Les programmes d`échange de seringues en Ontario

Les programmes d’échange
de seringues en Ontario:
recommandations de
pratiques exemplaires
Carol Strike Ph.D. , Centre de toxicomanie et de santé mentale
Lynne Leonard Ph.D., CQSW, Université d’Ottawa
Margaret Millson MD, MHSc, FRCPC, MHSc, FRCPC, Université de Toronto
Susan Anstice MSc., Centre de toxicomanie et de santé mentale
Natasha Berkeley BA, Centre de toxicomanie et de santé mentale
Emily Medd BSc., Université d’Ottawa
Av e c d e s c o n t r i b u t i o n s d e
Shaun Hopkins,
Paul Lavigne,
Ron Shore et
Don Young
m a rs 2 0 0 6
Référence suggérée
Strike C., Leonard L., Millson M., Anstice S., Berkeley N., Medd E., Les programmes d’échange de seringues
en Ontario : recommandations de pratiques exemplaires, Toronto, Comité ontarien de coordination de
l’échange de seringues, 2006.
Déni de responsabilité
Les opinions et recommandations formulées dans ce document sont celles des auteures et ne reflètent
pas nécessairement celles du Centre de toxicomanie et de santé mentale, de l’Université de Toronto ou de
l’Université d’Ottawa.
Cette publication a été rendue possible grâce à un octroi du Fonds des initiatives commun—autaires de la Stratégie antidrogue. Du financement additionnel
a été reçu du secrétariat pour les programmes sur l’hépatite C, ministére de la Santé et des soins de longue durée.
La production de ce document a été rendue possible grâce à une contribution financière de Santé Canada. Les
points de vue exprimés dans cette publication ne sont pas néssairement ceux de santé Canada.
Pr é fa c e d u C o m i t é o n t ar i e n d e c o o rd i n a t i o n d e
l’ é c h a n g e d e s e r i n g u e s
Au nom du Comité ontarien de coordination de l’échange de seringues (COCÉS), représentant le Réseau d’échange de seringues de
l’Ontario (RÉSO), nous sommes fiers de vous présenter ce document enthousiasmant, qui est le fruit de grands efforts et, à notre avis,
constitue une première.
L’idée d’un document établissant des normes de pratiques exemplaires pour les programmes d’échange de seringues était depuis
quelques années l’objet de discussions parmi les programmes de réduction des méfaits du réseau ontarien. D’après mon souvenir, c’est
Don Young, directeur du programme de réduction des méfaits Superior Points, à Thunder Bay, qui a été le premier à en articuler l’idée.
Don a été une force motrice pour ce projet et il continue de nous rappeler l’importance de fournir des programmes d’intervention
novateurs et stratégiques.
Bien que des programmes d’échange de seringues soient actifs en Ontario depuis 17 ans, il n’y a eu jusqu’ici aucune norme minimale ni
directive pour leur fonctionnement. Les programmes d’échange de seringues évoluent vers la distribution et la collecte de seringues,
et ils servent fréquemment de tremplin pour l’évolution d’autres services de santé, comme le traitement d’entretien à la méthadone.
Outre la législation sur les lignes directrices obligatoires, élaborée initialement en 1997, il n’existe aucun document de politique ni norme
établie, à l’intention des programmes de réduction des méfaits, en ce qui concerne les décisions opérationnelles ou de planification de
programme.
Plusieurs programmes de réduction des méfaits et d’échange de seringues peinent encore à obtenir un financement adéquat et la
reconnaissance d’intervenants clés du domaine de la santé publique et des sphères plus générales de la prévention de la maladie,
de la promotion de la santé ainsi que de l’éducation à la santé. En dépit d’un corpus de données convaincantes, qui continue de
croître, au sujet de l’efficacité, de l’efficience ainsi que des aspects pratiques des programmes d’échange de seringues, plusieurs de nos
programmes survivent avec des fonds minimaux et insuffisants.
De plus, les programmes manquent d’accès à une synthèse de la littérature, pour le développement de programmes. Dans le présent
document, nous avons rassemblé pour la première fois ce bassin de données pour la suite de l’évolution de la pratique en réduction des
méfaits. Nous en sommes très fiers; ce sera un outil bénéfique à notre domaine.
Nous sommes persuadés que ce document est à plusieurs égards une première mondiale. Il fournit, de manière concise, synthétisée
et organisée, le contenu de la littérature mondiale touchant plusieurs politiques novatrices ou controversées, et les défis concrets
que nous rencontrons. Quelles données existent à l’appui de la fourniture de matériel d’inhalation à des utilisateurs de crack, ou de
cristal méthamphétamine? Quels autres programmes de santé les intervenants en échange de seringues devraient-ils développer, le
cas échéant? Quels sont, pour un nouveau programme, les meilleurs moyens connus de fournir un approvisionnement en seringues? Le
présent document rassemble un corpus de données en réponse à ces questions et à une panoplie d’autres.
La réduction des méfaits a beaucoup avancé, en Ontario, depuis 17 ans. Nous sommes d’avis qu’elle peut aller beaucoup plus loin. Nous
dédions ce document aux innombrables clients et amis que nous avons eu l’honneur de connaître et de servir au fil des années. Nous
nous souvenons de ceux qui sont décédés et nous luttons pour aider ceux qui sont vivants.
Le COCÉS remercie l’équipe d’auteures qui a travaillé à ce document, et en particulier les Dres Carol Strike, Lynne Leonard et Peggy
Millson pour leurs conseils et le soutien intelligent et indéfectible qu’elles fournissent à nos programmes.
Salutations distinguées,
Ron Shore
Coordonnateur, Street Health Centre, Kingston
Les auteures
Carol Strike est chercheuse scientifique au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CTSM) et professeure
adjointe à l’Université de Toronto. Titulaire d’un doctorat en sciences de la santé publique ainsi que d’une maîtrise
en épidémiologie, elle a publié des articles scientifiques examinant des aspects des programmes d’échange de
seringues (PÉS) comme la conception de programme, les limites interpersonnelles et la stigmatisation. Appliquant
des méthodes quantitatives, qualitatives et communautaires, ses recherches se concentrent sur la conception, la
provision et l’utilisation des soins de santé pour utilisateurs de drogue et autres populations marginalisées.
Lynne Leonard est chercheuse en sciences sociales et travailleuse sociale, de formation. À l’Université
d’Ottawa, elle est professeure adjointe et chercheuse scientifique au Département d’épidémiologie et de médecine
sociale, où elle est directrice de l’Équipe de recherche sur la prévention du VIH. Elle a dirigé plusieurs études
communautaires collaboratives sur la recherche en prévention du VIH et du virus de l’hépatite C (VHC), à l’échelle
nationale, provinciale et régionale. Elle réalise actuellement une étude évaluative sur l’impact de la controversée
distribution de pipes à crack à Ottawa; en collaboration avec la Dre Strike, elle travaille à une étude évaluant le degré
de nécessité d’un lieu sécuritaire pour l’injection à Ottawa.
Margaret (Peggy) Millson est spécialiste en médecine sociale et professeure adjointe au Département
des sciences de la santé publique ainsi qu’à l’Unité d’études sociales, comportementales et épidémiologiques sur
le VIH de la Faculté de médecine, à l’Université de Toronto; elle est également scientifique principale à l’Ontario
HIV Treatment Network. Ses principaux intérêts de recherche sont la prévention des infections hématogènes et
transmissibles sexuellement parmi les utilisateurs de drogue et d’autres populations marginalisées; elle a été
chercheuse principale dans plusieurs études sur le risque de VIH et de VHC parmi les utilisateurs de drogue par
injection, et sur l’évaluation de programmes de réduction des méfaits.
Susan Anstice est coordonnatrice de recherche au CTSM et chercheuse affiliée au Research on Inner City
Health du St. Michael’s Hospital. Titulaire d’une maîtrise en sciences de la santé publique, elle a enseigné divers
cours sur les méthodes de recherche à la Ryerson University. Son expérience inclut des recherches qualitatives et
communautaires dans les domaines de la réduction des méfaits, de la santé mentale et de la santé de populations
marginalisées.
Natasha Berkeley est analyste en recherche au CTSM. Elle complète actuellement la dernière année
du programme de maîtrise en travail social à l’Université de Toronto, où elle est également inscrite au Programme
collaboratif d’études sur la toxicomanie. Dans le cadre de son stage auprès de la Toronto Public Health, elle rédige
un manuel de formation sur les pratiques exemplaires dans le traitement de la maladie mentale et des troubles du
développement chez l’enfant.
Emily Medd est coordonnatrice de la recherche auprès de l’Équipe de recherche sur la prévention du VIH à
l’Université d’Ottawa. Ses projets de recherche en cours incluent une étude provinciale visant à améliorer l’expérience
des femmes dans le cadre du programme ontarien de test prénatal du VIH, et le développement d’une étude provinciale
pour établir les besoins des femmes ontariennes en matière de prévention du VIH. Elle détient un baccalauréat en
sciences de la vie de l’Université Queen’s et elle entend poursuivre sa formation pour devenir médecin.
Le Réseau d’échange de seringues
d e l’ O n t ar i o
Le Réseau d’échange de seringues de l’Ontario (RÉSO) a été fondé en 1998 afin de servir de forum de
discussion et d’échange d’information au sujet des enjeux, politiques et initiatives qui ont un impact sur
les programmes d’échange de seringues affiliés à des unités de santé publique de l’Ontario. Le bassin de
membres du RÉSO inclut des représentants régionaux des programmes d’échange de seringues financés
par la direction de la santé publique du ministère ontarien de la Santé et des Soins de longue durée. Le
rôle du RÉSO est de :
u
Partager l’information sur les tendances, les enjeux et l’épidémiologie en lien avec l’usage
de drogue, le VIH/sida, les hépatites B et C, et d’autres infections hématogènes;
u
Identifier des priorités pour le développement professionnel et, au besoin, présenter ces éléments
aux employés de programmes, gestionnaires et autres;
u
Veiller à ce que l’éducation fournie aux utilisateurs de drogue soit à jour, de grande qualité et
uniforme, à l’échelle de la province;
u Élaborer des stratégies pour promouvoir les programmes d’échange de seringues et autres
stratégies de réduction des méfaits, au sein de la communauté générale;
u Fournir l’occasion aux employés de se réunir périodiquement pour partager de l’information et
discuter d’orientations de programmes;
u Offrir une perspective provinciale qui appuie les besoins des programmes et des clients
u Établir des groupes de travail pour aborder des problématiques identifiées;
u Commenter les besoins en matière de recherche.
Les membres du RÉSO qui ont supervisé ce projet sont :
Ron Shore, Kingston (région de l’Est)
Paul Lavigne, Ottawa (région de l’Est)
Don Young, Thunder Bay (région du Nord-Ouest)
Suzanne Newmark, Hamilton (région du Centre-Ouest)
Elizabeth Larocque, Sault Ste. Marie (région du Nord-Est)
Jack Smit et Janine Luce, London (région du Sud-Ouest)
Cathy White, York (région du Centre-Est)
Shaun Hopkins, Toronto (région torontoise)
Membres d’office :ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Direction de la santé publique :
Nancy Peroff-Johnston et Susan Lindsey
Remerciements
Ce projet a été financé et supervisé par des membres du Comité ontarien de coordination de l’échange
de seringues (COCÉS) : Shaun Hopkins, The Works, Toronto; Don Young, Superior Points, Thunder Bay; Paul
Lavigne, Santé publique Ottawa; et Ron Shore, Street Health, Kingston. Le COCÉS a gracieusement contribué
de son expertise et de ses conseils, et nous lui sommes profondément reconnaissantes pour sa contribution
inestimable au contenu de ce document.
Nos efforts pour établir un ensemble de pratiques exemplaires de grande qualité ont bénéficié
considérablement des examens faits par des expertes et des experts qui n’ont reçu que nos remerciements
du fond du cœur, pour leur travail acharné et leur lecture, leurs commentaires et leurs suggestions. Ce
document a été amélioré considérablement par les examens indépendants et exhaustifs réalisés par :
Diane Bailey, Mainline Needle Exchange, Halifax, Nouvelle-Écosse; Dave Burrows, AIDS Projects Management
Group, Sydney, Australie; Don DesJarlais, Beth Israel Medical Center, N.Y., N.Y.; et Marliss Taylor, Streetworks
Needle Exchange, Edmonton, Alberta. Nous remercions, pour leur expertise et l’assistance qu’ils nous ont
fournies, les gérants régionaux du Réseau d’échange de seringues de l’Ontario (RÉSO) : Suzanne Jackson,
The Van and Street Health Program, Hamilton; Jack Smit, Counterpoint Needle Exchange, London; ainsi que
Susan Lindsey, Nancy Peroff-Johnston, Lorraine Scheidel et d’autres examinateurs du ministère ontarien
de la Santé et des Soins de longue durée.
Par ailleurs, ce projet impliquait la complétion de nombreuses tâches essentielles, laborieuses et pas très
glorieuses, comme la localisation, l’obtention et l’indexage de montagnes de littérature, et l’intégration
de toutes les corrections d’erreurs typographiques dans un document révisé. Pour leur assistance, nous
remercions Maria Jones, Emily Hansson et Natasha Khan, du Centre de toxicomanie et de santé mentale
(CTSM), ainsi que Tarek Varani et Emily Meadows, du Département d’épidémiologie et de médecine sociale
de l’Université d’Ottawa. En outre, nos efforts de révision d’épreuve ont grandement bénéficié de l’œil de
faucon de Claire Rufo, du CTSM.
La traduction française est de Jean Dussault et Josée Dussault.
Ta b l e d e s m a t i è r e s
Préface du COCÉS 3
Les auteures
4
Le Réseau d’échange de seringues de l’Ontario (RÉSO) 5
Remerciements 6
Liste des tableaux
10
Aperçu du document: Principes du projet
11
Pratiques exemplaires vs conseils pratiques
12
Introduction
13
L’efficacité des PÉS 17
Tâches pour le démarrage d’un PÉS
29
Recommandations de pratiques exemplaires – En bref
41
Échange, manipulation et mise au rebut de seringues et aiguilles :
L’échange de seringues et d’aiguilles– en bref
43
Sécurité accrue de la manipulation et de la mise au rebut de matériel d’injection usagé – en bref
45
Distribution d’autres instruments liés à l’injection :
Distribution de chauffoirs (cookers) – en bref
48
Distribution de filtres – en bref
49
Distribution d’acidifiants – en bref
50
Distribution de fioles d’eau stérile – en bref
51
Distribution de tampons d’alcool stériles – en bref
52
Distribution de garrots [tourniquets] – en bref
53
Distribution de tubes de verre – en bref 54
Modèles pour la fourniture de programmes d’échange de seringues – en bref 55
Éducation: Éducation sur l’injection plus sécuritaire – en bref
58
Promotion du sécurisexe et fourniture d’éléments pour sa pratique – en bref
60
Éducation sur la prévention de surdose – en bref
61
Services:
Références et counselling – en bref
64
Traitement d’entretien à la méthadone – en bref
66
Soins primaires :
Soins primaires – en bref
67
Premiers soins pour les abcès et les problèmes cutanés – en bref
69
Vaccination – en bref 70
Services de tests diagnostiques – en bref
72
Relations avec les intervenants d’application de la loi – en bref
75
Évaluation de programme – en bref Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
78
81
Échange, manipulation et mise au rebut de seringues et aiguilles : L’échange de seringues et d’aiguilles – en détail
83
Sécurité accrue de la manipulation et de la mise au rebut de matériel d’injection
95
Distribution d’autres instruments liés à l’injection:
111
Distribution de chauffoirs (cookers) – en détail
119
Distribution de filtres – en détail
124
Distribution d’acidifiants – en détail
130
Distribution de fioles d’eau stérile – en détail
134
Distribution de tampons d’alcool stériles – en détail
140
Distribution de tourniquets – en détail
143
Distribution de tubes de verre – en détail
147
Modèles pour la fourniture de programmes d’échange de seringues – en détail 153
Éducation:
Éducation sur l’injection plus sécuritaire – en détail
185
Promotion du sécurisexe et fourniture d’éléments pour sa pratique – en détail
198
Distribution de condoms – en détail
200
Distribution de digues dentaires et autres barrières de protection – en détail
207
Distribution de gants de latex et de couvre-doigt – en détail 210
Inciter à l’utilisation de barrières cervicales
213
Éducation sur la prévention de surdose – en détail 218
Services:
Références et counselling – en détail
227
Traitement d’entretien à la méthadone – en détail
238
Soins primaires – en détail:
Soins primaires – en détail
245
Premiers soins pour les abces et les problèmes cutanés – en détail
247
Vaccination – en detail
249
Services de tests diagnostiques – en détail
257
Relations avec les intervenants d’application de la loi – en détail
265
Évaluation de programme – en détail
275
Autres considérations pour les PÉS :
Méthamphétamine
281
OxyContin™
283
Buprénorphine
284
Substitution à l’héroïne (diacétylmorphine) 286
Lieux plus sécuritaires pour l’injection
286
L i s t e d e s ta b l e a u x
1. Exemples de recommandations pour une sécurité accrue dans la manipulation et la mise au rebut
2. Comparaison des forces et limites de divers modèles de PÉS
3. Exemples de pratiques recommandées pour la prévention de surdose
4. Avantages et inconvénients de l’utilisation de numéros d’identification de clients
5. Exemples de recommandations pour une sécurité accrue dans la manipulation et la mise au rebut
6. Exemples de lignes directrices post-exposition en cas de blessure avec une aiguille
7. Comparaison des forces et limites de divers modèles de PÉS
8. Composantes de programmes complets pour prévenir la transmission de
pathogènes hématogènes entre UDI
9. Exemples de composantes d’une éducation sur l’injection plus sécuritaire
10. Exemples de pratiques recommandées pour la prévention des surdoses
11. Avantages et inconvénients de l’utilisation de numéros d’identification de clients
10
Aperçu du document
Dans ce document, nous présentons des recommandations de pratiques exemplaires à l’intention des
programmes d’échange de seringues (PÉS) dans des communautés de l’Ontario. Les recommandations
sont fondées sur les meilleures données scientifiques disponibles. Le document se divise en cinq parties :
u Introduction – des renseignements de base sur le projet et les PÉS
u Examen de la littérature sur l’efficacité des PÉS
u Tâches pour le démarrage d’un PÉS
u Recommandations de pratiques exemplaires – en bref – une version abrégée de toutes les
recommandations
u Recommandations de pratiques exemplaires – en détail – reprise des recommandations, avec un
examen plus détaillé des enjeux et la citation de données à l’appui spécifique des
recommandations.
Principes du projet
Pour l’élaboration du présent document, nous avons adopté une approche participative dans le cadre de
laquelle les auteures ont travaillé en collaboration avec des membres du Comité ontarien de coordination
de l’échange de seringues, au développement de la structure et du contenu. Les gestionnaires régionaux de
PÉS ontariens ont fourni à l’équipe du projet leur feed-back sur la structure et le contenu du document.
Nous avons procédé à un examen exhaustif des meilleures données disponibles tout en tenant compte des
ressources et du temps accordés au projet. La priorité a été accordée aux données scientifiques fiables.
Afin d’assurer toutefois que le document soit pertinent au contexte ontarien, une approche hiérarchique a
été adoptée, à l’effet que les données ontariennes seraient examinées en premier lieu, suivies des données
d’autres parties du Canada, puis d’autres pays industrialisés (p. ex. les États-Unis, les pays d’Europe et
l’Australie). Par exemple, il existe des données ontariennes démontrant que des utilisateurs de drogue par
injection (UDI) partagent du matériel d’injection. En conséquence, nous n’avons pas examiné de rapports
de tous les autres ressorts, quant au partage de matériel d’injection par des UDI. Nous avons aussi utilisé
des guides pratiques et des feuillets d’information développés par des PÉS ainsi que des organismes
gouvernementaux et non gouvernementaux. À l’intention des lecteurs, nous avons signalé sur quels
éléments des données manquent, sont mitigées ou confuses, le cas échéant.
11
Pratiques exemplaires vs conseils pratiques
Pendant le développement du projet, l’équipe a eu de nombreuses discussions sur la question d’offrir
ou non des conseils pratiques en plus de recommandations de pratiques exemplaires fondées sur des
données, en vue de situations où les pratiques exemplaires ne pourraient pas être atteintes. Nous avons
discuté des nombreuses différences entre les PÉS ontariens, en termes de taille, de budget et d’expertise,
et nous nous sommes demandé si certaines des pratiques exemplaires étaient réalistes pour des PÉS
nouveaux ou de petite taille. Par exemple, nous nous sommes interrogés sur la question de recommander
ou non que l’on donne systématiquement aux clients d’autres instruments liés à l’injection, à chaque fois
qu’ils se procurent une seringue auprès d’un PÉS. Les données indiqueraient que cela est nécessaire et
souhaitable, mais les PÉS peuvent manquer de ressources pour le faire. Nous avons aussi discuté, par
exemple, de la question d’inclure ou non une section sur le nettoyage des seringues et aiguilles, car dans
certains cas des seringues/aiguilles stériles ne sont pas toujours disponibles au moment de l’injection de
drogue. Vous le constaterez dans les prochaines pages, nous n’avons pas recommandé le nettoyage des
aiguilles et seringues à titre de pratique de rechange, étant donné que les données démontrent que cette
pratique ne reçoit pas d’appui empirique.
Nos examinateurs externes ont aussi soulevé la distinction entre des pratiques exemplaires et des conseils
pratiques. Plusieurs ont signalé, à raison, que de petits PÉS auraient de la difficulté à mettre en œuvre
la totalité des recommandations de pratiques exemplaires. De plus, nous avons reçu des commentaires
à l’effet qu’au fil du temps les intervenants de PÉS ont accumulé une large somme de connaissances
pratiques et de trucs qui pourraient être utiles à d’autres.
Après une considération minutieuse, l’équipe a conclu que le but du présent document est de fournir des
recommandations de pratiques exemplaires, et non des conseils pratiques ou des pratiques exemplaires
suivies de seconds choix. Nous reconnaissons que des PÉS ont besoin de conseils pratiques, mais nous
considérons que de tels conseils devraient faire l’objet d’un document distinct et, possiblement, être
rédigés par des personnes qui détiennent une expérience issue de leur pratique.
À la lecture du présent document, vous constaterez que chaque section commence par une liste d’énoncés
de pratiques exemplaires définitives. Notre but est d’aider les PÉS à miser sur les données afin de progresser
vers les pratiques exemplaires (si elles ne sont pas déjà mises en œuvre), et d’amener leurs programmes
à des réalisations plus grandes pour leurs communautés. Notre but est aussi d’aider les personnes qui
font valoir l’importance de meilleurs services et ressources, en lien avec ces programmes, et pour cela
il pourrait ne pas être utile de proposer des pratiques de second choix – ce qui pourrait même ralentir
l’évolution des programmes.
12
Introduction
Les programmes d’échange de seringues (PÉS) sont appropriés en termes de santé publique, parce que:
u Les PÉS réduisent la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), du virus de
l’hépatite B (VHB), du virus de l’hépatite C (VHC) et d’autres pathogènes transmissibles par le sang,
entre utilisateurs de drogue par injection (UDI).
u Les PÉS réduisent l’utilisation non sécuritaire de drogue et les comportements sexuels associés à la
transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes.
u Les PÉS réduisent le nombre de seringues usagées jetées de manière inadéquate, dans la
communauté.
u Les PÉS n’incitent pas à commencer à prendre de la drogue par injection; n’augmentent pas la durée
ni la fréquence de la consommation de drogue par injection; et ne nuisent pas à la motivation de
réduire son usage de drogue.
u Il n’existe pour le moment ni remède ni vaccin contre l’infection à VIH.
u Le coût de la provision à vie de traitements aux UDI qui vivent avec le VIH dépasse largement le coû
de la provision de services de PÉS.
u À tout moment donné, la plupart des UDI ne reçoivent pas de traitement pour la toxicomanie.
u Les PÉS sont souvent, pour des UDI, le seul contact avec des fournisseurs de services sociaux ou de
santé.
L’Organisation mondiale de la santé (WHO, 2004) recommande de fournir du matériel d’injection stérile aux
UDI, à titre d’élément essentiel des programmes de prévention du VIH. L’OMS (WHO, 2004), la United States
Preventive Services Task Force (1996) et l’American Medical Association (1996) reconnaissent toutes que
l’échange de seringues constitue un programme de prévention essentiel pour réduire la transmission du
VIH parmi les UDI.
Les données sont solides : le fait de ne pas agir pour prévenir la transmission du VIH, du VHB, du VHC et
d’autres pathogènes hématogènes a de sérieuses répercussions sur la santé publique.
P É S, P É A o u P SA?
Dans le présent document, nous utilisons l’expression “programme d’échange de seringues” (PÉS) pour
désigner les programmes qui fournissent à des UDI l’accès à du matériel stérile pour l’injection, de
l’éducation sur la santé, des références, du counselling et d’autres services. On rencontre parfois, dans la
littérature, l’expression “programme d’échange d’aiguilles” (PÉA) pour désigner ces mêmes programmes
Échange signifie, dans ce document, à la fois le remplacement, la distribution et la mise au rebut, de seringues et d’aiguilles.
13
[surtout en anglais : needle exchange programs]. Par ailleurs, l’expression « programme de seringues et
aiguilles” (PSA) connaît une popularité grandissante [encore ici, surtout en anglais : needle and syringe
program], en réponse à la tendance de plusieurs programmes à ne plus se limiter à un “échange” de
matériel d’injection mais à faire plutôt une ”distribution“ ou une ”remise” de ce matériel, avec ou sans
retour d’instruments usagés. En français, en Ontario comme à maints endroits, l’expression la plus courante
depuis leur apparition est celle de “ programmes d’échange de seringues”, c’est pourquoi nous conservons
cet usage.
Les PÉS en Ontario
En Ontario, les PÉS sont désignés comme un programme obligatoire de santé publique dans les régions où
l’injection de drogue est reconnue comme un problème dans la communauté (ministère de la Santé et des
Soins de longue durée de l’Ontario, 1997). Les premiers PÉS ontariens ont vu le jour en 1989; en 2004, on
comptait 28 PÉS en fonction. Il existe par ailleurs plus de 80 sites satellites gérés par d’autres organismes
communautaires en partenariat avec un PÉS, où des seringues, aiguilles, condoms et autres instruments
et services de réduction des méfaits sont accessibles (ministère de la Santé et des Soins de longue durée
de l’Ontario, données inédites).
Chaque PÉS fournit des services élémentaires d’échange, y compris :
u
u
u
u
Distribution et mise au rebut d’aiguilles/seringues
Distribution de condoms
Éducation et information
Références et counselling
Plusieurs PÉS ont diversifié leurs programmes pour offrir une vaste gamme de services, comme le test de
sérodiagnostic du VIH et d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS), y compris le VHB et VHC;
le test de grossesse; l’immunisation; des banques d’aliments et de vêtements; des références en matière
d’emploi; des cliniques d’entretien à la méthadone ainsi que de soins de santé, etc.
Q u ’est- ce q u e d es “ p ra t i q u es exe m p l a i res” et q u e l l e u t i l i sa t i o n e n
fa i re?
Les pratiques exemplaires sont un ensemble de recommandations pour la conception et la provision de
services, constitué à partir des meilleures données qui existent. Les recommandations constituent un
outil pour le transfert de connaissances, développées par la recherche, vers la provision de services et
le développement des politiques. Veuillez noter que ce document n’a pas pour but d’être un ensemble
prescriptif de pratiques pour les PÉS. Tous les programmes évoluent avec le temps; les pratiques exemplaires
peuvent être utilisées pour guider le développement de programmes modestes ou à volets multiples. Tous
les PÉS sont aux prises avec des contraintes financières ou d’un autre ordre. Les programmes peuvent
avoir des ressources ou des partenaires pour mettre en œuvre certaines composantes, mais pas toutes.
Bien que le PÉS idéal inclurait toutes les composantes, l’incapacité de les offrir toutes ne devrait pas
décourager le développement et la mise en œuvre d’un PÉS. Alors que certains éléments sont essentiels
14
à tout PÉS (p. ex. l’échange de seringues, la mise au rebut, l’éducation, les références et le counselling),
d’autres composantes peuvent être ajoutées graduellement.
Ces recommandations de pratiques exemplaires sont fondées sur les données scientifiques à jour et sur
l’expertise de PÉS bien établis, de longue date. Les recommandations devront être mises à jour, avec le
temps, lorsque les données sur certaines pratiques deviendront plus solides ou inciteront à de nouvelles
orientations.
Q u ’est- ce q u e l a r é d u c t i o n d es m é fa i ts?
La réduction des méfaits est un ensemble de principes qui peut être utilisé pour guider le développement
et la mise en œuvre de politiques et programmes, la défense et la promotion des droits et intérêts ainsi que
le comportement individuel. En général, la réduction des méfaits présente les caractéristiques suivantes:
u Le but principal est de réduire les conséquences néfastes associées à la consommation de drogue,
plutôt que de réduire cette consommation, en soi.
u Des stratégies et interventions pragmatiques, à l’intention des personnes qui continuent d’utiliser
de la drogue.
u Une réduction nette des préjudices associés à l’usage de drogue.
u Le respect de la dignité des personnes qui utilisent des drogues, à titre de membres de la société à
part entière. Ceci inclut une attitude non punitive et sans poser de jugement à l’égard de l’utilisation
d’alcool et de drogue.
u Un point de mire axé sur des buts réalistes et atteignables (Erickson et al., 1997; Lenton et Single,
1998).
Au moyen de ces principes et politiques, des programmes sont élaborés afin de réduire ou d’éliminer
les conséquences néfastes de la drogue, sur les plans sanitaire, social et économique, sans requérir
l’abstinence.
C o m b i e n d ’ u t i l i s a t e u r s d e d ro g u e p a r i n j e c t i o n y a - t - i l e n O n t a r i o?
En Ontario, on a estimé à 41 100 le nombre d’UDI en 2002 (Millson et al., 2005). Le nombre estimatif d’UDI par
région sanitaire est présenté dans un examen de l’épidémiologie du VIH et du VHC parmi les UDI en Ontario,
réalisé par Millson, Leonard, Remis, Strike et Challacombe (2005).
15
Références
American Medical Association. A physician guide to HIV prevention. Chicago: American Medical Association,
1996.
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L’efficacité des PÉS
17
18
L’ e f f i c a c i t é d e s PÉS
L’Organisation mondiale de la santé (WHO, 2004b), la United States Preventive Services Task Force (1996)
et l’American Medical Association (1996) reconnaissent toutes que l’échange de seringues constitue un
programme de prévention essentiel pour réduire la transmission du VIH parmi les UDI. Les PÉS atténuent
le risque de transmission du VIH en augmentant l’accès à du matériel d’injection stérile, en éliminant des
seringues usagées de la circulation, et en éduquant les clients sur les risques que comporte la réutilisation
de matériel d’injection (Kaplan 1995; Ksobiech 2003, 2004). Nous présentons ici un bref aperçu de la
littérature sur l’efficacité des PÉS. Pour un examen plus approfondi, voir WHO (2004a, 2004b), Gibson, Flynn
et Perales (2001), ainsi que Bastos et Strathdee (2000).
Les PÉS et l’activité de partage de seringue
Le recours à des PÉS est associé à un degré moindre de partage de seringue. Parmi 776 UDI de Vancouver,
Wood et al. (2002) ont observé que l’obtention de seringues exclusivement auprès d’un PÉS était associée
à un partage réduit de seringue (rapport de cotes (RC) = 0,4), et associée négativement au partage à
risque élevé (i.e. avoir partagé dans les 6 derniers mois une seringue avec une personne qui n’est pas un
partenaire intime); (RC = 0,46; 95 % d’intervalle de confiance (IC) : 0,27-0,76). Une étude de cohorte de 212
UDI à San Jose, Californie, a permis d’observer que le recours à des PÉS était associé à un effet protecteur
plus que doublé, sur le comportement à risque pour le VIH incluant le partage de seringue (RC = 0,45; 95 %
IC : 0,21-0,92). L’effet de protection était le plus prononcé pour les UDI sans accès à d’autres sources légales
de seringues stériles (RC = 0,16; 95 % IC : 0,03-0,96; Gibson et al., 2002).
Au sein d’une cohorte de 340 UDI à risque élevé à Oakland, Californie, qui ont déclaré avoir partagé
des seringues dans les 30 jours précédant l’entrevue initiale, le recours à des PÉS a été associé à une
discontinuité dans le partage de seringue. Ceux qui ont commencé à utiliser les services de PÉS pendant
le suivi (n = 55; RC = 2,53, 95 % IC : 1,29-4,95) et ceux qui utilisaient les PÉS au moment des deux entrevues,
soit à l’admission et au suivi (n = 63; RC = 1,87, 95 % IC : 1,02-3,43) étaient plus susceptibles de discontinuer
le partage de seringue que ceux qui n’avaient jamais eu recours à un PÉS (Bluthenthal et al., 2000).
Dans une étude auprès de 2 306 UDI dans six villes états-uniennes, Monterroso et al. (2000) ont observé que
les UDI à risque élevé (i.e. injection intense ou accrue, partage de seringue ou d’autre matériel d’injection)
étaient plus susceptibles d’avoir recours à un PÉS. Toutefois, parmi un sous-groupe d’UDI (n = 1 080) dans
des sites où des cas de séroconversion ont été observés, ils ont constaté une association significative
entre le fait de ne pas s’injecter avec des seringues usagées et le fait d’avoir recours à un PÉS (RRA ajusté =
2,08; 95 % IC : 1,15-3,85). Et parmi les 1 582 UDI participant à l’étude RAVEN (Seattle, Washington), les clients
de PÉS étaient moins susceptibles de déclarer un partage de seringue (47 %) que les non-clients de PÉS
(58 %) lors du suivi (p = <0,01; Hagan and Thiede, 2000).
Paone et al. (1997) ont comparé les UDI de New York utilisant un PÉS mais continuant de s’adonner à des
comportements d’injection à risque (n = 158; i.e. injection au moyen d’une seringue usagée) et ceux qui
avaient mis fin à des comportements d’injection à risque (n = 391) dans les 30 jours précédents. Bien que
19
les deux groupes recevaient la majorité de leurs seringues auprès d’un PÉS, les participants qui avaient
cessé des comportements d’injection à risque recevaient une plus grande proportion de leurs seringues
(médiane = 95 %) d’un PÉS que ceux qui continuaient des comportements d’injection à risque (médiane =
89 %, p = <0,005). Les auteurs ont conclu qu’il est nécessaire d’encourager des visites plus fréquentes aux
PÉS et d’augmenter le nombre d’instruments fournis à chaque visite.
D’après l’OMS (WHO, 2004b), des facteurs comme des normes et rituels de groupe, le manque d’accès à
du matériel stérile pour l’injection, et l’incapacité de porter sur soi du matériel d’injection en raison de
circonstances familiales, sociales ou légales, peuvent résulter en un partage de seringue même lorsque
du matériel stérile est disponible.
Les PÉS et la séroprévalence du VIH, du VHB et du VHC
En se fondant sur un examen exhaustif de la littérature, l’Organisation mondiale de la santé (WHO,
2004a, 2004b) a conclu à une somme écrasante de données à l’effet que les PÉS sont efficaces à réduire
considérablement la transmission du VIH. À New York, Des Jarlais et al. (2005) ont trouvé des preuves
d’une relation linéaire entre les augmentations du nombre de seringues échangées entre 1990 et 2002, et
la réduction de la transmission du VIH dans la population locale d’UDI (3 651 UDI). Dans une méta-analyse
de données issues de trois études, Des Jarlais et Marmor (1996) ont constaté que, parmi les UDI de la
ville de New York, le fait d’utiliser un PÉS était associé à un effet protecteur triplé contre l’infection à VIH
incidente (rapport de risque = 3,35, 95%IC : 1.29, 8,65). Dans la période 1990-1992 (avant la légalisation
et l’expansion des PÉS à New York), l’incidence du VIH était de 3,55 pour 100 années/personne à risque.
Pour la période 1999-2002, le taux d’incidence du VIH avait diminué à 0,77 pour 100 années/personne à
risque (p = <0,0001). Comme suite à l’ouverture d’un PÉS à New Haven, Connecticut, à la fin de l’année
1990, Heimer et al. (1993) ont constaté un déclin considérable d’ADN du VIH décelé dans des seringues
usagées. Les seringues ont été soumises à des tests de détection d’ARN du VIH entre 1990 et 1993. Le
taux de prévalence de 63,9 % d’ARN du VIH décelé dans des seringues retournées, pendant les premières
semaines de fonctionnement du PÉS, avait décliné à 41,1 % en 1993 (Heimer et al., 1993; Kaplan and Heimer
1994; Kaplan and Heimer, 1995).
Les preuves d’efficacité des PÉS sont appuyées aussi par des données démontrant une association entre
une mise en œuvre précoce de PÉS et d’autres stratégies de réduction des méfaits, et de faibles taux de
prévalence du VIH (<5%) dans des villes comme Toronto, Tacoma (Washington), Sydney (Australie), Glasgow
(Écosse) et Lund (Suède) (Des Jarlais, 2005). À l’échelle mondiale, la mise en œuvre de PÉS a été associée
à des déclins de la prévalence du VIH. Une analyse de données sur la prévalence du VIH, tirées d’études
réalisées dans 103 villes du monde, a démontré que les villes ayant introduit des PÉS présentaient des
déclins annuels moyens de 18,6 % au chapitre de la séroprévalence du VIH (Commonwealth Department
of Health and Ageing, 2002). Les villes sans PÉS présentaient une augmentation moyenne de 8,1 % de la
séroprévalence du VIH.
En ce qui a trait au VHC, une analyse des données issues d’études dans 101 villes du monde a permis
de constater un effet protecteur non significatif des PÉS quant à l’incidence du VHC (Commonwealth
20
Department of Health and Ageing, 2002). Parmi des hommes UDI clients du Point Project, à Ottawa, le fait
d’avoir utilisé un PÉS pendant sept mois ou plus avait eu un effet protecteur indépendant sur l’infection
à VHC au moment de la collecte de données de base (Millson et al., 2005). Dans une étude cas-témoins
auprès d’UDI à Tacoma (Washington), Hagan et al. (1999) ont comparé des UDI ayant une infection aiguë à
VHC (n = 20) et à VHB (n = 28), à un groupe témoin d’UDI (n = 26 et 38 respectivement). Les UDI qui n’ont pas
utilisé d’échange de seringues avaient un risque sept fois plus élevé d’infection à VHC que les clients de
l’échange (rapport de cotes ajusté (RCA) = 7,29; 95 % IC : 1,62-32,75) et un risque plus de cinq fois plus élevé
d’infection à VHB (RCA = 5,53; 95 % IC : 1,49-20,44). Cependant, une étude ultérieure auprès d’UDI inscrits à
l’étude de cohorte RAVEN (Seattle, Washington) n’a pas décelé d’effet protecteur associé au recours à des
PÉS, contre le VHC ou le VHB (Hagan et al., 1999). Les utilisateurs de PÉS avaient des risques élevés (non
significatifs) pour le VHC et le VHB, en comparaison avec des UDI n’ayant jamais eu recours à un PÉS. De
manière similaire, à Chicago, Thorpe et al. (2002) ont étudié une cohorte de 510 jeunes UDI d’âge adulte
(18-30 ans) qui s’étaient avérés séronégatifs au VHC à la collecte initiale de données. Parmi le groupe qui a
complété le suivi (n = 353), on a décelé 29 cas d’infection à VHC incidente. Thorpe et al. n’ont pas conclu à
une association protectrice entre le recours à un PÉS et le risque d’infection par le VHC.
Les conclusions négatives ont été en grande partie expliquées par des limites dans la conception des études,
notamment des mesures inadéquates, un biais dans la sélection, des effets de dilution et une définition
inadéquate des processus des PÉS (WHO, 2004a; Gibson, Flynn and Perales, 2001; Bastos and Strathdee,
2000; Bluthenthal et al., 2000; Leonard et al., 1999; Vlahov and Junge, 1998). Des mesures inadéquates
du recours à un PÉS, comme la dichotomie “fréquente / ne fréquente pas”, peuvent obscurcir les risques
associés à d’autres tendances comme la fréquentation rare et/ou sporadique (Bastos and Strathdee, 2000).
Des biais dans la sélection affectent les résultats si les UDI ayant des comportements à risque élevé (p.
ex. fréquence élevée d’injection, partage fréquent d’instruments) sont plus susceptibles d’avoir recours à
des PÉS que les UDI dont les comportements sont moins risqués (Des Jarlais, 2000; Schechter et al., 1999;
Archibald, 1998). Un effet de dilution se produit lorsque des clients de PÉS sont comparés à des non-clients
de PÉS qui se procurent des seringues stériles auprès d’autres sources, comme dans des études réalisées
à Montréal, à Vancouver et à Seattle (Gibson, Flynn and Perales, 2002; Vlahov and Junge, 1998; Bluthenthal
et al., 2000). Dans des programmes où un grand nombre de seringues est distribué, les non-clients de PÉS
peuvent en recevoir par l’entremise de clients de PÉS. En tel cas, les comparaisons entre clients et nonclients de PÉS ne sont pas valides, puisque les non-clients peuvent aussi bénéficier de la distribution de
seringues stériles faite par le PÉS; il est préférable de comparer les taux de transmission d’infections et les
taux de comportements à risque au fil du temps (Des Jarlais, 2006, entretien personnel).
Par ailleurs, plusieurs études évaluatives ont porté peu d’attention à la définition du processus des PÉS,
en considérant qu’un PÉS est une entité qui ne varie pas. L’échec à identifier les limites et lacunes d’un
programme restreint la capacité de comparer un programme avec un autre. À cet égard, l’Organisation
mondiale de la santé (WHO 2004a) cite un rapport du National Academy of Sciences Institute of Medicine,
aux États-Unis, qui a conclu que le fait de rejeter les PÉS sur la base d’études individuelles dont la
conception comporte des lacunes constitue “un piètre jugement scientifique et une politique de santé
publique malsaine” (p. 6).
21
Co n s i d é r a t i o n s
La distribution d’une quantité suffisante de seringues pour promouvoir l’utilisation d’une seringue stérile
à chaque injection est une stratégie essentielle pour prévenir la transmission du VIH, du VHB et du VHC.
Cependant, une couverture à 100 % pourrait être irréalisable ou ne pas s’avérer toujours nécessaire (Heiner,
1998), et son calcul est complexe. Bien que ce soit une manière de comprendre la couverture, d’autres
éléments doivent être pris en considération, notamment le nombre d’UDI qui se procurent régulièrement
des seringues stériles, et la fréquence de leur recours au PÉS. Il nous faut aussi savoir combien de seringues
sont distribuées, à quelle fréquence elles le sont, à quel degré il est facile (ou difficile) de se procurer des
seringues stériles, et à quelles autres sources de seringues stériles les UDI ont recours.
Les PÉS doivent savoir ce que nécessite la distribution d’un nombre de seringues stériles qui suffirait à
éliminer la réutilisation de seringues. Il est important de distribuer un nombre suffisant de seringues pour
satisfaire la demande des clients de PÉS, en incluant la distribution indirecte à des non-clients du PÉS
par des clients (Des Jarlais, 2006, entretien personnel). À l’heure actuelle, les PÉS ne distribuent qu’une
fraction du nombre requis de seringues stériles. Il est estimé qu’il faut approximativement 1 000 seringues
par UDI par année (Lurie et al., 1998; Holtgrave et al., 1998). En Ontario, on estime qu’un nombre équivalant
à 53 seringues stériles par UDI par année est distribué (Millson et al., 2005). À Montréal (Remis, Bruneau
and Hankins, 1998) et à Ottawa (Leonard et al., 2004), on a estimé que les PÉS distribuent environ 5 % du
nombre de seringues dont les UDI auraient besoin (voir la section intitulée L’échange d’aiguilles et de
seringues).
D’autres préoccupations concernant la couverture du bassin de clients sont signalées dans la littérature.
Par exemple, en Australie, Maher et al. (2001) ont observé qu’un manque de services adaptés à la culture
de la population entraînait que les jeunes UDI d’ascendance indo-chinoise (de 15 à 24 ans) n’avaient pas
recours à des PÉS et continuaient de partager des seringues. D’autres études ont indiqué que les PÉS
peuvent avoir du mal à attirer les jeunes UDI (Bailey et al., 2003; Vlahov and Junge, 1998; Vlahov et al., 1997).
Ce constat est préoccupant, puisque les jeunes UDI sont plus susceptibles de partager des seringues (Hahn
et al., 2001), ce qui les place en situation de risque de contracter le VIH, le VHB et le VHC. Par exemple, à
Chicago, Bailey et al. (2003) ont constaté que les PÉS locaux ne joignaient pas les jeunes UDI (18-30 ans).
Parmi ceux d’entre eux y ayant recours, la fréquentation était faible. Seulement 13 % des UDI ont visité
des PÉS en moyenne plus d’une fois par mois au cours des 6 mois ayant précédé l’entrevue de collecte
initiale de données. Cependant, certains PÉS réussissent à attirer les jeunes UDI. À San Francisco, par
exemple, certains PÉS ciblent en particulier les jeunes UDI, par des stratégies comme les sites d’échange
alternatifs ou underground. Dans une étude auprès de 308 jeunes UDI (moins de 30 ans), dans cette ville,
Hahn et al. (2001) ont constaté qu’au cours du mois précédant leur étude, 88 % des participants avaient
eu recours à au moins un site de PÉS. Les données susmentionnées illustrent la nécessité de développer
des partenariats avec des agences qui œuvrent spécifiquement auprès de populations ethnoculturelles et
jeunes.
Les PÉS, seuls, peuvent ne pas être suffisants pour prévenir la transmission du VIH, du VHB et du VHC
(Hankins, 2002; Patrick et al., 2001; Strathdee et al., 1997); et même un faible taux de partage de matériel
usagé pour l’injection pose des risques de propagation de virus. Cela est préoccupant, puisque les taux de
VHC et de VHB parmi les UDI, au Canada, sont généralement élevés et que le partage de seringue comporte
22
une probabilité relativement élevée de transmission de ces infections (Hahn et al., 2001). Le partage de
seringue au cours de périodes de forte incidence du VIH au sein de la population (par exemple lors d’une
épidémie ou d’une vague comme celle observée à Vancouver au cours des années 1990) est particulièrement
problématique, puisque le risque de transmission peut être accru par le partage de matériel d’injection
avec des personnes nouvellement infectées et qui présentent une charge virale élevée (Taylor et al., 2000;
Paone et al., 1997; Strathdee et al., 1997; Strathdee et al., 1998).
E f f icie n ce d es P É S
Les PÉS sont des stratégies qui présentent un rapport avantageux sur le plan coût-efficacité, pour la
réduction de la transmission du VIH. Le calcul de l’efficience et l’interprétation des données internationales
recèlent des défis. Néanmoins, un cumul des données du Canada, des États-Unis et de l’Australie démontre
que les PÉS sont efficients en comparaison avec le coût du traitement à vie des cas d’infection à VIH
(Commonwealth Department of Health and Aging, 2002; Laufer, 2001; Reid, 2000; Jacobs et al., 1999;
Holtgrave et al., 1998; Lurie et al., 1998; Gold et al., 1997; Kaplan, 1995). Par exemple, Anderson (2000), en
citant un rapport publié en 1999 en Colombie-Britannique, C.-B.), signale que “pour chaque cas d’infection à
VIH qui est évité parmi les utilisateurs de drogue par injection en C.-B., des coûts médicaux à vie s’élevant
à 45 344 $ sont évités” (p. 1695). À Hamilton, Ontario, le coût de fonctionnement d’un PÉS pour cinq années
a été comparé au coût du traitement à vie des infections à VIH (Gold et al., 1997). Les auteurs ont prédit que
le PÉS aurait prévenu 24 cas d’infection par le VIH, en cinq ans, conduisant à une économie de 1,3 million $
en cinq ans. Pareillement, une évaluation économique inédite du PÉS d’Halifax (Nouvelle-Écosse), nommé
Mainline, a déterminé que le coût de son fonctionnement entre 1993 et 1997 était nettement inférieur au
coût du traitement à vie d’une seule personne séropositive au VIH (Dow, MacLaren and Skinner, 1998).
