré que les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents en
moyenne après 65 ans [1]. Dans une autre étude conduite
en France par les 31 centres de pharmacovigilance, la proportion d’effets indésirables augmenterait aussi avec l’âge :
1,9 % pour les moins de 16 ans et 4,1 % pour les plus de 64 ans
[2]. Les altérations physiologiques liées à l’âge, la polymédication et les prescriptions médicamenteuses inappropriées
les rendent plus sensibles aux événements indésirables
médicamenteux.
La iatrogénie médicamenteuse constitue donc un problème de santé publique majeur chez les personnes
âgées. Les autorités de santé proposent des programmes
d’amélioration contre cette iatrogénie : la Haute Autorité
de santé avec ses 2 programmes : PMSA [3] et PsychoSA [4].
La lutte contre la iatrogénie médicamenteuse passe aussi
par la mise en place d’une activité de pharmacie clinique.
C’est pour cela qu’une activité de pharmacie clinique a vu
le jour en 2008 au sein du centre hospitalier de Cadillac
avec une participation pharmaceutique aux réunions pluriprofessionnelles dans l’unité de psychiatrie du sujet âgé.
Il a été décidé de mettre en place une évaluation des
pratiques professionnelles sur le thème des « prescriptions
médicamenteuses chez le sujet âgé de 75 ans et plus ».
L’objectif principal de cette étude est de mesurer les écarts
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Audit clinique ciblé sur la prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé
de pratiques par rapport aux référentiels en matière de prescription médicamenteuse du sujet âgé, les analyser et les
corriger. L’objectif secondaire est de recueillir des données
sur la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé dans
le cas particulier d’une unité de psychiatrie de la personne
âgée, notamment sur les psychotropes.
Matériels et méthodes
L’audit
Pour réaliser cette étude, la méthode retenue a été l’audit
clinique ciblé. Elle est définie par la Haute Autorité de santé
comme « une méthode d’évaluation des pratiques, de première intention, qui permet à l’aide d’un nombre limité
de critères, de comparer ses pratiques à des références
admises, en vue de les améliorer » [5]. Quatre étapes sont
identifiées dans l’ACC :
• choix du thème, des critères et de la méthode de mesure ;
• recueil des données de manière rétrospective par une
analyse du dossier patient ;
• analyser les résultats et déterminer les actions d’amélioration ;
• réévaluer et apprécier les progrès accomplis et poursuivre
les actions d’amélioration.
L’ACC s’est déroulé de 2009 à 2011 dans une unité de
soins gériatrique d’un hôpital psychiatrique et a consisté en
une analyse des prescriptions de sortie des personnes âgées
hospitalisées.
L’évaluation a été réalisée à l’aide de deux référentiels.
En 2009, en collaboration avec le Collège professionnel des
gériatres français (CPGF), l’HAS a mis au point une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) « prescriptions
médicamenteuses chez le sujet très âgé » (80 ans et plus) et
propose des grilles d’évaluation d’ordonnances comprenant
12 critères [3].
Le second référentiel est la liste de Laroche et al. [6,7],
établie par un consensus d’experts et tenant compte des
spécificités de la pratique médicale française par rapport
à la liste de Beers, référence internationale [8]. Elle propose une liste de médicaments potentiellement inappropriés
(MPI) chez la personne âgée. Elle comporte 34 critères :
29 médicaments ou classes thérapeutiques et 5 situations cliniques particulières. Cette liste, rajoutée comme 13e critère
à notre grille de recueil, nous a servis comme outil pour
détecter les MPI chez les personnes âgées de 75 ans et plus
(Tableau 1).
