Fiche médicale et de sécurité

Fiche médicale et de sécurité
* À remplir et à apporter lors de l’entrée au camp
Nom et prénom du campeur / de la campeuse : ________________________________________
Âge : __________
Poids : __________
Taille : __________
Sexe : F ____ M ____
Adresse postale : ___________________________
Téléphone : ____________________
___________________________
Au travail : _____________________
___________________________
Cellulaire : _____________________
Date de naissance : _________________________
Lieu de naissance : _______________
Nom du père : ______________________________
Nom de la mère : ____________________________
Le nom et le numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence :
Nom : ______________________________
Téléphone à domicile : _________________________
Au travail : ______________________
Hôpital où l’enfant est traité : _____________________________________
Numéro d’assurance maladie : __________________________ Date d’expiration : __________
Nom du médecin de famille : _____________________________ Tél. : ___________________
L’enfant est-il / est-elle allergique : à la pénicilline?
Oui ______
Non ______
au tylenol?
Oui ______
Non ______
à la bétadine (iode)?
Oui ______
Non ______
Autres allergies (précisez) : _______________________________________________________
Suis-t-il / suis-t-elle une diète? Oui ______
Non ______
* Si oui, apportez une copie de la diète au directeur du camp.
Précisez les maladies dont il / elle a déjà souffert? (varicelle, oreillons, rougeole, asthme, etc.)
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Nom et prénom du campeur / de la campeuse : ________________________________________
Parmi la liste de médicaments suivants, lesquels permettez-vous que l’on administre à votre
enfant en cas de besoin :
→ Tylenol (Acétaminophène)
oui _____
non _____
→ Gravol (Dimenhydrinate)
oui _____
non _____
→ Advil (Ibuprofène)
oui _____
non _____
→ Bénadryl (Diphenhydramine)
oui _____
non _____
→ Polysporin (onguent antibiotique)
oui _____
non _____
→ After-bite (gel de bicarbonate de soude)
oui _____
non _____
→ Après-soleil (solarcaine ou gel à l’aloès)
oui _____
non _____
→ Pédialyte (en cas de déshydratation)
oui _____
non _____
→ Pepto-Bismol ou Imodium (en cas de diarrhée)
oui _____
non _____
→ Autres (précisez) : _______________________
oui _____
non _____
Si le besoin se présente, j’autorise tous les traitements médicaux jugés nécessaires.
J’autorise également le personnel du Camp Jeunesse Richelieu à administrer les
médicaments mentionnés ci haut, dont j’ai permis l’administration. Je dégage le Camp
Jeunesse Richelieu de toutes conséquences reliées à l’absorption de ces médicaments.
En cas d’urgence, j’autorise le personnel du Camp Jeunesse Richelieu à transporter le
campeur / la campeuse dont le nom figure sur cette feuille au Centre hospitalier de
Tracadie-Sheila pour y être traité.
Est-ce que votre enfant prendra des médicaments lors de son séjour?
Oui _____
Non _____
Si oui, inscrire le nom, le dosage et l’heure d’administration des médicaments que votre enfant
devra prendre lors de son séjour au camp. (Vous devez remettre les médicaments dans leur
contenant original à l’accueil).
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Signature du parent ou gardien (ne) : ___________________________ Date : ______________
Signature du directeur ou chef de camp : ________________________ Date : ______________
Nom et prénom du campeur / de la campeuse : ________________________________________
Questionnaire en but d’assurer la sécurité du campeur / de la campeuse et celle des autres.
Est-ce que votre enfant présente un comportement particulier (trouble, syndrome ou handicap)
par exemple : hyperactivité, anxiété, évanouissement, violence verbale ou physique, rejet des
autres, colère ou tristesse, ennui, pipi au lit, etc.?
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Si oui, comment intervenez-vous?
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Votre enfant a-t-il / a-t-elle déjà vécu(e) une situation médicale dont nous devons être mis au
courant? Si oui, décrire brièvement (quoi, quand, fréquence, etc.) et comment intervenez-vous?
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Est-ce que votre enfant doit être exclu(e) de certaines activités (ex : course, monkey-bars, kayak,
bicyclette, natation (plage ou piscine), etc.)? Si oui, précisez.
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Est-ce que votre enfant a des phobies ou a peur de certaines choses?
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Est-ce que nous devrions être mis au courant de certaines choses qui pourraient rendre le séjour
de votre enfant plus agréable?
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