Aux États-Unis, Lurie et al. (1998) ont estimé le coût par seringue stérile fournie, selon divers modèles
de distribution : PÉS, échange en pharmacie, vente de seringues en pharmacie, vente de trousses en
pharmacie, et remise gratuite de trousses en pharmacie. (Les trousses des pharmacies contenaient cinq
seringues avec aiguilles, de l’eau stérile, des condoms, des tampons d’alcool et du coton-ouate, le tout
dans un contenant réutilisable en plastique, de 1 x 3 x 5 pouces.) Bien que le modèle du PÉS présentait le
coût le plus élevé par seringue, les auteurs ont déterminé que tous les modèles étaient efficients lorsque
la séroprévalence du VIH dans une communauté donnée avait atteint les 2,1 %. Se fondant sur leur analyse
de l’efficience d’un accroissement de l’accès à des seringues stériles, Holtgrave et al. (1998) ont conclu que
“le financement de programmes pour arriver à un accès à grande échelle à des seringues stériles et à la
mise au rebut des seringues usagées, pour les UDI, est probablement une utilisation avisée et efficiente
des deniers publics” (p. S138). Pour un examen exhaustif de l’efficience des PÉS, consultez Kahn (1998).
C aractéristiq u es d e pro g ra m m es e f f icaces
Les études examinées démontrent que les PÉS conduisent à des résultats efficaces en matière de prévention
du VIH. Une question demeure toutefois : comment chaque PÉS peut-il fournir des programmes efficaces de
prévention du VIH? À partir d’un examen exhaustif des données, l’Organisation mondiale de la santé (WHO,
2005) a identifié des caractéristiques qui font que des programmes de prévention du VIH, comme les PÉS,
23
sont efficaces. D’après l’OMS, les programmes efficaces sont ceux qui :
usont mis en œuvre le plus tôt possible
ufournissent une gamme complète de services souples et bien coordonnés
uimpliquent la communauté dans leur planification et leur mise en œuvre
uévaluent de manière continue les besoins de la communauté locale, et les comprennent
u rendent leurs services accessibles à plusieurs endroits et selon divers horaires
ufournissent des interventions communautaires sur le terrain, à l’intention des utilisateurs de drogue,
aux endroits où ils vivent et achètent ou utilisent de la drogue
ucommuniquent le respect des UDI et de leurs familles, afin que tous soient traités avec dignité et de
manière sensible à leurs caractéristiques culturelles, raciales et ethniques ainsi qu’à leur sexe
ufournissent un accès facile à du matériel d’injection stérile afin de contrer la réutilisation de matériel
d’injection
uéduquent les UDI à propos des risques et des services pour réduire les risques
usont viables
uoffrent un environnement politique habilitant
uciblent notamment les UDI qui sont séropositifs au VIH ainsi que leurs partenaires sexuels.
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28
Tâches pour le démarrage d’un PÉS
29
30
T â c h e s p o u r l e d é m arra g e d ’ u n PÉS
Avant de démarrer un PÉS, les responsables doivent voir à un ensemble de tâches afin que le projet
corresponde aux besoins des UDI et de la communauté. L’élaboration du programme, les intervenants
impliqués, les individus embauchés ainsi que la capacité d’identifier, d’attirer et de retenir des clients et
de mobiliser des appuis dans la communauté sont des éléments qui contribuent à l’efficacité d’un PÉS.
L’approche adoptée pour l’élaboration du PÉS dépend de plusieurs facteurs, notamment des compétences
et de l’expérience des organisateurs, de la disponibilité des ressources communautaires et de l’appui au
programme. Les activités de développement doivent être adaptées aux besoins de chaque communauté.
Nous décrivons ci-dessous des tâches à accomplir avant l’ouverture d’un PÉS, notamment :
u
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u
u
u
u
u
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Former un comité consultatif
Identifier des mentors d’autres PÉS
Impliquer des UDI dans le plaidoyer et le développement communautaire
Promouvoir le PÉS dans la communauté
Collecter de l’information au sujet de la communauté d’UDI
Choisir un ou des modèle(s) de programme de même qu’un ou des site(s), et fixer les heures
d’ouverture
Élaborer un plan, des politiques et des procédures de programme
Embaucher et former du personnel
Fo r m e r u n c o m i t é c o n s u l t a t i f
D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2005), la mobilisation du soutien de divers dépositaires
d’enjeux communautaires est essentielle à l’efficacité des programmes de prévention du VIH. Les membres
du comité consultatif d’un PÉS représentent habituellement des intérêts communautaires diversifiés,
notamment ceux des UDI et d’autres résidants, d’organismes de traitement de la toxicomanie, de plaidoyer
et de services aux UDI, du ministère de la Santé publique, d’organismes de lutte contre le VIH/sida, d’écoles
publiques, de médecins, de services en santé mentale et d’intervenants d’application de la loi. On a constaté
que l’implication de ces derniers aux étapes initiales de la planification est essentielle à l’ouverture d’un
PÉS sans opposition et/ou harcèlement des autorités policières (voir la section sur les Relations avec les
intervenants d’application de la loi).
La participation des dépositaires d’enjeux à la phase de planification peut aider à mobiliser des appuis, à
atténuer ou éliminer l’opposition, à obtenir de l’information et des données sur la communauté, à créer
un sentiment d’appropriation et de reconnaissance de l’importance du PÉS, et à guider l’élaboration
du programme. De plus, les membres du comité consultatif peuvent être d’importantes ressources
pour identifier et développer des réseaux de référence productifs. Ils peuvent également contribuer à
l’élaboration et à la mise en œuvre des activités de développement.
31
Identifier des mentors d’autres PÉS
En plus d’impliquer des dépositaires d’enjeux locaux, plusieurs PÉS ontariens ont bénéficié de l’expertise
d’employés et de gestionnaires d’autres PÉS. Les programmes les plus anciens de l’Ontario ont reçu de
l’assistance de PÉS d’autres régions du monde, et ils se sont entraidés au fil du temps. Les programmes
récents ont reçu l’aide de PÉS ontariens déjà établis. En outre, plusieurs initiatives vouées à divers groupes
d’UDI (p. ex., femmes, autochtones, résidants de régions rurales, de petits ou de grands centres urbains),
à travers le Canada, peuvent offrir une assistance et des conseils spécialisés. Le mentorat peut aider les
responsables de programme à identifier les mesures requises et à éviter certaines erreurs, en plus de leur
apporter du soutien et des conseils précieux pour réagir aux nombreuses difficultés pouvant se manifester
dans l’élaboration et la mise en œuvre d’un PÉS.
I m p l i q u e r d e s UD I d a n s l e p l a i d o y e r e t l e d é v e l o p p e m e n t
communautaire
L’inclusion d’UDI locaux dans le comité consultatif est cruciale à l’élaboration d’un PÉS dynamique. Les UDI
doivent être considérés comme des membres à part égale du comité consultatif; leur expertise doit être
reconnue et respectée. Les UDI apportent une manne de connaissances sur le milieu de la drogue, comme
les lieux de consommation, les types de drogue utilisés, la prévalence des comportements préventifs/à
risque, etc. Leurs réseaux sociaux peuvent également servir à véhiculer des renseignements sur le PÉS et
à en rehausser la crédibilité. Comme l’ont signalé Friedman et coll. (2004) ainsi que plusieurs autres, les
UDI sont d’importants partenaires dans l’élaboration des programmes.
Les UDI peuvent participer à tous les aspects de l’élaboration et de la mise en œuvre des programmes. Plus
précisément, ils peuvent contribuer de façon significative aux PÉS et à leur communauté en s’impliquant
à titre de décideurs, d’experts, d’exécutants et d’orateurs (Jürgens, 2005). Le rapport ‘Rien à notre sujet
sans nous : L’implication accrue et significative des personnes qui utilisent des drogues illégales : un
impératif sanitaire, éthique et des droits humains’, de Ralf Jürgens (2005), fournit un examen détaillé des
enjeux liés à l’implication des UDI dans l’élaboration et la mise en œuvre de politiques et de programmes.
Il offre des conseils sur la meilleure façon de consulter des UDI. Par exemple, lors d’une consultation, il
est recommandé d’inviter plusieurs UDI, de demander à des regroupements d’UDI de choisir leurs propres
représentants, de tenir les rencontres dans des lieux accessibles, de verser une rémunération en argent
comptant et d’assurer la confidentialité des participants (Jürgens, 2005).
Lors de l’élaboration d’un PÉS, les responsables de programme doivent établir un contact et développer
une relation avec la communauté des UDI. Cela pourrait prendre plusieurs années, mais les principes
fondamentaux qui devraient guider l’intervention auprès d’une population vulnérable incluent :
u
u
u
u
u
32
La cohérence
L’utilisation d’un langage simple
La patience et la fiabilité
La non-exploitation des UDI
Le partage des pouvoirs
u L’identification et l’élimination des obstacles à la participation
u L’imputabilité à l’égard des communautés (WHO, 2005).
Promouvoir le PÉS dans la communauté
Comme nous l’avons déjà noté, les PÉS en Ontario sont des initiatives de santé publique obligatoires dans
les régions où l’injection de drogue est problématique (Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
de l’Ontario, 1997). Bien qu’ils soient mandatés, ces projets ne sont pas toujours acceptés par les résidants,
les organismes, les commerçants, les policiers et d’autres intervenants de la communauté. En Ontario,
certains programmes ont fait l’objet d’opposition (Strike, 2004). Par conséquent, les responsables de
programme doivent faire valoir le bien-fondé du PÉS avant son ouverture et tout au long de son cycle de
vie. Le plaidoyer implique diverses activités visant à favoriser l’appui (ou du moins, à atténuer l’opposition)
au PÉS et à sa clientèle. Des rencontres, des tribunes communautaires, des exposés, des lettres aux
politiciens, aux responsables des politiques et aux médias, des séances d’éducation et d’autres activités
peuvent contribuer à créer et entretenir un climat favorable. Le plaidoyer peut être planifié à l’avance, avec
des buts, objectifs, activités et messages précis; mais il peut aussi être moins formel, et initié seulement
au moment et à l’endroit opportun. On devrait néanmoins en déterminer le but général, pour que tous les
intervenants et clients travaillent dans le même sens.
Outre le palier communautaire, le plaidoyer peut aussi cibler le palier provincial ou fédéral, ou s’adresser à
l’ensemble des UDI et des utilisateurs de drogue (et non seulement aux clients de PÉS). Il pourrait donc être
souhaitable et nécessaire de s’associer à d’autres PÉS et organismes pour atteindre le(s) but(s) établi(s).
Les membres du comité consultatif peuvent aider à identifier les objectifs du plaidoyer, à planifier des
activités et à élaborer le ‘message’ concernant le PÉS et ses clients. L’OMS (WHO, 2004) a préparé un guide
sur la prévention du VIH parmi les UDI, qui explique comment élaborer et mettre en œuvre une stratégie de
plaidoyer. On y recommande les principes suivants, pour guider les efforts de plaidoyer :
u Les activités de plaidoyer ne devraient pas aggraver les méfaits
u Les activités de plaidoyer devraient viser à protéger les droits des UDI et des personnes vivant avec
le VIH/sida
u Les activités de plaidoyer devraient établir un équilibre entre les objectifs
u Les objectifs du plaidoyer doivent être liés à des approches et activités dont l’efficacité a été
démontrée par la recherche, pour la réponse au VIH/sida parmi les UDI
u Les activités de plaidoyer devraient miser sur la prévention du VIH/sida parmi les UDI et sur les
soins, les traitements et le soutien
u Les activités de plaidoyer spécifiques et ciblées devraient cadrer avec le contexte social, culturel,
politique et juridique
u Les activités de plaidoyer devraient cibler divers secteurs de la société et des individus clés, et
employer plusieurs techniques à la fois, si possible
u Le plaidoyer devrait viser à établir rapidement des politiques de soutien et des programmes
suffisamment vastes, dans le contexte social, politique et de financement du pays
u Le plaidoyer devrait conduire à la création de nouveaux programmes et politiques, et aborder la
33
façon dont les institutions, les médias de masse et d’autres intervenants réagissent au VIH/sida parmi
les UDI
u Les activités de plaidoyer devraient impliquer autant que possible des UDI et des personnes vivant
avec le VIH/sida dans la planification, la mise en œuvre et l’évaluation des programmes
u Les activités de plaidoyer devraient tenir compte des différences entre les groupes d’UDI, en fonction
du genre sexuel, de l’origine ethnique et de la vulnérabilité au VIH/sida, et promouvoir l’égalité dans
les soins, les traitements et le soutien (OMS, 2004)
C o l l e c t e r d e l ’ i n f o r m a t i o n a u s u j e t d e l a c o m m u n a u t é d ’ UD I
Une autre tâche primordiale, avant l’ouverture d’un PÉS, consiste à recueillir de l’information au sujet de la
communauté ciblée. Pour qu’un PÉS soit efficace, il faut connaître son groupe de clientèle, notamment :
u
u
u
u
u
u
u
u
Combien d’UDI vivent dans la communauté et/ou la zone d’attraction
Où les clients vivent, achètent et utilisent des drogues, et se rassemblent
Le statut social et économique et l’état de santé des UDI
Quels types de drogue sont utilisés, et par quels moyens
Le degré de connaissance actuel des comportements préventifs et à risque
Le portrait actuel des comportements préventifs et à risque
Les ressources offertes aux UDI et leur utilisation
Les types de services auxquels les UDI souhaitent avoir accès
Des méthodes comme l’analyse des données existantes, les sondages, les discussions de groupe, les
entrevues individuelles et l’observation sur le terrain peuvent servir à la collecte de données pertinentes.
Le Rapid assessment and response guide on injecting drug use (IDU-RAR) de l’OMS fournit des conseils
pour l’élaboration d’une stratégie de cueillette et d’interprétation des données, et pour le développement
d’un plan d’action fondé sur ces renseignements.
Toutefois, d’autres approches peuvent être utilisées. Par exemple, les planificateurs du PÉS Lifepoint, à
Milwaukee, ont eu recours à une approche ethnographique exhaustive de collecte de données pour éclairer
la conception du programme et la mise en œuvre des activités (Somlai et coll., 1999). Des intervenants
d’un organisme local de lutte contre le VIH/sida ont recueilli de l’information au sujet des lieux de
consommation, de l’usage de drogue, des comportements à risque pour le VIH et d’autres enjeux sanitaires
et sociaux, parmi les UDI. Plusieurs de ces intervenants étaient eux-mêmes ex-UDI, ex-travailleurs sexuels
et/ou ex-membres de gang, et connaissaient bien le milieu. D’autres données ont été obtenues au moyen
d’entrevues individuelles ou de discussions de groupe avec des UDI, dans la communauté ou dans des
centres de traitement de la toxicomanie, et avec des propriétaires de tels établissements. Les intervenants
ont visité les sites identifiés, pour y recueillir d’autres informations comportementales et sociales. Ces
renseignements ont servi à estimer le nombre d’UDI dans la ville ainsi que le nombre d’injections et le
nombre de seringues jetées par jour. Les informations sur les lieux de consommation ont servi à planifier
le trajet et les arrêts du PÉS mobile. Par ailleurs, des consultations communautaires ont été tenues pour
répondre aux questions et aux préoccupations relatives au PÉS proposé. Somlai et coll. (1999) soulignent
que la collecte de données exhaustives, la consultation auprès de la communauté et l’inclusion de
représentants d’organismes et de services communautaires dans le comité de planification ont contribué
34
à réduire l’opposition, de sorte qu’elle fut moins grande que prévue ou observée ailleurs.
Choisir un modèle de programme
À partir des données recueillies au sujet de la communauté d’UDI, les responsables de programme peuvent
choisir le(s) meilleur(s) modèle(s) de programme pour la fourniture des services du PÉS. Par exemple, une
communauté d’UDI située dans une zone géographique restreinte pourrait être adéquatement desservie
par un site fixe et des services d’intervention dans la rue, alors que les communautés d’UDI dispersées
dans plusieurs ressorts nécessiteront une combinaison de sites fixes, d’interventions mobiles et de sites
satellites. Le choix d’un modèle de programme dépend aussi des ressources disponibles. Les programmes
qui ont les moyens d’embaucher plusieurs employés aux compétences diversifiées pourraient être en
mesure de combiner des services fixes, mobiles et d’intervention de rue, alors que ceux qui n’ont qu’un
ou deux employés pourraient devoir se limiter à l’intervention de rue et à domicile (voir la section sur les
Modèles pour la fourniture de programmes d’échange de seringues).
Sans égard aux ressources initiales, tous les PÉS grandissent au fil du temps; des modèles de programme
peuvent être ajoutés au besoin et/ou si l’accès aux ressources s’améliore et/ou si l’on peut solliciter l’aide
d’autres organismes.
Choisir un ou des site(s)
L’identification d’un site est une autre étape importante dans l’élaboration d’un PÉS efficace. Le choix
d’un lieu de PÉS, fixe ou mobile, pose des défis; il a d’ailleurs suscité des débats en Ontario (Strike et coll.,
2004) et dans d’autres ressorts (Henman et coll., 1998). Bien que le comité consultatif participe souvent
au choix du lieu et que cela contribue à atténuer l’opposition, plusieurs PÉS se sont heurté à une hostilité
ouverte de la part de membres de la communauté, ainsi qu’à des restrictions d’emplacement. Il est arrivé
que des responsables de programme acceptent d’établir leurs PÉS loin d’écoles (p. ex., à une distance de
plus de 1 000 pieds), de garderies et d’autres endroits publics (Henman et coll., 1998; Strike et coll., 2004).
Des employés de programmes en Ontario ont souligné que les PÉS doivent être établis dans des zones non
résidentielles pour éviter l’opposition de voisins. Cependant, les PÉS doivent être situés près des clients; et
les responsables doivent être disposés à répondre aux enjeux communautaires pouvant affecter l’intégrité
de leurs programmes.
Rockwell et coll. (1999) et Welton et coll. (2004) signalent que la distance que les UDI sont disposés à franchir
pour avoir recours à un PÉS est le facteur le plus déterminant dans le choix de l’emplacement. Rockwell et
coll. (1999) ont noté que les UDI qui vivent à moins de dix minutes de marche d’un PÉS, dans la ville de New
York, sont trois fois plus susceptibles d’y avoir recours. De plus, la probabilité ajustée d’injection de drogue
au moyen d’une seringue usagée est considérablement réduite parmi ces individus (risque relatif approché
ajusté (AOR) = 0,45 95 % IC 0,24 à 0,86, p = 0,015).
Welton et coll. (2004) ont utilisé des méthodes statistiques complexes pour déterminer l’emplacement
optimal de PÉS à Manhattan, New York; ils ont identifié divers facteurs cruciaux qui influencent le choix
d’un lieu de PÉS, notamment :
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u
u
u
u
u
u
u
La répartition spatiale des UDI (i.e., où vivent les clients potentiels?)
La distance que les UDI sont disposés à franchir pour avoir recours à un PÉS
La disposition à utiliser un PÉS, s’il était disponible
La facilité de transport et la proximité du transport public
La disponibilité de fournitures auprès d’autres sources (p. ex., pharmacies)
La proximité de postes de police
La proximité de lieux hostiles aux UDI
F i xe r l es h e u res d ’o u ve r tu re
L’accessibilité d’un PÉS est déterminée non seulement par son emplacement mais aussi par ses heures
d’ouverture. Les PÉS qui ont des heures d’ouverture prolongées semblent mieux répondre aux besoins
diversifiés des UDI. Par exemple, à partir de données recueillies auprès de 11 855 UDI qui ont fréquenté au
moins un PÉS de la ville de Chicago, Brahmbhatt et coll. (2000) ont constaté que les sites qui ne sont ouverts
que le jour (22 sites – vitrine sur rue, unités mobiles, téléavertisseur/cellulaire) étaient plus susceptibles
d’attirer des clients plus âgés et afro-américains. Les sites ouverts en soirée étaient plus susceptibles
d’attirer des clients blancs, portoricains et plus jeunes. Les femmes étaient plus enclines que les hommes
à fréquenter des sites ouverts en journée et en soirée.
Élaborer un plan, des politiques et des procédures de programme
Les PÉS englobent divers types de services et de soutien. Chaque service doit être identifié et planifié, afin
que toutes les composantes soient opérationnelles et accessibles aux clients. Les activités initiales incluent
souvent l’élaboration d’un plan de programme qui renferme un échéancier d’activités, une description des
postes, une liste des fournitures et quantités requises, une description des besoins de formation et des
directives pour les activités d’évaluation et de reddition de comptes (OMS, 2005).
Nous présentons ci-dessous une liste détaillée de pratiques exemplaires; chaque programme doit toutefois
déterminer comment il intégrera ces recommandations dans sa communauté, en fonction de son organisme
hôte. Certains PÉS sont dirigés par des unités de santé publique, d’autres par des organismes de lutte contre
le VIH/sida ou des organismes communautaires. Ce contexte influence les politiques et procédures.
Des politiques et procédures sont établies pour que les directeurs, les employés et les clients sachent qui
fait quoi, quand, comment et pourquoi. Elles décrivent comment le travail est accompli, et les règles qui
s’appliquent, notamment :
u
u
u
u
u
Comment, où et quand fournir les services
Quel équipement fournir
Comment réagir aux piqûres accidentelles, aux surdoses et autres problèmes de santé sur le site
Employés – comment embaucher, et quelles sont les qualifications requises
Attentes comportementales à l’égard des employés et des clients (p. ex., pas de discrimination, de
violence, de trafic ou de consommation sur le site ou dans les véhicules) et retombées d’une violation
de ces attentes
u Comment répondre aux requêtes d’information de la police
36
u Attentes et limites (le cas échéant) s’appliquant aux bénévoles
u Collecte de données sur les services du PÉS
Dépendamment de l’organisme hôte, des politiques et procédures pourraient déjà être en vigueur. Comme
nous l’avons mentionné, des mentors peuvent fournir une assistance sur divers plans – notamment
l’élaboration du plan de programme et le partage de leurs propres politiques et procédures (qui peuvent
servir de point de départ aux nouveaux PÉS).
En Ontario, les plans de programme, les politiques et les procédures des PÉS doivent tenir compte des
composantes programmatiques énoncées dans les Mandatory health programs and services guidelines
[Lignes directrices touchant les programmes et services de santé obligatoires] (Ministère de la Santé et
des Soins de longue durée de l’Ontario, 1997), notamment :
u
u
u
u
l’échange et la mise au rebut de seringues
la distribution de condoms
l’éducation et l’information
les références et le counselling.
Embaucher et former du personnel
La composition du personnel influence considérablement l’efficacité des PÉS (OMS, 2005). Les employés
faciles d’approche, expérimentés, familiers avec le milieu de la rue, conviviaux, serviables, qui n’ont pas de
préjugés et ne donnent pas d’ordres, sont susceptibles de réussir à développer et à maintenir des relations
avec les clients et la communauté. En plus des qualités et des compétences personnelles des employés, la
supervision et la formation sont également cruciales à la gestion adéquate d’un PÉS (OMS, 2005).
La formation est essentielle à l’uniformité des pratiques au sein du personnel, même si les nouveaux
employés ont une expérience antérieure de travail dans un PÉS, auprès d’UDI ou d’autres populations
marginalisées, ou s’ils détiennent d’autres compétences pertinentes.
En particulier, les éléments ci-dessous sont considérés cruciaux à la formation des employés de programmes
de prévention du VIH :
u
u
u
u
u
u
u
But du programme
Populations cibles
Comportements à risque pour la transmission du VIH (et d’autres pathogènes hématogènes)
Sécurisexe et pratiques sécuritaires d’injection et de consommation de drogue
Responsabilités liées à l’emploi
Limites interpersonnelles
Premiers soins (OMS, 2005; Strike, 2004)
La formation continue est essentielle à ce que les employés demeurent au courant des innovations, des
diverses approches, des nouvelles données sur les pathogènes hématogènes et les traitements, ainsi que
de l’évolution des tendances de l’usage de drogue. Par conséquent, les plans de programme devraient
37
inclure un volet de formation continue.
Pour plus d’information, voir :
Le site Internet de l’OMS (www.who.int) offre d’excellentes ressources téléchargeables et gratuites, au sujet
de l’élaboration de programme :
u Rapid assessment and response guide on injecting drug use (IDU-RAR) (www.who.int)
u Policy and programming guide for HIV/AIDS prevention and care among injecting drug users (www.
who.int)
u Training guide for HIV prevention outreach to injecting drug users (www.who.int)
u Advocacy guide: HIV/AIDS prevention among injecting drug users (www.who.int)
De plus, les publications suivantes sont très utiles :
u Jürgens R., Rien à notre sujet sans nous : L’implication accrue et significative des personnes qui
utilisent des drogues illégales : un impératif sanitaire, éthique et des droits humains, Réseau juridique
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Geneva: World Health Organization, 2005. Accessed from: www.who.int/hiv September 2002.
WHO. Policy and programming guide for HIV/AIDS prevention and care among injecting drug users. Geneva:
World Health Organization, 2005. Accessed from: www.who.int/hiv
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WHO. Training guide for HIV prevention outreach to injecting drug users. WHO. Accessed from: www.who.
int/hiv May 2005.
WHO. Advocacy guide: HIV/AIDS prevention among injecting drug users. WHO. Accessed from: www.who.
int/hiv May 2004.
39
40
Recommandations de pratiques
exemplaires – en bref
41
42
L’échange de seringues et d’aiguilles2
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes, due à l’injection
au moyen de seringues et aiguilles non stériles :
u Fournir aux clients le nombre de seringues/aiguilles stériles qu’ils demandent,
u sans exiger qu’ils rapportent des seringues/aiguilles usagées
u sans limiter le nombre de seringues/aiguilles fournies
u en les encourageant à rapporter leurs seringues/aiguilles usagées
u Éduquer les clients sur les risques de l’utilisation de seringues/aiguilles non stériles
L’injection au moyen d’une seringue qui a déjà été utilisée expose les UDI à un risque élevé de contracter
des infections transmissibles par le sang. Des études ont démontré que le partage de seringues/aiguilles
est prévalent parmi les UDI, en Ontario, mais à un degré moindre qu’au début des années 1990.
Les seringues et aiguilles usagées (ci-après, nous utilisons le mot « seringues » pour désigner à la fois
seringues et aiguilles) peuvent être des véhicules pour la transmission de pathogènes hématogènes. Dans
des conditions de laboratoire (i.e. des conditions ambiantes et une température strictement contrôlées), le
VIH peut survivre dans une seringue usagée jusqu’à six semaines, mais cette durée de survie varie selon la
quantité de sang résiduel et les conditions d’entreposage et de manutention de la seringue. La présence de
VHC a également été détectée dans des seringues usagées; en effet, le VHC est plus résilient que le VIH et il
se transmet entre quatre et cinq fois plus facilement que le VIH, par une seringue contaminée. Le VHB est lui
aussi un virus résilient et virulent. Des virus viables peuvent survivre dans du sang séché, à la température
de la pièce, pendant au moins une semaine. Le VHB se transmet facilement par le partage de seringue, mais
sa transmission n’est une préoccupation que pour les UDI qui n’ont pas développé d’immunité à ce virus
par voie d’immunisation ou d’exposition antérieure.
Le partage de la drogue comporte aussi un risque de transmission de pathogènes hématogènes. Lorsque
de la drogue est partagée, par des pratiques de backloading ou de frontloading, une seringue est utilisée
pour la préparation de la drogue. Une quantité mesurée est ensuite transférée dans une autre seringue.
Le transfèrement est fait en détachant l’aiguille (frontloading) ou en retirant le tourniquet (backloading)
de la seringue. Si la seringue servant à préparer puis transférer la drogue a déjà été utilisée, il se peut que
du sang ou d’autres résidus soient transférés en même temps que la drogue partagée. Le VIH et le VHC
peuvent aussi se transmettre lors du partage d’autre matériel. Par exemple, une aiguille trempée dans un
contenant d’eau ou dans un chauffoir, rincée avec de l’eau usagée ou utilisée avec un filtre usagé, peut être
contaminée par le VIH et/ou le VHC (voir les sections Distribution de fioles d’eau stérile; Distribution de
chauffoirs et Distribution de filtres).
Toute injection au moyen d’une seringue usagée expose la personne injectée à des risques d’infection et
de problèmes de peau et de veines. Cela inclut la réutilisation de sa propre seringue. L’injection avec un
instrument contaminé par des bactéries ou des débris peut causer des infections comme la septicémie
et l’endocardite. L’injection au moyen d’une aiguille usée qui n’est plus assez pointue peut causer un
“Échange de seringues” signifie, dans ce document, à la fois le remplacement, la distribution et la mise au rebut, de seringues et
d’aiguilles.
2
43
traumatisme à la peau, à la veine ainsi qu’aux tissus mous, et entraîner des abcès, une cellulite et un
affaissement de la veine.
La distribution de seringues en nombre suffisant pour permettre l’usage unique d’une seringue, pour chaque
injection, est la meilleure méthode pour éliminer le risque de transmission de pathogènes hématogènes
par voie de seringues réutilisées ou non stériles, et pour prévenir des dommages aux veines que peuvent
causer des aiguilles épointées ou cassées. Néanmoins, les estimés démontrent que les PÉS au Canada ne
distribuent qu’une petite proportion du nombre de seringues requis pour assurer que chaque injection
soit faite au moyen d’une seringue stérile. Il fut un temps où les PÉS appliquaient une politique de strict
échange unitaire. Cette pratique désuète limite l’accès à des seringues stériles. Par exemple, un UDI qui
n’a pas de seringue usagée à remettre subirait des conséquences néfastes d’une telle politique. Il peut
arriver que des UDI et d’autres personnes soient incapables de ranger une seringue jusqu’au moment où
ils pourront visiter un PÉS. Un UDI qui aurait mis sa seringue au rebut à un autre endroit subirait aussi des
conséquences négatives de cette politique.
Pour améliorer la couverture, les PÉS doivent fournir des seringues selon la quantité, la taille, le calibre et
les marques que demandent les clients, sans exiger en échange des seringues usagées, ni limiter le nombre
de seringues données. Le fait de donner le nombre et les types de seringues demandés peut aider les PÉS
à attirer et à conserver une vaste gamme de clients, à respecter la recommandation d’une seringue neuve
et stérile pour chaque injection, et à réduire la transmission de pathogènes hématogènes.
Le calcul de la quantité de seringues nécessaires à une couverture à 100 % est un défi, puisque ce
nombre dépend de plusieurs variables, notamment les estimés du nombre d’UDI dans la communauté
(qui sont et qui ne sont pas clients de PÉS), les types de drogues utilisées et la fréquence d’injection. La
recommandation d’environ 1 000 seringues par UDI par année a été formulée, comme un moyen facile
de déterminer le nombre total requis, mais il existe des méthodes d’estimation plus sophistiquées (voir
la section Évaluation de programme). En Ontario, la couverture à 100 % n’est pas encore atteinte, et il
existe de grandes disparités dans le degré de distribution. En 2002 par exemple, les PÉS ont déclaré avoir
distribué entre 1 et 474 seringues par UDI par année.
La diversité des tendances, parmi les UDI, pour l’obtention de seringues, influence leur fréquentation des
PÉS. Certains d’entre eux en accumulent un grand nombre, d’autres veillent à en avoir une quantité suffisante
pour une ou deux semaines, et d’autres encore vont se procurer des seringues à chaque jour. L’accès
quotidien de ces derniers est le plus problématique, puisque ce groupe est le plus susceptible de réutiliser,
de partager ou d’emprunter des seringues. Les PÉS peuvent faciliter l’accès à des seringues stériles, par
des types diversifiés de fourniture de programmes, comme les sites fixes et à heures d’ouverture élargies,
la distribution par des pairs et la livraison à domicile (voir la section Modèles pour la fourniture de
programmes d’échange de seringues).
Les PÉS sont bien placés pour éduquer les UDI sur :
u l’importance d’utiliser une nouvelle seringue stérile pour chaque injection;
u les risques du partage de seringue, y compris pour le frontloading et le backloading;
u les méthodes pour reconnaître et manipuler des seringues stériles (voir la section L’éducation sur l’injection plus sécuritaire); et
u les techniques pour l’injection sécuritaire (voir la section L’éducation sur l’injection plus
sécuritaire).
44
Sécurité accrue de
la manipulation et de la mise au rebut de matériel
3,4
d’injection usagé
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes ainsi que
d’infections bactériennes, due à du matériel d’injection mis au rebut de manière inadéquate :
u Éduquer le personnel et la clientèle sur la sécurité dans la manipulation et la mise au rebut du matériel ’injection
usagé
u Offrir de multiples options et endroits, pour la mise au rebut sécuritaire du matériel d’injection usagé
u Ne pas pénaliser les clients qui ne rapportent pas de seringues usagées
u Estimer le nombre de seringues rapportées par des clients. Ni les clients ni le personnel ne devrait compter les
seringues “à la main”
u Éliminer le matériel d’injection usagé, les objets tranchants3 et les contenants à objets tranchants4 en conformité
avec la réglementation locale sur les déchets biomédicaux
u Encourager la vaccination contre le VHB, pour les employés et les clients de PÉS
La mise au rebut sécuritaire du matériel d’injection et des objets tranchants est une importante stratégie
pour réduire la quantité de matériel d’injection usagé qui est jeté dans des lieux publics de la communauté,
et donc pour réduire la transmission de pathogènes hématogènes parmi les UDI et les employés de PÉS
ainsi que dans la communauté. Le Tableau 1 présente des exemples de recommandations pour une sécurité
accrue dans la manipulation et la mise au rebut.
3
“Matériel d’injection” désigne tout objet entourant l’injection; “objet tranchant” désigne les seringues, aiguilles, tubes de verre et
tout autre objet qui peut causer une coupure ou une piqûre.
Aussi appelés “contenants à déchets biomédicaux”.
4
45
Tableau 1 : Exemples de recommandations pour une sécurité accrue dans la manipulation et la mise au rebut
Élimination du matériel d’injection usagé, des objets tranchants et des contenants à objets tranchants
u Les objets tranchants doivent être jetés dans un contenant rigide avec un couvercle qui ne s’enlève pas, et une
étiquette “Déchets biomédicaux/Biomedical Waste”. Le contenant doit avoir la capacité de contenir le poids des
déchets biomédicaux sans se déchirer, se craquer ni se casser.
u Aux clients qui échangent des seringues pour des pairs, fournissez des contenants à objets tranchants.
u Encouragez les clients à acheter et/ou à demander des contenants à objets tranchants, à la pharmacie.
u Certaines pharmacies pourraient fournir des contenants à objets tranchants aux clients qui ont l’habitude
d’acheter leurs seringues sur place. Certaines pharmacies pourraient accepter qu’on leur apporte des
contenants scellés, pour fins d’élimination.
u En l’absence de contenants à objets tranchants, encouragez les clients à placer le matériel dans un contenant de
plastique rigide muni d’un couvercle étanche, comme une bouteille à eau de Javel ou à assouplisseur de tissus,
ou encore une bouteille de plastique comme celles pour les boissons gazeuses.
u Encouragez les clients à inscrire “OBJETS TRANCHANTS, NE PAS RECYCLER”, sur les contenants qui ne sont pas
déjà identifiés de la sorte.
u Encouragez les clients à rapporter au PÉS les contenants à objets tranchants lorsqu’ils sont remplis aux deu
tiers.
u Si possible, allez collecter les contenants à objets tranchants chez les clients ou dans les endroits où ils
s’injectent et rangent du matériel d’injection.
Manipulation de matériel d’injection usagé : recommandations aux clients de PÉS
u Placez les contenants à objets tranchants à proximité du lieu d’utilisation.
u Éliminez immédiatement le matériel d’injection usagé.
u Ne jamais replacer le capuchon sur une aiguille. Cela pourrait causer une blessure sur la pointe de l’aiguille et
l’infection (ou la réinfection) par le VIH, le VHB, le VHC ou d’autres pathogènes hématogènes.
u Si vous récupérez des seringues d’autres personnes pour aller les échanger pour elles, demandez-leur de les
déposer elles-mêmes dans un contenant à objets tranchants.
u Ne jamais plier ou casser une aiguille.
Manipulation d’objets tranchants : recommandations aux employés de PÉS
u Soyez conscient que les clients qui viennent échanger des seringues peuvent porter des seringues sur eux (p. ex.
dans les poches ou dans les manches), ou dans des contenants non sécuritaires (comme des sacs de plastique
ou de papier).
u Ne touchez pas les seringues qui vous sont rapportées.
u Le client doit jeter lui-même ses seringues.
u S’il faut estimer le nombre de seringues qui vous est rapporté, cela peut être fait “à vue d’œil” et/ou en
demandant au client combien il en rapporte.
u Lorsque vous administrez un vaccin ou un test :
u Repérez les contenants à objets tranchants à proximité du lieu d’utilisation.
u Jetez-y la seringue immédiatement après utilisation.
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Collecte de matériel d’injection jeté dans des lieux publics
u Portez toujours des gants à l’épreuve des perforations.
u Portez toujours des gants à l’épreuve des perforations.
u Ayez à la main un contenant à objets tranchants, pour y placer immédiatement les objets ramassés.
Le but principal des procédures sécuritaires de manipulation est de prévenir les blessures et l’exposition
à du sang infecté. En cas de blessure sur une aiguille, il est important que la personne blessée reçoive
sans délai des soins adéquats. Des lignes directrices post-exposition établissent les procédures à suivre
en cas de blessure. Idéalement, ces lignes directrices seront mises en œuvre et, avant qu’une blessure
se produise, les employés auront reçu une formation pour les appliquer. En quelques mots, voici certains
éléments de lignes directrices post-exposition :
u Premiers soins. Laisser la blessure saigner librement; nettoyer la blessure complètement avec du
savon et de l’eau. Si la blessure ou le contact du sang concerne des membranes muqueuses (p. ex.,
dans un œil, le nez ou la bouche), rincer abondamment avec de l’eau. Appliquer un bandage stérile et
résistant à l’eau.
u Soins médicaux et prophylaxie post-exposition (PPE). Demandez une attention médicale immédiate
(dans les premières heures), à l’urgence d’un hôpital, dans une clinique ou au cabinet d’un médecin.
Des tests et une prophylaxie post-exposition pourraient être recommandés. Un retard dans les soins
médicaux, ou l’absence de tels soins, peut compromettre l’efficacité du traitement préventif.
u Counselling, suivi et évaluation. Des tests périodiques pour vérifier si une infection a été contractée,
et du counselling pour le stress émotionnel, peuvent être souhaitables. Un counselling sur la prévention
de la transmission d’infections est également recommandé.
u Documentation et surveillance. Toute blessure avec une aiguille doit être signalée par le responsable
du PÉS; chaque cas doit être documenté. Cette information peut être utile pour aider à developper
d’autres stratégies de prévention des blessures
47
Distribution de chauffoirs (cookers)
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes par la réutilisation de chauffoirs
ou de cuillères : u Distribuer des chauffoirs selon les quantités demandées par les clients et sans limite maximale
u Offrir un chauffoir avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques associés au partage de chauffoir
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel des chauffoirs
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des chauffoirs usagés
Avant l’injection, la drogue sous forme de poudre, de solide ou de comprimé doit être mélangée avec de
l’eau pour former une solution injectable. Le chauffoir est un contenant qui sert à faire ce mélange. Son
nom vient du fait qu’il permet de chauffer la drogue pour la dissoudre davantage et obtenir un liquide de
la consistance désirée. Des cuillères sont souvent utilisées à cette fin, et dans une moindre mesure, des
bouchons de bouteille. Il existe des rapports anecdotiques de PÉS qui distribuent des cuillères au lieu de
chauffoirs – mais nous croyons que les cuillères sont plus faciles à réutiliser. À titre de pratique exemplaire,
nous recommandons l’utilisation de chauffoirs à usage unique.
Des études internationales ont documenté un taux élevé de réutilisation ou de partage de chauffoirs parmi
les UDI. Ces derniers tendent à :
u
u
u
Conserver et réutiliser les chauffoirs plus longtemps que les filtres ou l’eau de rinçage
Partager des chauffoirs plus fréquemment que d’autres instruments de préparation de la drogue
Partager des chauffoirs même lorsqu’une seringue stérile est utilisée pour l’injection
Par conséquent, les chauffoirs pourraient être plus susceptibles d’être contaminés par le VIH ou le VHC que
d’autres instruments liés à l’injection.
Des études virologiques ont détecté la présence du VIH et du VHC dans des cuillères et des chauffoirs
trouvés dans des sites d’injection de drogue, ce qui illustre le potentiel d’infection à VIH et à VHC associé
à la réutilisation de chauffoirs. Par ailleurs, des études épidémiologiques ont démontré que le partage de
chauffoirs est un prédicteur indépendant de la séroconversion au VHC; et documenté une association entre
le partage de chauffoir et la prévalence du VIH.
La distribution de chauffoirs aux clients est la meilleure façon pour les PÉS de réduire les risques associés
à la réutilisation ou au partage d’un tel instrument parmi les UDI.
48
Distribution de filtres
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes ainsi que la thrombose veineuse
profonde (TVP) associées à la réutilisation de filtres :
u Distribuer des filtres à pores de 0,22 µm, selon les quantités demandées par les clients et sans limite maximale
u Offrir un filtre 0,22 µm avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques de VIH et de VHC associés au partage de filtre et à la préparation d’un
produit dilué (washes)5 en utilisant un filtre usagé
u Éduquer les clients au sujet du risque de contamination bactérienne lié à l’utilisation d’un filtre usagé ou d’un
filtre de cigarette
u Éduquer les clients au sujet du risque de TVP associé à la non-utilisation d’un nouveau filtre à petits pores pour
chaque injection
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel des filtres
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des filtres usagés
Avant l’injection, la drogue sous forme de poudre, de solide ou de comprimé doit être mélangée avec de
l’eau pour former une solution injectable. Une seringue est insérée dans le contenant de mélange, pour
aspirer la solution. Le filtre se place au bout de l’aiguille pour empêcher toute particule de drogue non
dissoute et d’autres débris de pénétrer dans la seringue puis les veines.
Un morceau de coton ou un coton ouate est souvent utilisé comme filtre. Des rapports anecdotiques
révèlent également que certains UDI utilisent des tampons hygiéniques, du papier à cigarette ou des
cotons-tiges. Des filtres de cigarette sont aussi régulièrement utilisés. Ces filtres peuvent empêcher les
grosses particules de pénétrer dans la seringue, mais ils ne sont pas toujours propres et ne préviennent
pas l’intrusion de petits organismes comme les bactéries.
Des études internationales ont démontré que des UDI réutilisent souvent des filtres, mais on en sait moins
sur la fréquence à laquelle ils s’injectent des produits dilués à partir de filtres utilisés par d’autres.
La distribution de filtres à petits pores et à haute efficacité est la meilleure façon pour les PÉS de :
u
u
u
5
Réduire les risques associés au partage de filtre parmi les UDI
Aider les clients à réduire leur usage de filtres inefficaces à plus gros pores, comme les filtres
de cigarette, qui sont associés au développement de bactéries responsables de la formation
d’abcès
Prévenir le partage de produits dilués préparés en utilisant des filtres usagés
Solution produite en ajoutant de l’eau aux résidus de drogue dans une seringue, un filtre ou un chauffoir usagé.
49
Distribution d’acidifiants
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour réduire la transmission du VIH et du VHC ainsi que les risques d’infection bactérienne ou fongique associés à
l’utilisation de jus de citron et de vinaigre comme acidifiants : u Distribuer des sachets hermétiques, imperméables et à usage unique de 100 mg d’acide citrique ou de 300 mg
d’acide ascorbique, selon les quantités demandées par les clients et sans limite maximale
u Offrir un sachet à usage unique avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques potentiels de VIH et de VHC associés au partage d’acidifiant
u Éduquer les clients au sujet du risque d’infection fongique lié à l’utilisation de jus de citron, de vinaigre et
d’autres acides (comme l’acide acétique) contaminés par des spores
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel des acidifiants
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des acidifiants usagés
Pour s’injecter une drogue insoluble comme l’héroïne brune ou le crack, les UDI doivent d’abord la rendre
soluble à l’eau en y ajoutant de l’acide, ce qui produira un sel. Les acidifiants courants incluent l’acide
ascorbique, citrique et acétique. Des études internationales ont documenté des taux élevés d’utilisation et
de partage d’acidifiant parmi les UDI – un facteur de risque pour la transmission du VIH et du VHC.
Des acidifiants relativement sûrs, comme l’acide ascorbique, citrique ou acétique sans impuretés, ne
sont pas toujours à portée de la main; les UDI peuvent utiliser des acides plus répandus et accessibles
comme du jus de citron, du vinaigre ou des produits pour éliminer les dépôts calcaires dans les bouilloires.
Toutefois, ces liquides sont généralement propices au développement de champignons et de bactéries
– qui peuvent causer une inflammation au cœur (endocardite) ou une infection des yeux (endophtalmie à
candida) pouvant entraîner la cécité.
La distribution de sachets d’acide citrique ou ascorbique à usage unique est la meilleure façon pour les
PÉS de réduire le risque d’infection par le VIH et le VHC associé au partage d’acidifiant et de prévenir les
infections bactériennes et fongiques liées à l’utilisation de jus de citron ou de vinaigre contaminé par des
spores.
50
Distribution de fioles d’eau stérile Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes par le partage d’eau de mélange
et de rinçage, ainsi que les infections bactériennes causées par l’utilisation d’eau et d’autres liquides non stériles :
u Distribuer des fioles à usage unique de 2 ml d’eau stérile, selon les quantités demandées par les clients et sans
limite maximale
u Offrir une fiole à usage unique de 2 ml d’eau stérile avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques de VIH et de VHC associés au partage d’eau de mélange et de rinçage
u Éduquer les clients au sujet des risques associés à l’utilisation d’eau non stérile (eau courante ou embouteillée,
eau de pluie, flaque d’eau, eau contenant de l’urine) et de liquides comme la salive et l’urine
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel de l’eau de mélange et de rinçage
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate de l’eau de mélange et de rinçage
Des études ont démontré que l’eau utilisée pour rincer le matériel d’injection (i.e., seringues, chauffoirs et
filtres) et pour transformer la drogue en solution injectable peut poser des risques pour la santé des UDI
(p. ex., infection à VIH, à VHC, infection bactérienne). Pourtant, les risques de santé publique associés à la
réutilisation ou au partage d’eau sont souvent négligés.
Ces risques sont liés à l’utilisation par plus d’une personne d’un contenant et/ou d’eau non traitée (p. ex.,
eau de pluie) pour la préparation du matériel d’injection (p. ex., aiguilles, seringues, cuillères/chauffoirs et
filtres) et/ou la transformation d’une drogue en liquide injectable. Lorsqu’un contenant d’eau est partagé
ou utilisé par plus d’une personne, il est possible qu’une petite quantité de sang d’un autre utilisateur soit
présente dans l’eau et entraîne un risque d’infection par le VIH, le VHC ou une bactérie. De plus, l’eau non
stérile ou partagée peut être contaminée par des bactéries et causer d’autres problèmes de santé comme
des abcès ou d’autres infections (p. ex., endocardite). Ces infections peuvent avoir de graves conséquences,
voire être mortelles.
La distribution de fioles d’eau stérile à usage unique est la meilleure façon d’éliminer le risque de VIH et de
VHC associé au partage d’eau de mélange et de rinçage, et de prévenir les infections bactériennes causées
par l’utilisation d’eau non stérile. Une fiole contient suffisamment d’eau stérile pour dissoudre la drogue
et préparer une solution injectable. Une fois ouverte, elle ne peut être refermée, ce qui élimine toute
possibilité de contamination et de réutilisation. Les fioles d’eau stérile ne sont efficaces que si elles sont
fournies en quantité suffisante pour que chaque injection soit préparée avec de l’eau stérile.
Il n’existe aucune donnée sur le lien potentiel entre la grosseur de la fiole et le partage d’eau. Toutefois, des
intervenants de première ligne ont souligné qu’une fiole de 10 ml pourrait être partagée. La distribution de
plus petites fioles, par exemple de 2 ml, est donc recommandée.
51
Distribution de tampons d’alcool stériles
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes ainsi que les infections
bactériennes causées par la réutilisation ou la non-utilisation de tampons d’alcool : u Distribuer des tampons d’alcool stériles, selon les quantités demandées par les clients et sans limite maximale
u Offrir un tampon d’alcool stérile avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques de VIH et de VHC associés au partage de tampon d’alcool
u Éduquer les clients au sujet des risques d’infection bactérienne dans les cas où le site d’injection n’est pas
nettoyé avec un tampon d’alcool stérile avant l’injection
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel de tampons d’alcool stériles
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des tampons d’alcool stériles
Les tampons d’alcool sont utilisés par les UDI pour désinfecter leur peau avant l’injection et pour enlever
tout résidu de sang sur leurs doigts et d’autres surfaces. De plus, les UDI qui font des injections à leurs
pairs utilisent un tampon avant et après l’injection, pour désinfecter leur pouce qui sert à prévenir le
saignement après le retrait de l’aiguille. En l’absence d’un tampon d’alcool stérile, certains utilisent de
l’alcool à friction, de la lotion après-rasage ou du savon et de l’eau (voir la section Éducation sur l’injection
plus sécuritaire).