Protocole de l’étude
L’étude des prescriptions de sortie des personnes âgées hospitalisées dans l’unité de psychiatrie du sujet âgé est de type
rétrospectif et les critères d’inclusion des patients sont :
• âge supérieur ou égal à 75 ans au moment de
l’hospitalisation ;
3
• patients hospitalisés entre le 1er juin 2009 et sortie avant
le 31 mai 2010 inclus (1er tour) et entre le 1er décembre
2010 et sortie avant le 30 novembre 2011 inclus (2e tour) ;
• hospitalisation complète dans le service de gérontopsychiatrie quels que soit leur mode d’hospitalisation, leur
provenance, leur secteur d’origine et leur(s) pathologie(s) ;
• les patients admis en hébergement ont été exclus.
Le recueil des données a été réalisé par le pharmacien et
l’interne de l’établissement à partir des bases de données
du pôle « information, recherche, évaluation médicale »
(Pirem). En rétrospectif, la grille de recueil est remplie en
regard des éléments notés sur les ordonnances de sorties,
comme le recommande la HAS.
Méthodologie statistique
L’analyse statistique compare, entre les 2 tours, les résultats des critères inclus dans nos axes d’améliorations. Les
données ont été saisies sur un gestionnaire de données
(Excel 2003) et la comparaison des résultats s’est appuyée
sur des analyses statistiques réalisées à l’aide des tests statistiques disponibles sur le site de biostatistiques en ligne
« BiostaTGV » [9].
Nous sommes en présence de 2 échantillons indépendants puisque les patients inclus lors de la réévaluation
sont différents de ceux inclus dans la première évaluation.
L’analyse descriptive présente la moyenne (±écart-type),
les extrêmes et les proportions par rapport à la population
de départ. L’analyse comparative des moyennes utilise, pour
des grands échantillons (n > 30), le test de Student. L’analyse
comparative des proportions utilise le test du Chi2 à condition que toutes les classes contiennent un effectif théorique
supérieur ou égal à 5.
Le seuil de significativité est fixé à 5 % (p < 0,05) pour
l’ensemble des tests.
Résultats
Premier tour
Lors de cette première évaluation, 105 patients ont été
inclus. Le sex-ratio est de 2,08. L’âge moyen est de 82,9 ans
(±4,5). Les critères suivants étaient respectés et ne nécessitaient pas d’actions d’amélioration : critères no 1, 3, 5,
6, 9, 10, 11. Le logiciel de prescription permet de classer
les médicaments par domaine pathologique (critère no 1),
aucun AINS n’est retrouvé sur les prescriptions (critère
no 3), seulement trois ordonnances possèdent des vasodilatateurs cérébraux (critère no 5) et aucune association
contre-indiquée n’a été identifiée (critère no 6). Le poids
de chaque patient est enregistré sur le logiciel de prescription et accessible au pharmacien (critère no 9), et pour
chaque ligne de prescription, le logiciel impose que la durée
de prise, la posologie et la répartition dans la journée
soient indiquées (critère no 10 et 11). Les critères no 2, 4,
7, 8 et 13 étaient non conformes aux recommandations. En
effet, 80 % des ordonnances avaient plus de 2 psychotropes
(critère no 2) et 18 % avaient une association de neuroleptiques (critère no 33 de la liste de Laroche). Exactement
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C. Humaraut et al.
Tableau 1
Répartition des 13 items de la grille de recueil.
12 items provenant de la grille CPGF/HAS
1 item sur les MPI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Est structurée par domaine pathologique
Ne comprend pas plus de 2 psychotropes
Ne comprend pas plus de 1 AINS
Ne comprend pas plus de 1 benzodiazépine
Ne comprend pas de vasodilatateurs cérébraux
Ne comprend pas 2 médicaments dont l’association est contre-indiquée
Ne comprend pas 2 médicaments dont l’association est illogique
Indique la clairance de la créatinine
Indique le poids du patient
Précise la durée de prise pour chaque médicament
Précise la posologie et répartition dans la journée de chaque médicament
Adapte la galénique aux capacités de prise du patient
Ne contient pas de MPI chez les patients de 75 ans ou plus
13,3 % des ordonnances comprenaient encore plus d’une
benzodiazépine (critère no 4), 29,5 % des ordonnances
comportaient une association illogique de deux médicaments (critère no 7) et 87,6 % des prescriptions contenaient
un MPI (critère no 13). Aucune clairance de la créatinine
n’est disponible lors de la visualisation de l’ordonnance car
actuellement le laboratoire prestataire ne fournit que le
dosage de la créatininémie (critère no 8). Le critère no 12 n’a
pu être évalué car le recueil des données s’est fait de
manière rétrospective sans informations sur les facultés
de prise du patient au moment de la prescription.
