Suivi des patients de l`étude VADT : effet du contrôle glycémique sur

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Suivi des patients de l’étude VADT : effet du contrôle
glycémique sur le risque cardiovasculaire.
par Ariane Sultan
Juin 2015
Follow-up of Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. Hayward R. et al. N Engl J
Med 2015;372:2197-206.
doi: 10.1056/NEJMoa1414266
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La plupart des études d’observation ont montré l’association entre contrôle
glycémique et risque cardiovasculaire [1,2]. En revanche, la démonstration dans des études
interventionnelles du bénéfice du contrôle glycémique intensif sur la réduction du risque
cardiovasculaire est plus controversée, sujet brûlant actuellement. Seuls les résultats de
l’étude UKPDS étaient plutôt en faveur d’une réduction du risque d’événements
cardiovasculaires [3], bénéfice vraisemblablement expliqué par plusieurs facteurs : sujets
jeunes, avec un diabète de type 2 récent, plus longue durée de suivi et possiblement un
objectif glycémique différent. Ainsi, l’une des questions essentielles pour les cliniciens que
nous sommes, à savoir quels sont les bénéfices/risques d’un équilibre glycémique intensif sur
le risque cardiovasculaire, reste encore sans réponse formelle.
L’impact de la durée de suivi des cohortes sur l’interprétation des résultats sur le
risque cardiovasculaire est surement essentiel. Ainsi, le suivi de cohortes de patients ayant
été inclus dans des études randomisées est une analyse intéressante. L’étude présentée ici
est un suivi des patients inclus dans l’étude VADT [4], étude randomisée ayant évalué le
potentiel bénéfice cardiovasculaire d’un contrôle glycémique intensif versus conventionnel
chez des militaires vétérans avec diabète de type 2. Les résultats de VADT avaient montré
que le risque d’événement cardiovasculaire majeur était comparable dans les deux groupes,
et ce après un suivi médian de 5,6 ans.
Cette analyse pré-spécifiée rapporte le suivi observationnel à 5 ans de 1791 patients,
suivi effectué grâce à des registres. A la fin de l’étude VADT, les participants étaient pris en
charge de façon habituelle. Le critère de jugement principal était le délai de survenue d’un
événement cardiovasculaire majeur, les critères de jugement secondaire étaient la mortalité
cardiovasculaire et totale. Le suivi a été obtenu chez 92% des participants de l’étude VADT.
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Equilibre glycémique et facteurs de risque cardiovasculaire :
Pendant l’étude VADT, le groupe randomisé initialement dans le bras traitement intensif avait
une HbA1c significativement plus basse (de 1,5%, respectivement 6,9% vs. 8,4%) que dans
le groupe randomisé traitement conventionnel. Cette différence s’est significativement réduite
au cours du temps (0,5% après un suivi de un an, respectivement 7,8% vs. 8,3%) et n’est
plus que de 0,3% après 3 ans de suivi.
Aucune différence n’était notée pendant l’étude VADT ni pendant le suivi en ce qui concerne
la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire (lipides, hypertension
artérielle).
Evènements cardiovasculaires :
Après 9,8 ans de suivi, le groupe initialement randomisé traitement conventionnel a présenté
288 événements cardiovasculaires majeurs versus 253 dans le groupe initialement randomisé
traitement intensif. En d’autre terme, le traitement intensif de la glycémie pendant VADT est
associé à une réduction significative de 17 % du risque d’événements cardiovasculaires
majeurs pendant le suivi observationnel. La prise en charge de 116 sujets-année permet
d’éviter un événement cardiovasculaire. Il est important de noter que ce bénéfice ne diffère
pas en fonction du niveau initial de risque cardiovasculaire des participants (faible versus
élevé).
En revanche, aucune différence (ni réduction ni augmentation) n’a été mise en évidence sur
les critères de jugement secondaire, à savoir mortalité cardiovasculaire (83 décès groupe
conventionnel versus 74 groupe intensif) et mortalité totale (respectivement 258 et 275
décès).
Ce suivi de VADT montre qu’un traitement « intensif » de la glycémie est associé à une
réduction du risque d’événements cardiovasculaires majeurs, chez des sujets âgés ayant un
diabète ancien, sans cependant d’amélioration de la survie après un suivi total de 12 ans
(intervention + observation).
Ces résultats vont dans le même sens que ceux des autres grandes études cliniques. Ainsi,
la réduction relative du risque d’événement cardiovasculaire de 17% observée dans cette
étude est comparable à celle observée dans l’étude de suivi de l’étude ACCORD [5]. Ainsi,
comme évoqué, le bénéfice du contrôle glycémique ne semble manifeste qu’après une durée
de suivi suffisante…ce qui ne signifie pas que le contrôle glycémique ne permet pas de
réduire le risque cardiovasculaire comme parfois lu ou entendu…
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Les résultats montrent tout d’abord que les caractéristiques des patients des deux
groupes sont différentes. Ainsi, les patients ayant bénéficié d’une transplantation d’îlots
pancréatiques (38 patients) étaient significativement plus âgés (51,8 versus 44,0 ans), avec
une plus longue durée d’évolution du diabète (37 versus 32 ans). De plus, la durée d’attente
avant transplantation était supérieure de 6 mois chez les patients ayant bénéficié d’une
transplantation pancréatique (94 patients).
On soulignera cependant les limites de l’étude, et notamment le fait qu’il s’agisse
d’une étude de suivi observationnel, et l’on ne peut totalement exclure de différences entre
les deux groupes. Cependant, aucune différence n’a été mise en évidence en ce qui
concerne la prise en charge de la pression artérielle ou des lipides. Enfin, le suivi ne concerne
qu’un sous-groupe de patients de l’étude VADT, les résultats issus de ce sous-groupe ne
sont peut être pas extrapolables à l’ensemble de la cohorte.
En conclusion, la réduction du risque cardiovasculaire n’apparaît qu’après 12 ans de
suivi... Peut-être faut il attendre encore davantage pour obtenir une réduction de la
mortalité ??
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Références
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[1] Khaw KT et al. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the
European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004;141:413-20.
PMID: 15381514
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[2] Selvin E, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann
Intern Med 2004; 141:421-31.
PMID: 15381515
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[3] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33). Lancet 1998; 352:837-53.
PMID: 9742976
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[4] Duckworth W et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J
Med 2009;360:129-39.
doi: 10.1056/NEJMoa0808431
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[5] Gerstein HC et al. Effects of intensive glycaemic control on ischaemic heart disease: analysis of data from the
randomised, controlled ACCORD trial. Lancet 2014;384:1936-41.
doi: 10.1016/S0140-6736(14)60611-5
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[6] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352: 854-65.
PMID: 9742977
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Mots-clés
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Diabète de type 2, Cibles glycémiques, Risque cardiovasculaire.
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