La distribution de tampons d’alcool stériles aux clients est la meilleure façon pour les PÉS de réduire les
risques d’infection à VHC (et potentiellement d’infection à VIH) associés à la réutilisation ou au partage de
tampon d’alcool parmi les UDI. Par ailleurs, les données examinées montrent clairement que le nettoyage
de la peau avec de l’alcool avant l’injection procure une protection contre les abcès et les infections
bactériennes comme l’endocardite.
Les PÉS sont bien placés pour distribuer des tampons d’alcool stériles. Les UDI ont recours à cette mesure
lorsqu’elle est offerte par des PÉS; mais les clients moins réguliers sont moins susceptibles de désinfecteur
leur peau avant chaque injection.
52
Distribution de garrots [tourniquets]
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes par le partage de garrot, le
potentiel de contamination des garrots par des bactéries causant des abcès, ainsi que les blessures aux veines et
les troubles circulatoires pouvant conduire à la perte de membres :
u Distribuer des garrots minces, flexibles, à retrait facile et à surface non poreuse, sans limite aux quantités
pouvant être fournies
u Offrir un garrot neuf à retrait rapide avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques de contamination bactérienne et d’infection par le VIH et le VHC associés
à l’utilisation de garrots usagés
u Éduquer les clients au sujet des risques de dommages aux tissus et aux veines et de troubles circulatoires
associés à la non-utilisation d’un garrot neuf à retrait rapide u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel de garrot
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des garrots
Les garrots (tourniquets) sont utilisés par les UDI pour « serrer » une veine – i. e. créer de la pression pour
accroître le flux sanguin dans la veine choisie et faciliter l’injection.
En l’absence d’un garrot mince, flexible, à retrait facile et à surface non poreuse, les UDI utilisent parfois
un bout de corde, un condom, une ceinture de cuir ou de tissu, ou souvent un bandana. Ces objets ont pour
inconvénient de ne pas être assez élastiques pour s’enlever rapidement et facilement, ce qui peut causer
des dommages à la peau ou aux veines, de même qu’une infiltration de sang ou de fluides dans les tissus
environnants. De plus, ils sont difficiles à laver lorsque tachés de sang.
La distribution de garrots minces, flexibles, à retrait facile et à surface non poreuse selon les quantités
demandées par les clients est la meilleure façon pour les PÉS de réduire :
u
u
u
u
les risques pour le VIH et le VHC associés au partage de garrot
le potentiel de contamination des garrots par des bactéries causant des abcès
les dommages aux veines qui facilitent la transmission de pathogènes hématogènes
le risque de trouble circulatoire pouvant conduire à la perte de membres.
53
Distribution de tubes de verre
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes par le partage de matériel pour
fumer du crack ou d’autres drogues :
u Distribuer des tubes de verre individuels selon les quantités demandées par les clients, et sans limite maximale
u Distribuer des embouts individuels, selon le nombre de tubes de verre fournis ou selon les quantités demandées
par les clients, et sans limite maximale
u Distribuer des grilles de cuivre individuelles, selon le nombre de tubes de verre distribué ou selon les quantités
demandées par les clients, et sans limite maximale
u Éduquer les clients au sujet des risques de VIH et de VHC associés au partage de tube de verre et d’autres
instruments pour inhaler ou fumer des droguess
u Éduquer les clients au sujet des risques de santé liés à l’utilisation d’autres objets en guise de grilles
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel d’un tube de verre
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des tubes de verre, des grilles et des embouts usagés
Le crack est une forme de cocaïne en cristal que l’on chauffe pour obtenir une vapeur à inhaler. Une pipe ou
un tube de verre est utilisé pour chauffer la drogue solide (ou “roche”) et diriger la vapeur vers la bouche.
Une grille est placée à l’extrémité de la pipe ou du tube pour tenir la roche en place. Étant donné que le
verre est conducteur de chaleur, un embout protecteur est fixé à l’autre extrémité du tube pour protéger
les lèvres contre toute brûlure. On chauffe la roche à l’aide d’une flamme, pour la faire fondre et inhaler ses
vapeurs à l’autre bout de la pipe ou du tube.
Les instruments pour fumer du crack ou d’autres drogues sont souvent grossièrement fabriqués à partir de
morceaux de métal (p. ex., des canettes) et de verre qui peuvent causer des coupures (bouts tranchants)
et des brûlures aux lèvres. Des bouteilles de plastique et des inhalateurs sont aussi utilisés. En l’absence
de grille de cuivre, les consommateurs utilisent souvent des tampons à récurer en cuivre. Toutefois, cette
matière a tendance à se désagréger; et les particules inhalées peuvent entraîner des dommages aux
poumons.
On a posé l’hypothèse que du sang contaminé pourrait être partagé entre utilisateurs, compte tenu du
fait qu’ils peuvent avoir des plaies ouvertes sur leurs mains et à la bouche et qu’ils ont une présence
documentée dans des endroits propices au partage de matériel pour la consommation de drogue. Cela
signifie que le VIH et le VHC pourraient être transmis d’un utilisateur de crack à un autre par le partage
d’instruments pour fumer du crack ou d’autres drogues.
La distribution de tubes de verre et d’embouts est la meilleure façon pour les PÉS de réduire les risques de
transmission du VIH et du VHC associés au partage d’instruments pour fumer du crack ou d’autres drogues.
La distribution de grilles de cuivre est la meilleure façon pour les PÉS de réduire les problèmes de santé
associés à l’utilisation de grilles fabriquées à partir d’autres métaux.
54
Modèles pour la fourniture de programmes d’échange de seringues
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour réduire la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes, et pour prévenir d’autres
méfaits liés à l’usage de drogue :
u Fournir les services d’échange de seringues selon un ou des modèles qui optimisent leur accessibilité
u Adapter les services de PÉS selon les besoins spécifiques de sous-populations d’UDI (p. ex. les jeunes, les
femmes, les groupes ethnoculturels)
u Impliquer des UDI dans la conception et la fourniture des services
u Mener des “interventions terrain” dans la communauté et auprès d’autres organismes ou agences au service
d’UDI
u Collaborer avec des organismes locaux qui fournissent des services à des UDI, afin d’offrir l’échange de
seringues dans un plus grand nombre de lieux
L’efficacité des PÉS est influencée par leur capacité d’attirer et de conserver des clients ainsi que
d’encourager et de faciliter le changement comportemental. Divers modèles de services ont été développés
afin d’améliorer l’accessibilité pour les clients. En particulier, les services de PÉS peuvent être offerts dans
des lieux fixes, mais aussi au moyen de camionnettes ou d’autres véhicules, à domicile, et par d’autres
organismes qui œuvrent auprès d’UDI sur d’autres plans, des pharmacies, des groupes d’aide entre pairs,
ou encore des distributeurs automatiques.
Plusieurs facteurs déterminent le degré auquel un modèle de service satisfait les besoins des clients.
Il existe parmi les UDI des différences sur les plans suivants : l’âge, le sexe, les antécédents culturels et
ethniques, les types de drogues utilisées, le milieu de vie, les ressources à leur disposition, etc. Certains
facteurs, comme la routine quotidienne des clients, les préférences personnelles, les difficultés de la vie
quotidienne et les déplacements pour aller au PÉS certains jours et/ou selon un horaire limité, peuvent
dépasser les ressources économiques des clients ainsi que les bénéfices perçus. Par exemple, un UDI aux
moyens financiers limités est moins capable de parcourir une longue distance pour obtenir des services.
Des caractéristiques culturelles ou ethniques peuvent aussi inciter à fréquenter ou à éviter certains sites de
PÉS. Certains UDI prennent de la drogue une fois par jour, ou moins, alors que d’autres peuvent en prendre
cinq fois par jour ou plus. En conséquence, les PÉS doivent adapter leurs services à ces conditions.
Le fait d’offrir des services d’échange de seringues dans plusieurs lieux, à des heures différentes du jour
et de la nuit, et selon divers modèles de fourniture, est susceptible d’accroître le nombre d’UDI qui auront
recours aux services du programme, et de maximiser l’efficacité en prévention de la transmission du VIH,
du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes. Bien qu’une approche à modèle mixte soit susceptible
d’optimiser l’efficacité, les ressorts n’ont pas tous les ressources ou l’expertise nécessaires pour procéder
de la sorte. Plusieurs programmes commencent avec un ou deux modèles de fourniture de services, puis en
ajoutent avec le temps. Les avantages et inconvénients de chacun des modèles de fourniture de services
sont résumés dans le Tableau 2.
55
Tableau 2: Comparaison des forces et limites de divers modèles de PÉS
Type de modèle
Forces
Limites
PÉS fixe
u Gratuité des services pour les UDI
u Heures d’ouverture
u Accessible et convivial
u Emplacement – limité et/ou en vue
u Éducation et autres services sur place
u Achalandage aux moments de pointe
u Élimination du matériel usagé
u Clients réticents à l’égard des sites
considérés trop gouvernementaux, trop
cliniques ou orientés sur les gais et/ou
le VIH
PÉS mobile1
u Gratuité des services pour les UDI
u Manque possible d’espace pour des
u Accessible et convivial
clients se trouvent)
u Joint des UDI difficiles à joindre
séances de counselling, des rencontres
pour des références, l’administration de
tests pour le VIH ou autres, l’aide aux
clients pour remplir des formulaires et
communiquer
u Coût et entretien du véhicule
u Gratuité des services pour les UDI
u Sécurité des employés
u Joint des UDI difficiles à joindre
u Possiblement intrusif pour des clients
u Accessibilité accrue (en allant où les
Visites à domicile2
u Développe la crédibilité auprès de la
communauté d’UDI
PÉS satellite
3
u Gratuité des services pour les UDI
u Difficulté d’appliquer des politiques du
u Peut attirer divers groupes d’UDI
PÉS parent aux sites satellites
u Le roulement du personnel au site
satellite peut nécessiter des formations
fréquentes par le PÉS parent
u Accroît l’accessibilité en termes de lieu,
horaire, culture et groupe d’âge
u Peut détourner des coûts d’opération
et de main d’œuvre, du PÉS parent au site
satellite
u Accroît la complémentarité des services
de l’agence satellite, sans occasionner de
dépenses en équipement/élimination
pour le PÉS
Pharmacie
u Heures d’ouverture
u Coût pour l’achat de seringues
u Endroits multiples
u Pas de collecte du matériel usagé
u Moins stigmatisant, plus anonyme
u Pas de services de réduction des méfaits
u Réticence à vendre à des UDI
u Réticence à vendre des seringues en
petite quantité
u Heures/jours d’ouverture
56
Type de modèle
Forces
Limites
PÉS fondé sur
les pairs
u Connaissances des pairs sur la drogue,
u Formation/supervision des pairs peut
Vending machines
l’utilisation, le milieu
être coûteuse
u Connaissances et empathie des pairs
u Conflit d’identité entre celle d’intervenant
quant à la situation et aux conditions
de vie
u Permet au PÉS de joindre des UDI qui ne
peuvent ou ne veulent pas fréquenter le
site de PÉS
u Peut apporter des compétences utiles
à l’emploi, et un revenu, aux pairs qui sont
intervenants
u Rehausse l’estime de soi et le sentiment
de valeur propre
u Pas de frais pour le PÉS si les pairs sont
bénévoles
u Plus pratique/accessible pour les clients
u Les pairs ont l’avantage de la “crédibilité”
et peuvent être d’importants modèles de
rôles pour la réduction des risques
auprès des pairs, et celle de membre de
la communauté des UDI
u L’identité d’intervenant peut être
exploitée pour continuer/accroître des
activités dans le commerce de la rue
u Peut enfreindre les limites intervenant/
client
u Emplacement; disponibilité 24h/24
u Pas d’offre de service de réduction des
u Pratique
méfaits par le contact individuel
u Difficile de garder l’anonymat si le lieu
est public
u Facile d’usage
u Peu de personnel nécessaire
Excluant les visites à domicile
Visites à domicile par le PÉS mobile
3
Aussi appelés coalitions communautaires, ou organismes partenaires, les sites de PÉS satellites sont des organismes qui offrent d’autres
services à des UDI, et qui, dans le cadre d’une relation de collaboration, fournissent des services de PÉS dans leur propre local au nom du
1
2
PÉS parent.
57
Éducation sur l’injection plus sécuritaire
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour réduire les préjudices associés à l’injection, chez les UDI :
u Comment reconnaître des signes et symptômes d’infection de la peau et des tissus mous
u Les méthodes adéquates pour l’utilisation et la mise au rebut de matériel d’injection
u Comment reconnaître des signes et symptômes d’infection de la peau et des tissus mous u Encourager les clients à passer le test du VIH et le test du VHC, à se faire vacciner contre les hépatites
A et B, et à demander des soins médicaux pour les infections de la peau et des tissus mous avan que des
complications se développent (voir les sections Vaccination et Services de tests diagnostiques) u Faire valoir les droits et intérêts des UDI afin de contrer des préjugés et attitudes sévères à leur égard dans le
milieu des soins de santé
On observe parmi les UDI plusieurs problèmes évitables qui sont liés à l’injection, comme les infections à VIH,
à VHB, à VHC et autres pathogènes hématogènes, des dommages et complications à la peau et aux tissus
mous, y compris des décès. Plusieurs facteurs contribuent à des pratiques d’injection peu sécuritaires,
notamment le coût du matériel d’injection stérile, les heures d’ouverture ou l’emplacement des PÉS, les
normes et pratiques en vigueur parmi les pairs, la consommation de drogue par des partenaires intimes et
le manque de connaissances.
L’éducation, le perfectionnement des compétences et la provision de matériel, par des PÉS, peuvent
réduire les effets néfastes de pratiques d’injection de drogue sur la santé, comme la transmission du VIH,
du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes, des effets toxiques des drogues injectées, des effets
associés à des impuretés ou contaminants dans la drogue, la surdose, la thrombophlébite et la cellulite,
des abcès qui conduisent parfois à la gangrène et à des amputations, l’endocardite aiguë et chronique ainsi
que la fièvre aiguë.
L’éducation sur les pratiques plus sécuritaires d’injection se concentre sur le processus de l’injection, de la
préparation jusqu’au nettoyage, et inclut de l’information sur les manières de :
u
u
u
u
u
u
u
u
Trouver un endroit sécuritaire pour s’injecter
Prévenir les dommages à la peau et aux veines, ainsi que les infections bactériennes
Préparer les drogues pour l’injection
Préparer le matériel d’injection
Préparer la peau et la veine pour l’injection
Faire l’injection de manière adéquate afin d’éviter les dommages à la peau et aux veines
Nettoyer après l’injection
Reconnaître et traiter des problèmes de peau et des veines.
Inciter et aider les clients à avoir accès à une source fiable de matériel d’injection stérile est crucial à la
réduction des risques associés à l’injection. La remise d’information par écrit, aux clients, peut aider à
renforcer les conseils et indications, mais les clients ne sont pas tous capables de lire. Les explications
58
verbales et la démonstration des techniques, en plus de documents écrits, aident à faire en sorte que tous
les clients bénéficient des efforts d’éducation.
La plupart des problèmes associés à l’injection (p. ex., les abcès) sont faciles à traiter. Cependant, des UDI
peuvent retarder le recours aux traitements afin d’éviter des difficultés en lien avec des professionnels de
la santé. Le fait d’appuyer la cause des clients, dans des hôpitaux et des cliniques, peut aider à atténuer les
préjugés à leur égard et à augmenter les chances qu’ils demandent de l’aide lorsqu’ils en ont besoin.
Les techniques d’injection sont généralement apprises au sein de groupes de pairs, et renforcées par eux.
En conséquence, les PÉS qui tentent d’inculquer des modifications dans les techniques d’injection devront
probablement avoir recours à des interventions individuelles ainsi qu’au palier communautaire. De plus, des
pairs-intervenants qui font l’échange de seringues peuvent aider les PÉS à faire en sorte que les membres
de groupes sociaux aient accès à du matériel d’injection stérile. Au Canada et dans d’autres pays, des
organismes de personnes qui font usage de drogue, comme le Vancouver Area Network of Drug Users (le
VANDU), jouent un rôle crucial pour élargir la portée des services de prévention et de réduction des méfaits
au sein de leurs propres réseaux, souvent à des UDI à risque. Le fait d’impliquer ces organismes dans les
initiatives peut contribuer à des améliorations. Les pairs-intervenants qui font l’échange de seringues
peuvent jouer un rôle important dans la modification de comportements d’injection à risque, au profit de
pratiques plus sécuritaires.
Bon nombre des premiers PÉS qui ont vu le jour, au Canada, fournissaient à leurs clients des trousses
d’eau de Javel pour la désinfection du matériel d’injection. Cependant, l’efficacité de l’eau de Javel pour
cette désinfection a été remise en question. Les PÉS ontariens ne fournissent plus de telles trousses.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2004) et l’Agence de santé publique du Canada (2005) ne
recommandent pas l’utilisation de trousses d’eau de Javel pour réduire le risque de transmission du VIH
ou du VHC.
59
Promotion du sécurisexe et fourniture d’éléments pour sa pratique
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour réduire la transmission sexuelle du VIH, du VHC et d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS):
u Éduquer les clients sur le risque de transmission du VIH, du VHC et des autres ITS par les rapports sexuels oraux,
vaginaux et anaux, y compris le cunnilingus et l’anilingus u Donner de l’éducation sur la prévention de la transmission sexuelle du VIH, du VHC et des autres ITS
u Éduquer les femmes qui ont des rapports sexuels avec des femmes (FRSF) sur leur potentiel de contracter des
ITS, y compris le VIH
u Distribuer les éléments nécessaires à la pratique du sécurisexe, selon la quantité demandée par les clients, sans
limite de nombre, notamment:
u des condoms masculins lubrifiés et non lubrifiés
u des condoms féminins
u des sachets de lubrifiant
u des digues dentaires
u des gants de latex et des couvre-doigt [ou doigtiers]
u Référer à des fournisseurs de soins en santé sexuelle les clients qui ont des préoccupations liées à la
contraception ou aux ITS, et faire en sorte que ceux qui n’ont pas les moyens de payer des médicaments ou des
instruments reçoivent de l’aide pour les obtenir
u Les condoms sont le premier choix pour prévenir la transmission sexuelle de maladies. L’utilisation de barrières
cervicales, insérées dans le col utérin, peut être une mesure additionnelle valable
Les UDI sont vulnérables à contracter l’infection à VIH lors de rapports sexuels non protégés avec une
personne séropositive. Une grande proportion de femmes UDI ont des partenaires sexuels qui sont aussi
des UDI et qui ont un risque accru d’infection. Par ailleurs, des hommes UDI ont souvent des partenaires
sexuels qui ne sont pas UDI, et qui pourraient aussi être exposés au risque de contracter l’infection. Les
utilisateurs de drogues par d’autres voies que l’injection ont aussi un risque accru devant la transmission
du VIH et d’autres ITS comme la syphilis. Par conséquent, la prévention de la transmission sexuelle du VIH
et des autres ITS est une facette importante des services de réduction des méfaits pour les utilisateurs de
drogue.
Les clients de PÉS peuvent être moins conscients des risques de transmission sexuelle que des risques
associés au partage de seringue, et ils peuvent avoir besoin d’être éduqués au sujet des risques sexuels.
Les femmes qui ont des rapports sexuels avec des femmes (FRSF) peuvent manquer particulièrement de
sensibilisation quant à la possibilité de transmission du VIH et d’autres ITS par leurs rapports sexuels, et
au sujet des bienfaits de l’utilisation de barrières de protection. Cela revêt une pertinence particulière au
regard du fait que l’épidémiologie porte à croire qu’une proportion relativement élevée (environ 20 à 30 %
dans plusieurs études) des femmes UDI se déclarent lesbiennes ou bisexuelles.
Une discussion plus approfondie des considérations particulières relatives aux divers instruments de
sécurisexe qui existent est présentée dans la version « en détail » de ces recommandations.
60
Éducation sur la prévention de surdose
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour réduire les surdoses mortelles et non mortelles chez les UDI :
u Éduquer les clients sur les risques et les signes de surdose
u Éduquer les clients sur les techniques de prévention des surdoses
u Donner aux clients une formation en premiers soins et en ressuscitation cardio-pulmonaire (RCP)
u Encourager les clients à demander une assistance médicale en cas de surdose ou de détresse
u Éduquer les clients au sujet de l’information à donner au téléphone lorsque l’on appelle le 911
La surdose est la principale cause de décès parmi les UDI. Plusieurs facteurs contribuent au risque accru
de surdose chez les UDI, notamment des surdoses antérieures non mortelles, l’injection de drogue obtenue
auprès d’une source inconnue ou nouvelle, la concentration inconnue de la drogue, le fait d’être seul lors
de l’injection, le fait que l’injection soit administrée par une autre personne que soi (p. ex. un hit doctor),
et le délai dans le recours à l’assistance médicale.
L’éducation et la formation des UDI sur les moyens de prévenir et de reconnaître les situations de surdose,
et d’y réagir, sont nécessaires pour réduire le nombre de décès par surdose. Le manque de connaissances
sur les signes et symptômes de surdose, et sur le délai entre le moment de la consommation et celui de
l’apparition de symptômes de surdose, peut faire en sorte qu’ils n’interviennent pas ou ne demandent
pas d’assistance. De plus, les UDI ont généralement des connaissances inexactes au sujet des techniques
susceptibles d’être utiles à une personne en situation de surdose, ce qui peut avoir des conséquences
néfastes.
L’éducation à la prévention de surdose inclut souvent des volets d’information et de perfectionnement
des compétences, pour reconnaître les signes de surdose. Les symptômes de surdose varient selon la
drogue utilisée. Par exemple, les opiacés peuvent entraîner des symptômes comme de forts ronflements,
un rythme cardiaque ralenti ou irrégulier, ou l’évanouissement. Une surdose de stimulant (p. ex., cocaïne,
méthamphétamine) peut entraîner des symptômes comme la respiration rapide, la fièvre élevée, la crise de
convulsions, le délire, la confusion, la transpiration ou une augmentation rapide de la pression sanguine.
La formation en premiers soins [ou secourisme] fait aussi partie des programmes d’éducation en matière
de surdose, pour les UDI, leurs familles et autres personnes susceptibles d’être présentes en situation de
surdose. Il peut être bénéfique d’enseigner aux clients la position latérale de sécurité, la ressuscitation
bouche-à-bouche et la RCP, ainsi que les techniques élémentaires de réanimation/soutien vital. La formation
devrait être donnée par un personnel qualifié. Il a été observé que le versement d’une compensation aux
clients, pour assister à de telles séances de formation, augmente la participation.
Plusieurs UDI craignent les conséquences de toute intervention policière, ce qui les pousse à retarder le
recours à de l’assistance en situation de surdose. Cependant, des données montrent qu’une intervention
précoce d’un intervenant d’urgence augmente grandement le taux de survie à la surdose. Certains UDI
61
peuvent avoir besoin de conseils sur les renseignements à donner lorsque l’on appelle le service 911, et
ce qu’il faut dire au téléphoniste de même qu’aux secouristes à leur arrivée sur les lieux d’une surdose.
Des partenariats entre les PÉS, la police et le personnel d’urgence peuvent servir à développer et à mettre
en œuvre des procédures qui feraient en sorte que les UDI soient moins réticents à avoir recours à de
l’assistance médicale lorsque cela est nécessaire.
La provision de l’accès à du naloxone (Narcan®), aux clients de PÉS, peut présenter un potentiel de réduction
des décès liés à la surdose d’opiacé. Le naloxone réduit les arrêts respiratoires mortels que cause la
surdose d’opiacé. Il fut un temps où les professionnels de la santé étaient les seuls à pouvoir l’administrer.
Cependant, des études sur l’efficacité, les effets secondaires et d’autres événements indésirables liés à
l’administration de naloxone par des personnes qui ne sont pas des professionnels de la santé (p. ex. des
clients de PÉS) sont en cours. Lorsque les résultats de ces recherches seront connus, la mise en œuvre de
ce type d’intervention pourrait être indiquée ou non, pour les PÉS.
Plusieurs facteurs dont on a constaté qu’ils augmentent la possibilité de décès par surdose chez les
UDI peuvent servir à identifier les clients particulièrement vulnérables et à adapter des programmes
d’éducation en conséquence. Outre les facteurs susmentionnés, les éléments qui augmentent le risque de
décès par surdose sont notamment : de longs antécédents d’injection, un taux élevé d’usage de drogue
ou d’intoxication, la faible tolérance/accoutumance, la situation de sans-abri, la dépression, la récente
libération de prison, et l’habitude d’utiliser diverses drogues à la fois.
Le Tableau 3 résume des exemples de pratiques recommandées pour la prévention des surdoses.
62
Tableau 3: : Exemples de pratiques recommandées pour la prévention de surdose
Recommandations
Explications
Éviter de mélanger des drogues qui ont des effets
semblables
La combinaison de drogues qui ont des effets
semblables peut augmenter le risque de surdose
Lorsque la tolérance est faible (p. ex. après un
traitement de la toxicomanie, ou à la sortie de prison):
u prendre une plus petite quantité qu’avant
u fumer ou renifler la drogue, pour une absorption
plus lente par le corps
u utiliser en présence d’une autre personne, ou
révenir une personne pour qu’elle soit à l’affût
Une tolérance plus faible peut augmenter le risque de
surdose
Être prudent, à l’usage de drogue obtenue d’une source
nouvelle et/ou inconnue :
u s’injecter une petite dose d’essai, pour vérifier
la force
u demander à d’autres quelle en est la force
L’utilisation d’une drogue de concentration inconnue
peut augmenter le risque de surdose
Acheter la drogue auprès d’une source régulière et
fiable
Savoir reconnaître les symptômes de la surdose, pour
soi-même et chez les autres
Une intervention rapide, en cas de surdose, peut
réduire le risque de décès
Savoir quoi faire et quoi éviter, si vous ou une autre
personne a des symptômes de surdose
Demander de l’assistance, si vous ou une autre
personne a une surdose
Ne pas laisser seule une personne qui a une surdose
Une intervention rapide, en cas de surdose, peut
réduire le risque de décès et de victimisation
63
Références et counselling
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour accroître l’accès aux services communautaires et autres formes d’assistance pour les UDI :
u Donner des références pour le traitement de la toxicomanie, le test et le counselling pour le VIH et le VHC, les
services sociaux et de santé mentale, l’aide juridique et les soins de santé primaires u Établir et maintenir des relations de référence (aiguillage, orientation) avec des organismes qui fournissent ces
services
u S’impliquer directement dans le plaidoyer pour faire en sorte que les clients aient accès à des services
appropriés
u Fournir aux clients de l’information au sujet du traitement de la toxicomanie, des soins médicaux, du test et du
counselling pour le VIH et le VHC, et d’autres services sociaux et de santé
Plusieurs UDI n’ont pas régulièrement accès aux systèmes de services sociaux et de santé – et les PÉS
sont souvent leur seule source d’aide pour des problèmes à ce chapitre. Par conséquent, les PÉS sont
une importante source de référence au traitement de la toxicomanie et aux services pour répondre à
leurs besoins médicaux, sociaux, émotionnels et financiers. Certains UDI échouent peut-être à voir à leurs
besoins parce qu’ils manquent de connaissances sur les ressources communautaires qui existent et sur les
moyens d’y avoir accès. Les employés de PÉS peuvent aider les clients à identifier leurs besoins et à avoir
accès à des services.
On a constaté que le fait de suivre un traitement de la toxicomanie réduit le partage de seringue et la
fréquence d’injection. Référer un client à un programme de traitement de la toxicomanie peut contribuer
à réduire ou à éliminer son usage de drogue, et à réduire son risque de contracter le VIH, le VHB, le VHC
et d’autres infections. De plus, la référence à des services de test, de traitement et de counselling pour le
VIH et le VHC est importante : des recherches auprès d’UDI séropositifs qui sont informés de leur état ont
permis de constater une tendance à la réduction des comportements associés à la transmission du VIH et
du VHC.
Étant donné que la consommation de drogue peut accroître le risque qu’un individu soit aux prises avec
des problèmes financiers, ou devienne itinérant, il est important que les UDI soient informés des services
communautaires disponibles pour répondre à leurs besoins. De plus, les PÉS peuvent aider à améliorer
les connaissances de leurs clients au sujet des services de santé mentale; de fait, on a constaté parmi
la population d’UDI des taux élevés de dépression, et certains clients de PÉS déclarent avoir besoin de
services de santé mentale.
Afin de fournir des références, les PÉS doivent collecter de l’information sur les types de services dont
leurs clients ont besoin, puis établir des relations fructueuses avec d’autres fournisseurs de services.
Cependant, un plaidoyer en faveur des UDI peut être nécessaire dans d’autres domaines de service. Les
intervenants d’autres établissements pourraient gagner à recevoir une formation fournie par un PÉS, au
sujet d’enjeux comme la santé et les réalités de la vie des UDI, des manières d’interagir avec des personnes
64
de cette population, et des buts visés par les PÉS.
Référer leurs clients à des services de santé et d’autres domaines est un rôle important des PÉS; selon leur
situation financière et leur stade de développement, des PÉS peuvent toutefois être incapables de fournir
une gamme de tels services dans leurs propres locaux.
Plusieurs PÉS fournissent des références à des services de counselling et de test volontaire pour le VIH
et le VHC ainsi qu’à des programmes de traitement de la toxicomanie. Si les ressources nécessaires sont
disponibles, il peut être approprié que les PÉS fournissent des services sur place. Lorsque possible, ils
devraient impliquer des clients dans la conception et la mise en œuvre de leurs programmes et services.
Cela peut les aider à fournir des services mieux adaptés aux besoins de leur clientèle.
65
Traitement d’entretien à la méthadone
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour réduire la transmission du VIH et d’autres méfaits associés à l’usage de drogue :
u Donner accès à des services de traitement d’entretien à la méthadone axés sur la réduction des méfaits, sur les
lieux de PÉS lorsque les ressources le permettent, ou par le biais de références appropriées, pour les utilisateurs
dépendants de drogues opiacées qui n’ont pas recours à l’entretien à la méthadone dans le cadre de programmes
à seuil élevé (i.e. à conditions strictes) u Faire valoir le bien-fondé de services de traitement d’entretien à la méthadone axés sur la réduction des méfaits,
dans la gamme d’options de traitement de la toxicomanie disponibles dans la communauté
Le traitement de l’usage problématique de drogue offre un potentiel de réduire la transmission du VIH ainsi
que d’autres méfaits associés à la drogue, en aidant à atteindre l’abstinence de drogue ou en réduisant
les pratiques d’utilisation de seringues qui sont liées à la transmission de pathogènes hématogènes. Un
vaste corpus de données fait foi des bienfaits du traitement d’entretien à la méthadone (TEM) au chapitre
de la prévention de l’infection par le VIH parmi les UDI qui continuent de suivre ce traitement. Toutefois,
ces résultats concernent le traitement “à seuil élevé” (i.e. à critères stricts) d’entretien à la méthadone, qui
exige l’abstinence de drogues autres que la méthadone, et qui a généralement un taux élevé d’abandon.
Des résultats positifs sont généralement signalés pour les individus qui continuent le traitement. Des
données émergent par ailleurs à l’effet que, pour les personnes qui ne sont pas disposées à s’inscrire à
des programmes à seuil élevé, le TEM axé sur la réduction des méfaits, à critères plus souples n’exigeant
pas l’abstinence d’autres drogues, peut lui aussi réduire le risque de VIH. La recherche suggère que le fait
d’obtenir une dose adéquate de méthadone est un élément crucial à un entretien efficace.
Les PÉS peuvent considérer la possibilité d’offrir eux-mêmes de tels programmes, s’ils ont les ressources
nécessaires, notamment un médecin autorisé à prescrire la méthadone et disposé à travailler dans une
optique de réduction des méfaits. Autrement, ils peuvent se limiter à offrir des références aux médecins et
programmes de TEM dans la communauté, en cherchant et en faisant valoir le bien-fondé de programmes
à critères souples, pour leurs clients qui ne sont pas disposés à cesser l’usage de toutes les drogues
illicites. Si des clients sont référés à un TEM, en particulier à critères stricts, le PÉS doit être conscient
de la possibilité d’abandon du traitement, et inviter les clients à revenir pour des services d’échange de
seringues s’ils venaient à en avoir besoin.
La disponibilité d’une gamme d’options pour l’entretien à la méthadone, en fonction des buts et des
besoins particuliers des clients, est conforme aux principes de la réduction des méfaits. Cela peut aller
de programmes à critères stricts pour des clients dont le but est l’abstinence de drogues illicites, jusqu’à
des programmes à critères souples (ou à seuil peu élevé) dont le but est d’aider les clients à réduire
leurs risques de préjudice à la santé mais sans exiger nécessairement qu’ils réduisent leur usage d’autres
drogues illicites. Il est important que les programmes de TEM intègrent des services de counselling et de
soutien afin d’assister leurs clients sur d’autres plans (p. ex., préoccupations de santé mentale et physique,
besoin de logement, emploi, etc.), si nécessaire.
66
Soins primaires
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour améliorer l’accès des UDI à des soins primaires:
u Identifier, dans la communauté, les sources de soins primaires qui sont disposées à travailler avec des UDI
u Fournir les services au PÉS en fonction des besoins des clients et en continuité avec les ressources alternatives
qui existent dans la communauté; notamment :
u Premiers soins – limités à la fourniture d’instruments de premiers soins et d’assistance non
professionnelle, à moins que le PÉS ait accès à des fournisseurs de soins de santé professionnels
u Vaccination – fournie par des professionnels, et offerte sur les lieux du PÉS afin d’inciter les clients à y
avoir recours
u Tests – à offrir sur les lieux du PÉS afin d’inciter les clients à les passer, et de donner l’occasion d’une
éducation et d’un counselling de suivi pour ceux qui ont un résultat positif à un test
u Les PÉS qui entretiennent des relations avec une unité de santé publique ou un centre de santé communautaire
devraient aider leurs clients à avoir accès à la gamme complète des services disponibles
u Lorsque possible, négocier la fourniture de services de soins primaires sur les lieux du PÉS, afin de faciliter
l’accès pour les clients
u Mener des initiatives d’éducation, de proximité et de plaidoyer auprès de fournisseurs de services de santé, afin
d’améliorer leurs connaissances au sujet des UDI et de rehausser leur disposition à leur fournir des services
u Lorsque possible, accompagner et assister le client à sa visite initiale à des services de santé dans un
autre endroit, jusqu’à ce qu’une relation fructueuse puisse être établie avec les intervenants; développer
une communication continue, pour résoudre les problèmes, au besoin
Les UDI qui n’ont pas de logis ou qui sont marginalisés ont généralement de multiples problèmes de santé
et ont besoin d’accès à des soins primaires auprès d’intervenants qui sont disposés à les soigner. Plusieurs
UDI qui fréquentent des PÉS n’ont pas d’accès à de tels services. La meilleure pratique pour les programmes
de réduction des méfaits est d’intégrer de tels services (l’idéal des “soins en un seul lieu”) ou d’assister
les clients dans la quête d’accès à ces services ailleurs dans la communauté. Plusieurs PÉS sont capables
de fournir sur place certains des soins préventifs particulièrement nécessaires aux UDI, par des ententes
de coopération avec des employés de santé publique ou d’autres fournisseurs de soins de santé dans leur
communauté. Les services offerts le plus souvent sont les tests pour le VIH, le VHC et le VHB, et parfois
d’infections transmissibles sexuellement, en particulier la syphilis; le test de la tuberculose; la vaccination
contre les hépatites A et B, contre l’influenza, et parfois d’autres maladies; ainsi que les premiers soins.
(Voir les recommandations de pratiques exemplaires pour chacun de ces éléments.)
Quelques PÉS ontariens ont aussi commencé à fournir le traitement d’entretien à la méthadone (voir la
section Traitement d’entretien à la méthadone).
67
Outre les services préventifs fournis sur les lieux, les PÉS devraient développer des contacts avec des
fournisseurs de soins primaires auxquels ils peuvent référer des clients pour des soins cliniques continus.
Les PÉS peuvent améliorer l’accès de leurs clients à ces soins en éduquant les intervenants en soins de
santé au sujet des UDI et des pratiques adéquates dans les services à cette population, ainsi que sur la
réduction des méfaits et les données quant à ses bienfaits. Ils peuvent aussi aider leurs clients à recevoir
des soins adéquats et à établir des relations avec des intervenants, en les accompagnant lors des visites
initiales ou d’urgence, afin de faire valoir leurs intérêts et de faciliter la communication entre eux et le
personnel des soins de santé.
68
Premiers soins pour les abcès et les problèmes cutanés
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour prévenir les abcès et les infections de la peau :
u Éduquer les clients sur les pratiques plus sûres d’injection et fournir du matériel d’injection stérile ainsi que
d’hygiène (p. ex. tampons alcoolisés, filtres, eau stérile, aiguilles, seringues, chauffoirs et garrots) u Fournir des services de premiers soins pour les abcès et les problèmes cutanés dans le cadre du PÉS, si possible,
y compris l’assistance pour des problèmes aux pieds comme les ampoules
u Les premiers soins décrits ici se limitent aux services qui peuvent être fournis par un intervenant non
professionnel sans formation en premier soins; des problèmes plus complexes requièrent des traitements d’un
médecin ou d’un praticien en soins infirmiers
Les UDI ont un risque d’abcès et d’infections cutanées pouvant nuire à leur santé et à leur bien-être. Les PÉS
peuvent aborder la prévention des abcès et des infections cutanées en enseignant la technique adéquate
d’injection ainsi que les pratiques d’hygiène qui s’y rattachent, en plus de fournir une quantité adéquate
de matériel d’injection et une éducation sur l’importance d’une technique stérile pour la préparation de la
drogue (voir la section Éducation sur l’injection plus sécuritaire).
En cas d’échec de la prévention, les PÉS peuvent aider au contrôle d’infections cutanées mineures, de
même que de problèmes comme les ampoules aux pieds, en particulier pour les UDI sans-abri, en offrant
des occasions de nettoyage des plaies et des régions cutanées infectées, et en fournissant des antibiotiques
topiques et des pansements. Pour des infections plus graves, comme des abcès devant être percés, une
assistance professionnelle est nécessaire – et à moins qu’un médecin ou une infirmière soit sur les lieux
du PÉS, il faut référer le client à un médecin généraliste ou à un établissement de soins d’urgence (voir la
section Soins primaires).
69
Vaccination
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour réduire l’infection par les virus de l’hépatite A, de l’hépatite B, de la grippe ainsi que de la maladie à
pneumocoque :
u Éduquer les clients sur les hépatites A, B et C ainsi que leur prévention, y compris sur la disponibilité de vaccins
contre les hépatites A et B
u Fournir des services de tests pour les hépatites A, B et C, au besoin (voir la section Services de tests
diagnostiques)
u Encourager la vaccination contre l’hépatite B pour tous les employés et clients du PÉS
u Fournir la vaccination contre les hépatites A et B aux personnes qui n’ont pas déjà développé une immunité ou,
dans le cas de l’hépatite B, qui ne sont pas porteuses – y compris un système pour assurer autant que possible
que les clients reçoivent deux doses du vaccin anti-VHA et trois doses du vaccin anti-VHB (tel que prescrit pour le
vaccin qui est utilisé en Ontario)
u Fournir la vaccination contre l’influenza ou des références à un point d’accès à ce vaccin, à tous les clients qui
n’ont pas de médecin de soins primaires
u Fournir la vaccination contre le pneumocoque ou une référence pour cette vaccination, à tous les clients qui
sont ou pourraient être séropositifs au VIH ou qui ont une maladie pulmonaire chronique, et qui n’ont pas de
médecin de soins primaires
u Déterminer la situation des clients quant à la vaccination antitétanique et offrir cette immunisation à ceux qui
sont admissibles, ou les référer à un fournisseur de soins primaires
u Les PÉS qui fournissent des services de vaccination devraient disposer de directives médicales et de politiques
écrites claires
Les UDI ont un risque de contracter le VHB et le VHC s’ils partagent des seringues ou tout autre instrument
utilisé en lien avec l’injection (voir les sections L’échange de seringues et d’aiguilles et Distribution
d’autres instruments liés à l’infection). Les utilisateurs de drogues par voie orale ainsi que par injection
ont aussi un risque plus élevé de contracter le VHA [virus de l’hépatite A] que la population générale du
Canada. Les UDI qui n’ont pas contracté le VHB devraient se voir offrir le vaccin pour prévenir cette infection.
Pour une information détaillée sur l’utilisation des vaccins, consulter le “Guide canadien d’immunisation ”.
En Ontario, la vaccination [contre le VHB] consiste en trois injections, en raison du produit qui est utilisé, et
l’on porte attention à ce que les intervalles entre les doses soient au moins de la durée recommandée par
le fabricant. En cas d’intervalle plus long, il n’est pas nécessaire de recommencer au début ou d’administrer
des doses additionnelles. Les personnes dont le système immunitaire est affaibli peuvent avoir besoin de
doses plus fortes ou d’injections additionnelles, et l’avis d’un expert devrait être demandé dans de tels
cas.
Les vaccins contre le VHA et contre le VHB sont fournis gratuitement par les unités de santé publique aux
adultes à risque élevé, en Ontario, y compris les UDI. De plus, le vaccin anti-VHB est fourni universellement
depuis 1994 aux élèves de 7e année, en Ontario, donc les personnes qui ont entre 13 et 23 ans et qui ont
70
grandi en Ontario ont généralement déjà reçu ce vaccin. Il faut toutefois noter que les personnes qui ont
quitté l’école ou qui ne la fréquentaient pas régulièrement ne l’ont peut-être pas reçu. Le vaccin anti-VHA
devrait être offert à tous les UDI qui n’ont pas déjà d’anticorps à ce virus; il consiste en deux injections
séparées d’au moins 6 mois.
Étant donné que les vaccins anti-VHA et anti-VHB nécessitent tous deux l’administration de plus d’une
injection, en plusieurs mois, les PÉS devraient tenir en dossier l’information sur la vaccination des clients
et établir un mécanisme de rappel aux clients pour lesquels une nouvelle injection est due; ils doivent aussi
veiller à ce que tous les dossiers soient confidentiels.
Des données montrent parmi les UDI des taux élevés de pneumonie bactérienne, possiblement liés à
l’infection à VIH. Les UDI connus comme ayant une maladie pulmonaire chronique ou un système immunitaire
affaibli, en raison du VIH ou pour d’autres motifs, devraient se voir offrir le vaccin anti-pneumocoque et le
vaccin anti-influenza. En Ontario, ce dernier est disponible sans frais pour tous les adultes, donc il devrait
être offert à tous les clients s’il est disponible au PÉS. Cependant, comme une seule dose par année est
indiquée, il ne devrait pas être administré aux clients qui l’ont déjà reçu d’un fournisseur de soins primaires
ou en milieu clinique.
Il est recommandé, dans le “Guide canadien d’immunisation”, que les adultes qui ont reçu une immunisation
primaire de trois doses antitétaniques reçoivent une dose de rappel à tous les dix ans. Les UDI qui n’ont pas
d’indication d’avoir reçu une immunisation antitétanique devraient recevoir la série complète de ce vaccin,
en trois injections.
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Services de tests diagnostiques
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Afin d’améliorer chez les clients la connaissance de leur état sérologique au VIH, au VHB, au VHC et à la tuberculose:
u Fournir des services de counselling et de tests volontaires pour le VIH, le VHB, le VHC et la tuberculose, dans le
cadre du PÉS, et/ou assurer la capacité d’accès à ces tests dans d’autres points de services de santé
u Informer les clients des options disponibles pour le test du VIH (anonyme et nominatif) afin qu’ils puissent
prendre une décision éclairée à cet égard
u Assurer la confidentialité de tout résultat de test
u Veiller à ce que les UDI qui reçoivent un résultat positif à un de ces tests aient accès aux services nécessaires de
counselling, de soins et de traitement
u Considérer d’offrir le test pour la syphilis ou de donner une référence à cet effet, dans le cadre de services de
santé sexuelle
Les UDI peuvent être exposés à des risques de contracter le VIH, le VHB et/ou le VHC, ce qui peut résulter en
des infections chroniques et favoriser également la tuberculose. La tuberculose latente, les premiers stades
de l’infection à VIH ainsi que des hépatites B et C chroniques peuvent être tout à fait asymptomatiques et
n’être décelables que par les tests diagnostiques appropriés. Plusieurs UDI n’ont pas de source régulière
de soins de santé ou peuvent ne pas révéler à leur médecin leur situation de risque. Les PÉS ont donc
une occasion d’offrir les tests adéquats à leurs clients qui ne les reçoivent pas ailleurs, ou d’assister leurs
clients dans l’accès à ces tests auprès d’autres fournisseurs
Counselling et test volontaires pour le VIH
Le fait de connaître son état sérologique au VIH peut contribuer à inciter une personne (séronégative ou
séropositive) à des comportements plus sécuritaires. Pour celles qui sont séropositives, cela comporte
notamment des efforts pour éviter de transmettre l’infection à d’autres personnes; mais aussi, le fait de
se savoir séropositif peut inciter également à mieux prendre soin de soi, à faire surveiller l’état de sa
santé et à suivre un traitement anti-VIH si cela est indiqué. Pour les personnes qui reçoivent un résultat
négatif au test du VIH, le counselling qui précède et qui suit le test peut offrir une occasion d’examiner
les comportements à risque et de recevoir des conseils pour réduire leurs risques. Pour cela, il faut un
counselling pré-test et post-test de grande qualité, pour tous les UDI qui passent le test du VIH
et un soutien adéquat à ceux dont le résultat est positif. Le personnel doit recevoir une excellente
formation en counselling et avoir accès aux références nécessaires en matière de soins et de soutien. En
Ontario, des sites spécialement conçus peuvent fournir des tests anonymes pour le VIH. Dans ce mode de
test, des éléments comme la notification de partenaire(s) et l’aiguillage vers un traitement ne peuvent être
abordés que dans le cadre du counselling pré- et post-test, à moins que le client voie lui-même au suivi.
À l’exception des sites de test anonyme, les établissements qui administrent le test du VIH sont tenus de
déclarer tout résultat positif aux autorités de santé publique, qui communiqueront avec le fournisseur
du test pour ce qui a trait à la notification de partenaire(s) et au besoin du client d’être référé à des
services.
72
Te s t s d u V H B e t d u V H C
Les UDI ont un risque élevé de devenir porteurs chroniques du VHB et du VHC. Environ 10 % des personnes
qui contractent le VHB ont une infection chronique qui les rend contagieuses et leur état peut évoluer
en une cirrhose ou un cancer du foie. Les tests peuvent permettre aux personnes qui ont ce(s) virus
de connaître leur état, d’éviter les comportements susceptibles de transmettre l’infection à d’autres
personnes, de bénéficier d’un suivi médical et de considérer la possibilité de suivre un traitement. Les UDI
qui passent le test du VHB et dont le résultat montre qu’ils n’ont jamais été exposés à ce virus peuvent
se voir offrir la vaccination afin d’éviter l’infection future. La majorité des personnes qui ont contracté le
VHC demeureront porteuses chroniques et auront un risque de voir leur état évoluer en une cirrhose du
foie, et plus rarement en cancer du foie. Les personnes qui reçoivent un résultat positif au test du VHC
peuvent connaître leur état et éviter des comportements qui pourraient transmettre l’infection à d’autres
personnes, avoir un suivi médical comme des tests de la fonction du foie, réduire l’exposition à l’alcool et à
d’autres substances toxiques pour le foie, et considérer la possibilité de suivre un traitement. Le traitement
pour le VHC est long (plusieurs mois) et difficile (il implique des injections, et des effets indésirables
comme des symptômes de grippe et de dépression); son taux de succès est généralement inférieur à 50
%, mais s’il est fructueux il est possible d’éliminer complètement le VHC du corps, pour autant qu’il n’y a
pas réinfection.
En ce qui concerne le VIH, un counselling approprié et de l’information sur le VHB et le VHC devraient être
fournis aux UDI qui considèrent de passer le test. Cela nécessite une formation initiale du personnel ainsi
que la possibilité de demeurer au fait de l’évolution médicale. L’état sérologique positif au VIH, au VHB et
au VHC est déclaré aux autorités de santé publique. L’option de test anonyme n’existe que pour le VIH. Cela
peut être source d’anxiété pour les UDI désireux de passer des tests, mais une collaboration efficace entre
les PÉS et les autorités de santé publique peut contribuer à mitiger ces craintes et à faire en sorte que les
questions de santé publique soient abordées comme il se doit. Après qu’un UDI a reçu un diagnostic positif
à un test, il peut être difficile, à plusieurs endroits, d’avoir accès à un suivi médical et à des traitements. Il y
a pénurie de services spécialisés pour la gestion de l’hépatite, et des fournisseurs de tels services peuvent
ne pas être disposés à fournir ces ressources limitées à des personnes dont ils ont l’impression qu’elles
sont peu susceptibles d’être fidèles aux traitements.