urinaire, constipation, troubles cognitifs. . .). On ciblera les
médicaments ayant des propriétés anticholinergiques inscrits sur la liste de Laroche et al. [6,7] (critère no 13) et, en
particulier, les 3 principales molécules utilisées dans notre
unité de soins, à savoir la cyamémazine, l’hydroxyzine et
l’alimémazine. Il s’agit à la fois d’éviter de les associer
pour éviter une addition des effets indésirables et de ne
pas les prescrire dans certaines situations cliniques comme
les démences car ils peuvent venir aggraver les symptômes
de ces pathologies.
Un troisième axe reprenait le critère no 4 et portait sur
l’amélioration de la prescription des benzodiazépines. Les
résultats feront l’objet d’une autre communication.
Axes d’amélioration
La méthode de l’ACC s’accompagne d’un plan d’amélioration lui-même mit en œuvre et évalué. Début août 2010,
au cours d’entretien avec les médecins du service de psychogériatrie, nous avons sélectionné les critères les plus
déficitaires ou mettant en jeu la sécurité du patient. Trois
axes d’amélioration ont été définis. Les critères no 7 et
no 8 ont été réservés à une évaluation des pratiques professionnelles ultérieure.
Puis pendant quatre mois, d’août à décembre, ces critères sont intégrés à la prise en charge médicamenteuse :
les interventions pharmaceutiques communiquées au cours
des réunions de concertation pluriprofessionnelle (RCP)
prennent en compte ces axes d’améliorations. Ceci permet
de bien sensibiliser les prescripteurs, avant de lancer une
seconde évaluation qui portera cette fois-ci uniquement sur
les critères déficitaires [10].
Le premier axe reprend le critère no 2 mais en décidant
de cibler uniquement les associations de neuroleptiques,
qui sont évoquées par ailleurs dans le critère no 33 de la
liste de Laroche et posant particulièrement problème aux
prescripteurs. Nous rappelons que l’association de neuroleptiques doit être évitée autant que possible [6,7]. Si cette
association est justifiée, elle doit être courte, fréquemment
réévaluée et à la dose minimale efficace [11].
Le deuxième axe prévoit la baisse de la prescription de
médicament à effets anticholinergiques chez les personnes
âgées en raison de leurs effets indésirables nombreux et
de leurs impacts pouvant être particulièrement importants
(sédation, confusion, troubles cognitifs, risque de rétention
Second tour et comparaison des 2 études
Lors de la réévaluation, 101 patients ont été inclus. Le
sex-ratio est de 1,46. L’âge moyen est de 83,8 ans (±5,2)
(Tableau 2).
Population de l’étude et polymédication
La répartition du sexe et l’âge des patients n’est pas significativement différente entre les 2 tours. Nos échantillons
de patients sont homogènes au regard de l’âge moyen des
sujets et de la répartition par sexe. La durée moyenne de
séjour est significativement plus élevée lors du second tour.
La répartition des diagnostics principaux des patients inclus
dans la première évaluation et de ceux inclus lors de la
réévaluation est présentée sur le Tableau 3.
Les 4 principaux diagnostics que présentent les patients
inclus dans nos 2 évaluations sont la démence, les troubles
de l’humeur, la schizophrénie et troubles délirants et les
troubles névrotiques. Les autres diagnostics minoritaires
seront regroupés sous le nom de « Autres diagnostics »
pour pouvoir les comparer statistiquement (8,6 % vs 12,8 %)
(p = 0,3 > 0,05).
