Fiche d`inscription à remplir - Mohicans Maximinois

Feuille d’inscription, Mohicans Maximinois
Saison 2016-2017
http://mohicansmaximinois.free.fr/
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
Date de naissance :
Date de naissance :
Date de naissance :
Adresse * :
Téléphone * :
Adresse électronique *:
Je soussigné * :
Nom : _________________ Prénom : ________________
Autorise les personnes mineures inscrites ci-dessus :
 A s’entraîner dans la salle et sur les pas de tir extérieur du club.
 A utiliser les transports (véhicules personnels, autocars) afin de participer aux compétitions
officielles et amicales programmées dans le cadre du club.
Autorise le club :
 A prendre toutes dispositions en cas d’incident ou d’accident pouvant me survenir ou survenir à
mon (mes) enfant(s) lors des activités du club (hospitalisation, médecin, ..)
 A utiliser dans le cadre pédagogique,le cadre du journal du club ou du site internet du club des
photos prises au cours des compétitions ou des activités du club.
M’engage à n’utiliser le parcours nature qu’après y avoir été expressément autorisé par écrit.
L’adhésion au club et à l’UFOLEP implique le respect du règlement intérieur du club et de l’UFOLEP
(Disponibles via le site internet ou sur demande).
J’ai connu votre association par le biais :
Site internet club □
Site internet ville
Forum des associations □ Autre (Précisez) :
Fait à St Maximin la Ste Baume, le
□
Connaissance □
Membre du club □
___/___/201__
Signature * : ___________________
* Père, Mère ou tuteur légal dans le cas d’un mineur.
----------------------------------------------------------------------Cadre réservé au club :
Cotisation : __________
Payé
Certificat médical
□
□
Visa du trésorier ____________