Dépistage de la tuberculose
La tuberculose est une infection généralement limitée aux poumons, sauf chez des personnes dont
l’immunité est réduite (p. ex. par l’infection à VIH). Plusieurs personnes infectées par la tuberculose l’ont
dans une forme latente, qui ne cause pas de symptômes et qui n’est pas contagieuse. Cependant, il est
toujours possible que ces infections latentes soient éventuellement activées, et que la personne développe
une infection pulmonaire active qui devient alors contagieuse. On observe parmi les UDI des taux plus
élevés des deux formes de tuberculose (active et latente), en particulier parmi les personnes d’origine
autochtone et les personnes de pays où les taux de tuberculose sont élevés.
L’infection à tuberculose latente peut être détectée, dans la plupart des cas, au moyen un test cutané.
L’administration de ce test ainsi que l’interprétation du résultat (lors d’une seconde visite dans les 48 à 72
73
heures suivantes) nécessitent une formation professionnelle. Ce test peut être difficile à fournir dans les
conditions d’un PÉS mobile, lorsque l’éclairage ou d’autres circonstances peuvent compliquer les choses;
une considération importante est la possibilité de retrouver le client pour le diagnostic dans le laps de
temps voulu. Si un test de dépistage de ce type donne un résultat positif, il est nécessaire de référer le
client pour une radiographie pulmonaire, avant qu’un traitement puisse être amorcé, puisque le traitement
diffère selon que la tuberculose est active ou latente. Pour veiller à un suivi adéquat, il peut être nécessaire
d’accompagner le client à ces services. La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire, et les
personnes qui ont une tuberculose active peuvent être contraintes de suivre un traitement afin de prévenir
la transmission de l’infection à d’autres. Des données montrent que l’offre d’incitatifs à revenir pour la
deuxième visite liée au test cutané, et d’autres mesures de soutien, y compris la thérapie sous observation
directe, augmente le taux de succès du dépistage et du traitement. Il est spécialement important que les
personnes séropositives au VIH passent un test de tuberculose, car elles ont un risque élevé de développer
la forme active si elles ne reçoivent pas de traitement pour la forme latente. Les PÉS devraient éduquer
leurs clients et leur personnel à ce sujet.
Te s t d e l a s y p h i l i s
Des données montrent qu’il peut y avoir des taux élevés de syphilis parmi les UDI ainsi que les utilisateurs
de drogues par d’autres voies que l’injection (p. ex. les fumeurs de crack), en particulier en cas d’échange
de services sexuels pour obtenir de la drogue. Le test sanguin pour la syphilis peut être offert par les
PÉS, comme les autres tests. L’interprétation du test de syphilis nécessite une expertise médicale,
tout comme son traitement. Les UDI qui obtiennent un résultat positif à ce test peuvent être référés à
une clinique pour les infections transmises sexuellement, ou à une autre source de soins spécialisés.
74
Relations avec les intervenants d’application de la loi
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Afin de développer et d’instaurer une relation de collaboration avec le secteur de l’application de la loi :
u Tôt dans le processus d’élaboration d’un PÉS, développer une relation avec les agents de l’application locale de
la loi. u Donner une formation en milieu de travail, aux agents d’application de la loi, relativement aux :
u buts et objectifs des PÉS
u données sur l’efficacité des PÉS
u données sur l’impact des PÉS sur l’usage de drogue par injection
u enjeux sociaux et de santé des UDI
u mesures de prévention des blessures sur des aiguilles
u Négocier des ententes avec les agents d’application de la loi, afin que:
u les clients ne soient pas la cible de harcèlement lorsqu’ils entrent dans un site ou un véhicule de PÉS, ou en
ressortent;
u l’équipement fourni par le PÉS à ses clients ne soit pas détruit ou confisqué;
u les sites de PÉS, qu’ils soient fixes, mobiles ou autres, ne soient pas exploités à des fins de surveillance
policière;
u le personnel du PÉS ne fasse pas obstruction aux activités d’application de la loi
u Établir un protocole pour la résolution d’éventuels conflits entre le PÉS et des intervenants d’application de la loi
Les efforts des PÉS pour réduire la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes
peuvent subir des répercussions d’actions des agents d’application de la loi. La littérature indique que des
pratiques dans l’application de la loi entrent parfois en conflit avec des activités de PÉS; et les relations
entre ces derniers et des instances d’application de la loi peuvent devenir problématiques, notamment
en présence de conceptions erronées relativement aux buts, objectifs et pratiques des PÉS. Au Canada, la
possession de seringues et aiguilles stériles et non utilisées n’est pas illégale.
Les agents de la loi qui ne sont pas familiarisés avec la raison d’être et le corpus de données concernant
les PÉS peuvent ne pas être en faveur des efforts du personnel du programme, ainsi que des clients,
pour réduire la transmission de pathogènes hématogènes. Par conséquent, les forces policières se servent
parfois des PÉS à des fins de surveillance, et peuvent harceler les clients qui en sortent, ou confisquer
les instruments stériles qui leur ont été remis. Les interventions et descentes de police ainsi que la
recrudescence des arrestations, dans les secteurs où des drogues sont communément vendues et achetées,
peuvent contribuer à une réduction de l’usage de drogue, à courte échéance, mais elles incitent aussi les
clients à éviter le recours aux services de PÉS. Des données récentes ont révélé que l’augmentation du
nombre d’agents de police dans une communauté et des sommes d’argent dépensé pour l’incarcération,
ne réduit pas le nombre de personnes qui s’injectent des drogues. Cependant, cette intensification de la
présence policière, des arrestations et des incarcérations est associée à une forte prévalence du VIH parmi
ces personnes.
75
La crainte d’être arrêté alors qu’ils sont en possession de drogue et/ou de matériel d’injection peut pousser
des UDI à se dépêcher lorsqu’ils s’injectent, à escamoter les techniques plus sûres pour l’injection (p. ex.
le nettoyage des mains et de la peau), et à être si nerveux qu’ils n’arrivent pas à se faire l’injection avec
la précision requise. Toutes ces conséquences peuvent augmenter le risque de problèmes découlant de
l’injection, comme des infections et des dommages à la peau et aux tissus mous (voir la section Éducation
sur l’injection plus sécuritaire).
D’après l’expérience d’intervenants de PÉS, la coopération, la négociation et l’éducation peuvent aider
à atténuer l’impression que les PÉS et les agences d’application de la loi travaillent dans des directions
qui s’opposent. L’établissement d’une relation avec les agences locales d’application de la loi, avant
l’inauguration d’un PÉS, est une importante étape du développement du programme. La perspective des
employés de PÉS suggère aussi que les activités suivantes peuvent contribuer à alléger ou à éliminer
des tensions entre les deux domaines. Demandez au médecin hygiéniste local et/ou au directeur général
d’un organisme communautaire de rencontrer le chef de police afin de lui parler du PÉS, de ses buts et
procédures, et des manières dont le PÉS et les agents d’application de la loi seront appelés à interagir
(ou pas). Établissez un contact avec l’agent de liaison communautaire du service de police. Le but de
telles relations est de faire en sorte que les activités du PÉS et des agences locales d’application de la
loi n’entrent pas en conflit et ne causent pas de tensions et de difficultés. Il est important d’établir des
politiques et procédures relativement aux relations entre le PÉS et les intervenants d’application de la loi;
notamment :
u
u
u
u
une procédure pour que les deux parties puissent discuter de conflits et les résoudre
une entente à l’effet que les sites et véhicules du PÉS ne seront pas exploités à des fins
de surveillance policière
une entente à l’effet que la police n’entrera pas dans les locaux et véhicules du PÉS sans
un mandat officiel ou sans avoir été invitée à le faire
une entente à l’effet que les employés du PÉS ne feront pas interférence aux activités de
la police.
Des ateliers avec les agents d’application de la loi peuvent aussi être utiles; ils devraient porter notamment
sur:
u
u
u
u
u
u
u
76
le PÉS, ses buts et procédures
les idées erronées au sujet des buts et objectifs des PÉS
les données sur l’efficacité des PÉS
les facteurs sous-jacents de l’usage de drogues illicites ou qui y contribuent (p. ex. la pauvreté,
le chômage) ainsi que les conséquences sur le plan de la santé
les données à l’effet que les PÉS ne contribuent pas à une augmentation du taux de criminalité
et n’encouragent pas à commencer ou à continuer à consommer de la drogue par injection
le but des PÉS de faire en sorte que les UDI aient accès à du matériel d’injection stérile et qu’ils
soient moins portés à partager des seringues et d’autres instruments d’injection, afin de réduire
la transmission de pathogènes hématogènes
les conséquences de la confiscation ou de la destruction du matériel de réduction des méfaits.
Des ateliers peuvent aussi faire partie d’une formation en milieu de travail pour la prévention des blessures
impliquant des aiguilles. Ces dernières sont une préoccupation pour la police, et le fait d’enseigner les
techniques pour les prévenir peut être utile à créer ou à améliorer des relations de collaboration entre les
PÉS et la police.
Le fait de travailler de manière collaborative avec la police peut contribuer à améliorer les stratégies pour
la réduction des conséquences néfastes de l’injection de drogue sur la santé, tout en laissant les agents de
police faire leur travail d’application de la loi.
77
Évaluation de programme
Recommandations de pratiques exemplaires – en bref
Pour favoriser l’efficacité des PÉS :
u Effectuer une évaluation continue du programme, pour déterminer à quel degré il satisfait les besoins des clients
u Donner une formation au personnel afin que le but de l’évaluation et les activités qui s’y rattachent soient
compris et acceptés
u Impliquer des UDI dans la conception de la réalisation des évaluations
u Développer un plan de programme, pour l’examen des résultats d’évaluation et l’adaptation du programme si
nécessaire
L’évaluation continue est une importante composante des tâches à réaliser par les PÉS; elle peut aider ses
responsables et intervenants à déterminer le degré de succès du programme à satisfaire les besoins de
sa clientèle, et leur permettre d’observer si des améliorations sont nécessaires. Les résultats d’évaluation
peuvent aussi servir à démontrer l’efficacité du programme pour les membres de la communauté. L’OMS
(WHO, 2005) signale que l’évaluation de programme est une activité cruciale et qu’elle “doit être prise en
considération, planifiée, acceptée, et soutenue par des fonds, dès le début du programme” (p. 73) [trad.].
Les activités d’évaluation peuvent varier en complexité; l’évaluation peut être ajustée selon les besoins et
les ressources de chaque programme. Diverses méthodes peuvent servir à collecter des renseignements
pour l’évaluation – questionnaires, entrevues, dossiers de fréquentation, groupes de discussion, etc.
Comme on le signale dans la section Tâches pour le démarrage d’un PÉS, les personnes qui s’occupent
de la planification du programme doivent comprendre la communauté à laquelle s’adressera le programme,
avant de procéder à la conception de ce dernier. Toutefois, les populations d’UDI et les communautés
avoisinantes se transforment, au fil du temps, et une collecte périodique d’information (p. ex., annuelle,
ou aux deux ans) est nécessaire à faire en sorte que le programme en place corresponde aux besoins des
clients et de la communauté. Voici des thèmes pertinents à la collecte de données périodiques :
u combien d’UDI vivent dans la communauté et/ou la zone de rayonnement du PÉS
u les lieux où les clients vivent, acquièrent et utilisent des drogues, et les secteurs qu’ils
fréquentent
u la situation des UDI sur les plans social, économique et sanitaire
u les types de drogues utilisées et les modes de consommation
u le degré de connaissance des risques et des comportements préventifs
u les tendances en matière de risque et de prévention
u les ressources disponibles pour les UDI et leur taux d’utilisation.
L’évaluation des processus implique une collecte structurée d’information sur le mode de fonctionnement
du programme; cette évaluation peut servir à déterminer s’il fonctionne comme on l’avait prévu. En
particulier, les programmes peuvent recueillir de l’information sur le nombre de services fournis aux
clients et leur fréquence; cette information aide à calculer le nombre de clients desservis et à déterminer
quels types de programmes sont le plus utilisés (p. ex. fourniture de matériel, counselling, références). Ces
78
statistiques peuvent aider les programmes à établir:
u le besoin de ressources (p. ex. équipement)
u le besoin de mettre en œuvre de nouveaux modèles de fourniture de services
u les exigences en termes de personnel, quant au nombre ainsi qu’aux types de compétences utiles
L’évaluation du degré de satisfaction de la clientèle peut prendre diverses formes, des sondages continus
aux groupes de discussion, en passant par les forums pour les clients. Dans l’évaluation de cette satisfaction,
il est important d’obtenir le feed-back de tous les types de clients (p. ex. les utilisateurs fréquents et
occasionnels, les jeunes et les moins jeunes, les hommes et les femmes, etc.). Une enquête distincte pour
examiner les divers enjeux auprès de non-utilisateurs est aussi nécessaire. La compréhension des facteurs
qui motivent des clients à fréquenter régulièrement le PÉS, ou à ne pas le visiter, peut donner d’importantes
informations sur la manière dont le programme est fourni, sur les choses qui fonctionnent bien et sur
celles qui méritent des améliorations. La compréhension des raisons pour lesquelles certains UDI n’ont pas
recours au PÉS est très importante pour le développement et l’efficacité du programme.
L’évaluation de l’impact du programme est très importante et elle nécessite des types particuliers
d’évaluation et de méthodes de recherche. Les indicateurs de succès pouvant être évalués incluent
la séroconversion au VIH et au VHC ainsi que la modification comportementale. I-Track, le système de
“surveillance améliorée des comportements à risque chez les utilisateurs de drogues injectables au
Canada ”, est une enquête transversale et répétée que finance l’Agence de santé publique du Canada (2004).
Des renseignements démographiques ainsi que sur l’usage de drogue et les comportements à risque sont
recueillis, et des tests anonymes pour le VIH et le VHC sont effectués au moyen d’échantillons sanguins
prélevés au bout du doigt, ou de prélèvements de salive. Cette surveillance continue est effectuée dans
des PÉS sélectionnés, aux quatre coins du Canada; cependant, l’utilisation de méthodes et de procédures
de collecte de données semblables, par d’autres PÉS, livrerait une information importante qui serait
comparable d’un programme à l’autre.
Pour les intervenants de PÉS, la fourniture de services et la réalisation d’évaluations continues et/ou
périodiques sont exigeantes aussi en termes de temps. Si les données d’évaluation ne sont pas utilisées,
le personnel risque de mettre en question l’utilité de telles activités, et de ne pas accorder le temps ou
l’effort voulu à leurs tâches évaluatives. Par ailleurs, des clients peuvent craindre des conséquences
d’une participation à l’évaluation (p. ex. la perte de services) et de leur expression de satisfaction ou
d’insatisfaction à l’égard du programme. L’implication des employés et des clients est importante pour
assurer que les activités d’évaluation soient pertinentes au travail effectué par le personnel et aux services
reçus par les clients. De plus, il est important de partager les résultats d’évaluation avec le personnel et la
clientèle, pour faire savoir que leurs points de vue sont pris au sérieux et pour favoriser d’autres occasions
de contribution au développement de programme.
79
80
L’échange de seringues et
d’aiguilles – en détail
81
82
L’échange de seringues et d’aiguilles – en détail 6
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes, due à l’injection au
moyen de seringues et aiguilles non stériles:
u Fournir aux clients le nombre de seringues/aiguilles stériles qu’ils demandent,
u sans exiger qu’ils rapportent des seringues/aiguilles usagées
u sans limiter le nombre de seringues/aiguilles fournies
u en les encourageant à rapporter leurs seringues/aiguilles usagées
u Éduquer les clients sur les risques de l’utilisation de seringues/aiguilles non stériles
Introduction
L’injection au moyen d’une seringue qui a déjà été utilisée expose les UDI à un risque élevé de contracter des
infections transmissibles par le sang. Des études canadiennes ont démontré que le partage de seringues/
aiguilles est prévalent parmi les UDI. En Ontario, le partage d’aiguille a généralement diminué depuis
le début des années 1990, mais le nombre d’UDI qui déclarent avoir partagé des seringues ou d’autres
instruments d’injection varie d’une communauté à l’autre.
Les seringues et aiguilles usagées (ci-après, nous utilisons le mot “seringues” pour désigner à la fois
seringues et aiguilles) peuvent être des véhicules pour la transmission de pathogènes hématogènes. Dans
des conditions de laboratoire (i.e. des conditions ambiantes et une température strictement contrôlées), le
VIH peut survivre dans une seringue usagée jusqu’à six semaines, mais cette durée de survie varie selon
la quantité de sang résiduel et les conditions d’entreposage et de manutention de la seringue. La présence
de VHC a également été détectée dans des seringues usagées, et le partage d’instruments pour l’injection
est un facteur de première importance pour la transmission du VHC au Canada. En effet, le VHC est plus
résilient que le VIH et il se transmet entre quatre et cinq fois plus facilement que le VIH, par une seringue
contaminée. Le VHB est lui aussi un virus résilient et virulent. Des virus viables peuvent survivre dans du
sang séché, à la température de la pièce, pendant au moins une semaine. Le VHB se transmet facilement
par le partage de seringue, mais sa transmission n’est une préoccupation que pour les UDI qui n’ont pas
développé d’immunité à ce virus par voie d’immunisation ou d’exposition antérieure.
Le partage de la drogue comporte aussi un risque de transmission de pathogènes hématogènes. Lorsque
de la drogue est partagée, par des pratiques de backloading ou de frontloading, une seringue est utilisée
pour la préparation de la drogue. Une quantité mesurée est ensuite transférée dans une autre seringue.
Le transfèrement est fait en détachant l’aiguille (frontloading) ou en retirant le tourniquet (backloading)
de la seringue. Si la seringue servant à préparer puis transférer la drogue a déjà été utilisée, il se peut que
du sang ou d’autres résidus soient transférés en même temps que la drogue partagée. Le VIH et le VHC
peuvent aussi se transmettre lors du partage d’autre matériel. Par exemple, une aiguille trempée dans un
contenant d’eau ou dans un chauffoir, rincée avec de l’eau usagée ou utilisée avec un filtre usagé, peut être
contaminée par le VIH et/ou le VHC (voir les sections Distribution de fioles d’eau stérile; Distribution de
6
”Échange “signifie, dans ce document, à la fois le remplacement, la distribution et la mise au rebut de seringues et d’aiguilles.
83
chauffoirs et Distribution de filtres).
La transmission du VIH, du VHB et du VHC n’est pas la seule préoccupation. Toute injection au moyen d’une
seringue usagée expose la personne qui s’injecte à des risques d’infection et de problèmes de peau et de
veines. Cela inclut la réutilisation de sa propre seringue. L’injection avec un instrument contaminé par des
bactéries ou des débris peut causer des infections comme la septicémie et l’endocardite. L’injection au
moyen d’une aiguille usée qui n’est plus assez pointue peut causer un traumatisme à la peau, à la veine
ainsi qu’aux tissus mous, et entraîner des abcès, une cellulite et un affaissement de la veine.
Une seringue stérile, neuve, devrait être utilisée pour chaque injection. Néanmoins, les estimés démontrent
que les PÉS au Canada et aux États-Unis ne distribuent qu’une petite proportion du nombre de seringues
requis pour assurer que chaque injection soit faite au moyen d’une seringue stérile.
La distribution de seringues en nombre suffisant pour permettre l’usage unique d’une seringue, pour chaque
injection, est une meilleure méthode pour éliminer le risque de transmission de pathogènes hématogènes
par voie de seringues réutilisées ou non stériles, et pour prévenir des dommages aux veines que peuvent
causer des aiguilles épointées ou cassées. Les PÉS doivent fournir des seringues selon la quantité, la taille,
le calibre et les marques que demandent les clients, sans exiger en échange des seringues usagées, ni
limiter le nombre de seringues données. De plus, les clients des PÉS devraient être éduqués sur :
u l’importance d’utiliser une nouvelle seringue stérile pour chaque injection;
u les risques du partage de seringue, y compris pour le frontloading et le backloading;
u les méthodes pour reconnaître et manipuler des seringues stériles (voir la section L’éducation
sur l’injection plus sécuritaire); et
u les techniques pour l’injection sécuritaire (voir la section L’éducation sur l’injection
plus sécuritaire).
Co n s i d é r a t i o n s
Distribuer suffisamment de seringues
Il fut un temps où les PÉS appliquaient une politique de strict échange unitaire. En effet, certains programmes
donnent encore aux clients une seringue neuve et stérile pour chaque seringue usagée qu’ils rapportent.
Cette pratique désuète limite l’accès d’UDI à des seringues stériles. Parmi les personnes qui peuvent être
particulièrement affectées par cette pratique, citons les UDI sans-abri, qui n’ont peut-être pas de seringue
usagée à remettre en échange d’une nouvelle, ainsi que ceux qui ont jeté leur seringue à un autre endroit,
et ceux qui sont incapables de ranger une seringue jusqu’au moment où ils pourront retourner visiter
l’échange de seringue. En fournissant aux clients le nombre de seringues qu’ils demandent, on est plus
susceptible d’atteindre le but de réduire la transmission de pathogènes hématogènes, et de respecter la
recommandation d’utilisation d’une seringue neuve et stérile pour chaque injection. Cela peut impliquer
une distribution en vrac, puisque certains clients préfèrent en emmagasiner une certaine quantité afin
d’être sûrs d’en avoir suffisamment à portée de main (Strike et al., 2005). Ceux qui en emmagasinent
84
peuvent aussi faire l’échange entre pairs – une importante stratégie de distribution secondaire pour
joindre des UDI qui peuvent ne pas fréquenter de PÉS.
Respecter les préférences du client quant au type d’aiguille
Les UDI ont des préférences individuelles, quant à la taille des seringues et aiguilles, à leur calibre et à leur
marque; il se peut qu’ils n’aient pas recours aux services d’échange, s’ils ne peuvent pas y obtenir leur type
préféré de matériel. Par exemple, les demandes fréquentes de clients en Ontario incluent : ½ cc, 1cc, 3 cc,
10 cc; calibres 12-21 pour le piercing; calibres 21-25 (aiguille 1-1½”) pour utilisateurs de stéroïdes; et calibres
25-29 pour l’injection intraveineuse. Les PÉS qui fournissent diverses options peuvent parvenir à attirer et
à conserver une vaste gamme de clients et à réduire la propagation de pathogènes hématogènes.
Être disponible au moment et au lieu où les gens ont besoin de
seringues
Des données d’une étude réalisée à Toronto (Strike et al., 2005) démontrent que les clients ont diverses
tendances, quant à l’acquisition de seringues. Certains d’entre eux en accumulent un grand nombre,
d’autres veillent à en avoir une quantité suffisante pour une ou deux semaines, et d’autres encore vont se
procurer des seringues à chaque jour. L’accès quotidien de ces derniers est le plus problématique, puisque
ce groupe est le plus susceptible de réutiliser, de partager ou d’emprunter des seringues. Les PÉS peuvent
faciliter l’accès à des seringues stériles, par des types diversifiés de fourniture de programmes, comme les
sites fixes et à heures d’ouverture élargies, la distribution par des pairs et la livraison à domicile (voir la
section Modèles de fourniture de programmes d’échange de seringues).
Calculer les quantités de seringues nécessaires
Le calcul de la quantité de seringues nécessaires à une couverture à 100 % est un défi, puisque ce nombre
dépend de plusieurs variables, notamment les estimés du nombre d’UDI dans la communauté (qui sont
et qui ne sont pas clients de PÉS), les types de drogues utilisées et la fréquence d’injection. Lurie et ses
collègues ont estimé qu’environ 1 000 seringues par UDI par année sont nécessaires.
Seringues difficiles à réutiliser (SDR)
Les seringues difficiles à réutiliser (SDR, aussi appelées “seringues à usage unique”) sont conçues de telle
sorte qu’une fois le piston enfoncé, il ne peut pas être rétracté. Dans certains modèles (p. ex. les seringues
sûres), l’aiguille se rétracte dans la seringue lorsque l’injection est terminée. Les avantages des SDR sont de
pouvoir empêcher une réutilisation par mégarde, de prévenir les blessures accidentelles sur les aiguilles,
et par conséquent d’aider à prévenir la transmission de pathogènes hématogènes. En contrepartie, des
études sur l’utilisation de SDR par des UDI ont mis en relief certaines préoccupations. Dans une étude
examinant l’acceptabilité de SDR parmi 50 clients de PÉS dans la ville d’Ottawa (clients n’utilisant pas de
SDR), 54 % ont exprimé des difficultés d’utilisation/manutention (Flett Consulting Group Inc./Social Data
Research Ltd., 2002). Ils ont affirmé que le piston était “trop raide”, que l’instrument rétractable était
difficile à manipuler, et que l’absence d’un rebord rendait difficile de l’utiliser avec une seule main. Dans le
même sens, Des Jarlais (1998, 2000) a examiné le mince corpus de littérature sur l’usage de SDR parmi les
85
UDI, et a signalé les préoccupations suivantes:
u
u
u
u
Toute aiguille, quelle que soit sa conception, peut être réutilisée.
Les SDR sont difficiles à désinfecter.
Un mécanisme défectueux peut occasionner un raté, causant la perte de drogue.
Le mécanisme empêche l’utilisateur d’aspirer du sang dans la seringue ”registering”
pour s’assurer d’avoir trouvé une veine utilisable, avant de poursuivre l’injection.
u Les SDR empêchent l’utilisateur de faire un “booting”, ou un “flagging” – une pratique qui
consiste à s’injecter une partie de la drogue, puis à retirer le piston légèrement pour aspirer
du sang qui se mélangera à la drogue, pour ensuite continuer l’injection. Des rapports
anecdotiques portent à croire que ces pratiques peuvent être associées à un risque d’embolie.
Les SDR contribueraient à réduire ce risque. Cependant, le booting et le flagging servent à
prolonger l’effet agréable de l’injection, et des UDI peuvent souhaiter le faire à quelques
reprises.
u L’utilisateur ne peut pas récupérer la drogue si quelque chose ne fonctionne pas dans l’injection,
p. ex. si la veine s’affaisse.
Plusieurs organismes ont formulé des mises en garde au sujet de l’utilisation de SDR parmi les UDI. Par
exemple, consulter www.exchangesupplies.org/publications.html.
L’ u t i l i s a t i o n d e c o d e s - c l i e n t s e t d e n u m é r o s d ’ i d e n t i f i c a t i o n
Certains PÉS ont recours à des cartes d’identité, afin de certifier la participation des clients à leur
programme. Des numéros d’identification (ou de client) sont aussi utilisés pour procéder au suivi des
services fournis, par exemple dans l’évaluation des programmes. L’utilisation de cartes et de codes-clients
présentent à la fois des avantages et des inconvénients, qui sont résumés dans le Tableau 4.
Tableau 4: Avantages et inconvénients de l’utilisation de numéros d’identification de clients
Avantages
Inconvénients
u Les PÉS peuvent collecter des données pour
u Les clients peuvent oublier leur numéro
l’évaluation des programmes, p. ex. combien d’UDI
par année ont recours aux services
u Le recours au PÉS peut être examiné pour chaque
client, et les données peuvent être utiles à des
interventions ciblées. Par exemple, les clients qui
échangent en grande quantité peuvent être
détectés en tant qu’agents potentiels d’échange
entre pairs
86
’identification, ce qui entraîne des problèmes
dans le suivi
u Le suivi des numéros de clients peut exiger un
temps administratif considérable. Des procédures
doivent être en place pour collecter les données en
temps opportun et de manière adéquate
u Les PÉS peuvent collecter des données sur l’objet,
le moment, le lieu et les récipiendaires des services
fournis; cela les aidera à ajuster le programme en
fonction des besoins de la communauté
u Les PÉS peuvent effectuer un suivi sur les taux
de retour par les clients. Cependant, cela n’est pas
recommandé puisque les taux de retour sur le plan
individuel (i.e. par client) ont une utilité limitée dans
la compréhension des taux de retour sécuritaire
(voir la section Sécurité accrue de la manipulation
et de la mise au rebut de matériel d’injection usagé)
u Le suivi des numéros de clients peut être un défi,
dans un milieu occupé, comme une camionnette
de PÉS
u Le manque de confidentialité (réel ou perçu) peut
conduire des personnes à ne pas avoir recours au
PÉS
L’ u t i l i s a t i o n d ’e a u d e J a v e l p o u r d é s i n f e c t e r l e m a t é r i e l d ’ i n j e c t i o n
En 2004, l’OMS a passé en revue les données scientifiques au sujet du degré d’efficacité de l’eau de Javel
pour la désinfection de matériel d’injection : elle a conclu que l’eau de Javel et d’autres moyens n’étaient
pas appuyés par des données fiables, quant à la réduction du risque de transmission du VIH. En 2005,
l’Agence de santé publique du Canada a examiné les données sur l’usage d’eau de Javel pour prévenir
la transmission du VHC, et a conclu que ce moyen n’offrait pas grand utilité pour désinfecter le matériel
d’injection.
Do n n é e s
Des études canadiennes démontrent des taux variables de partage de seringues, parmi les UDI; des
diminutions ont été observées à certains endroits. Santé Canada (2004) a signalé que près du quart des
794 participants à l’étude I-Track s’étaient fait une injection au moyen d’une seringue usagée, dans les 6
mois précédents, à des taux allant de 16,5 % (à Regina) à 30,7 % (à Victoria). En Ontario, les données sur
les tendances révèlent que le partage d’aiguilles a diminué depuis le début des années 1990. À Toronto,
le pourcentage d’UDI ayant déclaré avoir partagé des seringues a décliné, de 42 % en 1991 à 24 % en
2003 (Millson et al., 2005). Des données récentes de Sudbury (n=169; 2002/2003) indiquent un taux de
partage comparable : 26,6 % s’étaient fait une injection au moyen d’une seringue usagée, dans les 6 mois
précédents (Santé Canada, 2004). À Ottawa, les données (n=968) de l’étude SurvIDU (1996-2000) montrent
que, parmi les participants qui ont été interviewés plus d’une fois, environ un tiers avaient utilisé une
seringue empruntée, dans les 6 mois précédents (Hankins, 2002). Parmi les UDI (85 femmes et 418 hommes)
interviewés pour le projet POINT, à Ottawa, entre octobre 2002 et janvier 2003, 62 % des femmes et 57
% des hommes avaient déjà utilisé une aiguille usagée à un moment ou l’autre. De ce groupe, 43 % des
femmes et 34 % des hommes l’avaient fait dans les 6 mois précédant l’entrevue de début d’enquête. Et
de ceux-ci, 68 % des femmes et 67 % des hommes ont signalé avoir utilisé une seringue usagée, lors de
l’entrevue initiale (Leonard et al., 2005).
Des tests en laboratoire ont prouvé la présence de VIH dans des seringues usagées. Parmi les seringues
recueillies auprès de piqueries en Floride, entre 20 % et 94 % des seringues visiblement usagées se sont
révélé contenir le VIH (i.e. des anticorps au VIH-1, des protéines du VIH ou encore de l’ARN ou de l’ADN viral;
87
Chitwood et al., 1990; Shah et al., 1996; Shapshak et al., 2000). À New Haven, Connecticut, des seringues
prélevées au hasard ont été soumises à des tests : on y a décelé divers taux d’ARN proviral du VIH, variant
selon la source : des seringues “de la rue“ (n=160) – 67,5 %; des seringues d’« échange illégal » (n=180)
– 62,8 %; des seringues de “piquerie” (n=48) – 91,7 % (Heimer et al., 1993). Parmi les seringues de PÉS, le
taux de VIH était de 63,9 % à l’ouverture (novembre 1990; Heimer et al., 1993) et il avait décliné à 41,1 % en
mai 1992 (Kaplan and Heimer, 1994; Kaplan and Heimer, 1995). La présence d’anticorps au VIH porte à croire
qu’un utilisateur précédent était séropositif au VIH. Il convient de noter que la présence d’ARN ou d’ADN
du VIH, ainsi que d’ADN proviral, indique la présence de particules du virus dans la seringue, mais il se
peut que le virus y soit viable (infectieux) ou pas. Néanmoins, ces constats indiquent un potentiel que les
seringues usagées entraînent la transmission du VIH.
Adbala et ses collègues ont découvert que, dans des conditions de laboratoire, le VIH peut survivre jusqu’à
30 jours ou plus dans une seringue. Leurs études démontrent que la subsistance de VIH viable est affectée
par divers facteurs, notamment le volume de sang, la température et la durée d’entreposage (Heimer and
Abdala, 2000; Abdala et al., 2000; Abdala et al., 1999). Entre 4oC et 22oC, on a décelé le VIH à la suite d’un
entreposage de jusqu’à 42 jours (Abdala et al., 2000; Heimer and Abdala 2000).
Le partage de seringue ainsi que le partage de drogue par le biais d’une seringue (i.e. backloading et
frontloading) sont associés à la transmission du VIH. Des données torontoises de l’étude WHO (1991-1994)
ont démontré que le partage de seringue dans les 6 mois précédents était associé à une prévalence plus
élevée du VIH (RC = 2,0 p<0,01; Millson et al., 2005). À Ottawa, les données de deux études indiquent que
l’injection au moyen d’une seringue usagée était un prédicteur d’infection à VIH au moment de l’entrevue
initiale. Dans le projet POINT, à Ottawa, les participants ayant des antécédents d’injection avec une seringue
usagée avaient un risque trois fois plus élevé d’infection à VIH (RCA = 2,8; 95%IC : 1,3-6,1). Dans l’étude
SurvIDU (1996-2003), on a constaté un risque trois fois plus élevé pour les femmes (RCA = 3,0; 95%IC :
1,3-7,1) et légèrement moins élevé chez les hommes (RCA = 2,5; 95%IC : 1,6-3,7; Millson et al., 2005). La
séroprévalence au VIH a été associée au backloading dans une étude auprès de 660 UDI dans la ville de
New York City (RC = 2,2; 95%IC : 1,5-3,1; Jose et al., 1993).
Le VHC utilise la même voie de transmission par injection que le VIH, mais il se transmet de quatre à cinq
fois plus facilement de cette manière que le VIH (Leonard et al., 2004). Le VHC a également été détecté
dans les seringues usagées. Dans une étude australienne, Crofts et ses collègues (2000) ont détecté la
présente d’ARN du VHC dans le résidu de rinçage de 70 % (14 sur 20) des seringues recueillies dans 10 lieux
d’injection. Des données épidémiologiques fournissent également des preuves de risque de transmission
du VIH, associé au partage de seringues. Au Canada, l’usage de drogue par injection est associé à au moins
la moitié des cas d’infection à VHC, et au moins la moitié des UDI actifs l’ont contractée (Millson et al., 2005;
Gully and Tepper, 1997).
Des données d’une étude transversale auprès de 437 “jeunes de la rue” (14 à 25 ans; 200 UDI) à Montréal
(1995-1996) ont démontré que l’injection de drogue était un facteur indépendant de risque d’infection au
VHC (AOR =28,4; 95 % IC : 6,6-121,4; Roy et al., 2001). À Seattle, le partage de seringue au sein d’une cohorte
de 317 UDI a été associé à un risque trois fois plus élevé de séroconversion au VHC au moment du suivi
après un an (RR 2,94; 95 % IC : 1,6-5,3; Hagan et al., 2001). De manière similaire, une étude transversale
auprès de 308 jeunes UDI à San Francisco a constaté que les facteurs de risque de séroprévalence de
88
l’anti-VHC (anticorps au VHC) incluaient d’avoir déjà emprunté une seringue (RC = 2,56; 95%IC : 1,18-5,53) et
l’injection quotidienne (RC = 3,85; 95 % IC : 2,07-7,17; Hahn et al., 2001). Cependant, les preuves d’association
entre le partage de seringue et la transmission du VHC ont été étudiées moins à fond pour ce virus que
pour le VIH.
Des risques accrus de transmission du VIH et du VHC sont également associés au backloading (Hagan et al.,
2001), à des antécédents plus longs d’injection (Hahn et al., 2001), à l’usage de crack ou de cocaïne (Millson
et al., 2005; Roy et al., 2001; Monterroso et al., 2000) ainsi qu’à l’injection fréquente ou aux épisodes
intenses d’injection (Millson et al., 2005; Thorpe et al., 2002; Hahn et al., 2001). De fait, parmi les participants
à l’étude de Seattle (Hagan et al., 2001) qui ont signalé s’être fait une injection au moyen d’une seringue
usagée au cours de la période de suivi d’une année, le backloading était associé à un risque non significatif
deux fois plus élevé de séroconversion au VHC (RR 2,1, 95 % IC : 0,9-4,5). De plus, au sein d’une cohorte de
353 jeunes UDI à Chicago qui avaient reçu un résultat négatif au test de VHC lors de l’entrevue d’admission,
le partage réceptif de seringue et le backloading ont été associés à des risques non significatifs mais
élevés de séroconversion (Thorpe et al., 2002).
Le VHB peut pour sa part survivre dans du sang séché, à la température de la pièce, pendant au moins une
semaine; et il se transmet facilement par le partage de seringue (Thompson, Boughton and Dore, 2003).
Dans une étude transversale auprès de 437 “jeunes de la rue” à Montréal (1995-1996), les participants
qui avaient des antécédents d’injection de drogue (n=200) présentaient un taux d’infection à VHB de 3,5
fois supérieur aux non-utilisateurs de drogue par injection (RCA = 3,5, 95 % IC : 1,5-8,3; Roy et al., 1999).
Toutefois, la transmission du VHB n’est une préoccupation que pour les UDI qui n’ont pas été vaccinés
contre cette infection ou qui ne sont pas immunisés par suite d’une exposition au virus. Le vaccin antiVHB est fourni universellement depuis 1994-1995 aux élèves de 7e année, en Ontario; donc la majorité des
personnes qui ont fréquenté l’école ontarienne en 7e année, depuis, ont généralement déjà reçu ce vaccin.
Il faut toutefois noter que les personnes qui ont quitté l’école ou qui ne la fréquentaient pas régulièrement
ne l’ont peut-être pas reçu (Santé Canada, 2002; voir la section sur la Vaccination.)
La transmission du VIH, du VHB et du VHC n’est pas la seule préoccupation. Toute injection au moyen d’une
seringue usagée (même si on a été le seul à l’utiliser) expose la personne à des risques d’infection et de
problèmes de peau et de veines. L’injection avec un instrument contaminé par des bactéries ou des débris
peut causer des infections comme la septicémie et l’endocardite. L’injection au moyen d’une aiguille usée
qui n’est plus assez pointue peut causer des blessures et entraîner des infections. À chaque utilisation d’une
aiguille, la pointe devient plus usée. (Pour des photographies de pointes d’aiguilles après plus d’un usage,
voir “What does your needle look like?” www.metrokc.gov/health/apu/ et cliquer sur “Harm Reduction and
Drug Use”.) Les dommages à la peau, aux veines et aux tissus mous, dus à l’injection avec une aiguille à la
pointe usée, peuvent conduire à des abcès, à la cellulite et à l’affaissement de veines.
Les politiques qui limitent le nombre de seringues distribuées limitent du même coup l’efficacité des PÉS
à prévenir la transmission du VIH et du VHC (Heimer et al., 2002). Idéalement, les PÉS devraient distribuer
un nombre de seringues suffisant pour permettre l’utilisation d’une seringue neuve et stérile pour chaque
injection (i.e. une couverture de 100 %; Brahmbhatt, Bigg & Strathdee 2000). Bien qu’une couverture à 100
% puisse ne pas être toujours possible ni nécessaire (Heimer, 1998), les PÉS ne distribuent actuellement
qu’une mince portion du nombre de seringues stériles nécessaires. Le calcul de la quantité de seringues
89
nécessaires à une couverture à 100 % est un défi. Cependant, des chercheurs états-uniens ont estimé
qu’environ 1 000 seringues par UDI par année sont nécessaires (Lurie et al., 1998; Holtgrave et al., 1998). En
Ontario, il existe de grandes disparités dans le degré de couverture des PÉS. En 2002 par exemple, les PÉS
ont déclaré avoir distribué entre 1 et 474 seringues par UDI par année (Millson et al., 2005). En moyenne, en
Ontario, on estime que 53 seringues par années sont distribuées, par personne qui s’injecte (Millson et al.,
2005). À Montréal, Remis, Bruneau et Hankins (1998) ont estimé que les PÉS distribuaient environ 5 % du
nombre de seringues stériles nécessaires aux UDI. De manière semblable, à Ottawa, Leonard et al. (2004)
ont calculé que les PÉS distribuent aussi 5 % du nombre de seringues stériles nécessaires aux UDI de
cette communauté. Des différences de contexte entre le Canada et les États-Unis (p. ex. la drogue de choix,
la disponibilité de seringues auprès d’autres sources, de même que des différences juridiques) rendent
difficile de faire des comparaisons de la couverture des PÉS. Néanmoins, les PÉS états-uniens distribuent
eux aussi une mince part du nombre de seringues nécessaires. Un total d’environ 154 PÉS existaient aux
États-Unis en 2000 (Des Jarlais et al., dans Riehman et al., 2004). Dans une enquête auprès de 84 PÉS,
Paone et al. (1999) ont constaté que seulement 10 d’entre eux échangeaient 500 000 seringues ou plus, par
année; et que le plus grand nombre de seringues échangées annuellement était d’environ 1,5 million par
année. Or, la disponibilité d’une seringue neuve et stérile pour chaque injection nécessiterait qu’environ
1,25 et 1,6 milliard de seringues soient distribuées annuellement (Drucker et al., in Brahmbatt, Bigg and
Strathdee 2000; Heimer 1998).
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92
Matériel d’injection
93
94
Sécurité acrue de la manipulation et de la mise au rebut de matériel
d’injection usagé
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes ainsi que d’infections
bactériennes, due à du matériel d’injection mis au rebut de manière inadéquate:
u Éduquer le personnel et la clientèle sur la sécurité dans la manipulation et la mise au rebut du matériel
d’injection usagé
u Offrir de multiples options et endroits, pour la mise au rebut sécuritaire du matériel d’injection usagé
u Ne pas pénaliser les clients qui ne rapportent pas de seringues usagées
u Estimer le nombre de seringues rapportées par des clients. Ni les clients ni le personnel ne devrait compter
les seringues “à la main”
u Éliminer le matériel d’injection usagé, les objets tranchants7 et les contenants à objets tranchants8 en conformité
avec la réglementation locale sur les déchets biomédicaux
u Encourager la vaccination contre le VHB, pour les employés et les clients de PÉS
Introduction
La mise au rebut sécuritaire du matériel d’injection et des objets tranchants est une importante stratégie
pour réduire la quantité de matériel d’injection usagé qui est jeté dans des lieux publics de la communauté,
et donc pour réduire la transmission de pathogènes hématogènes parmi les UDI, les employés de PÉS et
la communauté. Le fait d’éliminer le matériel usagé de la circulation contribue à réduire les risques de
blessures accidentelles sur des aiguilles ainsi que la probabilité que du matériel usagé soit réutilisé.
Une blessure sur une aiguille est une lésion causée lorsqu’une aiguille perce accidentellement la peau. Il
s’agit d’une préoccupation pour les employés et clients de PÉS qui entrent en contact avec des aiguilles
usagées. Les principales préoccupations sont la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes
hématogènes, de même que du tétanos.
Parmi les travailleurs de la santé, les blessures sur des aiguilles sont les plus fréquentes lors d’actions
comme le “re-capuchonnage” de seringue et la mise au rebut de matériel. Cependant, toute aiguille ou
autre instrument tranchant présente un risque de telle blessure.
Le matériel d’injection usagé qui est jeté dans des lieux publics de la communauté représente un risque de
blessure pour le grand public. Le risque d’infection par des pathogènes hématogènes, lors d’une blessure
sur une aiguille jetée dans la communauté, est faible, mais toute blessure de ce type peut causer à la
victime un stress émotionnel et devenir une source d’opposition potentielle aux PÉS. L’opposition aux
PÉS se concentre fréquemment sur la crainte de seringues abandonnées dans la rue ou les lieux publics;
toutefois, des données résultant de recherches ont démontré que l’ouverture de PÉS a plutôt l’effet de
réduire le phénomène de la mise au rebut inadéquate de seringues usagées, et n’est pas associée à une
“Matériel d’injection” désigne tout objet entourant l’injection; « objet tranchant » désigne les seringues, aiguilles, tubes de verre et tout autre objet
qui peut causer une coupure ou une piqûre
8
Aussi appelés contenants à déchets biomédicaux
7
95
augmentation de seringues jetées de manière inadéquate.
Les défis à la mise au rebut sécuritaire de matériel d’injection usagé sont notamment l’usage de drogue
“en cachette“, le fait de ne pas avoir un lieu où ranger le matériel, et les craintes d’être surpris par la
police. Des heures d’ouverture peu pratiques et des politiques strictes d’échange peuvent aussi conduire
des UDI à ne pas rapporter leur matériel usagé au PÉS.
Te c h n i q u e s p o u r l a m a n i p u l a t i o n e t l a m i s e a u r e b u t d ’o b j e t s
tranchants
Les clients devraient être encouragés à rapporter au PÉS leur matériel d’injection usagé, et être
sensibilisés aux risques pour les autres personnes dans la communauté, et pour le PÉS, si ce matériel est
jeté inadéquatement. Par exemple, jeter des aiguilles usagées, sans contenant protecteur, directement
dans les ordures ménagères ou les poubelles publiques, les toilettes ou les bouches d’égouts, pose un
risque de blessure pour les employés qui s’occupent de tels services. Une seringue jetée dans un système
d’égout qui se déverse dans une rivière ou un lac pourrait s’échouer sur une plage. Le Tableau 5 (à la fin
de la présente section) donne des exemples de recommandations pour une sécurité dans la manipulation
et la mise au rebut.
Le fait de replacer le capuchon sur une aiguille utilisée par autrui pose un risque de blessure et de
transmission de pathogènes hématogènes. On peut réduire ce risque en encourageant les clients et les
travailleurs à jeter immédiatement les instruments d’injection usagés, dans des contenants à objets
tranchants. Si des clients utilisent de manière collective ou s’ils échangent des seringues pour d’autres
UDI, il est recommandé de placer un contenant à objets tranchants, à proximité, afin que chacun puisse
jeter lui-même son matériel.
On ne devrait jamais plier ou casser une aiguille. Parfois, on casse l’aiguille de son barillet, pour prévenir
la réutilisation; cependant, les aiguilles cassées peuvent contenir des pathogènes hématogènes. De plus,
elles sont difficiles à voir, elles se perdent facilement, et elles entraînent un risque de blessure. Si une
aiguille est cassée, inciter le client à jeter toutes les pièces adéquatement, y compris l’aiguille, la seringue,
le piston et tout autre morceau. Les UDI ne devraient pas ramasser et mettre au rebut les aiguilles cassées
utilisées par d’autres.
Fournir aux clients des contenants à objets tranchants peut conduire à une augmentation du retour de
matériel usagé et réduire les chances de réutilisation ainsi que de blessures sur des aiguilles. Le fait d’offrir
aux clients de multiples lieux et horaires, pour le retour du matériel usagé, peut aussi contribuer à l’atteinte
de ces objectifs. De plus, les clients pourraient être encouragés à jeter leurs seringues immédiatement
après usage, directement dans des contenants à objets tranchants, placés aussi près que possible des
lieux où ils s’injectent.
Au retour du matériel usagé, au PÉS, les techniques appropriées pour sa mise au rebut peuvent réduire
les risques de blessure accidentelle sur une aiguille. En particulier, les clients et les employés ne devraient
pas remettre les capuchons sur les aiguilles, ni compter à la main le nombre de seringues rapportées.
96
L’estimation visuelle du nombre de seringues rapportées est suffisante, pour la reddition de comptes et
l’évaluation de programme.
Les lignes directrices du ministère ontarien de l’Environnement (2004) stipulent que les objets tranchants
devraient être placés dans des contenants résistants aux perforations et aux fuites, munis d’un couvercle
qui ne peut être enlevé après une fermeture permanente. Les contenants à objets tranchants devraient
être de couleur jaune (s’ils ne sont pas destinés à l’incinération), porter le symbole universel des déchets
organiques dangereux, et être étiquetés “Biomedical Waste/Déchets Biomédicaux”. Les contenants
devraient aussi avoir la capacité de supporter le poids des déchets sans se rompre ni craquer.