On observe que la répartition des différentes catégories de diagnostics, basée sur la classification internationale
des maladies (CIM10), n’est pas significativement différente
entre les 2 tours.
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Tableau 2
Données démographiques des patients inclus lors des 2 tours.
Nombre de patient total
Sex-ratio
% d’homme
% de femme
Âge (±écart-type) (années)
[min—max]
Durée de séjour (±écart-type)
(jours)
[min—max]
≈ : différence statistiquement non significative ;
Tableau 3
5
/
1er tour
2e tour
105
2,08
32 % (n = 34)
68 % (n = 71)
82,9 (±4,5)
[75—95]
48 (±37)
[1—218]
101
1,46
41 % (n = 41)
59 % (n = 60)
83,8 (±5,2)
[75—97]
77 (±88)
[14—510]
Évolution (valeur de p)
≈ (p = 0,22)
—
—
≈ (p = 0,19)
—
(p = 0,003)
—
: différence statistiquement significative, en augmentation ( ), en baisse ( ).
Répartition des diagnostics principaux psychiatriques : nombre de patients (%).
Pathologies psychiatriques
1er tour
2e tour
Évolution
(valeur de p)
F00-F03 : démences
F20 à 29 : schizophrénie, troubles schizotiques et troubles
délirants
F32 à F39 : troubles de l’humeur
F40 à F48 : troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de
stress et troubles somatoformes
Autres diagnostics (F05 à F10, F30 à F31, F60 à F69)
49 (46,7 %)
11 (10,5 %)
44 (43,6 %)
13 (12,9 %)
≈ (p = 0,65)
≈ (p = 0,6)
29 (27,6 %)
7 (6,7 %)
25 (24,8 %)
6 (5,9 %)
≈ (p = 0,64)
≈ (p = 0,83)
9 (8,6 %)
13 (12,8 %)
≈ (p = 0,30)
Tableau 4
/
Pourcentage d’ordonnances avec une association de neuroleptiques.
Nombre total de patients avec au moins un
neuroleptique
Nombre total d’ordonnances
% d’ordonnances avec une association de
neuroleptiques
% de patients parmi ceux sous neuroleptiques
ayant une association de neuroleptiques
/
1er tour
2e tour
58
58
—
105
18,1 % (n = 19)
101
13,9 % (n = 14)
—
≈ (p = 0,41)
32,8 % (n = 19)
24,1 % (n = 14)
≈ (p = 0,30)
Abaisser le nombre d’associations de
neuroleptiques
La comparaison des pourcentages d’ordonnances avec une
association de neuroleptiques est décrite dans le Tableau 4.
Après la diffusion des axes d’amélioration, le pourcentage de patients traités par une association de
neuroleptiques et la proportion de patients sous neuroleptiques ayant une association d’antipsychotiques est réduit
mais pas de manière significative (respectivement p = 0,41 et
p = 0,30).
Le type d’associations de neuroleptiques prescrites figure
dans le Tableau 5.
Parmi
les
14 associations
de
neuroleptiques,
10 correspondent à l’association d’un neuroleptique
atypique à un neuroleptique classique, 1 à l’association
de 2 neuroleptiques atypiques et 3 à l’association de
2 neuroleptiques classiques. Le nombre d’associations
neuroleptique atypique/neuroleptique classique est sensiblement le même (14 lors du 1er tour). Si on ne prend pas en
compte les neuroleptiques prescrits de manière anticipée
conditionnelle, on retrouve 10 associations systématiques.
Chaque fois, le neuroleptique prescrit en conditionnel est
un neuroleptique classique. On constate que les doses
recommandées chez la personne âgée sont respectées sauf
dans un cas.
Baisse de la prescription de médicaments à effets
anticholinergiques
La proportion de patients âgés de plus de 75 ans ne prenant
aucun médicament anticholinergique est en forte hausse
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C. Humaraut et al.
Tableau 5
Associations de neuroleptiques observées lors de la réévaluation.
