fiche de renseignements

DEPARTEMENT DE L’ISERE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
POUR LES INSCRIPTIONS AUX SORTIES
DE LA
MAIRIE DE BREZINS
TEL : 04.76.65.42.04
FAX : 04.76.65.54.09
COMMISSION ANIMATION JEUNESSE
1 fiche par enfant
[email protected]
Pour recevoir les informations du service Animation Jeunesse de la Commune de Brézins par mail, merci de nous
communiquer votre adresse :
_________________________________________@_____________________
ATTENTION : CETTE FICHE N’INSCRIT PAS AUTOMATIQUEMENT L’ENFANT AUX SORTIES PROGRAMMEES.
ENFANT
NOM……………………………………………………………………………………………………..……….…
PRENOM…………………………………………………………………………………….…………………..…
Date de naissance: ………………………………………………………………….………………………….…...
Lieu de naissance : …………................................................................................................………………………
PARENTS
PERE
MERE
NOM……………………………………………….…
NOM…………………………………….…...…………
PRENOM…………………………………………..…
NOM DE JEUNE FILLE……………………………….
Date de naissance: …………………………………...
PRENOM…………………………………….…………
Adresse ……………………………………………....
……………………………………………………..…
Date de naissance: ……………………………………...
CP ………………Ville………………………………...
Adresse……………………………………….…………
……….…………………………………………………
Tél. Domicile : __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/
CP ………… Ville………………………….…………
Tél. Travail : __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/
Tél. Domicile : __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/
Tél. Portable : __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/
Tél. Travail : __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/
MAIL …………………………….……..@...................................
Tél. Portable : __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/
MAIL ………………………………@...........................................
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur………………………………………………………responsable(s) légal(aux) de
l’enfant …………………………………………………………………………………………………………..……..
 Autorise(nt) celui-ci/celle-ci à participer aux activités / sorties du service Animation Jeunesse de la
Commune de Brézins.
 Déclare(nt) exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise(nt) le responsable de l'animation à
prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l'état de l'enfant.
Brézins, le
Le Père,
La Mère,
URGENCE
Coordonnées du médecin traitant à contacter :
NOM………………………………………………….Adresse ………………………………………………………
……………………………………………………….Téléphone …………………………………………………
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE AUTRES QUE LES PARENTS
NOM………………………………………………….
NOM…………………………………………………...…
PRENOM…………………………………………..…
PRENOM……………………………………………..…..
Lien avec l’enfant ……………………….....................
Lien avec l’enfant : ……………………….......................
Téléphone : …………...……………………………...
Téléphone : …………...……..………………………......
Portable : …………...………………………………..
Portable : …………...…………………………………...
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
PRECISEZ LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES.. ) EN PRECISANT LES DATES
ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, LUNETTES, PROTHESES AUDITIVES, PROTHESES DENTAIRES ETC…
ALLERGIES ET TRAITEMENT MEDICAL
ASTHME
ALIMENTAIRE
MEDICAMENTEUSE
AUTRES (PRECISEZ) :
L’ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT MEDICAL ? OUI
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (SI AUTOMEDICATION, LE SIGNALER)
SI OUI, JOINDRE UNE ORDONNANCE RECENTE. AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE PRIS SANS ORDONNANCE.
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e), Madame, Monsieur………………………………………………………mère, père autorise l’enfant
(NOM Prénom)……………….,…………………..…………………………………...…..à être photographié(e) et/ou
filmé(e) lors d’un reportage photo et ou vidéo effectué lors des sorties du service animation jeunesse.
J’autorise l’utilisation et la diffusion de ces photographies ou vidéos pour l’ensemble des publications ou
expositions de la commune de Brézins dans le cadre de ses actions de communication.
Date :……………………………………………..
Signature des parents
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à vous informer des sorties organisées par le service Animation
Jeunesse de la Commune. Les destinataires des données sont le service Animation Jeunesse. Conformément à la loi « informatique et libertés »
du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez
exercer en vous adressant à la Mairie de Brézins (2 Place de la Mairie-38590 BREZINS- TEL 04.76.65.42.04 – Mail : [email protected]
ou [email protected] . Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant ou être
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