Si l’on transporte des objets tranchants (p. ex. dans la camionnette du PÉS, du domicile de clients, de
piqueries ou du site fixe d’échange), les directives du ministère ontarien de l’Environnement stipulent que
tout contenant doit être scellé, barré ou fermé, avant le transport, de manière à ce que les déchets ne se
renversent pas pendant le transport. Si l’on transporte plus de 5 kg de déchets, des directives plus strictes
peuvent s’appliquer (voir Ministry Guidelines, sections 4.3 et 4.4).
Certains PÉS confient les tâches de la collecte, du transport et de l’élimination des déchets, par contrat,
à une entreprise certifiée en gestion des déchets biomédicaux. Une telle compagnie peut fournir les
contenants à objets tranchants, collecter les contenants remplis et éliminer ces déchets. Certaines peuvent
accommoder une petite quantité de ces déchets, aussi bien qu’un grand volume. Dans l’alternative, les PÉS
peuvent aussi s’entendre avec les autorités municipales afin qu’elle accepte les seringues usagées (dans
des contenants appropriés) au site prévu pour les déchets dangereux.
Offrir des options pour la mise au rebut sécuritaire du matériel
usagé
En offrant de multiples options pour le retour et la mise au rebut du matériel d’injection usagé, les PÉS
peuvent parvenir à accroître les taux de retour de ce matériel, et à réduire la transmission d’infections.
Par exemple, les PÉS peuvent collecter les seringues usagées dans le site fixe, dans les sites mobiles,
dans les activités-terrain ainsi que dans des sites “satellites”. On peut fournir aux clients, partenaires
et membres de la communauté des contenants à objets tranchants, et les inviter à les rapporter au PÉS
pour une élimination sécuritaire. Les intervenants sur le terrain peuvent répondre aux appels de clients
ou d’autres personnes de la communauté qui signalent que des objets tranchants ou des contenants ont
besoin d’être ramassés. Les PÉS peuvent s’entendre avec d’autres organismes qui pourraient accepter le
retour de seringues, et les clients pourraient être encouragés à disposer de leur matériel d’injection à
d’autres endroits appropriés, comme les hôpitaux, les unités de santé publique et d’autres PÉS. On peut
aussi fournir aux clients une liste de sites de rechange pour cette mise au rebut (p. ex. hôpitaux, pharmacies,
sites satellites, services mobiles) qui acceptent le retour d’équipement usagé.
Élimination du matériel d’injection jeté dans les lieux publics
Les données des intervenants-terrain montrent que les PÉS s’occupent de diverses manière de la
97
problématique du matériel jeté dans des lieux publics. Dans certaines communautés, des employés de
PÉS sont dépêchés sur les lieux pour collecter et éliminer les seringues trouvées sur le sol. Dans d’autres
endroits, des employés municipaux et/ou des entreprises de gestion des déchets répondent aux appels de
membres de la communauté, concernant la collecte et l’élimination de seringues jetées (p. ex. la ville de
London). Certains PÉS ont mis en œuvre des initiatives proactives, comme des campagnes de nettoyage
communautaire, et organisé des groupes de bénévoles ou autres qui s’occupent de collecter et d’éliminer
régulièrement les seringues jetées inadéquatement (J. Smit, AIDS Committee of London, entretien
personnel, 2005).
Pour ramasser des seringues jetées dans la communauté, il est nécessaire de porter des gants à l’épreuve
des perforations. Les recommandations au sujet de l’utilisation de pinces sont mitigées. Les préoccupations
quant à la capacité de contrôler et de maintenir la seringue, en utilisant des pinces, ont conduit des
organismes à déconseiller leur utilisation et à inciter à l’utilisation de gants à l’épreuve des perforations
(p. ex. AIDS Vancouver Island). Cependant, d’autres intervenants recommandent l’utilisation de pinces pour
prévenir les blessures sur des aiguilles (p. ex., le service de Santé publique de la Ville d’Ottawa).
Collaboration avec d’autres agences
Les services d’urgence des hôpitaux sont bien placés pour accepter le matériel d’injection usagé. Ils sont
ouverts 24 heures par jour, 7 jours par semaine, et ils sont équipés pour l’élimination de ces déchets.
Les pharmacies sont également des lieux où les seringues pourraient être éliminées, mais certaines
n’acceptent pas le matériel d’injection usagé. Les PÉS devraient encourager les urgences d’hôpitaux et les
pharmacies à fournir des services de mise au rebut du matériel usagé, pour les UDI. Les départements de
santé publique sont aussi des endroits où les UDI peuvent avoir la possibilité de rapporter leur matériel
usagé. Et les PÉS peuvent arriver à travailler avec ces départements, afin de partager la responsabilité de
l’élimination du matériel usagé ainsi que du suivi en la matière.
Éducation et formation
La formation aux employés, bénévoles et clients de PÉS, quant à la méthode pour la mise au rebut de
matériel d’injection usagé, peut aider à réduire la possibilité de blessure et de transmission de pathogènes
hématogènes. Les clients peuvent aussi être encouragés à éduquer leurs pairs au sujet de la mise au rebut
sécuritaire de ce matériel.
En cas de blessure sur une aiguille, il est important que le personnel et les bénévoles connaissent la
procédure à suivre afin que la personne blessée reçoive sans délai des soins adéquats. Certains PÉS
sont munis de politiques et de procédures qui établissent les mesures à suivre en cas de telle blessure.
Idéalement, ces lignes directrices seront mises en œuvre et, avant qu’une blessure se produise, les
employés auront reçu une formation pour les appliquer. Les unités de santé publique sont pour leur part
dotées de tels protocoles, et elles peuvent fournir des conseils aux PÉS afin de les aider à élaborer leurs
propres politiques et procédures. Un sommaire de lignes directrices contenues dans des protocoles postexposition est fournie au Tableau 6 (à la fin de la présente section).
98
Co n s i d é r a t i o n s
Politiques sur l’échange
Les politiques d’échange unitaire strict (“un contre un”) pénalisent les clients qui échouent à rapporter le
matériel usagé, et elles peuvent conduire des UDI à ne pas avoir recours aux services de PÉS. Les clients
sans abri ou ceux qui vivent dans des refuges pour itinérants peuvent être dans l’impossibilité de ranger
du matériel pour le rapporter au PÉS. Le fait d’imposer des pénalités, comme le refus de donner des
seringues stériles aux clients, réduit l’occasion de ces derniers de bénéficier des services offerts par les
programmes. Les clients qui ne peuvent pas rapporter leurs objets tranchants au PÉS peuvent recevoir de
l’éducation sur les méthodes de rechange pour la mise au rebut adéquate de ces objets.
Calcul des taux de retour
Bien que les chiffres sur le taux de retour de matériel usagé n’offrent qu’un portrait incomplet de l’efficacité
d’un PÉS et de ses pratiques de mise au rebut, ils peuvent être utiles à l’évaluation de programme. Comme
nous l’avons mentionné, une estimation visuelle du nombre de seringues rapportées est suffisante. Les
seringues et autres objets usagés ne devraient pas être rassemblés en paquets, ni comptés à la main, vu
le potentiel de blessure..
Directives pour mettre au rebut d’autres objets que les seringues
et aiguilles
Le VIH, le VHB, le VHC et d’autres pathogènes hématogènes peuvent être transmis par la réutilisation
d’instruments usagés comme les chauffoirs, filtres et tubes de verre (voir la section Distribution d’autres
instruments liés à l’injection), mais il n’existe pas de lignes directrices pour la mise au rebut de ces objets.
Les PÉS peuvent inviter les clients à placer tous les objets, y compris les chauffoirs, les filtres, les tubes de
verre, les coton-ouate et les résidus d’eau, dans les contenants à objets tranchants immédiatement après
usage.
Manque de recherche au sujet des blessures sur aiguilles dans la
communauté
Le survol réalisé pour la préparation du présent document a décelé très peu de littérature au sujet de
blessures sur des aiguilles dans la communauté, et aucune à propos de blessures professionnelles sur des
aiguilles chez des employés de PÉS ou des blessures accidentelles parmi les UDI. Les recommandations
présentées dans notre document sont tirées principalement des écrits relatifs au milieu des soins de
la santé. Cependant, il est raisonnable d’assumer que ces recommandations peuvent être appliquées
aux expositions professionnelles et non professionnelles, dans le contexte des activités d’échange de
seringues.
Initiatives pour élargir les services de mise au rebut sécuritaire
p o u r l e s UD I
Les PÉS peuvent souhaiter encourager des partenaires et membres de la communauté (p. ex., sites de PÉS
99
satellites, refuges, centres de jour, propriétaires de maisons de chambres) à fournir un service de mise
au rebut sécuritaire du matériel d’injection usagé. Si les PÉS choisissent d’élargir ainsi ce service, des
ressources seront nécessaires pour fournir des contenants à objets tranchants (et en faire la livraison et la
collecte), pour fournir une formation aux membres de la communauté sur la manipulation et l’élimination
du matériel usagé, ainsi que sur les procédures post-exposition en cas de blessure.
Do n n é e s
Les PÉS constituent une importante voie d’élimination du matériel d’injection usagé (Kaplan and Heimer,
1994). Le fait d’éliminer le matériel usagé de la circulation contribue à réduire le risque de transmission
du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes associé aux blessures accidentelles sur des
aiguilles ainsi qu’à la réutilisation de matériel usagé (Ksobiech 2004; Heimer and Abdala, 2000).
Dans des conditions de laboratoire, certains virus peuvent survivre plusieurs semaines (Abdala et al.,
1999). Cependant, ils sont moins stables lorsque exposés à d’autres conditions (Leeds, Grenville and Lanark
District Health Unit, 2002). Le VIH est le plus fragile des trois virus susmentionnés; il survit quelques heures
après que le sang qui le contient ait séché sur une surface. Le VHC se transmet le plus facilement que le
VIH par une aiguille contaminée. Cependant, sa capacité de survie sur une surface exposée à l’air libre est
relativement faible.
L’exposition au VHB comporte un risque élevé d’infection pour les personnes qui n’y ont jamais été exposées
et/ou n’ont pas été vaccinées contre cette infection (May and Brewer, 2001). Le virus est relativement stable
hors du corps humain et sa concentration est élevée dans le sang des personnes qui ont contracté cette
infection et qui ne sont pas traitées (Thompson, Boughton and Dore, 2003). La vaccination est efficace à 90
% - 95 % et il est recommandé que les employés et clients de PÉS soient vaccinés s’ils n’ont pas développé
une immunité (Santé Canada, 2002a). Le vaccin anti-VHB est fourni universellement depuis 1994-1995 aux
élèves de 7e année, en Ontario; donc la majorité des personnes qui ont fréquenté l’école ontarienne en
7e année, depuis, ont généralement déjà reçu ce vaccin. Il faut toutefois noter que les personnes qui ont
quitté l’école ou qui ne la fréquentaient pas régulièrement ne l’ont peut-être pas reçu (Santé Canada, 2002;
voir la section sur la Vaccination).
Les récents estimés canadiens du risque d’infection par suite d’une blessure sur une aiguille sont les
suivants : pour le VHB, 1-40 % (parmi des travailleurs de la santé susceptibles); pour le VHC, 1-7 %; pour
le VIH, 0,3 % (Canadian Centre for Occupational Health and Safety, 2005; Agence de santé publique du
Canada, 1997). Ces estimations ont été faites à l’examen des cas signalés de blessures sur aiguille parmi les
professionnels de la santé exposés en lien avec un patient infectieux.
La probabilité qu’une blessure sur une aiguille cause l’infection dépend de plusieurs facteurs; notamment la
prévalence des pathogènes dans la communauté d’UDI; et à quel point l’utilisation de l’aiguille est récente
(Thompson, Boughton and Dore, 2003). Parmi les travailleurs de la santé, les facteurs suivants sont associés
à un risque accru d’infection par le VIH à la suite d’une blessure sur une aiguille : profondeur de la blessure,
quantité de virus dans le sang de la personne source, volume de sang dans l’aiguille, taille de l’aiguille
(CDC, 2003; NIOSH, 1999; Macalino et al., 1998). Le risque est également accru par certaines procédures. Les
100
blessures les plus fréquentes ont lieu lorsque l’on replace le capuchon sur l’aiguille, lorsque l’on met le
matériel au rebut et lorsque des aiguilles ou d’autres instruments sont placés dans un lieu inapproprié ou
jetés dans un contenant qui n’est pas résistant à la perforation (WHO, 2003; Santé Canada, 2002).
Le matériel d’injection usagé qui est jeté de manière inappropriée dans la communauté pose un risque
de blessure pour le grand public et risque également d’engendrer une opposition à l’égard du PÉS. Les
personnes à risque de blessure sur une aiguille dans la communauté sont notamment les personnes qui
utilisent les parcs et autres lieux publics, les personnes qui ramassent une seringue jetée par une autre
personne, et les travailleurs sanitaires qui peuvent se blesser avec des aiguilles jetées dans les ordures,
les égouts ou les toilettes (Macalino et al., 1998).
Le risque d’infection dû à une blessure sur une aiguille jetée, dans la communauté, est plus faible que dans
le contexte des soins de santé (Macalino et al., 1998). L’exposition professionnelle à du sang d’un patient
connu comme infectieux peut se produire dans les secondes ou minutes suivant le retrait de l’aiguille, et
le volume de sang transféré peut être substantiel. Dans le cas d’une blessure dans la communauté, l’état
sérologique de la personne qui a utilisé l’aiguille est inconnu, mais l’objet a pu être exposé aux conditions
environnementales pendant un certain temps, ce qui réduit la viabilité des pathogènes hématogènes
(Canadian Paediatric Society, 1999). Dans la communauté comme en situation professionnelle, le risque
d’infection lié à une blessure sur une aiguille est beaucoup plus faible que celui associé au partage de
seringue. Néanmoins, toute blessure de ce type peut causer à la victime un stress émotionnel, sur une
période assez longue (Macalino et al., 1998).
Obstacles au retour et à la mise au rebut sécuritaires de matériel
usagé
Un certain nombre de facteurs peuvent entraver la mise au rebut sécuritaire du matériel d’injection usagé.
Il se peut que des UDI ne soient pas informés des pratiques adéquates de mise au rebut. Par exemple,
lors d’entrevues qualitatives avec des clients de PÉS à Halifax (N.-É.), des participants ont signalé qu’ils
cassent le bout de l’aiguille afin d’empêcher qu’elle ne soit réutilisée (Jackson et al., 2002). La question
du rangement du matériel usagé jusqu’au moment de pouvoir l’apporter dans un site de mise au rebut
sécuritaire peut également être un obstacle. Les UDI sans abri ou logés dans des conditions précaires
peuvent être incapables de conserver le matériel jusqu’au moment de pouvoir le rapporter au PÉS. Les
UDI qui cachent leur situation peuvent préférer éviter de conserver du matériel, de peur que l’on découvre
qu’ils utilisent de la drogue. De plus, les UDI peuvent être réticents à conserver ou à porter sur eux du
matériel d’injection, de peur que la police le découvre, et le confisque ou l’utilise comme preuve d’une
activité illégale (Riley and Oscapella, 1996). L’état d’intoxication constitue aussi un obstacle à une mise au
rebut sécuritaire. Elle peut conduire la personne à égarer ses instruments ou à les oublier.
Des politiques des PÉS peuvent aussi faire obstacle à une mise au rebut adéquate. Les politiques strictes
sur l’échange, notamment l’échange unitaire, ne sont pas nécessaires, ni souhaitables, pour assurer des
taux de retour élevés (Grund et al., 1992). Les heures d’ouverture du PÉS peuvent être peu accessibles pour
certains UDI, et il se peut que des clients ne soient pas capables de rapporter leurs aiguilles à un moment
précis. Certains PÉS utilisent des codes-clients pour obtenir des données sur l’utilisation des services et
101
les taux de retour du matériel par les clients. Le manque de confidentialité, réel ou perçu, qui est associé
à l’usage de codes d’identification peut inciter des clients à ne pas avoir recours au PÉS et aux services de
mise au rebut sécuritaire du matériel usagé (Loue, Lurie and Lloyd, 1995; voir la section sur L’échange de
seringues). De plus, les taux de retour sur le plan individuel (i.e. par client) ont une utilité limitée dans la
compréhension des taux de retour sécuritaire (Ksobiech, 2004). Les estimations générales suffisent, pour
calculer les taux de retour.
Les PÉS et les seringues jetées de manière inadéquate
La recherche indique que les PÉS ne causent pas d’augmentation du nombre de seringues jetées de manière
inadéquate dans la communauté. Un rapport (non daté) de l’Université de Californie a conclu que les PÉS
étudiés (dans 10 villes états-uniennes ainsi qu’à Toronto) n’étaient pas associés à une augmentation du
nombre total de seringues jetées. À l’inverse, les auteurs signalent que l’ouverture de PÉS est susceptible
de réduire ce nombre.
Khoshnood et al. (2000) ont constaté que les UDI ayant recours à un PÉS à New Haven, comme unique source
de seringues, avaient la plus faible fréquence de mise au rebut inadéquate de seringues, en comparaison
avec ceux qui se rendaient dans des pharmacies. De 373 UDI, 98 % de ceux qui s’approvisionnaient en
seringues uniquement dans des pharmacies, et 84 % de ceux qui utilisaient à la fois le PÉS et des pharmacies
ont signalé qu’ils avaient “quelques fois ou toujours“ jeté librement leurs seringues, dans les 6 derniers
mois, alors que le taux n’était que de 65 % parmi ceux dont la source de seringues était uniquement le PÉS.
À Baltimore (Doherty et al., 2000; 1997), l’ouverture d’un PÉS a été associée à une diminution du nombre de
seringues jetées de manière inadéquate.
Les taux de retour (aussi appelés « taux d’échange ») fournissent également de l’information sur les
pratiques de mise au rebut. En 2002, parmi les PÉS de l’Ontario, le taux général de retour était de 83,6 %,
avec des taux allant de 44 % à 140 % (Ontario Ministry of Health and Long-Term Care, 2003). Dans une métaanalyse de données de 26 études internationales, Ksobiech (2004) a signalé un taux de retour général de
90 %, avec des taux allant de 15 % (Sicile) à 112 % (Royaume-Uni). Quatre études ont signalé des taux de
retour de 100 % ou plus.
Les seringues peuvent avoir été mises au rebut de manière sécuritaire même si elles ne sont pas rapportées
au programme où elles ont été obtenues. Ksobiech (2004) a fait remarquer que, dans les études qu’elle a
examinées, les seringues rapportées n’étaient pas nécessairement celles qui avaient été distribuées. De
la même manière, une évaluation du PÉS Prevention Point (à San Francisco) a permis de constater que 13
% des seringues étaient retournées à d’autres sites (Guydish et al., 1990 in Grund et al., 1992). Cependant,
compte tenu du grand volume de seringues distribuées par des PÉS, même une petite fraction qui est
jetée de manière inadéquate peut se traduire par un nombre considérable (Thompson, Boughton and Dore,
2003).
102
Stratégies pour accroître les taux de retour et inciter à une mise
au rebut sécuritaire
“Les gens ont recours aux échanges de seringues tout comme à n’importe quelle boutique“ (Grund et
al., 1992 : 46). Strike et al. (2005) ainsi que Grund et al. (1992) ont décrit divers besoins, préférences et
motivations parmi les UDI, qui ont un impact sur le lieu, le moment et la manière dont ils ont recours aux
services de PÉS. Pour certains, le recours à un PÉS est lié à des besoins immédiats, alors que pour d’autres
il s’agit d’une activité planifiée (p. ex. pour ceux qui entreposent du matériel à l’avance, ou ceux qui en
distribuent à des pairs).
Les PÉS qui offrent de multiples options pour le retour et la mise au rebut de matériel usagé peuvent
parvenir à accroître les taux de retour et à réduire la transmission de pathogènes hématogènes. Les
options incluent la fourniture de services de mise au rebut dans des sites de PÉS fixes, mobiles, satellites,
ou sur le terrain, la fourniture d’une boîte désignée pour le retour de matériel, et/ou inciter les clients à
aller porter leur matériel usagé dans une pharmacie qui accepte ce matériel (voir les sections L’échange
de seringues et d’aiguilles et Modèles pour la fourniture de programmes d’échange de seringues).
Hankins (1998) a rapporté qu’au Québec, des travailleurs de rue transportaient des contenants à objets
tranchants dans des sacs à dos, afin de fournir des services d’échange et de mise au rebut aux UDI dans la
rue. En Australie, par ailleurs, les FitPaksTM (des trousses de poche, contenant 3, 5 ou 10 seringues) servent
aussi de contenants à objets tranchants, pour les seringues usagées; un FitPakTM rempli de seringues
usagées peut être échangé contre un neuf en pharmacie, ou dans les PÉS et les unités de santé (Macalino
et al., 1998).
Dans certaines villes d’Europe, les seringues usagées peuvent être mises au rebut dans des machines
distributrices qui fournissent une seringue stérile en échange. Dans une étude examinant ce mécanisme à
Marseille (Obadia et al., 1999), l’une des principales raisons du recours à ces machines était le fait qu’elles
fonctionnent 24 heures par jour. Leurs principaux utilisateurs étaient plus jeunes, et moins susceptibles
de vivre dans un logis dont ils étaient propriétaires ou locataires, en comparaison avec les clients d’autres
programmes, ce qui porte à croire que ces machines puissent être une stratégie utile de mise au rebut pour
certains groupes d’UDI.
Les PÉS peuvent encourager les clients à rapporter leur matériel d’injection usagé, sans pour autant les
pénaliser s’ils ne le font pas. Les clients peuvent être encouragés également à retourner leur matériel
lors d’une autre visite, à un autre site ou dans un autre PÉS. Certains peuvent souhaiter faire rapporter le
matériel par un pair, ou rapporter celui d’autres personnes (Grund et al., 1992). Les PÉS devraient permettre
aux clients de le faire, mais en les incitant à ne pas manipuler d’aiguilles utilisées par d’autres et en
les éduquant sur la manipulation sécuritaire du matériel usagé. Les PÉS peuvent fournir aux clients des
contenants à objets tranchants, pour la collecte et le retour de matériel à éliminer.
La protection de l’anonymat des clients peut également inciter certains UDI à rapporter leur matériel usagé
(Macalino et al., 1998). Dans le cas de clients qui sont incapables ou réticents à rapporter le matériel usagé
à un PÉS, le personnel peut répondre aux appels de demande de collecte à domicile, dans des piqueries ou
dans d’autres lieux déterminés (Hankins, 1998).
103
Tableau 5. Exemples de recommandations pour une sécurité accrue dans la manipulation et la mise au
rebut
Élimination du matériel d’injection usagé, des objets tranchants et des contenants à objets tranchants
u Les objets tranchants doivent être jetés dans un contenant rigide avec un couvercle qui ne s’enlève pas, et une
étiquette ”Déchets biomédicaux/Biomedical Waste“. Le contenant doit avoir la capacité de contenir le poids des
déchets biomédicaux sans se déchirer, se craquer ni se casser.
u Aux clients qui échangent des seringues pour des pairs, fournissez des contenants à objets tranchants
u Encouragez les clients à acheter et/ou à demander des contenants à objets tranchants, à la pharmacie.
u Certaines pharmacies pourraient fournir des contenants à objets tranchants aux clients qui ont l’habitude
d’acheter leurs seringues sur place. Certaines pharmacies pourraient accepter qu’on leur apporte des
contenants scellés, pour fins d’élimination.
u En l’absence de contenants à objets tranchants, encouragez les clients à placer le matériel dans un contenant de
plastique rigide muni d’un couvercle étanche, comme une bouteille à eau de Javel ou à assouplisseur de tissus,
ou encore une bouteille de plastique comme celles pour les boissons gazeuses.
u Encouragez les clients à inscrire “OBJETS TRANCHANTS, NE PAS RECYCLER”, sur les contenants qui ne sont pas
déjà identifiés de la sorte.
u Encouragez les clients à rapporter au PÉS les contenants à objets tranchants lorsqu’ils sont remplis aux
deux tiers.
u Si possible, allez collecter les contenants à objets tranchants chez les clients ou dans les endroits où ils
s’injectent et rangent du matériel d’injection.
Manipulation de matériel d’injection usagé : recommandations aux clients de PÉS
u Placez les contenants à objets tranchants à proximité du lieu d’utilisation.
u Éliminez immédiatement le matériel d’injection usagé.
u Ne jamais replacer le capuchon sur une aiguille. Cela pourrait causer une blessure sur la pointe de l’aiguille et
l’infection (ou la réinfection) par le VIH, le VHB, le VHC ou d’autres pathogènes hématogènes.
u Si vous récupérez des seringues d’autres personnes pour aller les échanger pour elles, demandez-leur de les
déposer elles-mêmes dans un contenant à objets tranchants.
u Ne jamais plier ou casser une aiguille.
Manipulation d’objets tranchants : recommandations aux employés de PÉS
u Soyez conscient que les clients qui viennent échanger des seringues peuvent porter des seringues sur eux (p. ex.
dans les poches ou dans les manches), ou dans des contenants non sécuritaires (comme des sacs de plastique ou
de papier).
u Ne touchez pas les seringues qui vous sont rapportées
u Le client doit jeter lui-même ses seringues.
u S’il faut estimer le nombre de seringues qui vous est rapporté, cela peut être fait ”à vue d’œil“ et/ou en
demandant au client combien il en rapporte.
u Lorsque vous administrez un vaccin ou un test :
u Repérez les contenants à objets tranchants à proximité du lieu d’utilisation.
u Jetez-y la seringue immédiatement après utilisation.
104
Collecte de matériel d’injection jeté dans des lieux publics
u Portez toujours des gants à l’épreuve des perforations.
u Ayez à la main un contenant à objets tranchants, pour y placer immédiatement les objets ramassés.
Sources : Wilburn and Eijkemans (2004); Santé publique Ottawa (2004); WHO (2003); American Nurses Association (2002); International Council of
Nurses (2000); NIOSH (1999); Harm Reduction Coalition (1998); AIDS Vancouver Island; Public Health Agency of Canada (1997); Arnott (1986).
Tableau 6. Exemples de lignes directrices post-exposition en cas de blessure avec une aiguille
Premiers soins
u Laisser la blessure saigner librement.
u Nettoyer la blessure soigneusement, avec du savon et de l’eau.
u Si la blessure ou le contact du sang concerne des membranes muqueuses (p. ex. dans un œil, le nez ou la
bouche), rincer abondamment avec de l’eau.
u Appliquer un bandage stérile et résistant à l’eau.
Soins médicaux et prophylaxie post-exposition
Demander une attention médicale immédiate (dans les premières heures), à une urgence d’hôpital, dans une
clinique ou un cabinet de médecin. La blessure sera examinée à ce moment. Des tests confidentiels du VIH, du VHB
et du VHC peuvent être recommandés. Une prophylaxie post-exposition (p. ex. traitement à l’immunoglobuline,
traitement antirétroviral pour le VHB et le VIH) peut être recommandée. Plusieurs hôpitaux sont dotés de politiques
et de procédures en cas d’exposition due à une blessure sur une aiguille; il existe cependant des variantes d’une
région à une autre. Les unités de santé publique ont elles aussi des protocoles en place, et elles peuvent conseiller
et informer les PÉS sur les choses à faire, et dans certains cas sur la manière d’évaluer le risque d’exposition. Un
retard dans les soins médicaux, ou l’absence de soins, peut compromettre l’efficacité du traitement post-exposition.
Suivi, counselling et évaluation
Des tests périodiques de l’anticorps anti-VHC, des niveaux d’enzymes du foie, ainsi que de l’anticorps anti-VIH sont
recommandés. Un counselling pour le stress émotionnel lié à la blessure et à la possibilité du développement d’une
infection peut être approprié. Un counselling sur la prévention de la transmission, p. ex. par contact sexuel ou le don
de sang et d’organe, est également recommandé.
Documentation et surveillance
Signaler toute blessure sur une aiguille à la personne responsable du PÉS. Documenter toutes les blessures dans
un registre à cet effet. Ce registre sert à consigner des renseignements comme la date de l’accident, le matériel
en cause, une description de la blessure ainsi qu’une explication de la manière dont s’est produit l’incident. Cette
information peut être utile pour aider le PÉS à développer des stratégies de prévention des accidents.
Sources : CDC (2005); The Works (2005); ONA (2004); Wilburn and Eijkemans (2004); Manitoba Public Health, Communicable Disease Control
Unit (2003); Agence de santé publique du Canada (1997).
105
Un protocole détaillé sur la post-exposition, publié par l’Unité de contrôle des maladies transmissibles, de
Santé publique Manitoba, est accessible à : www.gov.mb.ca/health/publichealth/cdc/fs/ipep.pdf.
Un aperçu des éléments d’un programme post-exposition est présenté dans L’administration de tests
aux personnes que l’on croit être la source d’une exposition professionnelle au VHB, au VHC ou au VIH
– Étude générale, accessible via : www.aidslaw.ca/Maincontent/issues/testing/e-compulsorytesting/
improvedprevention.htm
106
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110
Distrib u tio n d ’ a u tres i n str u m e n ts liés à l ’ i n jectio n
Bien que la pratique d’injection la plus susceptible d’entraîner une transmission du VIH et du VHC soit
l’utilisation d’une seringue et d’une aiguille qui ont déjà été utilisées par un UDI qui vit avec ces infections,
des études ont révélé que les autres instruments utilisés pour préparer la drogue en vue de l’injection
posent eux aussi un risque de transmission de ces infections. Les outils utilisés pour préparer une injection
de drogue sont notamment :
u Chauffoir ou cuillère – dans lesquels la drogue est mélangée à de l’eau et dissoute en un liquide
injectable
u Filtre ou coton-ouate – utilisés pour retenir des particules non dissoutes de drogue, ou d’autres
débris, lorsque la drogue à infecter est aspirée du chauffoir
u Acidifiants – servant à convertir des drogues insolubles, comme l’héroïne brune ou le crack, en une
forme soluble dans l’eau, vu l’ajout d’un acide pour produire un sel
u Eau – utilisée pour dissoudre la drogue, en une solution, et pour rincer les seringues avant l’injection
et entre les usages
L’utilisation simultanée de ces instruments, par plusieurs personnes, et l’utilisation de ces instruments par
un UDI qui ne sait pas s’ils ont déjà été utilisés par un autre, sont souvent appelées “partage indirect “, dans
la littérature, afin de les distinguer du partage “direct” de seringues et aiguilles. (Koester and Hoffer, 1994).
Bien que le risque de transmission du VIH ou du VHC par l’usage d’instruments autres que les seringues
et aiguilles soit plus faible, des études ont démontré que les UDI partagent les autres instruments plus
souvent que les seringues.
Plusieurs des études réalisées à ce jour ne faisaient pas de distinction entre les divers instruments, dans
leurs questions aux participants au sujet des comportements à risque. Par exemple, plusieurs études posent
la question à savoir si le participant a déjà partagé un chauffoir, un filtre ou de l’eau. En conséquence,
il est difficile de déterminer, à partir de ce corpus, si un instrument en particulier est plus susceptible
que d’autres d’être partagé et de comporter un risque de transmission de ces virus. Dans la présente
introduction, nous examinons les recherches qui n’établissent pas de distinction entre les comportements
et risques associés aux divers instruments.
Do n n é e s
Réutilisation d’autres instruments liés à l’injection
Au Canada, des données pilotes de l’étude I-Track, portant sur les comportements à risque parmi les
UDI, indiquent que 43 % des 794 participants à l’étude ont déjà utilisé des instruments usagés (p. ex.
coton-ouate, filtre, chauffoir et eau). Cette proportion variait entre 32 % et 54 %, dans les divers sites de
recrutement au pays (Santé Canada, 2004).
Quant aux études ontariennes, Millson et ses collègues ont documenté, dans une étude auprès de 551 UDI
actifs recrutés dans neuf PÉS de la province, que la majorité des participants (62 %) avaient partagé un
111
chauffoir, un coton-ouate ou de l’eau, dans les six mois précédant l’entrevue; les proportions allaient de 55
% à 80 %, selon la région (p<0,001; Millson et al., 2003). Leonard et ses collègues ont documenté des taux
pareillement élevés parmi 418 hommes et 85 femmes à Ottawa, inscrits au POINT Project, entre octobre
2002 et janvier 2003. La majorité des hommes (59 %) et des femmes (68 %) UDI avaient utilisé du matériel
usagé à un moment ou l’autre de leur vie; de ceux-ci, 41 % des hommes et 50 % des femmes l’avaient fait
dans les six mois précédant leur entrevue initiale (Leonard et al., 2005).
La réutilisation d’instruments liés à l’injection semble très répandue, ailleurs dans le monde (Power et al.,
1994; Siushansian et al., 1998; Wang et al., 1998; Thorpe et al., 2001).
Par exemple, Hunter et ses collègues ont étudié les comportements à risque associés à l’injection, parmi
2 062 UDI de la grande région de Londres, de 1990 à 1993. En 1992 et 1993, plus de 50 % des répondants
ont indiqué avoir partagé des filtres et/ou chauffoirs dans les six mois précédant l’entrevue (Hunter et
al., 1995). Dans une étude ethnographique réalisée en 1993 par Needle et son équipe, qui ont examiné
l’obtention de drogue et le partage de matériel lié à l’injection, parmi 54 « réseaux » d’UDI sélectionnés
dans six villes états-uniennes et à Puerto Rico, les auteurs ont constaté que le partage de matériel par
plusieurs personnes avait lieu dans 94 % des cas (Needle et al., 1998).
Fa c t e u r s a s s o c i é s à l a r é u t i l i s a t i o n d ’a u t r e s i n s t r u m e n t s l i é s à
l’injection
Des études comparant les pratiques d’injection chez les UDI de sexe féminin et celles d’UDI de sexe masculin
ont signalé que les femmes sont relativement plus susceptibles que les hommes d’utiliser du matériel
d’injection déjà utilisé par une autre personne (Bennett et al., 2000; Evans et al., 2003; Archibald et al.,
2001). Dans le contexte ontarien, le POINT Project, dirigé par Leonard et ses collègues, à Ottawa, dont nous
avons parlé plus tôt, les femmes UDI étaient plus susceptibles que les hommes d’avoir utilisé le chauffoir
ou la cuillère d’une autre personne, et considérablement plus susceptibles également d’avoir partagé le
filtre ou le coton-ouate d’une autre personne (p<0,001)9 ou le résidu de rinçage d’autrui (p<0,001). Ces
constats portent à croire que les femmes pourraient avoir un plus grand risque de contracter le VIH et
le VHC par cette pratique d’injection. Ce risque accru documenté chez les femmes UDI doit être pris en
considération dans les programmes de prévention et les messages sur la réduction des risques.
On a également constaté que le fait d’être plus jeune présente une association importante avec le partage
d’instruments pour la préparation de l’injection. Les UDI ayant moins d’expérience dans l’injection étaient
plus susceptibles de déclarer avoir partagé du matériel d’injection, en comparaison avec des UDI plus âgés
ou plus expérimentés (Hunter et al., 1995). Ce risque accru, documenté chez des UDI plus jeunes, doit être
pris en considération dans les programmes de prévention et les messages sur la réduction du risque.
De manière semblable, les UDI qui se font faire des injections par d’autres (i.e. des “récepteurs d’injection“)
ainsi que les UDI qui font des injections à d’autres (“injecteurs”, “hit doctors”, “street doctors”) se sont
révélé plus susceptibles de déclarer des cas d’injection impliquant l’utilisation de chauffoirs, de filtres ou
d’eau de rinçage qui ont déjà été utilisés. Parmi 1 166 UDI actifs de la région de la Baie de San Francisco, en
Californie, Kral et ses collègues ont observé que les “récepteurs d’injection” étaient environ trois fois plus
9
112
Une solution de drogue fabriquée en ajoutant de l’eau au résidu de drogue dans un filtre usagé, un chauffoir ou une seringue.
susceptibles que les UDI n’étant ni récepteurs d’injection ni injecteurs, de déclarer le partage de seringues,
de chauffoirs, d’eau de rinçage ou de filtre, et étaient environ une fois et demie plus susceptibles que les
injecteurs de le faire. Les injecteurs étaient pour leur part environ deux fois plus susceptibles que les UDI
non-injecteurs et non-récepteurs d’injection, de déclarer faire le partage de seringues, de chauffoirs, d’eau
de rinçage et de filtres, et de pratiquer le backloading avec des seringues usagées (Kral et al., 1999). De
plus, dans une récente étude auprès de plus de 1 500 UDI à Vancouver, les résultats ont démontré que ceux
qui ont besoin d’aide pour l’injection avaient un risque accru de séroconversion au VIH en comparaison
avec ceux n’ayant pas besoin d’aide (O’Connell et al., 2005). Les programmes de prévention et les messages
sur la réduction des risques doivent mettre l’accent sur les risques de VIH et de VHC associés au fait d’être
récepteur d’injection ou injecteur. Les messages actuels sur la réduction des risques tendent à prendre
pour acquis que chacun s’injecte toujours soi-même.
Les UDI ayant des antécédents de problèmes de santé mentale semblent aussi être plus susceptibles
de s’injecter au moyen de matériel usagé ou partagé. Archibald et son équipe ont constaté, dans une
étude auprès de 255 UDI à Regina, que ceux ayant des antécédents de tentatives de suicide étaient plus
susceptibles d’emprunter du matériel (52 % vs 37 %) que ceux n’ayant pas de d’idées suicidaires (Archibald
et al., 2001). Parmi une cohorte de 2 198 UDI de 19 à 30 ans, de cinq villes états-uniennes, Morse et ses
collègues ont constaté que ceux ayant des antécédents d’hospitalisation pour des problèmes de santé
mentale étaient plus susceptibles de déclarer avoir partagé des seringues (RC = 1,6; 95 % IC : 1,3-1,9), des
chauffoirs (RC = 1,5; 95 % IC : 1,2-1,8), des coton-ouate (RC = 1,4; 95 % IC : 1,1-1,7) et de l’eau de rinçage (RC
= 1,5; 95 % IC : 1,2-1,8). De manière similaire, les UDI avec des idées suicidaires étaient plus susceptibles de
décarer avoir partagé des seringues (RC = 1,8; 95 % IC : 1,5-2,2), des chauffoirs (RC = 1,6; 95 % IC : 1,3, 1,9), des
coton-ouate (RC = 1,6; 95 % IC : 1,4-2,0) et de l’eau de rinçage (RC = 1,7; 95 % IC : 1,4-2,1; Morse et al., 2001).
Chez les UDI ayant une dépendance plus prononcée, on a également observé une tendance à partager
plus fréquemment du matériel usagé lié à l’injection, possiblement à cause de l’urgence de leur besoin
de drogue lorsqu’ils éprouvent des symptômes de sevrage. Gossop et ses collègues ont réalisé une étude
sur la dépendance à l’héroïne et le partage de matériel d’injection, parmi un groupe de 408 utilisateurs
d’héroïne à Londres. Ceux qui ont déclaré partager de l’équipement avaient une possibilité significativement
supérieure d’être des utilisateurs de drogues multiples (p<0,01), d’être plus âgés (30 ans vs 26 ans, p<0,001)
et de s’injecter de l’héroïne depuis plus longtemps (12 années vs 8, p<0,001), en comparaison avec ceux ne
partageant pas d’instruments (Gossop et al., 1993).
En outre, une association a également été constatée entre la perception du risque, par les UDI, et le partage
de chauffoirs. Robles et ses collègues ont constaté qu’une impression de risque élevé de développer le
VIH/sida était liée à des comportements d’injection à risque, tel que mis en relief dans leur étude auprès
de 1 740 UDI portoricains, entre 1989-1991. En comparant le comportement déclaré à l’entrevue initiale, puis
à l’entrevue de suivi après six mois, on a constaté qu’une forte impression de vulnérabilité au VIH/sida,
exprimée à l’entrevue initiale, indiquait une plus forte probabilité de déclarer par la suite avoir partagé des
chauffoirs. Robles a posé l’hypothèse que ceci pourrait être dû au fait que des UDI avaient le sentiment de
ne pas pouvoir faire grand-chose pour renverser les conséquences de leurs actions risquées (Robles et al.,
1995).
113
Réutilisation d’autres instruments liés à l’injection vs de
seringues
Des études ont démontré que le partage d’autres instruments liés à l’injection est plus fréquent chez les
UDI que le partage de seringues (Bennett et al., 2000; Gossop et al., 1997; Vlahov et al., 1997; Power et al.,
1994; Wang et al., 1998; Thorpe et al., 2001; Green et al., 2001; Huo et al., 2005; Koester, Booth and Zhang, 1996;
Archibald et al., 2001; Hunter et al., 1995). De plus, un certain nombre d’études ont documenté que plusieurs
UDI qui s’injectent avec leur propre seringue stérile – i.e. ne partagent pas de seringue –, partagent en
effet d’autres instruments comme les chauffoirs, fioles d’eau et filtres (McCoy et al., 1998; Gossop et al.,
1997; Hagan et al., 2001; Power et al., 1994). Notamment, dans l’étude susmentionnée de Hunter, plus de
33 % des UDI ayant déclaré ne pas avoir partagé de seringue dans les six mois précédant l’entrevue ont
toutefois déclaré avoir partagé des filtres et chauffoirs pendant cette même période (Hunter et al., 1995).
Ces constats portent à croire que le risque de contracter le VIH et le VHC en partageant des seringues est
relativement bien compris, alors que des efforts sont nécessaires pour faire voir les mêmes risques qui
s’associent au partage d’autres instruments d’injection.
Dans une étude réalisée par McCoy et son équipe, auprès de 12 323 UDI actifs recrutés dans 19 sites aux
États-Unis, la préparation de l’injection au moyen de chauffoirs, de coton-ouate ou d’eau ayant déjà été
utilisés était deux fois plus répandue que l’injection avec une seringue usagée (McCoy et al., 1998). La
fréquence plus élevée de réutilisation de ces éléments porte à croire que les risques potentiels liés au VIH
et au VHC, qui sont associés au partage de matériel, sont possiblement aussi préoccupants. (Bennett et
al., 2000).
Réutilisation de matériel lié à l’injection, et transmission du VIH et
du VHC
La préparation de l’injection en utilisant du matériel usagé, autre que la seringue et l’aiguille, a été
documentée comme un facteur associé à un degré significatif aux taux actuels d’infection par le VIH et
le VHC, et comme un prédicteur de séroconversion au VHC parmi les femmes et hommes qui s’injectent
des drogues. Par exemple, parmi 834 UDI actifs à East Harlem, dans la ville de New York, Beardsley et ses
collègues ont rapporté que les UDI ayant reçu un résultat positif au test du VIH, et inscrits à leur étude,
avaient une probabilité significativement supérieure de s’injecter en ayant utilisé un chauffoir, un cotonouate et/ou de l’eau de rinçage ayant déjà été utilisés, en comparaison avec les participants séronégatifs
(p<0,002; Beardsley et al., 1999).
Hagan et ses collègues ont mesuré la séroconversion parmi une cohorte de 317 UDI actifs de Seattle qui
avaient reçu un résultat négatif au test des anticorps du VHC lors de leur recrutement à l’étude. Parmi ceux
qui n’avaient pas partagé de seringue, le partage de chauffoir et de coton-ouate comme filtre augmentait
de six fois le risque de séroconversion au VHC (risque relatif ajusté (RRA)=5,9; 95 % IC : 1,1-31,7); et 54 %
des infections par le VHC parmi ce groupe étaient attribuables au partage de chauffoir ou de coton-ouate
(Hagan et al., 2001). Hahn et ses collègues ont réalisé une étude de cohorte auprès de 195 UDI séronégatifs,
dont ils ont examiné leurs facteurs de risque de séroconversion au VHC. Dans l’intervalle de 21 mois, on
a constaté que le risque d’infection par le VHC augmentait considérablement pour les participants qui
114
avaient partagé du matériel d’injection non stérile (rapport de risque (RR)=2.5; 95%IC : 1.3-5.1; Hahn et al.,
2002). De plus, Thorpe et son équipe ot mesuré l’incidence de l’infection par le VHC parmi une cohorte d’UDI
de 18 à 30 ans, à Chicago, entre 1997 et 1999. Le risque relatif ajusté (RRA) de séroconverion au VHC était le
plus élevé chez les UDI ayant partagé un chauffoir (RRA = 3,5; 95 % IC : 1,4- 8,5), suivi de ceux ayant partagé
de l’eau de rinçage (RRA = 2,2; 95 % IC : 1,1-4,6), des seringues n’ayant pas été désinfectées à l’eau de Javel
(RRA = 2,0; 95 % IC : 1,0-4,0), et des coton-ouate (RRA = 1,96; 95 % IC : 1,0-3,8; Thorpe et al., 2000).
Prévention de la transmission due aux instruments liés à
l’injection
Il existe des preuves à l’effet que les PÉS sont bien placés pour étendre leurs activités afin de réduire les
méfaits associés au partage de matériel d’injection autre que les seringues. Dans une étude récente (2004),
Ouellet et ses collègues ont comparé des UDI ayant déclaré le PÉS de Chicago comme étant leur source pour
au moins la moitié des seringues qu’ils avaient utilisées pendant les six mois précédant l’entrevue initiale
(i.e. des utilisateurs réguliers de PÉS), et des UDI qui ont signalé que pendant la même période ils n’avaient
pas eu recours au PÉS et n’avaient pas eu recours à une personne y allant pour eux (non-utilisateurs
de PÉS). Toutes les pratiques d’injection à risque pour le VIH et le VHC étaient considérablement moins
probables parmi les utilisateurs réguliers de PÉS que parmi les non-utilisateurs. En particulier, les premiers
avaient une probabilité réduite de 61 % de partage de chauffoir (rapport de cotes ajusté (RCA) = 0,4; 95
% IC : 0,3-0,6), une probabilité réduite de 52 % de partage de coton-ouate (RCA = 0,5; 95 % IC : 0,3-0,7), et
une probabilité réduite de 59 % de partage d’eau (RCA = 0,4; 95 % IC : 0,1-0,3; (Ouellet, DeZheng and Bailey
et al., 2004).
Ces constats confirment que les PÉS sont bien positionnés pour mettre en œuvre ou élargir leurs
interventions de réduction des méfaits afin de réduire ceux qui sont associés au partage d’instruments
usagés liés à l’injection. Cependant, en dépit de ces observations, il subsiste d’importants obstacles à
l’initiation ou au maintien de ce service. Ces obstacles touchent le coût des équipements et les contraintes
financières. Le coût réel de ces outils additionnels de réduction des méfaits est minimal. Au moment
d’écrire ce document (juin 2005), une boîte de 100 chauffoirs coûtait 7 $, une boîte de 2 550 filtres coûtait
7,65 $, une boîte de 1 000 acidifiants coûtait 12 $, une boîte de 100 fioles d’eau coûtait 20 $, une boîte de 200
tampons alcoolisés coûtait 1,40 $ et un millier de garrots coûtaient 141,24 $. Malgré ces prix bien modestes,
plusieurs PÉS et organismes de lutte contre le sida n’arrivent pas à acheter ces items. Par exemple, en 2004,
la Société canadienne du sida a procédé à une enquête auprès de ses membres, au sujet des trousses de
réduction des méfaits (Société canadienne du sida, 2004). Plusieurs de ces organismes ont répondu qu’ils
n’étaient pas en position pour acheter et distribuer ces items, qu’ils savaient tout de même essentiels à
réduire les méfaits associés à l’injection de drogue
Sections connexes portant sur les autres instruments liés à
l’injection
Dans cette introduction, nous avons présenté un aperçu des études qui n’avaient pas établi de distinction
entre les comportements et risques associés à chacun des instruments concernés. Dans les sections
115
suivantes, nous présentons les pratiques exemplaires recommandées pour le matériel lié à l’injection et
nous examinons les études qui ont porté sur des comportements et risques associés aux instruments de
manière distincte :
u
u
u
u
u
u
chauffoirs
filtres
acidifiants
fioles d’eau stérile
tampons stériles alcoolisés
garrots
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118
Distribution de chauffoirs (cookers)
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes par la réutilisation de chauffoirs
ou de cuillères : u Distribuer des chauffoirs selon les quantités demandées par les clients et sans limite maximale
u Offrir un chauffoir avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques associés au partage de chauffoir
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel des chauffoirs
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des chauffoirs usagés
Introduction
Avant l’injection, la drogue sous forme de poudre (cocaïne, héroïne blanche), de solide (crack/roche de
cocaïne, héroïne « black tar ») ou de comprimé (dilaudid, PCP, oxycontin) doit être mélangée avec de
l’eau pour former une solution injectable. Le chauffoir est un contenant qui sert à faire ce mélange. Son
nom vient du fait qu’il permet de chauffer la drogue pour la dissoudre davantage et obtenir un liquide de
la consistance désirée. Des cuillères sont souvent utilisées à cette fin, et dans une moindre mesure, des
bouchons de bouteille. Il existe des rapports anecdotiques de PÉS qui distribuent des cuillères au lieu de
chauffoirs – mais nous sommes d’avis que les cuillères sont plus faciles à réutiliser. À titre de pratique
exemplaire, nous recommandons l’utilisation de chauffoirs à usage unique.