Type d’association
NL no 1
1 neuroleptique
Rispéridone
atypique + 1 neuroleptique
classique
2 neuroleptiques atypiques
2 neuroleptiques classiques
Total
NL no 2
Nombre
Nombre d’associations
d’associations sans tenir compte des
prescriptions anticipées
conditionnelles
Cyamémazine
Tiapride
Loxapine
Olanzapine
Loxapine
Amisulpride
Loxapine
Aripiprazole Amisulpride
Cyamémazine Loxapine
—
—
Neuroleptiques avec
posologie respectant les
recommandations chez
le sujet âgé [12,13]
4
3
8/8
2
2
1
1
1
3
14
2
1
0
1
1
2
10
4/4
4/4
2/2
1/2
2/2
6/6
27/28
NL : neuroleptiques.
Tableau 6 Évolution du pourcentage d’ordonnances dépourvues de médicaments anticholinergiques ou possédant une association de ce type de médicament.
% d’ordonnances dépourvues de médicaments
ayant des propriétés anticholinergiques
% d’ordonnances contenant une association de
médicaments ayant des propriétés
anticholinergiques
/
1er tour
2e tour
105
30,5 % (n = 32)
101
59,4 % (n = 60)
—
23,8 % (n = 25)
3,9 % (n = 4)
(p = 0,00003)
(p = 0,00004)
significative (p = 0,00003) (Tableau 6). L’association de deux
anticholinergiques est retrouvée 25 fois lors du 1er tour et
4 fois lors de la seconde évaluation, soit une baisse très significative (p = 0,00004). Sur ces 25 associations dans 12 cas,
l’un des 2 médicaments est prescrit de façon conditionnelle tandis que sur les 4 associations retrouvées au cours
de la réévaluation, 3 ont un des 2 médicaments prescrit de
manière anticipée conditionnelle. L’évolution de la répartition des différents anticholinergiques est décrite dans le
Tableau 7.
L’hydroxyzine et l’alimémazine connaissent une baisse
significative de leur prescription (p = 0,000004 et p = 0,0006).
La présence de cyamémazine sur les ordonnances reste
stable. Les doses d’hydroxyzine et de cyamémazine restent
en dessous de la posologie maximale recommandée chez les
personnes âgées (≤ 100 mg). Seules les doses d’alimémazine
sont supérieures à celles recommandées dans les troubles du
sommeil (≤ 20 mg).
au moins un médicament anticholinergique diminue de façon
significative (p = 0,02) et seul l’alimémazine dépasse la dose
journalière recommandée chez le sujet âgé [12,13]. Le taux
de patients déments avec au moins une benzodiazépine
connaît une augmentation significative (p = 0,046) et lors de
la réévaluation, 64 % d’entre elles respectent les posologies
recommandées chez la personne âgée. La zopiclone et le
zolpidem sont les 2 spécialités qui dépassent parfois les
doses préconisées (13 cas sur 19 lignes de prescription).
Nous avons aussi analysé le nombre de psychotropes prescrits à l’unité Parchappe lors de la réévaluation et nous les
avons comparés à ceux trouvés lors de la première évaluation (Tableau 9).
Après la diffusion des axes d’amélioration, le nombre
moyen de psychotropes a baissé de manière significative
(2,79 psychotropes/patient, p = 0,0078). Le pourcentage
d’ordonnances qui ne comprend pas plus de 2 psychotropes
passe de 20 % à 39,6 % des ordonnances, représentant une
augmentation significative (p = 0,0021).
En cas de démences
Le critère no 24 de la liste de Laroche précise qu’en cas
de démence : « éviter l’utilisation de médicaments ayant
des propriétés anticholinergiques, [. . .], benzodiazépines et
apparentés » (Tableau 8).
Nos 2 groupes de patients sont homogènes au regard de
leur pathologie. Le pourcentage de patients déments avec
Discussion
Durant cet audit, ce sont les mêmes prescripteurs qui
ont rédigé les ordonnances de sorties des patients inclus.
