FORMULAIRE INSCRIPTION CJ - FAMILLE copie

FORMULAIRE D’INSCRIPTION - FAMILLE
INFORMATIONS SUR LA FAMILLE
Nom du père:
Nom de la mère:
Adresse postale complète :
Téléphone :
Adresse courriel :
Je réclame le rabais pour région éloignée* :
INSCRIPTION #1
Nom du(de la) campeur(se) :
Sexe
M
F
Date de naissance
Numéro d’assurance maladie
(jj/mm/aaaa)
Exp.
INSCRIPTION #2
Nom du(de la) campeur(se) :
Sexe
M
F
Date de naissance
Numéro d’assurance maladie
(jj/mm/aaaa)
Exp.
INSCRIPTION #3
Nom du(de la) campeur(se) :
Sexe
M
F
Date de naissance
Numéro d’assurance maladie
(jj/mm/aaaa)
Exp.
INSCRIPTION #4
Nom du(de la) campeur(se) :
Sexe
M
F
Date de naissance
Numéro d’assurance maladie
(jj/mm/aaaa)
Exp.
INSCRIPTION #5
Nom du(de la) campeur(se) :
Sexe
M
F
Date de naissance
Numéro d’assurance maladie
(jj/mm/aaaa)
Exp.
INSCRIPTION #6
Nom du(de la) campeur(se) :
Sexe
M
F
Numéro d’assurance maladie
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
Exp.
Envoyez ce formulaire avec votre paiement à [email protected] ou postez-le au 160 rue de la rive, Trois-Rivières, Qc, G9B 7T3
Pour profiter du rabais pour inscription hâtive, votre enveloppe doit avoir été postée avant le 14 septembre. Nous vérifions la date inscrite sur l’enveloppe par Poste
Canada.
Le paiement peut être fait sur place en chèque ou en argent.
*Vous devez habiter à plus de 250 km de la Villa du Carmel.
# DE GROUPE :
INFORMATIONS GÉNÉRALES
AUTORISATIONS
Heures d’arrivée et de départ :
Non-lieu de responsabilité civile:
Arrivée le vendredi à 19h et départ le dimanche à 19h30.
Liste des choses à apporter:
- Sac de couchage
- Oreiller
- Serviette de plage
- Kit d’ablution (Savon, pâte à dents, brosse à dents...)
- Souliers de course
- Maillot de bain
- Vêtements de sport
- Vieux vêtements (pour jouer dans la boue)
- Bible (facultatif )
En m’inscrivant à ce camp, je renonce à toute réclamation, plainte ou action
que moi-même ou mon(mes) enfant(s) nommés dans ce formulaire, pourrions intenter contre la Villa du Carmel pour des dommages de toute nature
résultant d’une blessure encourue par mon enfant lors de sa participation
au camp, et je vous dégage de toute responsabilité qui résulterait d’une
telle blessure.
Autorisation de publication :
En m’inscrivant à ce camp, j’autorise aussi la Villa du Carmel à utiliser les
photos ou vidéos de mon enfant pour fins de promotion.
Intimidation et violence :
En m’inscrivant à ce camp, j’approuve la politique de la Villa « tolérance zéro
» avec retour à la maison sans remboursement.
Cantine :
Nous vous suggérons aussi d’apporter un peu d’argent pour la cantine. La
plupart des campeurs ont 2$ par jour pour y acheter des friandises. Ce
montant est amplement suffisant.
ATTENTION, allergies ou intolérences:
Toute personne ayant une intolérence ou une allergie allimentaire lui
empêchant de manger les repas fournis devra fournir son propre repas.
Votre repas devra être prêt à réchauffer. Aucune réduction de prix ne sera
offerte pour ces personnes. Pour plus amples informations à ce sujet
veuillez contacter Guylaine Montplaisir au 819 373-4626.
Bénévoles:
Exceptionnellement pour la conférence jeunesse l’équipe de bénévoles est
déjà complète alors les seuls bénévoles dont nous avons besoin sont pour
la cuisine.
Drogues et alcool:
En m’inscrivant à ce camp, j’approuve la politique de la Villa « tolérance zéro
» avec retour à la maison sans remboursement.
Autorisation pour urgence médicale :
En m’inscrivant à ce camp, j’autorise la direction de la Villa du Carmel à
prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires à mon enfant en cas d’accident ou de maladie. Si la direction le juge nécessaire, je l’autorise également
à transporter mon enfant par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de
nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à
prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y
compris la pratique d’une intervention chirurgicale, les injections, l’anesthésie et l’hospitalisation. J’accepte de défrayer les coûts inhérents aux
soins de santé, et je dégage la Villa du Carmel de toute responsabilité pour
les accidents pouvant survenir à mon enfant durant le camp.
Médicaments sans ordonnance :
En m’inscrivant à ce camp, j’autorise le personnel de la Villa du Carmel à
administrer des médicaments sans ordonnance (Tylenol, Motrin, Advil,
Bénadryl, sirop contre la toux, etc) au besoin.
Non acceptation des termes et conditions :
CONTACTEZ-NOUS:
Informations générales et inscription:
Marie-Eve Côté au (819) 696-2543
[email protected]
160 rue de la rive, Trois-Rivières, Qc, G9B 7T3
Pour être bénévole à la cuisine:
Myriam Gélinas au (819) 375-8532
Si vous étiez en désaccord avec l’un des points mentionnés dans ce
document, vous devez nous en faire part en communiquant avec Jonathan
Montplaisir au 819 376-5439.