L’UDI utilise sa seringue pour aspirer de l’eau – souvent à partir d’un contenant partagé – puis la transférer
dans un chauffoir pour y mélanger la drogue en poudre. Plusieurs seringues peuvent être placées dans le
chauffoir pour aspirer des doses individuelles de solution. Cette pratique est particulièrement courante
lorsque la drogue est achetée collectivement puis partagée par un groupe d’utilisateurs. Une seringue
usagée peut contenir une quantité de liquide résiduel estimée à 0,01 ml ou plus – qui peut se déverser
dans le chauffoir commun au moment de la préparation et du partage de la drogue (Loimer, Werner and
Presslich, 1991).
Des études internationales ont documenté un taux élevé de réutilisation ou de partage de chauffoir parmi
les UDI. Ces derniers tendent à conserver et réutiliser les chauffoirs plus longtemps que les filtres ou l’eau
de rinçage; à partager des chauffoirs plus fréquemment que d’autres instruments de préparation de la
drogue; et à partager des chauffoirs même lorsqu’une seringue stérile est utilisée pour l’injection. Par
conséquent, les chauffoirs pourraient être plus susceptibles d’être contaminés par le VIH ou le VHC que
d’autres instruments liés à l’injection.
Des études virologiques ont détecté la présence du VIH et du VHC dans des cuillères et des chauffoirs
trouvés dans des sites d’injection de drogue, ce qui illustre le potentiel d’infection à VIH et à VHC associé
à la réutilisation de chauffoirs. Par ailleurs, des études épidémiologiques ont démontré que le partage de
chauffoir est un prédicteur indépendant de la séroconversion au VHC; et documenté une association entre
119
le partage de chauffoir et la prévalence du VIH.
La distribution de chauffoirs aux clients est la meilleure façon pour les PÉS de réduire les risques associés
à leur réutilisation et à leur partage parmi les UDI.
Do n n é e s p r o b a n t e s
Le partage de chauffoir est répandu parmi les UDI. Leonard et al. ont examiné le partage de chauffoir parmi
418 hommes et 85 femmes UDI participant au POINT Project, à Ottawa, entre octobre 2002 et janvier 2003.
La majorité des hommes (59 %) et des femmes (68 %) s’étaient déjà injecté avec du matériel usagé. La
plupart des hommes (82 %) et des femmes (76 %) qui s’étaient injecté avec du matériel usagé dans les six
mois précédant leur entrevue initiale avaient utilisé un chauffoir ou une cuillère appartenant à quelqu’un
d’autre (Leonard et al., 2005).
Needle et al. ont examiné l’acquisition de drogue et le partage d’instruments liés à l’injection parmi 54
“réseaux” d’UDI dans six villes sélectionnées aux États-Unis et à Porto Rico. Ils ont constaté que des
chauffoirs étaient partagés dans 84 % des cas (Needle et al., 1998).
Similairement, dans une étude examinant le partage d’instruments liés à l’injection parmi 794 UDI recrutés
dans les rues de Chicago, Huo et al. ont observé que 65 % des participants partageaient des chauffoirs
avec d’autres UDI au moment de leur entrevue initiale. Lors du suivi, la participation des UDI à un PÉS était
associée à une diminution du partage de seringue, mais pas du partage de chauffoir. Cela porte à croire
qu’en dépit d’efforts de sensibilisation, le risque de partage indirect parmi les UDI est sous-reconnu, ou
difficile à prévenir (Huo et al., 2005).
Diverses études ont démontré que les UDI partagent des chauffoirs plus fréquemment que d’autres
instruments de préparation de la drogue (Gossop et al., 1997; Beardsley et al., 1999; Koester, Booth and
Zhang, 1996; Thorpe et al., 2002; Koester, Booth and Wiebel, 1990; Archibald et al., 2001; Scottish Drugs
Forum and Glasgow Involvement Group, 2004). Dans leurs observations directes d’épisodes d’injection,
Clatts et al. ont constaté que les UDI ont tendance à conserver et à réutiliser les chauffoirs plus longtemps
que les filtres ou l’eau de rinçage. Soixante-dix-huit p. cent des chauffoirs examinés présentaient des
traces d’usage antérieur, et 90 % étaient conservés pour un usage futur (Clatts, Heimer and Abdala, 1999).
Il semble donc que les chauffoirs pourraient être plus susceptibles d’être contaminés par le VIH ou
le VHC que d’autres instruments liés à l’injection.
Des UDI qui utilisent des seringues stériles pour l’injection pourraient partager un chauffoir lors de
la préparation de la drogue. Par exemple, Hunter et al. ont examiné les comportements à risque liés à
l’injection parmi 2 062 UDI de la grande région de Londres (Royaume-Uni), de 1990 à 1993. En 1992 et 1993,
plus de 50 % des répondants ont déclaré avoir partagé des chauffoirs et/ou des filtres dans les six mois
précédant l’entrevue. Plus de 33 % de ceux qui ont déclaré ne pas avoir partagé de seringues pendant cette
période avaient toutefois partagé des chauffoirs et des filtres (Hunter et al., 1995).
On a également établi une association entre la perception du risque chez l’UDI et le partage de chauffoir.
120
Robles et al. ont constaté que la perception d’un risque élevé de VIH/sida était associée à des comportements
à risque liés à l’injection, parmi un groupe de 1 740 UDI de Porto Rico, entre 1989 et 1991. En comparant les
comportements au moment de l’entrevue initiale et lors du suivi (six mois plus tard), les chercheurs ont
noté que la perception d’une vulnérabilité individuelle élevée au VIH/sida, à l’entrevue initiale, laissait
présager une plus grande possibilité de déclaration de partage de chauffoir lors du suivi. Robles a émis
l’hypothèse que cela pourrait être dû au fait que les UDI croient ne pas pouvoir faire grand-chose pour
renverser les conséquences de leurs comportements à risque (Robles et al., 1995).
Les UDI qui ont des antécédents de problèmes de santé mentale semblent plus susceptibles d’utiliser des
chauffoirs usagés. Morse et al. ont observé que parmi une cohorte de 2 198 UDI âgés de 18 à 30 ans, dans
cinq villes des États-Unis, ceux qui avaient des antécédents d’hospitalisation pour des problèmes de santé
mentale (RC = 1,5; 95 % IC : 1,2-1,8) ou qui présentaient une idéation suicidaire (RC = 1,6; 95 % IC : 1,3-1,9)
étaient plus susceptibles de déclarer avoir partagé un chauffoir (Morse et al., 2001).
La transmission du VIH et le partage de chauffoir
Le VIH peut se transmettre d’un UDI à un autre par le partage de chauffoir. Dans une étude de 1996, Shah
et al. ont examiné du matériel d’injection usagé dans des piqueries de Miami, en Floride, à la recherche
de traces du VIH-1. Des anticorps au VIH-1 ont été détectés dans trois (14 %) des 21 résidus de rinçage de
chauffoirs. De l’ADN de gènes gag et enveloppe a été détecté respectivement dans six (46 %) et sept (54
%) des 13 chauffoirs examinés (Shah et al., 1996).
Outre cette étude virologique, des recherches épidémiologiques ont aussi documenté un risque accru de
VIH lié à l’utilisation d’un chauffoir usagé. Parmi les 355 UDI ayant complété l’entrevue initiale et l’entrevue
de suivi (après deux semaines) à titre de participants à l’évaluation du PÉS de Baltimore, entre août 1994 et
août 1995, d’importantes différences ont été observées dans les comportements de partage de chauffoir en
lien avec la séropositivité au VIH. Les UDI qui avaient obtenu un résultat positif au test du VIH à l’entrevue
initiale étaient plus susceptibles de déclarer avoir partagé des chauffoirs (71 %) que ceux qui avaient
obtenu un résultat négatif (56 %; Vlahov et al., 1997).
La transmission du VHC et le partage de chauffoir
Le VHC peut se transmettre d’un UDI à un autre par le partage de chauffoir. Dans une étude de 2000, Crofts
et al. ont examiné du matériel d’injection usagé dans dix sites d’injection australiens, à la recherche de
traces d’ARN du VHC. Ils ont détecté de l’ARN du VHC dans 25 % (1/4) des cuillères examinées (Crofts et al.,
2000).
Outre cette étude virologique, des recherches épidémiologiques ont aussi documenté un risque accru de
VHC lié au fait d’utiliser un chauffoir en même temps que d’autres personnes, ou après celles-ci. Dans une
étude de cohorte auprès de 353 jeunes UDI séronégatifs au VHC, âgés de 18 à 30 ans et recrutés dans la
grande région de Chicago (Illinois), Thorpe et al. ont conclu que le partage de chauffoir est un prédicteur
statistiquement significatif de séroconversion au VHC. Le fait d’avoir partagé un chauffoir dans les six
121
mois précédant l’entrevue de suivi augmentait de quatre fois le risque de séroconversion au VHC parmi ce
groupe de jeunes UDI (risque relatif ajusté RRA = 4,1; 95 % IC : 1,4-11,8). Après ajustement des données sur le
partage de seringue, le partage de chauffoir était le plus important prédicteur de séroconversion au VHC,
triplant le risque (RRA = 3,5; 95 % IC 1,3-9,9; Thorpe et al., 2002).
Similairement, Hagan et al. ont mesuré la séroconversion au VHC parmi une cohorte de 317 UDI actifs
de Seattle qui avaient reçu un résultat négatif au test de dépistage des anticorps au VHC lors de leur
recrutement. Parmi les 123 UDI qui n’avaient pas partagé de seringue, le partage de chauffoir et de filtre de
coton (combiné) augmentait de six fois le risque de séroconversion au VHC (risque relatif ajusté RRA = 5,9;
95 % IC : 1,1-31,7; Hagan et al., 2001).
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123
Distribution de filtres
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes ainsi que la thrombose veineuse
profonde (TVP) associées à la réutilisation de filtres : u Distribuer des filtres à pores de 0,22 µm, selon les quantités demandées par les clients et sans limite maximale
u Offrir un filtre 0,22 µm avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques de VIH et de VHC associés au partage de filtre et à la préparation d’un
produit dilué (washes)10 en utilisant un filtre usagé
u Éduquer les clients au sujet du risque de contamination bactérienne lié à l’utilisation d’un filtre usagé ou d’un
filtre de cigarette
u Éduquer les clients au sujet du risque de TVP associé à la non-utilisation d’un nouveau filtre à petits pores pour
chaque injection
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel des filtres
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des filtres usagés
Introduction
Avant l’injection, la drogue sous forme de poudre, de solide ou de comprimé doit être mélangée avec de
l’eau pour former une solution injectable. Une seringue est insérée dans le contenant, pour aspirer la
solution. Le filtre est placé au bout de l’aiguille pour empêcher toute particule de drogue non dissoute,
d’autres débris et/ou bactéries de pénétrer dans la seringue puis les veines.
Un morceau de coton ou un coton ouate est souvent utilisé comme filtre. Des rapports anecdotiques
révèlent également que certains UDI utilisent des tampons hygiéniques, du papier à cigarette ou des
cotons-tiges. Des filtres de cigarette sont aussi régulièrement utilisés. Ces filtres peuvent empêcher les
grosses particules de pénétrer dans la seringue, mais ils ne sont pas toujours propres et ne préviennent
pas l’intrusion de petits organismes comme les bactéries.
Des études internationales ont documenté des taux élevés de réutilisation ou de partage de filtre, parmi
les UDI, ainsi que d’injection de produits dilués préparés au moyen de filtres préalablement utilisés par
d’autres UDI dont l’état sérologique au VIH et au VHC pourrait être inconnu.
La distribution de filtres à petits pores et à haute efficacité est la meilleure façon pour les PÉS de :
u Réduire les risques associés au partage de filtre parmi les UDI
u Aider les clients à réduire leur usage de filtres inefficaces à plus gros pores, comme les filtres de
cigarette, qui sont associés au développement de bactéries responsables de la formation d’abcès
u Aider les clients à prévenir l’entrée de particules étrangères dans leur corps par l’utilisation de filtres
inefficaces comme les filtres de cigarette – un facteur de risque pour la TVP
u Prévenir le partage de produits dilués préparés en utilisant des filtres usagés
10
124
Solution produite en ajoutant de l’eau aux résidus de drogue dans une seringue, un filtre ou un chauffoir usagé.
Co n s i d é r a t i o n s
Les UDI sont souvent aux prises avec une affection appelée ”cotton fever“ [“fièvre du coton”], dont la
cause, encore indéterminée, a été associée à l’injection de drogue et à l’utilisation de filtres de coton
(Harrison and Walls, 1990). Il est connu que le coton provoque une réaction inflammatoire et pyrogène
entraînant des symptômes comme des maux de tête, des frissonnements et des tremblements, la dyspnée,
des palpitations, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et d’autres symptômes de
fièvre qui peuvent même ressembler à la sepsie (Harrison and Walls, 1990). Des études animales confirment
aussi l’effet inflammatoire et pyrogène du coton ouate (Bogdan, Cristea and Coman, 1981).
Shragg a examiné deux consommateurs d’héroïne qui présentaient des symptômes fébriles après avoir
fait bouillir un filtre de coton usagé pour en extraire les résidus de drogue et se les injecter. Aucune autre
cause de fièvre n’a pu être identifiée, si ce n’est le filtre lui-même (Shragg, 1978). Ferguson et al. ont signalé
un cas de “cotton fever” chez un UDI qui avait utilisé du coton pour filtrer de l’héroïne; ils ont conclu que
l’organisme bactérien Enterobacter agglomerans serait l’agent causal le plus probable (Ferguson, Feeney
and Chirurgi, 1993). On craint toutefois que les UDI qui présentent ces symptômes puissent être atteints
d’une maladie plus grave comme la pneumonie, l’endocardite ou l’hépatite; il est donc recommandé
d’hospitaliser les UDI fébriles, par mesure de précaution – ce qui entraîne un important fardeau pour le
système de soins de santé (Harrison and Walls, 1990).
Do n n é e s p r o b a n t e s
L e p a r t a g e d e f i l t r e p a r m i l e s UD I
Les UDI partagent fréquemment des filtres. Par exemple, dans une étude ethnographique examinant
l’acquisition de drogue et le partage d’instruments liés à l’injection parmi 54 « réseaux » d’UDI dans six
villes sélectionnées aux États-Unis et à Porto Rico, Needle et al. (1993) ont constaté que des filtres étaient
partagés dans 77 % des cas. De plus, lorsque les drogues étaient achetées par un groupe à risque élevé, les
filtres de coton étaient toujours partagés (Needle et al., 1998). Similairement, Hunter et al. ont examiné les
comportements à risque liés à l’injection parmi 2 062 UDI du Grand Londres (Royaume-Uni), de 1990 à 1993.
En 1992 et 1993, plus de 50 % des répondants ont déclaré avoir partagé des chauffoirs et/ou des filtres dans
les six mois précédant l’entrevue. Plus de 33 % de ceux qui ont déclaré ne pas avoir partagé de seringue
pendant cette période avaient toutefois partagé des filtres et des cuillères (Hunter et al., 1995).
Le partage de filtre parmi les UDI canadiens est largement documenté. Leonard et al. ont examiné le partage
de filtre ou de coton parmi 418 hommes et 85 femmes UDI participant au POINT Project, à Ottawa, entre
octobre 2002 et janvier 2003. La majorité des hommes (59 %) et des femmes (68 %) s’étaient déjà injecté
avec du matériel usagé. Parmi ce groupe, la plupart des hommes (82 %) et des femmes (76 %) qui s’étaient
injecté avec du matériel usagé au cours des six mois précédant leur entrevue initiale avaient utilisé le filtre
ou le coton d’une autre personne (Leonard et al., 2005). Archibald et al. ont examiné les comportements
de partage de matériel d’injection parmi 1 430 UDI à Regina. L’emprunt de coton se produisait dans 65 %
des cas – une proportion surpassée uniquement par les chauffoirs (86 %) et les aiguilles/seringues (69 %;
Archibald et al., 2001).
125
Les UDI qui ont des antécédents de problèmes de santé mentale semblent plus susceptibles d’utiliser des
filtres de coton usagés. Par exemple, Morse et al. ont observé que parmi une cohorte de 2 198 UDI âgés de
18 à 30 ans, dans cinq villes des États-Unis, ceux qui avaient des antécédents d’hospitalisation pour des
problèmes de santé mentale (RC = 1,38; 95 % IC : 1,12-1,68) ou qui présentaient une idéation suicidaire (RC
= 1,62; 95 % IC : 1,36-1,94) étaient plus susceptibles de signaler le partage de filtre de coton (Morse et al.,
2001).
Les filtres, particulièrement ceux de cigarette, peuvent absorber une partie de la solution à injecter. Ces
filtres imbibés de solution sont souvent donnés à d’autres UDI, qui peuvent les collecter auprès de nombreux
pairs. Ils font tremper ces filtres dans l’eau puis s’injectent le produit dilué qui en résulte. Cette pratique a
été observée par Bourgois et Pearson dans une étude observatoire sur les comportements à risque pour
le VIH, en lien avec l’injection de drogue, parmi un réseau de 46 consommateurs d’héroïne à San Francisco.
Parmi ce groupe, les individus au bas de l’échelle hiérarchique recherchaient des “cotton shots” – ce qui
fait référence à l’utilisation d’un filtre de coton ayant déjà servi à une injection (et contenant du sang et
des résidus d’héroïne), pour préparer une solution injectable (Bourgois and Pearson, 1998). Il existe un
potentiel de transmission du VHC et du VIH par l’injection de produits dilués préparés à partir de filtres
préalablement
Prévention des infections bactériennes
Des examens microbiologiques du matériel d’injection de consommateurs d’héroïne ont détecté des
bactéries dans des seringues – notamment des variétés des bactéries Streptococcus et Staphylococcus,
responsables de la formation d’abcès (Caflisch, Wang and Zbinden, 1999).
Dans une étude menée en 1997, Caflisch et al. ont étudié les croissances bactériennes dans des seringues
stériles ayant servi à des injections avec trois types de filtres. Une contamination bactérienne a été
détectée dans 23 des 24 seringues utilisées avec un filtre de cigarette; dans 20 des 24 seringues utilisées
avec un filtre à pores de 20 μm; et dans seulement 6 des 24 seringues utilisées avec un filtre à pores
de 0,22 μm. Les auteurs ont conclu qu’un filtre à pores de 0,22 μm est significativement plus efficace à
prévenir la contamination bactérienne des seringues que le filtre de cigarette (risque relatif (RR) = 18,0) et
le filtre à pores de 20 μm (RR = 4,5; Caflisch, Wang and Zbinden, 1999).
P r é ve n t i o n d e l ’e n t r é e d e p a r t i cu l es d a n s l e co r ps
L’entrée de particules étrangères dans le corps, par l’injection de drogue, peut entraîner une thrombose
veineuse profonde (TVP). Dans une étude de 2001 examinant les causes de la maladie thromboembolique
veineuse chez 322 femmes de 16 à 70 ans ayant reçu des soins hospitaliers pour une thrombose veineuse
à Glasgow, McColl et al. ont observé que l’injection de drogue était un facteur de risque courant de TVP.
Elle était associée à 21 % des cas de TVP parmi le groupe étudié. Chez les femmes de moins de 40 ans,
le risque de TVP associé à l’injection de drogue était encore plus élevé. Parmi ce groupe de femmes plus
jeunes, l’injection de drogue était associée à 52 % des cas de TVP, ce qui a mené les auteurs à la conclusion
que cela pourrait être le plus important facteur de risque de TVP dans la région (McColl et al., 2001).
126
La transmission du VIH et le partage de filtre
Le VIH peut se transmettre d’un UDI à un autre par le partage de filtre. Dans une étude de 1996, Shah et
al. ont examiné du matériel d’injection usagé dans des piqueries de Miami, en Floride, à la recherche de
traces du VIH-1. Des anticorps au VIH-1 ont été détectés dans trois (18 %) des 17 rinçages de filtres (coton).
De l’ADN de gènes gag et enveloppe a été détecté dans respectivement trois (27 %) et quatre (36 %) des
11 filtres examinés (Shah et al., 1996).
Outre cette étude virologique, des recherches épidémiologiques ont aussi documenté un risque accru de
VIH lié à l’utilisation de filtres usagés. Parmi les 355 UDI ayant complété l’entrevue initiale et l’entrevue de
suivi (après deux semaines) à titre de participants à l’évaluation du PÉS de Baltimore, entre août 1994 et
août 1995, d’importantes différences ont été observées dans les comportements de partage de chauffoir en
lien avec la séropositivité au VIH. Les UDI qui avaient obtenu un résultat positif au test du VIH à l’entrevue
initiale étaient plus susceptibles de déclarer avoir partagé des filtres (52 %) que ceux qui avaient obtenu
un résultat négatif (43 %; Vlahov et al., 1997).
La transmission du VHC et le partage de filtre
Le VHC peut se transmettre d’un UDI à un autre par le partage de filtre. Dans une étude de 2000, Crofts et
al. ont examiné du matériel d’injection usagé dans dix sites d’injection australiens, à la recherche de traces
d’ARN du VHC. Ils ont détecté de l’ARN du VHC dans 40 % (2/5) des filtres examinés (Crofts et al., 2000).
Outre cette étude virologique, des recherches épidémiologiques ont aussi documenté un risque accru
de VHC lié au partage de filtre. Dans une étude menée de mars 1999 à juillet 2000, Lucidarme et al. ont
examiné les facteurs associés à la séroconversion au VHC parmi 165 UDI séronégatifs au VHC fréquentant
des centres de soins dans le Nord et l’Est de la France. L’injection de drogue en utilisant un filtre (coton)
usagé s’est avérée un prédicteur indépendant significatif de la séroconversion au VHC. Elle augmentait
de plus de 16 fois le risque d’infection par le VHC (risque relatif ajusté (RRA) = 16,4; 95 % IC : 1,4-190,6;
Lucidarme et al., 2004).
Le partage de filtre de coton était aussi un prédicteur indépendant significatif de la séroconversion au
VHC dans une étude états-unienne antérieure de Thorpe et al., réalisée de 1997 à 1999 auprès de 353 UDI
séronégatifs au VHC, âgés de 18 à 30 ans et recrutés dans la grande région de Chicago (Illinois). Le fait
d’avoir partagé un filtre de coton dans les six mois précédant l’entrevue de suivi doublait le risque de
séroconversion au VHC parmi ce groupe (risque relatif ajusté RRA = 2,4; 95 % IC : 1,1-5,0; Thorpe et al.,
2002). Similairement, Hagan et al. ont mesuré la séroconversion au VHC parmi une cohorte de 317 UDI
actifs de Seattle qui avaient reçu un résultat négatif au test de dépistage des anticorps au VHC lors de leur
recrutement. Parmi les 123 UDI qui n’avaient pas partagé de seringue, le partage de chauffoir et de filtre
de coton (combiné) augmentait de six fois le risque de séroconversion au VHC (RRA =5,9; 95 % IC : 1,1-31,7;
Hagan et al., 2001).
127
La transmission du VIH par le partage de produit dilué extrait de
filtres usagés
Après usage, le filtre reste imprégné d’un résidu de la solution injectée. À l’aide de plusieurs filtres usagés
et d’eau, il est possible de préparer un produit dilué qui pourra être injecté. Power et al. ont noté qu’il est
pratique courante parmi les UDI de laisser des filtres usagés en gage de reconnaissance à la personne qui
les a hébergées lors d’épisodes d’injection (Power et al., 1994).
Un filtre à pores de 0,22 μm n’absorbe environ qu’une goutte de liquide (≤ 50 μL). Par conséquent,
l’utilisation de ce type de filtre pourrait réduire le partage de filtre et de produit dilué (Caflisch, Wang and
Zbinden, 1999).
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129
Distribution d’acidifiants
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire la transmission du VIH et du VHC ainsi que les risques d’infection bactérienne ou fongique associés à
l’utilisation de jus de citron et de vinaigre comme acidifiants : u Distribuer des sachets hermétiques, imperméables et à usage unique de 100 mg d’acide citrique ou de 300 mg
d’acide ascorbique, selon les quantités demandées par les clients et sans limite maximale
u Offrir un sachet à usage unique avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques potentiels de VIH et de VHC associés au partage d’acidifiant
u Éduquer les clients au sujet du risque d’infection fongique lié à l’utilisation de jus de citron, de vinaigre et
d’autres acides (comme l’acide acétique) contaminés par des spores
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel des acidifiants
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des acidifiants usagés
Introduction
Pour s’injecter une drogue insoluble comme l’héroïne brune ou le crack, on doit d’abord la rendre soluble
à l’eau en y ajoutant de l’acide, ce qui produira un sel. Les acidifiants d’usage répandu incluent l’acide
ascorbique, citrique et acétique. Des études internationales ont documenté des taux élevés d’utilisation et
de partage d’acidifiant parmi les UDI – un facteur de risque pour la transmission du VIH et du VHC.
Des acidifiants relativement sûrs, comme l’acide ascorbique, citrique ou acétique sans impuretés, ne
sont pas toujours à portée de la main; les UDI peuvent utiliser des acides plus répandus et accessibles
comme du jus de citron, du vinaigre ou des produits pour éliminer les dépôts calcaires dans les bouilloires.
Toutefois, ces liquides sont généralement propices au développement de champignons et de bactéries
– qui peuvent causer une inflammation au cœur (endocardite), ou une infection des yeux (endophtalmie à
candida) pouvant entraîner la cécité.
La distribution de sachets d’acide citrique ou ascorbique à usage unique est la meilleure façon pour les
PÉS de réduire le risque d’infection par le VIH et le VHC associé au partage d’acidifiant et de prévenir les
infections bactériennes et fongiques liées à l’utilisation de jus de citron ou de vinaigre contaminé par des
spores.
Co n s i d é r a t i o n s
L’acide ascorbique (aussi appelé vitamine C) est souvent recommandé par les professionnels de la
réduction des méfaits car il est moins caustique que l’acide citrique, moins irritant pour les veines et doté
d’une grande marge de sécurité qui laisse place à l’ “erreur“ (un petit surplus d’acide ascorbique est peu
susceptible de causer des dommages aux veines). Des données d’hôpitaux ont documenté un lien entre
l’infusion abondante de vitamine C et la formation de calculs rénaux, ce qui soulève des préoccupations
pour les utilisateurs d’acide ascorbique. Toutefois, cela n’est habituellement pas problématique car la
quantité de produit utilisée à chaque injection est relativement faible (Anonymous, 2005; Garden et al.,
130
2004). Des rapports anecdotiques sur l’utilisation de préparations commerciales de vitamine C en comprimé
ont signalé des risques accrus liés à l’injection d’aromatisants, de diluants et de colorants (Anonymous,
2005).
L’acide citrique est souvent l’acidifiant de prédilection des UDI, en dépit d’une marge de sécurité plus
mince (vu sa capacité de dissoudre rapidement la drogue). L’acide citrique est largement accessible sous
forme pure (i.e., autre qu’en comprimé) et en concentration constante, ce qui le rend relativement facile
d’utilisation (Garden et al., 2004; Anonymous, 2005). Les UDI ne s’inquiètent habituellement pas de la
surutilisation accidentelle d’acide citrique (qu’ils choisissent souvent au lieu de l’acide ascorbique) : ils
apprennent avec le temps quelle quantité suffit à dissoudre la drogue tout en évitant la sensation de
brûlure. Les UDI doivent savoir que, étant donné l’acidité plus faible de la vitamine C, elle est fournie en
sachets trois fois plus gros que l’acide citrique. Par conséquent, tout individu qui délaisse la vitamine C pour
l’acide citrique doit être conscient de la différence de concentration et réduire ses quantités d’acidifiant,
afin d’éviter la douleur et les dommages aux veines.
Do n n é e s p r o b a n t e s
L’usage d’acidifiant, dans la préparation de drogue à injecter, est courant. Par exemple, Garden et al. ont
évalué la provision de sachets d’acide citrique à usage unique parmi un groupe de 360 UDI (280 hommes
et 80 femmes de 17 à 52 ans) à Glasgow, Écosse; 94 % des participants ont déclaré utiliser un acidifiant
pour dissoudre leur drogue avant de se l’injecter, et tous les participants avaient déjà utilisé des sachets
d’acide citrique à usage unique à un moment donné. Les deux tiers du groupe avaient essayé le jus de
citron comme acidifiant, et 44 % avaient essayé le vinaigre. Les hommes UDI étaient significativement plus
susceptibles que les femmes d’utiliser du jus de citron et du vinaigre (p = 0,05) – tout comme les UDI qui
s’injectaient plus fréquemment (p = 0,05) et depuis plus longtemps (p = 0,001) (Garden et al., 2004).
Le partage d’acidifiant semble répandu. Par exemple, en 2004, le Scottish Drugs Forum (SDF) et le Glasgow
Involvement Group (GIG) ont mené une enquête auprès de 76 UDI de Glasgow, pour obtenir du feed-back
sur les services actuels d’échange de seringues. Quatre-vingt-onze p. cent des répondants partageaient
le plus souvent des cuillères et des acidifiants (combinés) – ce qui entraîne un risque de transmission du
VIH ou du VHC par partage indirect. Les auteurs ont aussi noté que 41 % des répondants avaient inclus les
acidifiants parmi leurs cinq demandes de matériel les plus prioritaires (Scottish Drugs Forum and Glasgow
Involvement Group, 2004).
Tout acide injecté dans le système sanguin peut causer une irritation des vaisseaux et des dommages
locaux aux veines. Il est donc important d’utiliser le moins possible d’acide pour dissoudre la drogue, afin
d’éviter les dommages vasculaires (Anonymous, 2005; Scott et al., 2000). Pour cette raison et pour d’autres
motifs d’hygiène expliqués ci-après, l’acide citrique et l’acide ascorbique sont parfois emballés en sachets
hermétiques, imperméables et à usage unique de 100 mg et 300 mg respectivement, et distribués aux UDI
par le biais de PÉS et de pharmacies (Anonymous, 2005).
131
Infections bactériennes et fongiques
Le jus de citron, le vinaigre et les acides liquides en général sont propices au développement de certains
champignons et bactéries (Anonymous, 2005; Gallo et al., 1985). Ces organismes peuvent causer une
inflammation au cœur (endocardite) ou une infection des yeux (endophtalmie à candida) pouvant entraîner
la cécité (Gallo et al., 1985; Garden et al., 2004; Anonymous, 2005). Le botulisme est un autre problème lié
à l’utilisation d’acide contaminé (Anonymous, 2005).
Shankland et Richardson ont examiné l’épidémiologie d’une vague d’endophtalmie à candida parmi des
consommateurs d’héroïne au Royaume-Uni. Des isolats de l’organisme Candida albicans ont été détectés
dans le jus de citron utilisé par les individus affectés. Similairement, dans une étude susmentionnée, Garden
et al. ont constaté que 38 % des UDI qui utilisaient des acidifiants avaient déjà éprouvé un problème aux
yeux; et que ceux qui s’injectaient plus fréquemment étaient significativement plus susceptibles d’avoir
des problèmes aux yeux (p < 0,001; Garden et al., 2004).
McGuigan et al. ont examiné la présence du Clostridium novyi de type A et d’autres organismes sporulés
parmi un groupe de 60 UDI écossais, au cours d’une épidémie entre avril et août 2000. Le Clostridium novyi
est une souche bactérienne qui peut causer la fasciite nécrosante (« bactérie mangeuse de chair »), une
affection potentiellement mortelle (Anonymous, 2005). Dans cette étude, 31 cas touchaient des femmes,
dont la majorité avaient consommé de l’héroïne et de l’acide citrique par injection extravasculaire. Les
symptômes prédominants incluaient une infection des tissus mous, la fasciite nécrosante et de multiples
défaillances d’organes ayant entraîné la mort. Vingt-trois UDI sont décédés, probablement à cause
d’un organisme générateur de toxines. Les auteurs ont émis l’hypothèse qu’il s’agissait d’une infection
opportuniste due à l’injection extravasculaire d’héroïne et d’acide citrique contenant des spores du C.
novyi de type A. La solution acide a endommagé les tissus mous et la toxine a provoqué une inflammation
localisée aiguë (McGuigan, 2002).
Le partage d’acidifiant et la transmission du VIH et du VHC
Le VHC et le VIH peuvent se transmettre d’un UDI à un autre par le partage de matériel d’injection
contaminé (Thorpe et al., 2002; Thorpe et al., 2000; Hagan et al., 2001; Shah et al., 1996; Vlahov et al., 1997).
Par conséquent, une source d’acidifiant utilisée par de multiples UDI pourrait être considéree comme un
potentiel réservoir à organismes infectieux. Si un UDI vivant avec le VIH ou le VHC trempait sa seringue
usagée dans une source commune d’acidifiant, les membres non infectés du groupe d’injection seraient
alors exposés au pathogène hématogène en aspirant du liquide contaminé. Comme nous l’avons déjà
souligné, 91 % des participants à l’étude du Scottish Drugs Forum et du Glasgow Involvement Group ont
déclaré faire le partage de cuillères et d’acidifiants (Scottish Drugs Forum and Glasgow Involvement Group,
2004).
Les sachets de 100 mg et de 300 mg distribués par certains PÉS et pharmacies sont conçus pour fournir
aux UDI suffisamment d’acide pour une injection, ce qui réduit le risque d’infection par le VIH et le VHC
en décourageant l’utilisation d’une source d’acidifiant par plusieurs personnes (Anonymous, 2005). Les
sachets à usage unique contribuent également à favoriser la fréquentation de pharmacies et de PÉS,
permettant un contact fréquent entre les UDI et les intervenants.
132
Références
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133
Distribution de fioles d’eau stérile
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes par le partage d’eau de mélange
et de rinçage, ainsi que les infections bactériennes causées par l’utilisation d’eau et d’autres liquides non stériles :
u Distribuer des fioles à usage unique de 2 ml d’eau stérile, selon les quantités demandées par les clients et sans
limite maximale
u Offrir une fiole à usage unique de 2 ml d’eau stérile avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques de VIH et de VHC associés au partage d’eau de mélange et de rinçage
u Éduquer les clients au sujet des risques associés à l’utilisation d’eau non stérile (eau courante ou embouteillée,
eau de pluie, flaque d’eau, eau contenant de l’urine) et de liquides comme la salive et l’urine
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel de l’eau de mélange et de rinçage
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate de l’eau de mélange et de rinçage
Introduction
Avant l’injection, la drogue sous forme de poudre, de solide ou de comprimé doit être mélangée avec
de l’eau pour former une solution injectable. L’eau d’un contenant est aspirée dans une seringue, puis
tranférée dans un autre contenant – habituellement une cuillère ou un chauffoir – où elle est mélangée
avec la drogue.
Entre chaque injection, certains UDI nettoient leur seringue en la rinçant avec de l’eau pour enlever toute
trace de sang d’une injection précédente et prévenir ainsi les caillots sanguins ou les problèmes vasculaires.
D’autres instruments liés à l’injection, comme les chauffoirs sont aussi rincés après usage. Il pourrait donc
arriver que plusieurs UDI placent leurs seringues dans le même contenant de mélange ou de rinçage.
Des études ont démontré que l’eau utilisée pour rincer du matériel d’injection (i.e., seringues, chauffoirs et
filtres) et pour transformer la drogue en solution injectable peut poser des risques pour la santé des UDI
(p. ex., infection à VIH, à VHC, infection bactérienne). Pourtant, les risques de santé publique associés à la
réutilisation ou au partage d’eau sont souvent omis.
Ces risques sont liés à l’utilisation par plus d’une personne d’un contenant et/ou d’eau non traitée (p. ex.,
eau de pluie) pour la préparation du matériel d’injection (p. ex., aiguille, seringue, cuillère/chauffoir et
filtre) et/ou la transformation d’une drogue en liquide injectable. Lorsqu’un contenant d’eau est partagé
ou utilisé par plus d’une personne, il est possible qu’une petite quantité de sang d’un utilisateur préalable
soit présente dans l’eau et entraîne un risque d’infection par le VIH, le VHC ou une bactérie. De plus,
l’eau non stérile ou partagée peut être contaminée par des bactéries et causer d’autres problèmes de
santé comme des abcès ou d’autres infections (p. ex., endocardite). Ces infections peuvent avoir de graves
conséquences, voire être mortelles.
134
La distribution de fioles d’eau stérile à usage unique est la meilleure façon d’éliminer le risque de VIH et de
VHC associé au partage d’eau de mélange et de rinçage, et de prévenir les infections bactériennes causées
par l’utilisation d’eau non stérile. Une fiole contient suffisamment d’eau stérile pour dissoudre la drogue
et préparer une solution injectable. Les fioles d’eau stérile ne sont efficaces que si elles sont fournies en
quantité suffisante pour que chaque injection soit préparée avec de l’eau stérile.
Co n s i d é r a t i o n s
Il n’existe aucune donnée sur le lien potentiel entre le volume de la fiole et le partage d’eau. Toutefois, des
intervenants de première ligne ont souligné qu’une fiole de 10 ml pourrait être partagée. La distribution de
fioles plus petites, par exemple de 2 ml, est donc recommandée. Les fioles d’eau comportent un avantage
par rapport aux bouteilles d’eau : une fois ouvertes, elles ne peuvent être refermées, ce qui élimine toute
possibilité de contamination et de réutilisation.
Au Canada, des fioles de 2 ml d’eau stérile pour distribution aux PÉS canadiens devraient être fabriquées de
janvier à juin 2006. Ce nouveau produit respectera l’ensemble des exigences réglementaires et des normes
d’assurance-qualité de Santé Canada et possédera un numéro d’identification de médicament (DIN) (Paul
Lavigne, entretien personnel, décembre 2005).
Pour prévenir les risques associés à la réutilisation de l’eau, les UDI peuvent acheter de l’eau stérile
dans une pharmacie locale ou s’en préparer eux-mêmes en faisant bouillir de l’eau courante pendant au
moins 10 minutes puis en l’entreposant dans des contenants stériles et scellés (Sorge and Kershnar, 1998).
Toutefois, certains UDI n’ont pas les moyens d’acheter de l’eau stérile, ou n’ont pas accès à un four pour
la préparer eux-mêmes; ils se tournent donc vers des sources d’eau non stérile comme l’eau courante ou
embouteillée, l’eau de pluie, les flaques d’eau ou l’eau contenant de l’urine. L’eau non stérile peut être
contaminée par des bactéries pouvant causer des problèmes de santé comme des abcès et des infections
(p. ex., endocardite).
Do n n é e s p r o b a n t e s
Le p a r ta g e d ’ea u d e m é l a n g e et d e r i n ç a g e
Le partage d’eau de mélange et de rinçage est pratique courante parmi les UDI ontariens. Le POINT Project
de Leonard et coll. a examiné, d’octobre 2002 à janvier 2003, les comportements à risques liés à l’injection
de drogue parmi 418 hommes et 85 femmes UDI, à Ottawa. Dix-sept p. cent des participants ont déclaré
avoir utilisé de l’eau d’un contenant où un autre UDI avait placé sa seringue usagée, au cours des six mois
précédant l’entrevue initiale; et les femmes UDI étaient significativement plus susceptibles que les hommes
d’avoir partagé de l’eau de rinçage avec une autre personne (p < 0,001). Le partage d’eau persiste même
parmi les UDI qui ne partagent pas de seringue. Des 402 participants qui ne s’étaient pas injecté avec une
seringue usagée pendant les six mois précédant l’entrevue initiale, 15 % ont déclaré avoir utilisé de l’eau
d’un contenant où une autre personne avait placé une seringue usagée, au cours de la même période, et 9
% ont déclaré l’avoir fait dans le mois précédant l’entrevue initiale (Leonard et al., 2005).
135
Dans d’autres études, près de la moitié des participants partageaient de l’eau de rinçage (Thorpe et al.,
2001; Huo et al., 2005; Hunter et al., 2005). Koester et al. ont examiné la transmission du VIH par le partage
de matériel d’injection parmi 280 UDI actifs dans trois quartiers d’ethnicité distincte, à Denver (Colorado).
Des 75 % de participants qui avaient partagé de l’eau de rinçage, 47% ont déclaré le faire au moins la
moitié du temps (Koester, Booth and Wiebel, 1990). Similairement, Wang et al. ont analysé les résultats de
deux études de 1997 auprès de consommateurs d’opiacés à Zurich, en Suisse. Cinquante p. cent des UDI
avaient utilisé de l’eau d’un contenant commun; et les UDI mesuraient l’eau à l’aide de seringues qui étaient
usagées dans 83 % des cas (Wang et al., 1998). Dans une étude ethnographique examinant l’acquisition de
drogue et le partage d’instruments liés à l’injection parmi 54 « réseaux » d’UDI dans six villes sélectionnées
aux États-Unis et à Porto Rico, Needle et al. (1993) ont constaté que l’eau de rinçage était partagée dans
77 % des cas. Par ailleurs, cette pratique était plus fréquente parmi les groupes à moindre risque. Un «
réseau à moindre risque » était défini comme une association qui impliquait au moins un individu utilisant
du matériel d’injection usagé, mais où les solutions de drogue et les seringues n’étaient pas partagées
au sein du groupe. Lorsque la drogue était achetée par un groupe à moindre risque, l’eau de rinçage était
partagée cinq fois sur six (Needle et al., 1998).
Les UDI qui ont des antécédents de problèmes de santé mentale semblent plus susceptibles de partager
de l’eau de rinçage. Par exemple, en examinant la relation entre les antécédents de problèmes de santé
mentale et les comportements à risque pour le VIH et le VHC parmi une cohorte de 2 198 UDI âgés de 18
à 30 ans, dans cinq villes des États-Unis, Morse et al. ont constaté que ceux qui avaient des antécédents
d’hospitalisation pour des problèmes de santé mentale (RC = 1,48; 95 % IC : 1,21-1,81) ou qui présentaient
une idéation suicidaire (RC = 1,72; 95 % IC : 1,44-2,05) étaient plus susceptibles de déclarer avoir partagé de
l’eau de rinçage (Morse et al., 2001).
Ces pratiques sont préoccupantes : une source d’eau commune peut être contaminée si un individu vivant
avec le VIH ou le VHC y trempe sa seringue usagée – ce qui pourrait exposer les autres membres du groupe
à l’infection.
L’ u t i l i s a t i o n d ’e a u s t é r i l e
Des UDI ont manifesté de l’intérêt à utiliser de l’eau stérile fournie par leur PÉS local. Parmi les participants
au POINT Project d’Ottawa, 338 UDI (67 %) avaient eu recours au PÉS d’Ottawa dans les six mois précédant
leur entrevue initiale et 79 % d’entre eux s’étaient procuré de l’eau stérile pendant cette même période
(Leonard et al., 2005). Le Scottish Drugs Forum et le Glasgow Involvement Group ont mené une enquête
auprès de 76 UDI de Glasgow, en 2004, pour obtenir du feed-back sur les services actuels d’échange de
seringues. Les auteurs ont noté que 26 % des répondants avaient inclus l’eau stérile parmi leurs cinq
demandes de matériel les plus prioritaires (Scottish Drugs Forum and Glasgow Involvement Group, 2004).
L’ u t i l i s a t i o n d e l i q u i d e s n o n s t é r i l e s e t l ’ i n f e c t i o n b a c t é r i e n n e
L’utilisation de liquides non stériles comme l’urine ou la salive, l’eau courante ou embouteillée, l’eau de
pluie, les flaques d’eau ou l’eau contenant de l’urine peut exposer les UDI à des bactéries et à d’autres
organismes causant des infections et d’autres maladies. Le Pseudomonas aeruginosa est un organisme
qui vit dans des sources d’eau non stérile comme les réservoirs de toilette; il est à l’origine de 10 % des
136
180 cas d’arthrite septique sternoclaviculaire examinés par Ross et Shamsuddin. Les auteurs ont conclu
que l’injection de drogue était le principal facteur de risque pour cette affection (Ross and Shamsuddin,
2004).
D’autres études ont révélé une prévalence relativement élevée de flore bactérienne orale dans les abcès
de tissus mous liés à l’injection de drogue, résultant de l’utilisation de salive pour préparer une solution
injectable (Calder and Severyn, 2003; Henriksen et al., 1994; Gonzalez et al., 1993; Murphy et al., 2001). Par
exemple, Gonzalez et al. ont procédé à une étude rétrospective sur quatre ans auprès de 59 UDI ayant des
abcès liés à l’injection de drogue, et constaté que la plupart des organismes en développement étaient des
flores orales ou cutanées (Gonzalez et al., 1993).
La transmission du VHC
Même une petite quantité de sang dans l’eau de rinçage peut suffire à contracter le VHC (Anonymous,
2005). Dans une étude de 2000, Crofts et al. ont examiné du matériel d’injection usagé dans dix sites
d’injection australiens, à la recherche de traces d’ARN du VHC. Ils ont détecté de l’ARN du VHC dans 33 %
(1/3) des échantillons d’eau testés (Crofts, Aitken and Kaldor, 1999).
Outre cette étude virologique, des recherches épidémiologiques ont aussi documenté un risque accru de
VHC lié à l’injection de drogue par l’utilisation d’eau usagée. Des études de cohorte ont documenté un
risque élevé de séroconversion au VHC attribuable au partage d’eau de rinçage. Hagan et al. ont mesuré
la séroconversion au VHC parmi une cohorte de 317 UDI actifs de Seattle qui avaient reçu un résultat
négatif au test de dépistage des anticorps au VHC lors de leur recrutement. Le risque de séroconversion
au VHC était élevé – quoique non significatif – parmi les UDI qui partageaient de l’eau de rinçage (Hagan
et al., 2001). Similairement, Thorpe et al. ont mesuré l’incidence du VHC parmi une cohorte de 700 UDI
âgés de 18 à 30 ans, à Chicago, de 1997 à 1999. Le fait de partager de l’eau de rinçage doublait le risque de
séroconversion au VHC. Le risque relatif ajusté (RRA) de séroconversion au VHC était plus important pour
le partage de chauffoir (RRA = 3,48; 95 % IC : 1,43-8,48), suivi immédiatement du partage d’eau de rinçage
(RRA = 2,21; 95 % IC : 1,06-4,63; Thorpe et al., 2000).
La transmission du VIH
L’eau de mélange et de rinçage peut aussi être contaminée par le VIH si un individu séropositif y a trempé
sa seringue usagée. Ce risque a été évalué en 1996 par Shah et al. Les auteurs ont examiné du matériel
d’injection usagé dans des piqueries de Miami, en Floride, à la recherche de traces du VIH-1. Des anticorps
au VIH-1 ont été détectés dans un (6 %) des 17 échantillons d’eau de rinçage. De l’ADN de gènes gag et
enveloppe a été détecté dans respectivement 38 % (5/13) et 67 % (10/15) des échantillons d’eau de rinçage
examinés (Shah et al., 1996).
137
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139
Distribution de tampons d’alcool stériles
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes ainsi que les infections bactériennes
causées par la réutilisation ou la non-utilisation de tampons d’alcool :
u Distribuer des tampons d’alcool stériles, selon les quantités demandées par les clients et sans limite maximale
u Offrir un tampon d’alcool stérile avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques de VIH et de VHC associés au partage de tampon d’alcool
u Éduquer les clients au sujet des risques d’infection bactérienne dans les cas où le site d’injection n’est pas
nettoyé avec un tampon d’alcool stérile avant l’injection
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel de tampons d’alcool stériles
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des tampons d’alcool stériles
Introduction
Les tampons d’alcool sont utilisés par les UDI pour désinfecter leur peau avant l’injection et pour enlever
tout résidu de sang sur leurs doigts et d’autres surfaces. De plus, les UDI qui font des injections à leurs
pairs utilisent un tampon avant et après l’injection, pour désinfecter leur pouce qui sert à prévenir le
saignement après le retrait de l’aiguille. En l’absence d’un tampon d’alcool stérile, certains utilisent de
l’alcool à friction, de la lotion après-rasage ou du savon et de l’eau.
La distribution de tampons d’alcool stériles aux clients est la meilleure façon pour les PÉS de réduire les
risques d’infection à VHC (et potentiellement d’infection à VIH) associés à la réutilisation ou au partage de
tampon d’alcool parmi les UDI. Par ailleurs, les données examinées montrent clairement que le nettoyage
de la peau avec de l’alcool avant l’injection procure une protection significative contre les abcès et les
infections bactériennes comme l’endocardite.
Les PÉS sont bien placés pour distribuer des tampons d’alcool stériles. Les UDI ont recours à cette mesure
lorsqu’elle est offerte par des PÉS; mais les clients moins réguliers sont moins susceptibles de désinfecter
leur peau avant chaque injection.