Nos échantillons de patients sont homogènes au regard
de l’âge moyen des sujets, de la répartition par sexe et
Posologie moyenne des
anticholinergiques prescrits en
systématique (mg/j)
(±écart-type) [min—max]
Anticholinergiques
en prescription
anticipée
conditionnelle
% d’ordonnances avec un
anticholinergique (nombre
d’ordonnances avec un
anticholinergique/total
d’ordonnances)
1er tour
1er tour
2e tour
1er tour
2e tour
1er tour
2e tour
67,1 (±35,7)
[10—150]
31,3 (±9)
[10—50]
40,5 (±28)
[15—105]
—
54,2 (±37,6)
[12,5—100]
27,1 (±11,4)
[12,5—50]
44,1 (±27,3)
[10—80]
—
5
2
34,3 (36/105)
7,9 (8/101)
9
3
37,1 (39/105)
15,8 (16/101)
8
5
16,2 (17/105)
15,8 (16/105)
0
1
10
5
2e tour
Hydroxyzine
31
6
Alimémazine
30
13
Cyamémazine
9
11
10
5
Autres
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Anticholinergiques
prescrits en
systématique
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Spécialités
Répartition des différents médicaments à effets anticholinergiques prescrits et leur posologie.
Tableau 7
7
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8
C. Humaraut et al.
Tableau 8
Comparaison de l’utilisation des médicaments anticholinergiques en fonction de la situation à risque.
En cas de démence [6,7]
1er tour
2e tour
% de patients déments
% de patients déments avec au moins
un anticholinergique
% de patients déments avec au moins
une benzodiazépine
% de patients déments sous
benzodiazépine recevant une
benzodiazépine à demi-vie courte
56,2 % (n = 59)
74,6 % (n = 44)
51,5 % (n = 52)
53,8 % (n = 28)
≈ (p = 0,051)
(p = 0,02)
40,7 % (n = 24)
59,6 % (n = 31)
(p = 0,046)
45,8 % (n = 11)
80,6 % (n = 25)
(p = 0,007)
Tableau 9
/
Comparaison du nombre de psychotropes prescrits chez les patients de l’unité.
Nombre total de psychotropes
Nombre moyen de psychotropes par
patient (± écart-type) [min-max]
Pourcentage d’ordonnance qui ne
comprend pas plus de 2 psychotropes
/
1er tour
2e tour
105
347
3,3 (±1,47) [1—7]
101
282
2,79 (±1,25) [0—6]
—
—
20 % (n = 21)
39,6 % (n = 40)
(p = 0,0078)
(p = 0,0021)
par diagnostics principaux. Seule la durée moyenne de
séjour est significativement plus élevée lors du second tour.
Cependant, un premier travail sur l’analyse pharmaceutique
des prescriptions réalisé dans l’unité de soins en 2009,
montre que l’essentiel des modifications de traitement a
lieu lors des 3 premières semaines d’hospitalisation [11].
Nous estimons que cet écart de durée de séjour ne constitue
donc pas un biais à notre étude.
L’utilisation d’associations d’antipsychotiques dans le
traitement médicamenteux des troubles psychotiques, mais
aussi des symptômes psychologiques et comportementaux
de la démence chez le sujet âgé est une pratique toujours
sujette à débat, qui porte sur l’efficacité et l’innocuité
de ces médicaments. Pour éviter le risque de cumuler
les effets indésirables liés à ce type d’association, sans
avoir l’assurance d’une efficacité supérieure, les autorités de santé recommandent l’utilisation des neuroleptiques
en monothérapie. Chez les personnes âgées, les antipsychotiques de deuxième génération sont indiqués en
première intention, en raison de leur meilleure tolérance
neurologique. Ils interfèrent moins que les neuroleptiques
classiques sur les fonctions cognitives en raison d’un moindre
effet sur le système anticholinergique [14].