Co n s i d é r a t i o n s
L’importance de la distribution de tampons d’alcool stériles par les PÉS a été mise en relief par une étude
de Longshore et al. sur la fréquentation d’un PÉS du Rhode Island et les pratiques d’injection à risque parmi
248 UDI. Les UDI qui fréquentaient moins souvent le PÉS étaient moins susceptibles de désinfecter leur peau
avant de s’injecter (rapport de cotes ajusté (RCA) = 0,33; 95 % IC : 0,1-1,1, p = 0,07). Les auteurs ont toutefois
précisé que le seuil de signification était légèrement inférieur à la norme conventionnelle de signification
statistique, probablement en raison de la petite taille de l’échantillon (Longshore, Bluthenthal and Stein, 2001).
140
Do n n é e s p r o b a n t e s
Le partage de tampons d’alcool
Le partage de tampons d’alcool est fréquent, parmi les UDI. Par exemple, en 2004, le Scottish Drugs Forum
(SDF) et le Glasgow Involvement Group (GIG) ont mené une enquête auprès de 76 UDI de Glasgow, pour
obtenir du feed-back sur les services actuels d’échange de seringues. Vingt-trois p. cent des participants
avaient déjà partagé des tampons d’alcool – ce qui implique un risque potentiel de transmission du VIH ou
du VHC par partage indirect (Scottish Drugs Forum and Glasgow Involvement Group, 2004).
Plusieurs UDI sont conscients de l’importance de désinfecter leur peau avec un tampon d’alcool stérile
utilisé seulement par eux, comme l’illustre la demande auprès des PÉS. En 1999, une étude canadienne de
Schechter et al. a examiné l’association entre la fréquentation d’un PÉS et la propagation du VIH parmi
694 UDI de Vancouver : 50 % des répondants ont déclaré se procurer des tampons d’alcool stériles auprès
du PÉS (Schechter et al., 1999). Dans l’étude écossaise susmentionnée, 21 % des participants ont inclus
les tampons d’alcool stériles parmi leurs cinq demandes de matériel les plus prioritaires (Scottish Drugs
Forum and Glasgow Involvement Group, 2004).
La prévention des infections bactériennes
Il a été démontré que l’utilisation d’un tampon d’alcool stérile pour désinfecter la peau avant l’injection
réduit le risque d’infection bactérienne associée à l’injection de drogue. Dans une étude auprès de 1 057 UDI
actifs à Baltimore (Maryland), Vlahov et al. ont recensé moins de cas d’abcès sous-cutané et d’endocardite
parmi les UDI qui affirmaient désinfecter leur peau avant chaque injection (Vlahov et al., 1992).
Par ailleurs, Murphy et al. ont examiné les facteurs de risque d’abcès de la peau et des tissus mous parmi
418 UDI de San Francisco; ils ont conclu que la désinfection de la peau avec de l’alcool était la seule variable
indépendante qui procurait une protection significative contre les abcès (RC = 0,48; 95 % IC : 0,3-0,74,
p<0,05; Murphy et al., 2001).
La prévention de l’infection à VHC
Les tampons peuvent être contaminés par des pathogènes microbiens; le VHC peut donc se transmettre
d’un UDI à un autre par le partage de ces instruments. Dans une étude de 1999, Crofts et al. ont examiné
du matériel d’injection usagé dans dix sites d’injection australiens, à la recherche de traces d’ARN du VHC.
Ils ont détecté de l’ARN du VHC dans 67 % (6/9) des tampons d’alcool examinés (Crofts, Aitken and Kaldor,
1999).
141
Références
Crofts N, Aitken CK, Kaldor JM. The force of numbers: Why hepatitis C is spreading among Australian
injecting drug users while HIV is not. The Medical Journal of Australia 1999; 170(5): 220-221.
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142
Distribution de garrots [tourniquets]
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes par le partage de garrot, le
potentiel de contamination des garrots par des bactéries causant des abcès, ainsi que les blessures aux veines et
les troubles circulatoires pouvant conduire à la perte de membres :
u Distribuer des garrots minces, flexibles, à retrait facile et à surface non poreuse, sans limite aux quantités
pouvant être fournies
u Offrir un garrot neuf à retrait rapide avec chaque seringue neuve
u Éduquer les clients au sujet des risques de contamination bactérienne et d’infection par le VIH et le VHC associés
à l’utilisation de garrots usagés
u Éduquer les clients au sujet des risques de dommages aux tissus et aux veines et de troubles circulatoires
associés à la non-utilisation d’un garrot neuf à retrait rapide
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel de garrot
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des garrots
Introduction
Les garrots (tourniquets) sont utilisés par les UDI pour « serrer » une veine – i. e. créer de la pression pour
accroître le flux sanguin dans la veine choisie et faciliter l’injection.
En l’absence d’un garrot mince, flexible, à retrait facile et à surface non poreuse, les UDI utilisent parfois
un bout de corde, un condom, une ceinture de cuir ou de tissu, ou souvent un bandana. Ces objets ont pour
inconvénient de ne pas être assez élastiques pour s’enlever rapidement et facilement, ce qui peut causer
des dommages à la peau ou aux veines, de même qu’une infiltration de sang ou de fluides dans les tissus
environnants. De plus, ils sont difficiles à laver lorsque tachés de sang.
La distribution de garrots minces, flexibles, à retrait facile et à surface non poreuse selon les quantités
demandées par les clients est la meilleure façon pour les PÉS de réduire:
u
u
u
u
les risques pour le VIH et le VHC associés au partage de garrot
le potentiel de contamination des garrots par des bactéries causant des abcès
les dommages aux veines qui facilitent la transmission de pathogènes hématogènes
le risque de trouble circulatoire pouvant conduire à la perte de membres.
Co n s i d é r a t i o n s
Puisque certains clients de PÉS pourraient être allergiques au latex, des garrots sans latex devraient aussi
être disponibles pour distribution.
143
Do n n é e s p r o b a n t e s
Le partage de garrot
Des études observatoires auprès d’UDI en Australie (Crofts, Aitken and Kaldor, 1999) et en Écosse (Taylor
et al., 2004) ont démontré que les garrots sont une source potentielle d’exposition à des pathogènes
hématogènes. Par exemple, un UDI pourrait utiliser un garrot pour arrêter un saignement après s’être
injecté. Puis il pourrait fixer ce garrot au bras d’un partenaire d’injection – laissant une trace de sang sur la
région qui sera percée par l’aiguille. Le contact du garrot avec le site d’injection crée un risque que le sang
d’un individu vivant avec le VIH ou le VHC se mélange au sang d’une autre personne.
D’autres études ont démontré que le partage de garrot est fréquent parmi les UDI. En 2004, le Scottish
Drugs Forum et le Glasgow Involvement Group ont mené une enquête auprès de 76 UDI de Glasgow, pour
obtenir du feed-back sur les services actuels d’échange de seringues. Soixante p. cent des participants
avaient déjà partagé des garrots – ce qui implique un risque potentiel de transmission du VIH et du VHC par
partage indirect (Scottish Drugs Forum and Glasgow Involvement Group, 2004).
En avril 2000, ces constats préliminaires ont incité le Australian National Council on AIDS, Hepatitis C and
Related Diseases à informer le Gouvernement de l’Australie que les garrots ainsi que d’autres instruments,
vêtements et surfaces servant à l’injection de drogue pourraient contribuer à la propagation du VHC parmi
les UDI :
Il est très important pour les personnes qui s’injectent des drogues d’être vigilantes,
lorsqu’elles se font des injections, car il pourrait facilement se répandre du sang sur leur
garrot, une table, leurs vêtements ou leurs mains. Plusieurs d’entre elles partagent du
matériel d’injection comme des garrots sans être au courant du potentiel de transmission
du virus. Même si un utilisateur de drogue ne laisse qu’une fine trace de sang sur son
garrot en l’enlevant, nous estimons que cette quantité de sang suffirait à transmettre
le virus de l’hépatite C, si un autre individu utilisait le même garrot (Australian National
Council on AIDS, Hepatitis C and Related Diseases, 2000) [trad.].
En septembre 2001, la Division de la santé de la population du ministère australien de la Santé et du
Vieillissement a publié le National Hepatitis C Resource Manual, une ressource exhaustive développée
en consultation avec des chercheurs universitaires, des professionnels de la santé et des conseils sur
la santé de partout au pays, dans le but de « fournir à un vaste éventail de professionnels de la santé
une information uniformisée, exacte et à jour sur le VHC et des enjeux connexes ». On y indique que tout
individu qui a partagé du matériel d’injection (y compris un garrot) a été exposé à un risque d’infection par
le VHC. À titre de procédure d’injection plus sûre, on suggère aux UDI d’utiliser :
une seringue et une aiguille neuves et stériles ainsi que du matériel d’injection propre
ou stérile, de l’eau propre (l’eau courante est convenable), des tampons d’alcool stériles
(un pour la cuillère et un pour le site d’injection), un garrot qui n’a pas été utilisé par
d’autres personnes, un filtre neuf, et un contenant adéquat pour la mise au rebut
(Emphase ajoutée; La Trobe University, 2004).
144
Les garrots et les infections bactériennes
Une étude microbiologique menée par Rourke et al. a examiné la contamination bactérienne de 200 garrots
collectés en juin 2000, sur une période de deux semaines, auprès d’un échantillon de professionnels de la
santé travaillant dans un hôpital d’enseignement de 1 200 lits à Sheffield, Royaume-Uni. Les chercheurs ont
identifié dix garrots (5 %) contaminés par la bactérie Staphylococcus, qui est responsable de la formation
d’abcès (Rourke, Bates and Reade, 2001).
Similairement, Golder et al. ont examiné 77 garrots d’un hôpital d’enseignement à Londres, pour déterminer
si les garrots usagés entraînaient un risque de propagation d’infection parmi les patients. Cinquante garrots
ont été examinés sur plaque de gélose, à la recherche de taches de sang et de cultures bactériennes. On
a détecté des taches de sang visibles sur la moitié des échantillons; une abondante flore cutanée sur
tous les échantillons; et des organismes bactériens sur 17 d’entre eux. Les chercheurs ont conclu que les
garrots constituent un réservoir potentiel de bactéries pathogéniques, et qu’ils posent donc un risque de
transmission d’infection pour les patients (Golder et al., 2000).
Conroy a appuyé cet argument dans une lettre au British Medical Journal, signalant que le Staphylococcus
aureus résistant à la méthicilline pourrait se transmettre d’un patient à un autre par la réutilisation de
garrots. Des garrots jetables sont recommandés pour éliminer ce risque (Conroy, 2004).
Les garrots et l’infection par le VIH ou le VHC
Le VIH et le VHC peuvent se transmettre d’un UDI à un autre par le partage de garrot. Dans l’étude
microbiologique susmentionnée de Rourke et al., 75 des 200 garrots examinés (36 %) présentaient des
taches de sang visibles (Rourke, Bates and Reade, 2001).
Références
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from blood on clothing, tables, tourniquets, as well as needles. April 20, 2000. Accessed March 26, 2004
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Glasgow. 2004.
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Scotland. Edinburgh: Effective Interventions Unit, Scottish Executive Drug Misuse Research Programme,
University of Paisley. 2004.
146
Distribution de tubes de verre
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour prévenir la transmission du VIH, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes par le partage de matériel pour
fumer du crack ou d’autres drogues :
u Distribuer des tubes de verre individuels selon les quantités demandées par les clients, et sans limite maximale
u Distribuer des embouts individuels, selon le nombre de tubes de verre fournis ou selon les quantités demandées
par les clients, et sans limite maximale
u Distribuer des grilles de cuivre individuelles, selon le nombre de tubes de verre distribué ou selon les quantités
demandées par les clients, et sans limite maximale
u Éduquer les clients au sujet des risques de VIH et de VHC associés au partage de tube de verre et d’autres
instruments pour inhaler ou fumer des droguess
u Éduquer les clients au sujet des risques de santé liés à l’utilisation d’autres objets en guise de grilles
u Éduquer les clients au sujet de l’usage adéquat et individuel d’un tube de verre
u Éduquer les clients au sujet de la mise au rebut adéquate des tubes de verre, des grilles et des embouts usagés
Introduction
Le crack est une forme de cocaïne en cristal que l’on chauffe pour obtenir une vapeur à inhaler. Une pipe ou
un tube de verre est utilisé pour chauffer la drogue solide (ou « roche ») et diriger la vapeur vers la bouche.
Une grille est placée à l’extrémité de la pipe ou du tube pour tenir la roche en place. Étant donné que le
verre est conducteur de chaleur, un embout protecteur est fixé à l’autre extrémité du tube pour protéger
les lèvres contre toute brûlure. On chauffe la roche à l’aide d’une flamme, pour la faire fondre et inhaler ses
vapeurs à l’autre bout de la pipe ou du tube.
Les pipes sont souvent grossièrement fabriquées à partir de morceaux de métal (p. ex., des canettes) et de
verre qui peuvent causer des coupures (bouts tranchants) et des brûlures aux lèvres (Haydon and Fischer,
2005). Des bouteilles de plastique et des inhalateurs sont aussi utilisés (Queen’s West CHC Harm Reduction
Team, 2005).
En l’absence de grille de cuivre, les consommateurs utilisent souvent des tampons à récurer en cuivre.
Toutefois, cette matière a tendance à se désagréger; et les particules inhalées peuvent entraîner des
dommages aux poumons.
On a posé l’hypothèse que du sang contaminé pourrait être partagé entre utilisateurs, compte tenu du
fait qu’ils peuvent avoir des plaies ouvertes sur leurs mains et à la bouche et qu’ils ont une présence
documentée dans des endroits propices au partage de matériel pour la consommation de drogue. Cela
signifie que le VIH et le VHC pourraient être transmis d’un utilisateur de crack à un autre par le partage
d’instruments pour fumer du crack ou d’autres drogues.
La distribution de tubes de verre et d’embouts est la meilleure façon pour les PÉS de réduire les risques de
147
transmission du VIH et du VHC associés au partage d’instruments pour fumer du crack ou d’autres drogues.
La distribution de grilles de cuivre est la meilleure façon pour les PÉS de réduire les problèmes de santé
associés à l’utilisation de grilles fabriquées à partir d’autres métaux.
Do n n é e s p r o b a n t e s
Les effets néfastes de l’inhalation de crack sur la santé
Il a été démontré que l’inhalation de crack est néfaste pour le système immunitaire (The Safer Crack Use
Coalition of Toronto, 2003); les problèmes respiratoires sont répandus et les blessures causées par des
instruments d’inhalation sont souvent lentes à guérir, chez les consommateurs de crack (Porter, Bonilla
and Drucker, 1997). En l’absence d’une grille adéquate, les consommateurs utilisent souvent des tampons à
récurer en cuivre. Toutefois, cette matière a tendance à se désagréger; et les particules inhalées peuvent
entraîner des dommages aux poumons et d’autres saignements (The Safer Crack Use Coalition of Toronto,
2003; Porter, Bonilla and Drucker,1997).
Diverses études ont documenté chez des fumeurs de crack la présence de brûlures et d’ulcérations à la
langue, aux lèvres ou dans la cavité buccale (Faruque et al., 1996; Porter and Bonilla, 1993; Porter, Bonilla
and Drucker, 1997). Porter et al. (1997) ont aussi détecté, sur des instruments d’inhalation usagés, des
traces de sang laissées par des blessures aux mains et à la bouche. Ces constats démontrent que les
consommateurs de crack ont souvent des plaies ouvertes aux mains et à la bouche qui peuvent laisser du
sang sur des instruments liés à la consommation de drogue.
Le partage de matériel d’inhalation
Haydon et Fischer ont souligné que la dynamique sociale des consommateurs de crack favorise le partage
de drogue et d’instruments pour sa consommation (Haydon and Fischer, 2005). Ces normes sociales peuvent
inciter des fumeurs de crack à utiliser du matériel usagé (et potentiellement contaminé) qui pourrait les
exposer à des pathogènes hématogènes. Similairement, Porter et al. ont constaté que les deux tiers des
250 participants à leur étude avaient déjà partagé des instruments d’inhalation, et que près de la moitié
d’entre eux en partageaient pratiquement en tout temps (Porter, Bonilla and Drucker, 1997).
Les fumeurs de crack semblent plus susceptibles d’avoir des comportements sexuels à risque pour le VIH et
le VHC. Porter et al. ont noté que seulement 33 % des grands consommateurs de crack utilisent un condom
lorsqu’ils donnent une relation sexuelle orale (fellation); et que ceux qui ont des blessures fréquentes
aux lèvres sont moins susceptibles d’utiliser un condom pour cette activité. Cela est préoccupant, car les
fumeurs de crack ont souvent des plaies à la bouche et aux lèvres qui pourraient favoriser la transmission
du VIH par relations sexuelles orales (Porter, Bonilla and Drucker, 1997).
Le partage de tubes de verre et la transmission potentielle du VIH
Le VIH peut se transmettre d’un consommateur de crack à un autre par le partage d’instruments pour le
fumer. Porter et al. ont noté que 10 % des fumeurs de crack avaient déjà vu quelqu’un partager un tube qui
présentait des traces de sang. L’un d’eux a raconté : « La personne avait une main qui saignait et l’autre
148
gars s’en foutait. Il le savait et il a quand même pris le tube [ensanglanté] » (Porter, Bonilla and Drucker,
1997). Les auteurs ont aussi signalé que les participants qui s’identifiaient comme étant séropositifs au VIH
étaient plus susceptibles d’être fumeurs de crack (67 % des individus séropositifs vs 48 % des autres), de
partager des tubes de verre (80 % vs 66 %), de se blesser aux lèvres en fumant (80 % vs 53 % p = 0,04) et
de donner fréquemment des relations sexuelles orales (39 % vs 17 %) (Porter, Bonilla and Drucker, 1997).
Faruque et al. ont examiné la présence de plaies buccales chez des fumeurs de crack dans des quartiers de
consommation connus à New York, Miami et San Francisco. Ils ont constaté que les individus qui fumaient
du crack (10 %) étaient plus susceptibles que ceux qui n’en fumaient pas (5 %) de déclarer avoir eu des
plaies buccales dans le mois précédant leur entrevue. Ils ont également remarqué que parmi les 2 323
participants, les plaies buccales étaient plus prévalentes chez les consommateurs de crack séropositifs au
VIH (14 %) que chez ceux qui étaient séronégatifs (8 %) (Faruque et al., 1996).
Theall et al. ont aussi documenté une association entre la séropositivité au VIH et la présence de plaies
buccales. Ils ont interviewé des consommatrices de crack afro-américaines et hétérosexuelles, entre juin
1998 et juin 2000. Après contrôle de la fréquence des relations sexuelles orales, les participantes qui avaient
des antécédents de plaies buccales (comme des coupures ou des brûlures aux lèvres dues à l’inhalation de
crack) étaient plus susceptibles de présenter des anticorps anti-VIH (Theall et al., 2003).
Le partage de tube de verre et la transmission potentielle du VHC
Le VHC peut se transmettre d’un consommateur de crack à un autre par le partage d’instruments pour
fumer de la drogue. Il se transmet principalement par le contact avec le sang d’une personne qui a le
VHC (McMahon and Tortu, 2003). Tortu et al. ont recensé parmi les non-UDI des taux de prévalence du
VHC variant de 5 à 29 % – ce qui montre que le VHC peut se transmettre par d’autres voies que l’injection
(Tortu et al., 2001). Ward et al. ont aussi observé une association entre l’infection par le VHC et l’inhalation
de crack; dans une étude auprès de 193 consommatrices de crack, cinq ont été trouvées séropositives au
VHC (Ward et al., 2000). Dans une étude auprès de 884 femmes sans-abri et/ou partenaires ou amies de
sans-abri, Nyamathi et al. ont constaté que les nouvelles fumeuses quotidiennes de crack étaient plus
susceptibles que les fumeuses moins fréquentes d’avoir le VHC (Nyamathi et al., 2002). D’autres études ont
fourni des données épidémiologiques et virologiques à l’appui de la transmission orale du VHC (McMahon
and Tortu, 2003; Tortu et al., 2004; Nyamathi et al., 2002). Ces résultats suggèrent que des lésions buccales
découlant de l’usage de crack pourraient favoriser la transmission du VHC d’un consommateur de crack à
un autre.
Dans une étude subséquente de Tortu et al., on a constaté que l’association entre le partage de matériel
pour la consommation de drogue (autre que par injection) et l’infection par le VHC était plus courante
parmi les individus séropositifs au VIH – ce qui met en relief le lien étroit entre le VIH et le VHC (Tortu et al.,
2004). Haydon et al. ont réitéré que, puisque la transmission du VIH et du VHC peut être similaire, il pourrait
exister un lien entre les plaies buccales et la transmission du VHC parmi les fumeurs de crack (Haydon et
al., 2001).
149
Références
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150
Modèles pour la fourniture
de programmes
151
152
Modèles pour la fourniture de programmes d’échange de seringues
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes, et pour prévenir d’autres
méfaits liés à l’usage de drogue :
u Fournir les services d’échange de seringues selon un ou des modèles qui optimisent leur accessibilité
u Adapter les services de PÉS selon les besoins spécifiques de sous-populations d’UDI (p. ex. les jeunes, les
femmes, les groupes ethnoculturels)
u Impliquer des UDI dans la conception et la fourniture des services
u Mener des « interventions terrain » dans la communauté et auprès d’autres organismes ou agences au service
d’UDI
u Collaborer avec des organismes locaux qui fournissent des services à des UDI, afin d’offrir l’échange de seringues
dans un plus grand nombre de lieux
u Collaborer avec des pharmacies locales pour que les UDI puissent y acheter des seringues stériles
Introduction
Afin de réduire la transmission de pathogènes hématogènes, les PÉS accroissent l’accès des UDI à des
seringues stériles, retirent des seringues usagées de la circulation, éduquent les clients sur les pratiques
plus sûres d’injection et fournissent des services d’éducation, de référence et autres. En Ontario, les PÉS
sont des programmes sanitaires obligatoires dans les communautés où l’injection de drogue est reconnue
comme un problème (Ontario Ministry of Health and Long Term Care, 1997).
Tel que nous l’avons décrit (voir la section L’efficacité des PÉS), l’efficacité des programmes d’échange
de seringues, au chapitre de la prévention du VIH parmi les UDI, dépend du nombre de seringues qu’ils
distribuent. Elle est influencée également par leur capacité d’attirer des clients, de les conserver,
d’encourager et de favoriser des changements comportementaux. Les fournisseurs de services et les
chercheurs ont souligné l’importance du mode de prestation de service, de l’emplacement et des horaires,
comme étant des facteurs qui influencent directement l’accessibilité et l’efficacité des PÉS. Les PÉS
conçus pour optimiser l’accessibilité, en termes de lieu et d’horaire, sont plus susceptibles de prévenir la
transmission du VIH, du VHC, du VHB et d’autres pathogènes hématogènes liée à des seringues et aiguilles
non stériles.
Des études ont mis en relief la vaste diversité des UDI en termes d’âge, de genre sexuel, de nombre
d’années d’injection ainsi que de type de drogue utilisé, de culture, de langue, d’appartenance ethnique, de
santé mentale et d’autres facteurs. En conséquence, les UDI ont des besoins divers en services; des études
ont démontré que divers modèles attirent divers types de clientèle. Les préférences personnelles et un
quotidien parfois chaotique influencent également le recours aux programmes. C’est pourquoi les PÉS
devraient adapter leur prestation de services selon les besoins divers au sein de la population des UDI.
Depuis deux décennies, divers modèles de services de PÉS ont été développés et mis en œuvre pour
153
accroître l’accessibilité pour la clientèle. Afin d’optimiser les avantages et d’atténuer les inconvénients de
différents modèles, plusieurs programmes au Canada et à l’étranger offrent des services selon plus d’un
modèle à la fois. Comme l’ont signalé Henman et ses collègues (1998), la combinaison de divers modèles de
fourniture de services permet aux PÉS d’atteindre une efficacité maximale.
Bien qu’une approche combinant plus d’un modèle soit plus susceptible d’optimiser l’efficacité, les ressorts
n’ont pas tous les ressources ou l’expertise nécessaires à offrir des services de cette manière. Plusieurs
programmes commencent avec un ou deux modèles de prestation, puis en ajoutent avec le temps, selon
leurs moyens financiers, leur connaissance accrue de la communauté des UDI, les demandes des clients,
les partenariats avec d’autres agences et le développement de l’expertise du personnel. De plus, plusieurs
PÉS de l’Ontario et d’autres ressorts mettent à l’essai divers modèles de prestation en réponse à des
demandes de clients.
Dans la présente section des pratiques exemplaires, nous passons en revue des données portant sur les
modèles de fourniture de services les plus répandus : site fixe, quatre types d’interventions sur le terrain
(service mobile, sites satellites, échange secondaire ou entre pairs, livraison à domicile), pharmacies,
modèle mixte et à services multiples. Ces modèles ont d’ailleurs été les plus examinés et évalués.
Malheureusement, plusieurs études ne font pas état du modèle de prestation appliqué par les PÉS sur
lesquels elles portent. En conséquence, les données sur l’efficacité de chaque type sont moins bien
développées. Les données nécessaires à évaluer l’efficacité relative d’un type en comparaison avec un
autre sont souvent inexistantes. Nous n’avons recensé aucune étude contrôlée et randomisée portant
sur l’efficacité relative. Cependant, la littérature abordée en ces pages démontre que divers modèles
attirent divers types d’UDI, ce qui porte à croire qu’il n’existe pas UN seul meilleur modèle de fourniture de
services.
Pour une comparaison des avantages et des inconvénients de chaque modèle, prière de consulter le
Tableau 7.
154
Tableau 7: Comparaison des forces et limites de divers modèles de PÉS
Type de modèle
PÉS fixe
Forces
Limites
u Gratuité des services pour les UDI
u Heures d’ouverture
u Accessible et convivial
u Emplacement – limité et/ou en vue
u Éducation et autres services sur place
u Achalandage aux moments de pointe
u Élimination du matériel usagé
u Clients réticents à l’égard des sites
considérés trop gouvernementaux, trop
cliniques ou orientés sur les gais
et/ou le VIH
PÉS mobile1
u Gratuité des services pour les UDI
u Manque possible d’espace pour des
u Accessible et convivial
séances de counselling, des rencontres
pour des références, l’administration de
tests pour le VIH ou autres, l’aide aux
clients pour remplir des formulaires et
communiquer avec d’autres agences
u Coût et entretien du véhicule
u Accessibilité accrue (en allant où les
clients se trouvent)
u Joint des UDI difficiles à joindre
Visites à
domicile2
u Gratuité des services pour les UDI
u Sécurité des employés
u Joint des UDI difficiles à joindre
u Possiblement intrusif pour des clients
u Développe la crédibilité auprès de la
communauté d’UDI
PÉS satellite3
u Gratuité des services pour les UDI
u Difficulté d’appliquer des politiques du
u Peut attirer divers groupes d’UDI
PÉS parent aux sites satellites
u Le roulement du personnel au site
satellite peut nécessiter des formations
fréquentes par le PÉS parent
u Accroît l’accessibilité en termes de lieu,
oraire, culture et groupe d’âge
u Peut détourner des coûts d’opération
et de main d’œuvre, du PÉS parent au site
satellite
u Accroît la complémentarité des services
de l’agence satellite, sans occasionner de
dépenses en équipement/élimination pour
le PÉS
155
Type de modèle
Pharmacie
Forces
Limites
u Heures d’ouverture
u Coût pour l’achat de seringues
u Endroits multiples
u Pas de collecte du matériel usagé
u Moins stigmatisant, plus anonyme
u Pas de services de réduction des
méfaits
u Réticence à vendre à des UDI
u Réticence à vendre des seringues en
petite quantité
u Heures/jours d’ouverture
PÉS fondé sur
les pairs
Distributeurs
automatiques
u Connaissances des pairs sur la drogue,
l’utilisation, le milieu
u Formation/supervision des pairs peut
être coûteuse
u Connaissances et empathie des pairs
u Conflit d’identité entre celle
quant à la situation et aux conditions de
vie
u Permet au PÉS de joindre des UDI qui ne
peuvent ou ne veulent pas fréquenter le
site de PÉS
u Peut apporter des compétences utiles
à l’emploi, et un revenu, aux pairs qui sont
intervenants
u Rehausse l’estime de soi et le sentiment
de valeur propre
u Pas de frais pour le PÉS si les pairs sont
bénévoles
u Plus pratique/accessible pour les clients
u Les pairs ont l’avantage de la “crédibilité”
et peuvent être d’importants modèles de
rôles pour la réduction des risques
d’intervenant auprès des pairs, et celle
de membre de la communauté des UDI
u L’identité d’intervenant peut être
exploitée pour continuer/accroître des
activités dans le commerce de la rue
u Peut enfreindre les limites intervenant/
client
u Emplacement; disponibilité 24h/24
u Pas d’offre de service de réduction des
u Pratique
méfaits par le contact individuel
u Difficile de garder l’anonymat si le lieu
est public
u Facile d’usage
u Peu de personnel nécessaire
Excluant les visites à domicile
Visites à domicile par le PÉS mobile
3
Aussi appelés coalitions communautaires, ou organismes partenaires, les sites de PÉS satellites sont des organismes qui offrent d’autres
services à des UDI, et qui, dans le cadre d’une relation de collaboration, fournissent des services de PÉS dans leur propre local au nom du PÉS
parent.
1
2
156
S ites f i x es
Les PÉS à site fixe peuvent être situés dans un simple bureau ou dans une suite de locaux qui offrent
de l’espace pour les services d’échange, de counselling, de référence téléphonique, l’entreposage des
instruments, etc. En Ontario, les PÉS à site fixe sont situés dans des unités de santé publique, des locaux
d’organismes de lutte contre le sida, d’autres agences de services sociaux ou de santé, ou bien dans leur
propre espace loué. Les intervenants ont constaté que les sites fixes ayant les caractéristiques suivantes
satisfont mieux les besoins de la clientèle et du programme :
Accessibilité
u Entrée sans obstruction, laissant les clients entrer et sortir librement
u Ambiance accueillante et amicale lorsqu’un client entre
u Équipement et information placés dans un lieu facile d’accès
Ta i l l e
u Espace suffisant pour que plusieurs clients puissent entrer, sortir, interagir avec le personnel et
entre eux
u Espace suffisant pour avoir des bureaux fermables et un lieu pour entreposer les fournitures
Confort
u Espace où les clients et le personnel peuvent s’asseoir, relaxer, jaser
Intimité
u Disponibilité de bureaux fermés et d’espaces pour le counselling, des tests médicaux et d’autres
services confidentiels
u Disponibilité de bureaux fermés où les clients peuvent s’entretenir de préoccupations personnelles,
avec des employés, et/ou recevoir les résultats de leurs tests diagnostiques du VIH, du VHC ou
autres
Il est crucial, pour l’efficacité d’un PÉS, de déterminer les meilleurs emplacements pour des sites fixes.
Le lieu d’un PÉS fixe détermine en grande partie la probabilité que des UDI aient recours à ses services.
Plusieurs études états-uniennes ont démontré que les PÉS situés à distance de marche ont plus de chance
d’être utilisés que des PÉS plus éloignés. De plus, ces études démontrent l’importance de multiples PÉS
situés à divers endroits, afin d’assurer que les UDI dispersés dans une communauté aient accès aux services
des programmes (WHO, 2004). Une fois en activité, plusieurs programmes modifient et/ou diversifient leurs
emplacements, avec le temps, à mesure qu’ils comprennent mieux les besoins de la clientèle et l’évolution de la
communauté des UDI, découvrent de nouvelles occasions de partenariat avec d’autres agences, constatent de
l’opposition dans le voisinage, reçoivent d’autres fonds, ou réagissent à d’autres facteurs. Des considérations
touchant le choix d’un lieu sont aussi examinées dans la section Tâches pour le démarrage d’un PÉS.
157
Considérations pour les sites fixes
Satisfaire la diversité des besoins des UDI peut être un défi considérable pour les PÉS, qui fonctionnent
souvent avec un budget très modeste. Par exemple, l’optimisation des horaires d’ouverture peut être difficile
pour des programmes n’ayant qu’une petite équipe. De plus, les PÉS dont l’horaire de fonctionnement est
contraint par celui d’un organisme parrain (p. ex. de 9 à 17h dans les unités de santé publique) peuvent
avoir de la difficulté à satisfaire les besoins de la clientèle. Les PÉS peuvent aussi avoir du mal à attirer des
clients dans un site fixe, si l’usage de drogue est étalé géographiquement et/ou que la zone à desservir est
vaste. En contrepartie, les sites fixes à fréquentation élevée peuvent être aux prises par moments avec un
trop grand volume de clients et devenir inconfortables pour ces derniers et le personnel.
Outre les contraintes de lieu et de temps, la difficulté d’acceptation d’un PÉS par le personnel d’un organisme
parrain plus grand (p. ex. une unité de santé publique) peut être un enjeu pour le personnel du PÉS et pour
ses clients. En particulier, la peur à l’égard des clients de PÉS et la réticence à collaborer avec le programme
peuvent rendre l’environnement hostile, et avoir des répercussions négatives sur la participation. Les sites
fixes peuvent aussi devenir un point de mire de l’opposition de résidants du quartier. Certains PÉS ont
déménagé afin de réduire l’opposition et d’améliorer l’accessibilité.
Des clients peuvent être réticents à avoir recours à des sites fixes, s’ils craignent que la police tienne les
lieux sous surveillance. Bien que le phénomène n’ait pas souvent été signalé en Ontario, il arrive que des
sites fixes soient exploités par la police à des fins de surveillance. Il est déjà arrivé que des PÉS aux prises
avec des activités de surveillance policière aient négocié (ou renégocié) une entente de non-surveillance
(voir la section Relations avec les intervenants de l’application de la loi).
Données au sujet des PÉS à site fixe
Au moyen de données qualitatives collectées en Ontario, Strike et ses collègues (2002a) ont observé
qu’un lieu, un espace ainsi qu’un horaire adéquats sont perçus comme des facteurs qui influencent le
développement et la rétention de la clientèle des sites fixes. Des travailleurs de PÉS signalent que des
clients sont parfois réticents à fréquenter des sites fixes dans des unités de santé publique ou dans des
locaux d’organismes de lutte contre le sida, parce qu’ils considèrent ces lieux comme trop cliniques, trop
gouvernementaux, ou trop axés sur les gais ou le VIH. La crainte à l’égard des clients (p. ex. la peur de
se faire voler ou agresser), parmi les employés autres que du PÉS, dans un même édifice, peut rendre
l’environnement peu accueillant pour la clientèle du PÉS, et avoir des répercussions négatives sur la
participation (Strike et al., 2002a). Compte tenu de l’importance du choix de l’emplacement, certains
PÉS ontariens ont signalé avoir déménagé pour se rapprocher de zones où l’usage de drogue est le plus
répandu, ou avoir réaménagé leur espace afin de réduire le contact entre leurs clients et le personnel
d’organismes voisins (Strike et al., 2002a).
Une étude auprès de 1 020 UDI à Vancouver a démontré que 75 % utilisaient le site fixe comme principale
source de seringues (Miller et al., 2002). Une analyse comparant les UDI qui utilisaient principalement
le site fixe et ceux ayant principalement recours à une pharmacie ou à une camionnette de PÉS a
démontré que ces derniers tendaient à avoir les profils de risque les plus élevés. Une étude à New Haven,
158
Connecticut, par Khoshnood et coll. (2000) auprès de 268 UDI, a démontré que, lorsque les deux possibilités
sont disponibles, les UDI (n=268) utiliseront le site fixe et les pharmacies pour se procurer leur matériel
d’injection. Cependant, les préférences pour la « source habituelle de seringues » ont été recensées : 41 %
n’utilisaient que des pharmacies, 34 % utilisaient pharmacies et PÉS, 15 % n’utilisaient que les PÉS, alors
que 10 % n’avaient recours à aucune de ces deux options.
L’évaluation du taux de rétention d’un modèle à site fixe, au Connecticut, a permis d’observer que 34 %
(n=466) des UDI n’avaient visité le programme qu’une fois (Khoshnood et al., 1995). Cependant, parmi ceux
qui y étaient allés plus d’une fois (n=922) pendant la durée de l’étude, 29 % y avaient fait des visites dans
quatre trimestres consécutifs d’une année, et le nombre médian de jours d’utilisation par année était de
333. Les UDI qui s’injectaient depuis 10 ans ou plus et qui étaient des hommes de race autre que blanche
présentaient les taux de rétention les plus élevés; les jeunes avaient le taux de rétention le plus faible.
Bailey et ses collègues (2003) ont constaté que parmi 700 jeunes UDI (de 18 à 30 ans), seulement 35
% avaient eu recours à un des plus de 20 PÉS de Chicago au cours des 6 mois précédents. Les clients
fréquents des PÉS (i.e. ayant fait plus de 7 visites dans une période de 6 mois) étaient moins susceptibles
que les non-clients de partager des seringues (OR = 0,32), d’autres instruments d’injection (OR = 0,51), ou de
réutiliser leurs propres seringues (OR = 0,25). Bailey et al. (2003) affirment que, compte tenu des bienfaits
connus pour les UDI plus âgés, les PÉS devraient développer des modèles de fourniture qui rencontrent les
besoins des jeunes UDI également.
I n terve n tio n s s u r le terrai n
L’intervention-terrain est une forme de fourniture de services d’échange de seringues destinée à des
clients qui ont l’habitude d’éviter les fournisseurs de services sociaux et de santé. La crainte d’être signalé
à la police, arrêté ou traité de manière irrespectueuse incite certains UDI à éviter de visiter les PÉS. Par
l’intervention-terrain, des travailleurs fournissent plusieurs services de PÉS, notamment l’éducation,
l’information, les références et la distribution de matériel dans des endroits de la communauté comme
les rues et ruelles, les parcs, les bars et clubs, les piqueries et maisons où l’on fume du crack, certaines
agences de services sociaux et de santé, des résidences privées, des prisons et centres de détention, et
d’autres lieux où des UDI vivent, utilisent des drogues ou se réunissent.
L’Organisation mondiale de la santé (WHO, 2004) a récemment procédé à un examen de programmes
d’intervention-terrain pour UDI, et a affirmé:
Les données appuient la position à l’effet que l’intervention sur le terrain et le contact
en personne, entre les intervenants et les personnes du groupe cible, sont associés à
une réduction des comportements à risque et de l’exposition au VIH. (WHO, 2004)
En particulier, l’OMS (WHO, 2004) a signalé que l’intervention-terrain est associée à une diminution de l’usage
de drogue, de l’injection de drogue et du partage de matériel d’injection, ainsi qu’à une augmentation de
l’usage de condoms et de l’amorce de traitement de la toxicomanie.
159
Le milieu de la drogue connaît des changements, avec le temps, en ce qui a trait aux individus, à
l’emplacement, aux moments et aux comportements. Des changements aux chapitres des vendeurs de
drogue, des types de drogues disponibles ou recherchés, du logement, de la surveillance policière, des
arrestations, ou d’autre nature, peuvent avoir un impact sur le milieu. De plus, le milieu est diversifié et
il se limite rarement à un seul secteur d’une ville. En conséquence, les PÉS doivent pouvoir s’adapter aux
changements et aux variations. L’un des nombreux avantages de la prestation de services par l’interventionterrain réside dans la capacité de réorienter les efforts lorsque nécessaire.
L’intervention-terrain n’est efficace que dans la mesure où les intervenants savent où et comment joindre
les UDI et établir avec eux une relation de confiance et de crédibilité. Chez les intervenants, les habiletés
personnelles suivantes ont été remarquées pour leur influence sur l’efficacité du travail d’intervention:
u
u
u
u
u
u
u
u
u
empathie
respect d’autrui
intégrité et communication concrète
parler de questions d’auto-divulgation
s’occuper du caractère immédiat des sentiments des UDI
compétence
fiabilité
respect des lignes directrices du programme
dévouement et engagement à l’égard du travail auprès des UDI (WHO 2004).
Dans les sections qui suivent, nous examinons quatre types d’interventions-terrain : mobile, satellite,
à domicile et par des pairs. Un aperçu détaillé de la littérature traitant de l’intervention-terrain est
présenté dans le document de l’OMS intitulé Effectiveness of community-based outreach in preventing
HIV/AIDS among injecting drug users (2004).
I n terve n tio n m obile
D’après l’OMS (2004), l’intervention-terrain est importante pour les UDI qui évitent les situations formelles
de la prestation de services, mais qui pourraient bénéficier grandement de services de PÉS s’ils étaient
fournis sur les lieux où ils vivent et utilisent des drogues (i.e. rues, bars, piqueries, maisons de crack,
marchés, etc.). Des services mobiles de PÉS peuvent être fournis dans des lieux accessibles et à des horaires
qui conviennent aux clients qui préfèrent échanger leur matériel en soirée, qui n’ont pas de véhicule
ou d’argent pour se déplacer et/ou qui sont en ébriété trop avancée pour conduire un véhicule pour se
rendre à un site fixe. L’intervention mobile d’un PÉS peut fournir des services liés à la santé des clients,
comme la fourniture de matériel d’injection stérile, l’éducation et des références. On a constaté que le
test du VIH et le counselling offerts par des intervenants mobiles augmentaient grandement le recours à
ces mesures parmi les UDI. L’intervention mobile peut se faire au moyen d’automobiles, de camionnettes,
de roulottes ou d’autobus; la taille du véhicule détermine la gamme de services qui pourra être offerte.
Des intervenants ont constaté que les caractéristiques suivantes des véhicules sont plus appropriées aux
besoins des programmes et de la clientèle:
160
Accessibilité
u fenêtre/porte sans obstacle, où les clients peuvent recevoir ou rapporter le matériel
u personnel amical et accueillant
u équipement et information fournis sans complication
u service mobile régulier et fréquent
Ta i l l e
u espace suffisant pour qu’un/des client(s) puisse(nt) entrer, sortir, interagir avec les intervenants
u espace pour entreposer et échanger le matériel, dans le véhicule ou par une fenêtre ouverte
Confort
u Espace où les clients et le personnel peuvent s’asseoir, relaxer, jaser
Intimité
u Traits distinctifs sur le véhicule, pour le rendre visible pour les clients, mais moins facile à remarquer
pour les autres membres de la communauté
Considérations pour les interventions mobiles de PÉS
Bien que les interventions-terrain puissent satisfaire les besoins de la clientèle en termes de services
élémentaires de PÉS, il se peut qu’elles ne conviennent pas pour de longues séances de counselling, pour
organiser des références, pour administrer le test du VIH ou d’autres tests, pour aider les clients à remplir
des formulaires ou contacter d’autres agences. Des employés de programmes qui ne fournissent que des
services d’intervention-terrain ont observé qu’une approche combinant un site fixe et des interventions
mobiles serait préférable pour leurs clients. Dans l’incapacité d’acheter un véhicule pour le programme,
certains PÉS offrent des services par des intervenants qui utilisent leurs propres véhicules. Les travailleurs
sont alors dédommagés pour leur kilométrage et les autres dépenses; cependant, d’aucuns ont remarqué
que les remboursements ne sont pas toujours à la hauteur de leurs dépenses. De plus, des questions de
malaise ou de sécurité peuvent enter en ligne de compte pour les proches des intervenants qui utilisent le
même véhicule à d’autres moments.
Les clients peuvent être réticents à avoir recours à des interventions mobiles de PÉS s’ils craignent la
surveillance de la police. Bien que le phénomène n’ait pas souvent été signalé en Ontario, il arrive que des
sites fixes soient exploités par la police à des fins de surveillance. De plus, des cas de harcèlement policier
à l’égard d’employés et de clients de PÉS ont déjà été signalés. Il est déjà arrivé que des PÉS aux prises
avec des activités de surveillance policière aient négocié (ou renégocié) une entente de non-surveillance
(voir la section Relations avec les intervenants de l’application de la loi).
Données au sujet de l’intervention mobile
Au moyen de données qualitatives collectées en Ontario, Strike et ses collègues (2002a) ont observé
qu’un lieu, un espace ainsi qu’un horaire adéquats sont perçus comme des facteurs qui influencent le
161
développement et la rétention de la clientèle, aux sites fixes. L’intervention mobile donne aux travailleurs
l’occasion de rencontrer des clients dans des lieux qui conviennent à ces derniers. De plus, les intervenants
signalent que l’intervention mobile offre une meilleure occasion de joindre et de recruter de nouveaux
clients. Cependant, ils ont affirmé qu’ils préfèrent avoir à la fois des sites mobiles et des sites fixes, en
raison de la difficulté de fournir du counselling et des tests diagnostiques dans un véhicule, en particulier
lorsque plusieurs clients à la fois veulent du matériel et d’autres services.
Selon les inscriptions sur le véhicule, l’intervention mobile peut être moins visible pour les autres membres
de la communauté. Les véhicules portant des marques très visibles ou qui empruntent des rues à proximité
d’écoles ou de parcs peuvent devenir la cible d’opposition de la communauté et de surveillance policière
(Strike, 2004).
Une étude auprès de 1 020 UDI à Vancouver a révélé que la camionnette de PÉS était la principale source
de seringues stériles pour 19 % des répondants (Miller et al., 2002). Une comparaison entre les UDI ayant
recours aux services de la camionnette et ceux utilisant le site fixe ou des pharmacies a démontré que
les premiers tendaient à avoir un profil de risque plus élevé. Les prédicteurs indépendants du recours à
la camionnette étaient notamment : un moindre nombre d’années d’expérience d’injection, la difficulté à
se procurer des seringues, l’ethnie autochtone, l’incarcération dans les six mois précédents et l’injection
quotidienne de cocaïne.
Une étude réalisée à Baltimore (Riley et al., 2000) a comparé des clients utilisant pour la première fois
une camionnette de PÉS (n=124) et des clients de PÉS en pharmacie; elle a permis de constater que la
camionnette était moins susceptible d’attirer des personnes de race noire (RC = 0,21) mais plus susceptible
d’attirer des utilisateurs de cocaïne par injection (RC = 2,82) ou des personnes s’étant injecté quatre fois
ou plus par jour dans les deux récentes semaines (RC = 2,0). Une autre étude à Baltimore (Latkin and
Forman, 2001) a constaté que la plupart des UDI (90 % de n = 741) se procuraient des seringues auprès de
revendeurs dans la rue. Interrogés sur leur source la plus fréquente de seringues, 45 % ont nommé les
revendeurs de la rue et 27 % ont nommé une des huit camionnettes de PÉS. La camionnette attirait des
UDI qui se faisaient des injections quotidiennes, qui étaient séropositifs avant l’entrée en activité de la
camionnette, et qui fréquentaient des piqueries. Seulement 4 % des participants utilisaient le PÉS (i.e. huit
camionnettes et deux pharmacies) uniquement pour se procurer des seringues. Les horaires restreints du
PÉS sont considérés comme un facteur d’accès réduit, pour les UDI de Baltimore. L’analyse des données
de 12 projets de démonstration en matière d’intervention sur le VIH, aux États-Unis (Tinsman et al., 2001)
a démontré que les clients recevant l’offre d’un test et de counselling pour le VIH directement dans un
service mobile étaient 86 fois (95 % IC : 6,4-1 156) plus susceptibles de passer un test du VIH que ceux
d’autres projets d’intervention-terrain.
S ites satellites
Parfois nommés coalitions communautaires ou organismes partenaires, les sites satellites relèvent
d’organismes communautaires qui fournissent d’autres types de services (p. ex. sociaux, refuges, jeunesse)
et qui fournissent aussi dans leurs locaux des services pour le compte d’un PÉS parrain. Comme nous
l’avons mentionné, des modèles et sites de services variés peuvent aider les PÉS à étendre l’accessibilité
162
de leurs services à un plus grand nombre d’UDI (WHO, 2004). Les sites satellites en sont un exemple. Les
organismes qui servent un autre type de clientèle (en termes d’âge, d’appartenance ethnique ou de sexe,
par exemple), qui sont ouverts à des heures différentes et/ou situés dans d’autres lieux peuvent être
bénéfiques au PÉS parrain ainsi qu’à la clientèle; ils peuvent réduire les besoins en ressources humaines et
en espace de travail, et améliorer l’accessibilité par leur diversité d’emplacement et d’horaires. En général,
les fournitures et la formation du personnel dans les sites-satelllites relèvent du PÉS parrain.
Considérations pour les sites satellites
Un site satellite peut être une source de difficultés pour les PÉS, si son personnel ne respecte pas les
directives du PÉS pour les services. On signale parfois des préoccupations à l’égard de conséquences
possibles, pour le PÉS parrain, de la conduite d’employés de sites satellites. Cependant, les gestionnaires de
PÉS peuvent hésiter à imposer des directives si cela risque de nuire à la relation entre les deux organismes,
et possiblement à la fourniture des services.