La baisse du pourcentage d’ordonnance avec au moins
2 neuroleptiques n’a pas été significative, illustrant la difficulté dans une unité de psychogériatrie de se passer d’une
association de neuroleptiques pour des situations cliniques
décrites comme exceptionnelles dans les recommandations
officielles mais pouvant s’avérer beaucoup plus fréquente
dans un hôpital psychiatrique, notamment après plusieurs
échecs. Néanmoins, quand cette association était justifiée, on a observé que la quasi-totalité des neuroleptiques
administrés l’était à des posologies inférieures ou égales
à celles préconisées chez le sujet âgé. Pour comparaison,
une étude pharmacoépidémiologique européenne publiée
en 2007 et réalisée sur 45 hôpitaux et 2725 patients ayant
une prescription d’antipsychotiques a montré la présence
d’une association d’antipsychotiques dans 42,1 % des cas
[15]. Malgré cela, ce type d’association doit rester réservé à
des situations exceptionnelles et dont il convient d’évaluer
au préalable le rapport bénéfice—risque.
On a constaté qu’il était possible de diminuer la prescription des médicaments anticholinergiques puisque la
proportion de patients ne prenant aucun de ces médicaments était en forte hausse après la diffusion des axes
d’amélioration. Lorsqu’ils étaient prescrits, ils l’étaient
aux doses minimales efficaces (sauf l’alimémazine). Seule
la présence de cyamémazine sur les ordonnances est
restée stable. Ceci vient illustrer la difficulté d’éviter
l’utilisation de cette molécule très utile en psychiatrie
pour ces propriétés cliniques sédatives et anxiolytiques.
On note aussi la vigilance des prescripteurs à éviter
d’associer 2 médicaments anticholinergiques puisque ce
type d’association a littéralement chuté. Lors des RCP, nous
insistions aussi sur le fait de ne pas les prescrire dans certaines situations cliniques à risque comme les démences.
On constate également une baisse de l’utilisation de ces
anticholinergiques dans cette situation à risque. Même s’il
reste encore élevé (53,8 % lors de la réévaluation), il est
parfois délicat chez certains patients de se passer de certains anticholinergiques. Dans la mesure du possible, si ces
médicaments ne peuvent être évités, on recommande de
les prescrire à la dose efficace la plus faible possible et
de fréquemment les réévaluer : l’analyse des posologies
montre que cette recommandation est applicable sur le
service.
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En parallèle, on a observé une hausse de l’utilisation des
benzodiazépines. Chez les patients déments, elles sont souvent prescrites pour traiter les troubles comportementaux
[16]. Leurs effets indésirables peuvent aggraver les troubles
cognitifs et doivent être pris en compte. C’est pour cela que
la HAS recommande, chez ces patients, d’éviter ou de limiter les prescriptions de benzodiazépines [17]. Cependant,
dans certains cas de crise ou de troubles du sommeil sévères,
où l’utilisation d’anxiolytiques ou d’hypnotiques s’avère
indispensable, il est préférable de prescrire des benzodiazépines à demi-vie courte et sans métabolite que de prescrire
des antihistaminiques à but anxiolytique de type hydroxyzine ou des hypnotiques avec des effets anticholinergiques
comme l’alimémazine. Ceci se retrouve lors de la réévaluation : on observe que parmi les patients déments traités par
une benzodiazépine, ceux traités par une benzodiazépine à
demi-vie courte augmentent de manière significative.
Le nombre moyen de psychotropes prescrits a été réduit
significativement, ce qui diminue les risques potentiels
d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables.
Lors de notre réévaluation, le pourcentage d’ordonnance
avec au moins un MPI d’après la liste de Laroche a baissé
de façon significative puisqu’il est passé de 87,6 % (n = 92)
à 70,3 % (n = 71) (p = 0,002), mais il reste cependant assez
élevé. Par comparaison, dans la littérature internationale,
nous retrouvons des études reprenant les critères de Beers
chez des personnes âgées institutionnalisées et montrant
des taux de MPI inférieurs (27 %) [18,19]. De même, deux
études françaises, utilisant la liste de Beers adaptée à la
pratique française, ont donné des taux d’inappropriation
de 40 % [20] et 66 % [21]. Cependant, ces résultats sont
extraits de 2 études réalisées dans un service de gériatrie
ou chez des sujets âgés de 65 ans et plus non institutionnalisés, donc difficilement comparables aux nôtres. Une seule
étude française apporte des informations relatives à la prescription médicamenteuse du sujet âgé admis dans un service
de psychiatrie de la personne âgée. Il s’agit de celle menée
par Gaillard, dans plusieurs centres de gérontopsychiatrie
de la région Bourgogne Franche Comté [22] et se basant
elle-aussi sur la liste de Laroche. Dans cette étude, le taux
d’inappropriation à la sortie de l’hospitalisation est de 73 %
donc comparable à notre résultat. Le taux de médicaments
potentiellement inappropriés aux personnes âgées, semble
donc être supérieur dans un service de psychogériatrie à
celui retrouvés dans un service de gériatrie ou chez des
sujets non institutionnalisés.
Cependant, on peut se demander si certains critères
de notre grille de recueil sont adaptés à notre pratique
médicale. En effet, le critère no 2 « Ne comprend pas plus
de 2 psychotropes » est très difficile à appliquer chez des
patients dont les troubles ont conduit à une hospitalisation
en établissement psychiatrique. En ce qui concerne la liste
de Laroche, le critère no 33 (éviter « L’association de 2 ou
plus de 2 psychotropes de la même classe thérapeutique »)
semble déjà plus adapté à nos pratiques médicales. Cependant dans certains cas, ce critère pose encore problème et
nécessite d’être ajusté. Plusieurs fois, nous avons retrouvé
l’association cyamémazine à un autre neuroleptique. Le
premier est utilisé en psychiatrie pour sa composante anxiolytique, après échec d’un traitement conventionnel dans
la prise en charge de l’anxiété et moins pour ses propriétés antipsychotiques. Le second constitue alors la base
9
du traitement antipsychotique. Cette association apparaît
inappropriée selon la liste française, alors qu’elle est nécessaire et logique pour la prise en charge du patient souffrant
de troubles psychiatriques. Elle doit cependant être ponctuelle, réévaluée et le second neuroleptique prescrit de
manière anticipée conditionnelle et à des doses faibles.
L’EPP est un moyen de se comparer à des référentiels au
vu de l’état de la science mais cependant, ces derniers ne
sont souvent pas utilisables tels quels. Elle permet aussi de
parvenir à l’objectif d’amélioration des pratiques mais n’est
pas une fin en soi. Ces raisons nous ont amenés à élaborer par
un groupe de travail représentatif des professionnels impliqués, une liste ajustée à notre pratique médicale et intégrée
dans un guide adapté à la prise en charge médicamenteuse
du patient âgé en psychiatrie. Le groupe s’appuiera aussi
sur une liste de 13 médicaments du système nerveux central
préférés chez la personne âgée [23].
Conclusion
La participation des pharmaciens et des internes en pharmacie aux RCP a contribué à mettre en place un audit clinique
ciblé sur la prise en charge médicamenteuse de ces patients.
Ce travail a permis de mesurer les progrès accomplis dans
l’utilisation des médicaments anticholinergiques. En même
temps, a été mis en évidence le fait que les référentiels utilisés sont difficiles à respecter sur certains critères. Cette
démarche a renforcé un enrichissement harmonieux des pratiques pharmaciens/médecins, dans un sens constructif et
ceci, au bénéfice des patients âgés psychiatriques et polypathologiques.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Remerciements
Dr B. Berthe, C. Blaizot, Dr H. Brun-Rousseau, P. Cestac, Dr
H. Houache, Dr P. Maurin, Mme E. Meunier, Pr J.-P. Pometan,
équipe de l’unité Parchappe.
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