Données au sujet des sites satellites
Les données sur l’efficacité et le fonctionnement de sites satellites sont rares dans la littérature. Néanmoins,
des PÉS soulignent l’importance de tels partenariats, pour le bien de leurs clients. En 2002, 14 des 25
PÉS de l’Ontario avaient des partenariats avec d’autres programmes ou organismes, pour la fourniture
de services de PÉS dans 59 sites satellites, à l’échelle de la province (Public Health Branch, Ministry of
Health and Long Term Care, 2003). Les types d’organismes abritant un site satellite étaient notamment des
centres de jour, des centres pour jeunes, des chapitres de la Société Elizabeth Fry, des pharmacies, des
organismes de lutte au VIH/sida, des cliniques pour les infections transmissibles sexuellement, des centres
de santé communautaire, des refuges, des centres de santé autochtone et des centres de traitement de la
toxicomanie.
À partir de données d’une étude qualitative auprès de PÉS en Ontario, Strike et son équipe (2002a) ont
signalé que les PÉS tentent d’améliorer l’accessibilité de leurs services, pour leurs clients, en négociant la
création de sites satellites avec d’autres agences. Les sites satellites ont pour objet de fournir des services
sur une région plus vaste, à des heures plus variées, à une diversité de clients, et de satisfaire les choix des
clients quant au lieu. D’après des intervenants de PÉS, les sites satellites permettent aux PÉS qui ne font
pas d’intervention mobile de fournir des services à une clientèle plus étalée géographiquement, ou dans
des endroits plus pratiques. Généralement, les fournitures et la formation sont données au site satellite par
le PÉS parrain. Cependant, certains PÉS parrains délèguent leurs propres employés sur les lieux des sites
satellites également. Les agences identifiées comme des sites satellites potentiels ne voient pas toutes
cette idée d’un bon œil. Un petit nombre de coordonnateurs de PÉS signalent que certains organismes
ne sont pas disposés à accueillir un site satellite, malgré leur mandat d’être au service des personnes
marginalisées (p. ex. des centres de jour, des cuisines communautaires ou des refuges temporaires).
Dans la pratique, plusieurs PÉS de l’Ontario ont des ententes écrites formelles, ou semi-formelles, entre
le PÉS parrain et les agences accueillant un PÉS satellite. Par exemple, à Ottawa, une entente écrite sert
163
à guider la relation entre le site parrain (The SITE, Santé publique Ottawa) et les agences qui opèrent
un site satellite de PÉS (M. Paul Lavigne, entretien personnel). Cette entente traite de tous les aspects
des services de PÉS, notamment les politiques régissant l’échange, l’approvisionnement en fournitures,
l’élimination du matériel usagé, l’immunisation contre le VHB pour les employés de sites satellites, ainsi
que l’assurance responsabilité. De plus, les PÉS d’Ottawa et d’autres villes ontariennes exigent que les sites
satellites tiennent des registres de données sur leurs services, comme le nombre de seringues
S ervices à d o m icile
Dans ce modèle d’intervention, des travailleurs sont envoyés au domicile de clients, en réponse aux
demandes téléphoniques ou transmises par téléavertisseur par ces clients. De plus, l’intervention à domicile
est utilisée pour fournir aux pairs échangeurs (voir Intervention fondée sur les pairs, dans la section sur les
Modèles de fourniture de services d’échange de seringues) une quantité importante de fournitures sur
une base régulière (p. ex., une fois par semaine). La prestation de services de PÉS au domicile de clients
est une question épineuse; ce type d’intervention n’est pas aussi répandu que les autres, au Canada. Les
comptes-rendus et les études sur les PÉS fondés sur l’intervention à domicile sont rares.
Les visites à domicile sont une forme d’intervention reconnue par l’OMS (WHO, 2004) comme un élément
important des programmes de prévention du VIH pour les UDI qui évitent les situations formelles de la
prestation de services, mais qui pourraient bénéficier grandement de services de PÉS s’ils étaient fournis
sur les lieux où ils vivent et utilisent des drogues (i.e. rues, bars, piqueries, maisons de crack, marchés,
etc.). L’intervention à domicile peut aider les clients en leur fournissant divers services liés à la santé,
comme l’accès à du matériel stérile, à de l’éducation et à des références.
Les personnes en faveur de l’intervention à domicile affirment que ce mode de prestation accroît l’accès
pour les UDI qui ne peuvent pas ou ne veulent pas se rendre à un site fixe ou une autre forme de PÉS.
Les visites à domicile sont perçues comme un signe d’acceptation des clients par les intervenants, et
de dévouement à leur égard. De plus, on affirme que l’intervention à domicile offre l’occasion de joindre
d’autres UDI présents sur les lieux, et qui n’ont jamais eu recours à un PÉS. En outre, on fait valoir que
l’intervention à domicile atténue les contraintes d’espace dans les PÉS mobiles.
Considérations pour les services à domicile
Par ailleurs, l’intervention à domicile par des PÉS est également considérée comme une source de danger
potentiel, en particulier par des intervenants qui ne sont pas très familiers avec le milieu de la drogue et
sa culture. Pour les intervenants à domicile, il est difficile de contrôler qui est au domicile du client et quels
événements peuvent se produire au même moment que l’intervention. De plus, des préoccupations ont
été exprimées quant aux conséquences possibles de placer des intervenants qui sont des ex-utilisateurs
de drogue, en contact si étroit avec l’utilisation de drogue. Certains PÉS fournissent encore des services à
domicile, mais la consigne pour les intervenants est de donner le matériel et les autres services sur le seuil
de la demeure du client, sans entrer.
164
Données au sujet du modèle de la visite à domicile
En Ontario, un PÉS avait été conçu initialement d’après un modèle de livraison à domicile, comme suite au
constat que peu d’UDI locaux étaient disposés à se rendre sur les lieux d’un site fixe (Hankins, 1998). On n’a
pas jugé que les préoccupations relatives à la sécurité étaient justifiées. Cependant, certains intervenants
ont recommencé à faire usage de drogue (Hankins, 1998).
Strike et ses collègues (2002a) ont recensé qu’un tiers des PÉS ontariens fournissaient des services
aux domiciles de clients. Les intervenants à domicile considéraient que ce mode de prestation accroît
l’accessibilité et la crédibilité du PÉS. Cependant, les intervenants qui étaient des ex-utilisateurs de drogue
(soit environ un quart des employés de première ligne) étaient plus confortables que les autres, dans le
cadre de ces visites. Les opinions au sujet de la fourniture de services à domicile étaient partagées, parmi
les intervenants et responsables de PÉS qui ont été interrogés, en raison de points de vue différents au
sujet de la sécurité et de l’impression d’intrusion du domicile.
Cependant, les intervenants à domicile ont exprimé l’avis que le risque de préjudice est faible, puisque
les visites sont faites chez des clients réguliers et en qui l’on a confiance. Cinq incidents violents, lors de
visites, ont été signalés pour l’ensemble de 15 sites et de près de 10 ans d’activité pour certains de ces
programmes (Strike et al., 2002a).
I n terve n tio n - terrai n f o n d ée s u r les pairs
Les programmes de PÉS fondés sur l’intervention par des pairs portent plusieurs noms – échange
secondaire, échange par les pairs, aidants naturels, échange satellite, etc. –, mais ils ne devraient pas
être confondus avec les sites satellites d’intervention situés dans des locaux d’organismes partenaires,
dont nous avons discuté quelques pages plus tôt. L’intervention par les pairs mise sur les réseaux sociaux
existants ainsi que les normes communautaires de la réciprocité. L’intervention entre pairs fonctionne en
grande partie comme d’autres formes de fourniture de services de PÉS; cependant, les clients fournissent
des services directs à d’autres UDI. Certains programmes d’intervention fondés sur les pairs sont autogérés,
intégrés à un PÉS plus grand, réalisés à la maison ou dans la rue. D’autres programmes fondés sur les pairs
fonctionnent aux domiciles de ces derniers, ou sous forme d’intervention de rue.
Avec ou sans l’appellation officielle de « pair intervenant », nombre d’UDI aident d’autres UDI de la
communauté à échanger leurs seringues ou à avoir accès à d’autres services. L’intervention fondée sur les
pairs semble bénéfique pour joindre divers groupes d’UDI, notamment parmi les plus vulnérables au VIH.
Par exemple, l’intervention par des pairs qui est destinée aux jeunes est associée à une réduction de la
réutilisation et du partage de seringues. Au Canada, un petit nombre PÉS gérés par les pairs sont en activité
(p. ex. CounterFIT, à Toronto, et le VANDU à Vancouver), mais plusieurs PÉS sont dotés de composantes
formelles ou informelles qui consistent en des interventions par des pairs. Les PÉS gérés par les pairs,
en revanche, jouent un rôle important dans la prévention du VIH aux Pays-Bas, en Australie et aux ÉtatsUnis.
L’OMS (WHO, 2004) recommande l’intervention comme un aspect important des programmes de prévention
du VIH visant à joindre des UDI qui évitent les situations formelles de la prestation de services mais qui
165
bénéficieraient grandement de services de PÉS fournis là où ils vivent et utilisent des drogues (rue, bars,
piqueries, maisons de crack, marchés, etc.). Les services d’intervention par les pairs peuvent fournir divers
services liés à la santé, comme l’accès à du matériel stérile, à l’éducation et à des références.
Dans un récent examen bibliographique, l’OMS (WHO, 2004) a observé que l’intervention fondée sur les pairs
et celle de professionnels dans les PÉS sont toutes deux associées à des réductions des comportements à
risque pour le VIH. Cependant, elle souligne des données révélant que l’intervention par les pairs peut être
associée à une réduction plus importante des comportements à risque, en comparaison avec l’intervention
d’autres personnes. La recherche démontre que des pairs peuvent recruter des groupes d’UDI plus
diversifiés et susciter des changements comportementaux à plus grande échelle. Les interventions faisant
appel à des réseaux sociaux d’UDI démontrent que la formation donnée à un membre d’un réseau fournit
une éducation sur la réduction du risque qui peut se répercuter dans tout le réseau.
Il arrive souvent que les pairs échangeurs parviennent à joindre des UDI qui peuvent être méfiants à
l’égard des PÉS et/ou réticents à laisser tomber leur relative invisibilité en tant qu’UDI afin d’avoir
recours aux services de PÉS. Les pairs échangeurs ont été reconnus comme un moyen important pour la
modification de normes au sein de réseaux sociaux. En particulier, en conjonction avec l’éducation de la
part des PÉS, ils peuvent contribuer à la modification de normes d’injection non sécuritaires au profit de
normes et comportements plus sécuritaires au sein de leurs réseaux sociaux. De plus, les pairs échangeurs,
en tant que groupe, développent du matériel d’éducation et servent de représentants des intérêts de la
communauté des UDI.
Les pairs échangeurs qui sont recrutés directement par un PÉS sont souvent des UDI bien connus et
respectés, dans la communauté des UDI, et il arrive qu’ils fournissent déjà des services d’échange de
seringues de manière informelle. Ces pairs échangeurs sont formés par le PÉS, en matière de provision
d’éducation à la réduction des méfaits à d’autres UDI. Habituellement, ils distribuent et/ou échangent du
matériel d’injection stérile, parmi leurs amis, connaissances, et autres, gratuitement; il peut arriver qu’une
minorité d’entre eux vendent ou échangent le matériel contre de l’argent, des biens ou d’autres choses. Il a
été noté que ceux qui font le troc ou la vente de seringues obtenues de PÉS en tirent un mince profit.
L’échange fondé sur les pairs repose sur la notion que les clients de PÉS peuvent être incités à transmettre
à leurs pairs des instruments obtenus auprès de PÉS ainsi que des messages de réduction des méfaits.
Cependant, ils ne peuvent remettre du matériel à d’autres que s’ils en ont suffisamment pour satisfaire
leurs propres besoins ainsi que ceux d’autres personnes. Ainsi, les programmes qui entravent l’échange en
vrac et/ou la distribution de matériel risquent de limiter, consciemment ou non, la distribution de matériel
stérile à leurs clients directs (voir la section sur L’échange de seringues et aiguilles).
Considérations pour l’intervention-terrain fondée sur les pairs
Il fut un temps où l’intervention-terrain fondée sur les pairs était déconseillée, dans certaines régions
de l’Ontario et du Canada. Des comptes-rendus portent à croire que certains PÉS préfèrent un échange
individuel, fourni par des employés rémunérés par le PÉS, pour assurer que les clients reçoivent des
166
messages d’éducation et d’autres types, en même temps que des seringues stériles. Cette pratique a cours
même si elle contribue à empêcher des clients de fournir des seringues à leurs amis et connaissances. La
préoccupation de fournir les services directement aux UDI, plutôt que par l’entremise d’autres UDI, peut
être utile. Certains rapports ont été signalés, aux États-Unis, à l’effet que certains UDI, en particulier des
femmes, qui font l’échange de seringues peuvent être plus susceptibles de s’adonner à des comportements
d’injection à risque, et de contracter le VIH. Toutefois, d’autres études font état de conclusions contraires à
celles-ci, tout en indiquant le besoin de former les UDI qui ont recours aux PÉS pour le compte d’autres UDI,
afin d’insister sur l’importance des pratiques d’injection et comportements sexuels sécuritaires.
En dépit des avantages potentiels de l’intervention fondée sur les pairs, des données portent à croire que
ce modèle de fourniture de services peut devenir problématique. Par exemple, des conflits qui existaient
déjà entre des pairs échangeurs et des clients de PÉS peuvent nuire à la fourniture et à la réception des
services. Il arrive souvent que des UDI soient incarcérés, et les clients qui comptent précisément sur un
pair intervenant, pour leur approvisionnement en matériel d’injection, peuvent être en difficulté si ce
dernier est arrêté ou incarcéré. De plus, les pairs échangeurs ont besoin d’une formation continue afin
que les types d’éducation qu’ils fournissent à d’autres soient adéquats et conformes à celle que donne le
PÉS. Les pairs échangeurs peuvent aussi avoir besoin de soutien émotionnel et d’autres types, ce qui peut
demander un temps considérable à des PÉS dont l’équipe est limitée.
Quant aux revendeurs de seringues dans la rue, on a constaté qu’ils sont une importante source de
seringues pour les UDI de plusieurs villes états-uniennes. Dans la littérature, on recense des rapports au
sujet de seringues usagées qui ont été désinfectées (ou pas) et qui sont présentées comme « neuves »
aux acheteurs (voir, p. ex. Stopka et al., 2003; Latkin and Forman, 2001). La fréquence de ce comportement
semble varier d’un endroit à un autre, mais le phénomène n’en est pas moins préoccupant. On ne sait pas
l’ampleur à laquelle des seringues (stériles ou pas) sont vendues dans les rues de villes canadiennes; la
pratique pourrait être moins répandue, compte tenu du nombre de PÉS et de la possibilité d’acheter des
seringues en pharmacie. Néanmoins, dans un certain nombre d’études réalisées au Canada, des UDI ont
déjà répondu par l’affirmative à des questions à savoir s’ils avaient déjà « donné, prêté ou vendu » du
matériel d’injection usagé. En veillant à ce que les UDI puissent obtenir d’amples quantités de seringues
stériles et d’autre matériel, auprès des PÉS – i.e. en saturant le marché d’instruments gratuits, on est
susceptible de réduire la vente de matériel usagé dans la rue (voir, p. ex., Coffin, 2000).
Données au sujet des interventions-terrain fondées sur les pairs
Au moyen de données issues d’une étude qualitative sur un grand échantillon (n=120) à Toronto, Strike et
son équipe (2005) ont examiné les tendances dans l’obtention de seringues; ils ont noté que certains UDI
emmagasinent un grand stock de seringues, pour leur usage personnel. Ces derniers ont affirmé qu’ils se
procurent délibérément une grande quantité de seringues dans l’intention de les distribuer à d’autres UDI.
Ce réseau de distribution entre pairs a été signalé comme une importante source de seringues pour les UDI
qui se les procurent sur une base quotidienne et/ou qui sont des travailleuses ou travailleurs sexuels, qui
sont en période de libération conditionnelle ou en probation, qui sont sans abri ou dans des circonstances
d’habitation précaire, ou encore qui gardent secret leur usage de drogue par injection. Les UDI qui sont
les plus marginalisés et les plus désorganisés, sur le plan des comportements d’usage de drogue, étaient
167
les plus susceptibles d’avoir de la difficulté à s’approvisionner en matériel d’injection stérile. Strike et
son équipe (2005) ont signalé que la disposition des « emmagasineurs » à fournir des seringues stériles
à d’autres réduit le nombre d’incidents où des UDI se trouvent sans seringue et sont susceptibles d’être
exploités, et/ou doivent partager des seringues.
À Toronto, un PÉS satellite fonctionne par l’action de pairs, et tous les clients sont considérés comme
des fournisseurs potentiels de services (Strike et al., 2005). Les buts de cette approche sont d’aider les
clients à développer des compétences de travail, de rehausser leur estime de soi et leur contrôle sur leur
vie, de fournir un milieu convivial aux clients, et de favoriser le développement communautaire parmi
les utilisateurs de drogue par injection. En 2001, ce programme a distribué/échangé la quatrième plus
importante quantité de seringues de tous les programmes ontariens d’échange de seringues. Ce programme
a également intégré un petit nombre de vendeurs de drogue non violents, dans ses activités. D’après le
personnel, cette approche aux points de vente permet de joindre des réseaux d’usage de drogue qui sont
autrement inaccessibles. On ne sait pas clairement si les commerçants de drogue vendent les seringues
que leur procure le PÉS satellite. Cependant, on considère que l’approvisionnement gratuit et accessible en
matériel, au PÉS satellite, et par son vaste réseau de pairs échangeurs, couplés aux autres PÉS locaux et
aux ventes sans ordonnance, réduisent les occasions des trafiquants de tirer des profits de la revente de
seringues. De plus, des participants ont signalé qu’ils reçoivent des seringues gratuites, de leur trafiquants,
ce qui porte à croire que ces derniers ne vendent pas les seringues reçus du PÉS, mais les donnent.
Une comparaison de l’échange de seringues fondé sur les pairs à Vancouver et à Montréal (Tyndall et al.,
2002) a démontré que 46 % des participants de Vancouver et 50 % de ceux de Montréal signalaient avoir
fourni une seringue stérile à une autre personne, soit en la troquant, en la vendant, en la prêtant ou en
la donnant. Les facteurs associés au fait d’avoir fourni des seringues à autrui dans les six mois précédant
l’entrevue incluaient : l’emprunt de matériel d’injection usagé (RCA=2,4; 95 % IC : 1,85-3,71), l’acquisition de
20 seringues ou plus par visite au PÉS (RCA=2,0; 95 % IC : 1,34-2,54), et une fréquentation du PÉS supérieure
à une fois par semaine (RCA=1,54; 95 % IC : 1,17-2,13). Tyndall et al. (2002) ont conclu que la distribution
secondaire était un important moyen de joindre les UDI à risque élevé.
À Edmonton, un groupe d’UDI identifiés comme des « aidants naturels » – des UDI aidant d’autres UDI dans
la communauté, notamment en leur fournissant du matériel d’injection stérile – s’est impliqué dans un
projet de développement communautaire du PÉS de cette ville, Streetworks (Taylor and Jasperson, 2001).
Dans le cadre de ce projet, les aidants naturels ont développé du matériel d’éducation pour la communauté
(p. ex. un manuel sur les soins des veines, de l’information sur les premiers soins dans la rue). Les aidants
naturels ont participé au plaidoyer communautaire, par des exposés et par une présentation par affiche
lors d’une conférence provinciale. Comme suite à cette participation, Taylor et Jasperson (2001) signalent
que les membres qui fournissent du soutien mutuel ont raffiné leurs compétences d’intervention et de
premiers soins, et que certains membres ont tenté de réduire ou de cesser l’usage de drogue, ont participé
à des programmes d’éducation et ont réintégré le marché du travail.
Un examen des études états-uniennes réalisées au sujet des services d’intervention-terrain pour les
UDI fournis par des membres de communautés autochtones a conclu que l’intervention-terrrain pour la
prévention du VIH est efficace parmi les UDI (Coyle et al., 1998). Au moyen de résultats de 36 études
sur les comportements avant et après un test du VIH, Coyle et ses collègues (1998) ont constaté qu’une
168
importante proportion des UDI exposés à des interventions-terrain avaient modifié leur comportement
dans la direction adéquate. En particulier, le contact avec des intervenants a été associé de manière
constante avec la cessation de l’usage de drogue par injection, la réduction de la fréquence d’injection
ainsi que de réutilisation de seringues et d’autres instruments liés à l’injection. Des résultats des études
consultées signalaient également une désinfection plus fréquente des seringues, l’amorce de traitement
de désintoxication ainsi que l’augmentation de l’usage de condoms. En outre, Coyle et al. (1998) ont mis
en relief des données de ces études qui illustrent un effet sur la dose de drogue consommée – l’exposition
plus longue à des interventions-terrain est associée à une diminution plus importante de la fréquence
d’injection.
Les résultats d’une intervention axée sur la dissémination d’information sur la réduction des risques de
VIH et sur les comportements modèles d’injection plus sécuritaire, par des figures de premier plan dans
la communauté des UDI, à Baltimore, a démontré que, s’ils reçoivent une formation à cet effet, des pairsleaders peuvent promouvoir efficacement la prévention du VIH au sein de leur propre réseau de contacts
ainsi qu’auprès d’autres UDI (Latkin, 1998). Pour cette intervention, 36 pairs-leaders de la communauté
d’UDI ont été formés (dans le cadre de 10 séances) pour la provision d’information sur la réduction des
risques de VIH et sur le rôle de modèle comportemental auprès de membres de leurs réseaux personnels.
Des données ont été collectées auprès des leaders et de 78 membres de leurs réseaux ainsi que d’autres
individus [groupe contrôle], au sujet des comportements avant et après les interventions. À l’étape du
suivi, les pairs-leaders qui avaient reçu une formation étaient plus susceptibles que les membres du groupe
contrôle de déclarer une augmentation de la désinfection de seringues et de l’usage de condoms, de même
qu’une diminution du partage de seringue. Les membres de réseaux dotés d’un pair-leader ont signalé
moins de comportements à risque pour le VIH que ceux du groupe-contrôle; ils ont également signalé avoir
reçu de leur pair de l’information sur les comportements à risque pour le VIH (Latkin, 1998).
Au moyen de données tirées d’une étude à grande échelle sur les PÉS (n=5 369), Valente et al. (1998) ont
signalé que 9,4 % des clients de PÉS de Baltimore étaient considérés comme des pairs-échangeurs, et que
ces clients comptaient pour 64 % de l’ensemble des seringues distribuées par le PÉS. Les auteurs notent
que les pairs-échangeurs avaient besoin d’une formation en matière de counselling et de techniques
d’éducation, mais qu’ils augmentaient la disponibilité du matériel des PÉS à 24 heures sur 24, sept jours
sur sept. Sears et al. (2001) ont observé qu’un programme d’échange secondaire fondé sur les pairs, parmi
des jeunes, combiné à des activités médiatiques et de développement communautaire ciblant directement
les jeunes, était associé à une diminution de la réutilisation et du partage de seringues, ainsi qu’à une
utilisation plus soutenue du condom lors de rapports sexuels avec des partenaires occasionnels. Les UDI
qui n’avaient pas recours à l’échange secondaire par des pairs étaient plus susceptibles de partager des
seringues (RCA 3,74) et d’en réutiliser (RCA 2,77). Stopka et al. (2003), au moyen de données d’une étude
ethnographique réalisée à Hartford, Connecticut, ont signalé que les revendeurs de seringues (p. ex. les UDI
en ayant un surplus, ceux qui souhaitent faire un peu d’argent, d’autres membres de la communauté, de
même que des diabétiques) jouent un rôle important dans l’accès à des seringues lorsque les autres voies
d’accès à ce matériel sont fermées, ou pour les UDI désireux d’éviter les lieux formels.
Friedman et al., (2004) ont utilisé des données collectées auprès de 120 UDI de Brooklyn, New York, afin
d’examiner le degré d’entraide parmi les UDI. Les résultats de cette étude démontrent que certains UDI
participent à des initiatives de bénévolat et d’activisme communautaire, et encouragent leurs pairs à
169
réduire leur risque de contracter une infection transmissible par l’injection ou par les rapports sexuels. Les
chercheurs ont signalé que les futures interventions comportementales doivent évaluer non seulement
l’impact du comportement focal, mais aussi dans quelle mesure les messages sur la modification
comportementale sont disséminés à d’autres dans la communauté, par les participants à l’intervention.
Dans la littérature, on observe des constats diversifiés quant à la relation entre l’échange par des pairs,
le genre sexuel, les comportements à risque et la transmission du VIH. Au moyen de données d’une étude
réalisée parmi des UDI à Baltimore (de 1994 à 1997), Valente et al. (2001) ont observé que les femmes qui
rapportaient des seringues qui avaient été obtenues par d’autres personnes étaient plus susceptibles de
contracter le VIH que celles qui ne retournaient que leurs propres seringues. À l’époque où cette étude a
été réalisée, le PÉS de Baltimore avait une politique d’échange unitaire. Les UDI qui utilisaient le PÉS plus
fréquemment étaient plus susceptibles de rapporter leurs seringues et d’y revenir plus rapidement que les
autres. Riehman et al. (2004) ont fait état d’une comparaison (n=531) entre les femmes et les hommes aux
chapitres des comportements touchant l’accès à des seringues, leur utilisation ainsi que leur distribution,
au moyen de données de 23 PÉS de la Californie. Les résultats de cette étude portent à croire que les
femmes sont plus susceptibles que les hommes d’aller échanger des seringues pour d’autres personnes,
mais qu’elles sont aussi plus susceptibles que les hommes de donner des seringues usagées à d’autres
personnes (RC = 4,1; 95 % IC : 1,28-13,35), tout en étant moins susceptibles d’accepter une seringue usagée
(RC = 0,31; 95 % IC : 0,97-1,02). Parmi les femmes, celles qui faisaient des échanges pour d’autres personnes
étaient moins susceptibles que les autres de réutiliser leurs propres seringues (RC = ,31; 95 % IC : 0,18-0,54).
Les auteurs ont conclu que, bien que les femmes faisant des échanges de matériel d’injection pour autrui
soient moins susceptibles d’avoir des comportements qui les exposent à des risques, elles exposent peutêtre leurs réseaux à des risques en donnant des seringues usagées.
Au moyen de données tirées d’une étude ethnographique auprès d’échangeurs secondaires (i.e. des UDI
qui donnent du matériel d’injection à d’autres; n=26) et de personnes desservies par eux (n=21), Snead et
al. (2003) ont observé que la plupart des échangeurs secondaires fournissaient des seringues à des amis,
des membres de la famille et des partenaires, mais qu’ils étaient moins enclins à en fournir à des étrangers.
Il avait été signalé que le PÉS facilitait et encourageait ce type d’échange. La plupart des récipiendaires
d’échange secondaire n’avaient recours qu’à un pair-échangeur, mais avaient aussi quelques échangeurs
« de rechange ». Bien que la plupart des pairs-échangeurs ont signalé qu’ils fournissaient des seringues
à d’autres pour des raisons d’affection ou d’altruisme, il a été affirmé par des échangeurs et par des
récipiendaires qu’il y avait une certaine attente de réciprocité, dans la relation d’échange (p. ex., argent,
drogue ou autre), et 50 % des échangeurs acceptaient de l’argent ou de la drogue, en échange de
seringues. Les échangeurs secondaires avaient tendance à fournir des seringues à partir de leur domicile,
mais certains en faisaient aussi la livraison. De plus, certains échangeurs secondaires ont affirmé qu’ils
exigeaient un échange unitaire; toutefois, des récipiendaires ont dit que ce n’était habituellement pas
nécessaire. Des récipiendaires avaient aussi recours directement au PÉS, mais ils avaient tendance à utiliser
les services de pairs-échangeurs pour des raisons de proximité géographique et par manque d’un endroit
pour l’entreposage de leur matériel. Bien que la réduction des risques était un thème de discussion avec
les récipiendaires, plusieurs échangeurs ont manifesté un intérêt à recevoir une formation sur l’éducation
aux pairs.
170
Au moyen de données d’observation pendant un an et demi, auprès de participants à San Francisco et
New York, Broadhead et al. (1995) ont fait état d’UDI, anciens et actifs, qui ont été embauchés pour réaliser
des interventions de rue auprès d’autres UDI. Divers problèmes se sont manifestés, dans les programmes;
notamment, l’utilisation du statut d’intervenant pour continuer des activités illégales dans la rue, un
manque de supervision permettant à certains de se dérober à leurs responsabilités, et la réticence
de certains ex-UDI à retourner dans ces communautés ou leur difficulté à ne pas porter de jugement
l’égard des UDI. La double identité d’intervenant et membre de la communauté a également été identifiée
comme une source possible de problèmes pour les pairs-intervenants, dont on s’attendait parfois à ce
qu’ils se comportent comme des membres de la communauté, plutôt que comme des intervenants (ou qui
souhaitaient eux-mêmes se comporter ainsi). Néanmoins, plusieurs pairs-intervenants étaient dévoués à
leur emploi et travaillaient avec le plus de professionnalisme possible. Broadhead et al. (1995) ont conclu
qu’en dépit des problèmes, les programmes d’intervention fondée sur les pairs servaient de catalyseurs
pour des modifications comportementales soutenues, dans leurs communautés.
Au moyen de données et d’observations dans le milieu, Henman et al. (1998) ont constaté que les UDI qui
échangent des seringues pour d’autres personnes le font dans le cadre de relations qui reposent sur la
réciprocité et des faveurs mutuelles. Si certains vendent les seringues, les profits à en tirer sont plutôt
minimes.
A chat et écha n g e d e seri n g u es e n phar m acie
En Ontario, l’achat de seringues en pharmacie est une importante source d’approvisionnement pour
les UDI, Les seringues peuvent être achetées sans ordonnance de médecin, et en toute légalité, dans
des pharmacies; les pharmaciens sont encouragés à vendre des seringues et aiguilles aux UDI (Ontario
College of Pharmacists, 1992); toutefois, la vente de ces instruments est laissée à la discrétion de chaque
pharmacien (Ontario College of Pharmacists, 1991). En Ontario, au Québec et au Royaume-Uni, certains
pharmaciens travaillent directement avec les autorités sanitaires locales pour fournir des services de PÉS,
y compris la mise au rebut.
Des données de recherche démontrent que les pharmacies sont une importante source de seringues pour
les UDI, car certains d’entre eux préfèrent les acheter en pharmacie plutôt que d’avoir recours à un PÉS.
En particulier, plusieurs études états-uniennes ont démontré que des femmes UDI préfèrent l’achat en
pharmacie. On considère que les pharmacies permettent un plus grand anonymat et qu’elles sont plus
accessibles sur le plan du lieu ou des horaires. La vente de seringues sans ordonnance est à la discrétion
de chaque pharmacien; ceux qui considèrent bénéfique d’en vendre à des UDI sont plus susceptibles de le
faire.
L’emplacement est un important facteur qui détermine la probabilité qu’un UDI se rende dans une pharmacie
pour acheter des seringues. Celles qui sont les plus près des secteurs où l’on consomme des drogues sont
plus susceptibles d’être visitées par des UDI, mais seulement si l’achat de seringue peut y être fait sans
difficulté et sans que l’on se sente harcelé.
171
La faculté de Pharmacie et des Sciences pharmaceutiques de l’Université de l’Alberta offre un cours
d’éducation permanente aux pharmaciens, par le biais d’Internet. Le cours s’intitule : 7021 Harm Reduction:
Opportunities for Pharmacists to Prevent the Spread of Bloodborne Pathogens (http://www.pharmalearn.
ualberta.ca/conted). Par ailleurs, la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain a développé des lignes
directrices sur la pratique, à l’intention des pharmaciens qui fournissent des services de PÉS (p. ex. sur la
fourniture de services, les précautions de sécurité, l’évaluation, l’élimination du matériel usagé ainsi que
la formation); le document est accessible à www.rpsgb.org.uk/members/practice/framePractGuid.htm.
Co n s i d é ra t i o n s p o u r l ’a c h a t e t é c h a n g e d e s e r i n g u e s e n p h a r m a c i e
Certains UDI peuvent préférer l’anonymat d’un achat sans ordonnance en pharmacie, mais ne pas avoir
l’argent pour le faire, en petite ou en grande quantité. De plus, l’achat en pharmacie peut être une
expérience difficile et stigmatisante. Certains pharmaciens peuvent toutefois être réticents à vendre des
seringues à ces clients parce qu’ils n’appuient pas le concept d’échange de seringues, ou encore parce
qu’ils craignent que les UDI commettent des vols à l’étalage, posent un risque à la sécurité du personnel,
donnent lieu à des risques liés aux seringues usagées, ou que les autres clients soient mal à l’aise à leurs
côtés. De plus, il se peut que des pharmaciens considèrent que la vente de petites quantités de seringues
n’est pas rentable et refusent par conséquent d’en vendre en quantité inférieure à dix.
D o n n é es a u s u j et d e l ’a c h a t et é c h a n g e d e se r i n g u es e n p h a r m a c i e
Un examen des données, par l’OMS (WHO, 2004), concernant l’efficacité de la vente de seringues sans
ordonnance a démontré que ce mode de fourniture était associé à une diminution des comportements à
risque pour le VIH ainsi qu’à une moindre séroprévalence du VIH.
Le re co u rs à u n e p h a r m a c i e p o u r l ’o bte n t i o n d e se r i n g u es
ILes pharmacies sont une importante voie d’accès à des seringues stériles, pour les UDI, à nombre
d’endroits à travers le monde. Une étude réalisée à Toronto a démontré que certains UDI préfèrent les
pharmacies aux PÉS, pour se procurer des seringues (Strike et al., 2005). À Vancouver, une étude auprès
de 1 020 UDI a démontré que les pharmacies étaient la principale source d’accès à des seringues pour 6
% des participants (Miller et al., 2002). La comparaison entre des UDI ayant principalement recours à des
pharmacies et d’autres utilisant principalement un PÉS à site fixe ou par camionnette, a démontré que les
utilisateurs de pharmacies tendaient à avoir des profils de risque moins élevé. À Ottawa, Leonard et ses
collègues ont signalé des taux plus élevés [de recours à des pharmacies] que ceux observés parmi des UDI
de Vancouver. À Ottawa, parmi 418 hommes et 85 femmes UDI participant au POINT Project entre octobre
2002 et janvier 2003, 20 % des hommes UDI et 14 % des femmes ont signalé être allés que la pharmacie
avait été leur principale source de seringues neuves, dans les six mois précédant leur entrevue initiale à
l’étude. Les raisons les plus fréquemment invoquées pour ce recours à des pharmacies étaient l’aspect
plus pratique de ces dernières (pour 68 % des hommes et 58 % des femmes), les contraintes des PÉS
172
comme le fait qu’ils soient fermés au moment où l’on a besoin de seringues (pour 14 % des hommes et
32 % des femmes), et le fait que la camionnette du PÉS échoue à se rendre à eux à temps (pour 12 % des
hommes et 26 % des femmes). Fait important, plus de femmes (37 %) que d’hommes (16 %) ont signalé que
des pharmacies étaient leur principale source de seringues parce qu’elles étaient mal à l’aise de s’adresser
au PÉS (p<0,05).
Au moyen de données du United States National Household Survey on Drug Abuse, Anderson et al. (1998)
ont signalé que les pharmacies étaient la source de seringues la plus fréquente pour 38 % des 379 UDI
recrutés pour l’étude, en 1995 et 1996. Une étude réalisée à Baltimore (Riley et al., 2000) a comparé des
clients fréquentant pour la première fois un échange dans une camionnette (n=124) et des clients d’échange
en pharmacie (n=162); on a constaté que la pharmacie était plus susceptible d’attirer des personnes
d’ascendance afro-américaine, mais moins susceptible d’attirer des utilisateurs de cocaïne par injection ou
des UDI s’étant fait plus de quatre injections par jour au cours des deux semaines précédentes. En France,
les pharmacies sont la principale source de seringues pour les UDI (Moatti et al., 2001).
Les facteurs influençant la préférence pour l’achat de seringues sans ordonnance en pharmacie étaient
notamment : les heures d’ouverture prolongées ainsi que l’emplacement pratique et plus anonyme/moins
propice à la stigmatisation (Khoshnood et al., 2000; Strike et al., 2002a). Junge et al. (1999) ont demandé
à des UDI de Baltimore quelle serait leur source préférée pour l’obtention de seringues si les lois étaient
modifiées de manière à légaliser la vente sans ordonnance aux UDI. Les réponses étaient réparties de
manière égale entre les PÉS et les pharmacies (49 % pour chacun). Cependant, les auteurs ont signalé que
les femmes préféraient les pharmacies aux PÉS.
À une question sur le prix qu’ils seraient disposés à payer pour acheter des seringues en pharmacie, le prix
médian indiqué était de 0,80 $ US; les réponses oscillaient entre 0,10 $ US et 4,00 $ US (Junge et al., 1999).
Des UDI ont indiqué par ailleurs que l’achat en pharmacie serait plus attrayant si ces dernières offraient
une plus grande variété de seringues (en termes de marque et de calibre).
Pharmaciens communautaires, vente libre et échange de seringues
Alors que certains pharmaciens jouent un rôle crucial dans l’accessibilité des seringues, d’autres sont
réticents à le faire en raison de préoccupations diverses – crainte d’encourager l’usage de drogue, seringues
jetées de manière inadéquate, vol à l’étalage et/ou crainte d’indisposer d’autres clients (Myers et al., 1998;
Gleghorn et al., 1998; Weinstein et al., 1998; Reich et al., 2002, Lewis et al., 2002). Un rapport indiquait la
possibilité que les UDI qui ont une allure « classe moyenne » ont de meilleures chances que les autres UDI
de pouvoir acheter des seringues (Pierce, 1999).
En 1992-1993, Myers et al. (1998) ont réalisé une enquête postale parmi les pharmaciens de quartier (n=1
976), quant à leurs attitudes et pratiques concernant les interventions pour UDI. En général, 73 % étaient en
faveur de l’échange de seringues pour les UDI; cependant, seulement 20 % ont répondu qu’ils vendraient
des seringues à quiconque leur en demande. Seulement 12 % ont indiqué avoir des contenants à déchets
biomédicaux dans leur commerce. Sur une échelle de 1 (non disposé) à 3 (très disposé), la disposition
moyenne des pharmaciens de quartier à vendre des seringues à des UDI était de 2,02. Les facteurs signalés
173
comme ayant une influence sur la disposition à vendre des seringues à d’autres personnes que des
diabétiques étaient notamment : les attitudes à l’égard des UDI, l’opinion au sujet de l’échange de seringue,
l’impression de risque de vol et de menace à la sécurité publique. Les pharmaciens qui avaient obtenu leur
licence après 1980, qui avaient eu un client séropositif au VIH et/ou qui travaillaient pour une succursale de
chaîne de pharmacie étaient plus disposés à vendre des seringues à des personnes non diabétiques.
Les pharmaciens à New York qui ont participé à une enquête téléphonique (n=130) de Coffin et ses collègues
(2000) ont exprimé des préoccupations semblables, au sujet des ventes de seringues à des UDI sans
ordonnance. Cette étude a été réalisée juste avant les amendements légaux permettant aux pharmaciens
de vendre jusqu’à dix seringues sans ordonnance. Seulement 40 % de ces pharmaciens ont répondu qu’ils
accepteraient de vendre des seringues à des UDI.
Au Royaume-Uni, des PÉS en pharmacie sont organisés par les autorités sanitaires locales. Les pharmaciens
sont approvisionnés et rémunérés pour fournir des services gratuits de PÉS (Sheridan et al., 2000). Une
étude de Sheridan et al. (2000) a démontré que 83 % des pharmaciens fournissaient à leurs clients des
trousses d’injection pré-emballées; 49 % limitaient le nombre de seringues fournies à une personne lors
d’une visite (nombre maximal de seringues entre 6 et 125); de plus, les pharmacies examinées dans cette
étude avaient un taux de retour du matériel estimé à 30 %. Cependant, les pharmaciens qui encourageaient
le retour de matériel usagé arrivaient à des taux plus élevés; par ailleurs, des UDI participant à une autre
étude réalisée par les même auteurs ont indiqué qu’ils rapportaient au PÉS local leurs seringues usagées
obtenues en pharmacie. Les pharmacies de centres urbains faisaient plus de transactions avec des UDI
que les PÉS situés dans d’autres endroits. Les problèmes signalés le plus souvent en lien avec les PÉS
en pharmacie étaient, “quelques fois”, le vol à l’étalage et l’ébriété de clients. Les incidents de violence
impliquant des clients de PÉS, dans la pharmacie, étaient rares; plus de 80 % des pharmaciens ont déclaré
qu’ils n’en avaient eu aucun. En outre, 64 % des pharmaciens considéraient que les autres clients de
leur pharmacie n’avaient pas connaissance de la fourniture de services de PÉS sur les lieux. Plusieurs
pharmaciens ont signalé que leurs clients d’échange de seringues demandaient fréquemment d’autres
éléments, comme des filtres, de l’eau stérile, de l’acide citrique ou de l’acide ascorbique.
Afin d’améliorer l’accès [à des seringues stériles] dans des pharmacies au Connecticut, Weinstein et al.
(1998) ont mené deux initiatives pilotes : une trousse pour UDI (deux seringues et deux condoms) payée
par le département de santé mais distribuée dans des pharmacies; et une éducation par les pairs, aux
pharmaciens, fournie par une équipe composée d’un pharmacien universitaire et de coordonnateurs sur
le sida pour le département local de santé. Des 44 pharmacies visitées par l’équipe, 35 ont accepté de
participer au programme pilote. Le suivi s’est révélé piètre, mais a démontré qu’il est possible d’encourager
des pharmaciens à participer à des programmes de prévention du VIH.
Une enquête de 1994 auprès de 329 pharmaciens du Connecticut a démontré que ceux qui étaient d’avis
que la vente de seringues serait bénéfique à la santé des UDI et au bien-être général de la communauté, de
même que les pharmaciens qui croyaient que leurs pairs vendaient eux aussi des seringues, étaient plus
favorables à la vente de seringues sans ordonnance (Wright-De Agüero et al., 1998). Une autre étude, cellelà à Baltimore (Gleghorn et al., 1998), a démontré que malgré la légalité de la vente de seringues, plusieurs
pharmaciens ont continué d’exiger une ordonnance ou une vérification de l’état diabétique.
174
P ro g ra m m es m u lti - m o d è les et m u lti - services
La plupart des examens au sujet des modèles de programmes de PÉS soulignent l’intérêt à combiner des
modèles multiples (p. ex., site fixe, intervention-terrain et sites satellites), pour améliorer l’accessibilité
des services pour les clients (Brahmbhatt et al., 2000; Khoshnood et at., 2000; Strike et al., 2002a; Tyndall
et al., 2002). Malheureusement, nous n’avons pu recenser d’études portant sur la comparaison entre des
PÉS à modèles multiples et des PÉS à modèle unique. Lorsque possible, les PÉS de l’Ontario tentent de
fournir divers modèles de services pour satisfaire des besoins divers et pour éviter les écueils des modèles
individuels (Strike et al., 2002a). D’autres études ont démontré que divers types de lieux attirent divers types
d’UDI (Schechter et al., 1999; McKegney et al., 1989; Barnard, 1993). Des approches à modèles mixtes pour la
prestation de services peuvent répondre à des préoccupations d’accessibilité temporelle et géographique
ainsi qu’à la préoccupation à l’effet qu’un seul site de services puisse conduire à la formation de nouveaux
réseaux d’injection et entraîner ainsi une hausse du taux de transmission du VIH (Hankins, 1998).
Vu la complexité des problématiques sociales et de santé qui se rencontrent parmi les UDI, un modèle à
services multiples est souvent recommandé par les fournisseurs de services ainsi que par les chercheurs.
Ces types de modèles sont souvent qualifiés de « guichets uniques » – les clients peuvent y recevoir des
services de diverses disciplines (p. ex. santé publique, médecine générale, service social, santé mentale,
etc.) dans un seul lieu. En soi, l’échange de seringues est un service parmi tant d’autres qui sont conçus
pour satisfaire les besoins des UDI et/ou d’autres individus de la rue.
Les modèles à services multiples sont considérés comme une nécessité, vu la résistance d’UDI à avoir
recours aux services sociaux, sanitaires ou d’autres domaines, qui sont offerts. Cette réticence découle de
la stigmatisation des UDI et du piètre traitement qui leur est réservé par des intervenants du domaine de
la santé et d’autres services. Par exemple, Morrison et al. (1997) ont constaté qu’en raison d’expériences
déplaisantes qu’ils ont vécues, des UDI éviteront de demander des traitements jusqu’au moment où ils
sont en situation de crise. Dans les quatre semaines précédant l’enquête, 52 % des UDI n’avaient eu aucun
contact avec un service de santé autre qu’un PÉS; pour 30 % des répondants, cette réponse s’appliquait
aussi aux six mois précédents. Cependant, les problèmes liés à l’injection étaient fréquents parmi les UDI
(n=147) : 21 % avaient un abcès (i.e. infection d’un point d’injection); 49 % avaient une thrombose (i.e. caillot
dans un vaisseau sanguin); 84 % avaient un ou ecchymose à un point d’injection, ou plusieurs; 87 % avaient
d’autres problèmes d’injection comme la fasciite (i.e. infection plus profonde, à un point d’injection), des
dommages à un artère et/ou un accès limité aux veines. Seulement 27 % avaient récemment eu recours à
de l’aide pour ces problèmes.
Plusieurs organismes gouvernementaux et non gouvernementaux font valoir la nécessité d’approches
complètes pour réduire la transmission de pathogènes hématogènes. Les éléments recommandés sont
résumés dans le tableau ci-dessous.
175
Tableau 8: Composantes d’un programme complet pour prévenir la transmission de pathogènes
hématogènes parmi les UDI
1
Intervention-terrain
2
Information, éducation et communication
3
Counselling sur la réduction des risques
4
Counselling et test de sérodiagnostic du VIH
5
Programmes d’échange de seringues
6
Programmes de désinfection*
7
Mise au rebut de matériel d’injection usagé
8
Services de traitement de la toxicomanie
9
Programme de pharmacothérapie antagoniste (i.e. substitution de la drogue)
10
Soins et traitements pour le VIH/sida
11
Soins de santé primaires
12
Éducation entre pairs
13
Interventions auprès du système de justice pénale (p. ex., éducation, counselling et test)
14
Prévention primaire de la toxicomanie
15
Modification des lois restreignant la vente ou la possession de seringues
16
Collaboration avec des pharmaciens et avec la police
* Notez que, dans un document de 2004, l’OMS a affirmé que “les données à l’appui de l’efficacité de l’eau de Javel pour la décontamination de
matériel d’injection, et d’autres formes de désinfection, sont piètres”.
Sources: WHO 2005; Academy for Educational Development (2000); Association of State and Territorial Health Officials in the United States
En plus de recommander des composantes, l’Academy for Educational Development (2004) a également
recommandé quatre principes pour guider une approche exhaustive :
•
•
•
•
coordination et collaboration entre tous les secteurs et programmes
assurance de la couverture, de l’accès et de la qualité
réduction de la stigmatisation des UDI
adaptation des services en fonction des besoins de diverses populations d’UDI.
A u tres m o d è les d e f o u r n it u re
Jusqu’à présent, on n’a pas utilisé de machines distributrices de seringues, au Canada. En Europe et en
Australie, toutefois, on en utilise à certains endroits pour la distribution de seringues stériles et le retour
de seringues usagées. En général, elles fonctionnent comme des distributrices à boissons gazeuses; pour
chaque seringue usagée qui est déposée dans la machine, une seringue stérile est délivrée gratuitement.
L’échange est limité au nombre de seringues usagées que le client insère (et au maximum que la machine
peut contenir). En Australie, elles délivrent également des coton-ouate, des tampons alcoolisés et un
chauffoir.
176
Les données indiquent que ces dispositifs peuvent attirer une clientèle d’UDI différente de la clientèle
d’autres modèles d’échange de seringues. En particulier, on a constaté qu’elles attirent des clients plus
jeunes et moins susceptibles de vivre dans un logis dont ils sont propriétaires ou locataires, en comparaison
avec les clients des PÉS ou de pharmacies.
Une série d’études réalisées en France a examiné l’impact que divers modes de fourniture de seringues
avaient, pour les UDI. En particulier, Moatti et al. (2001) ont comparé des UDI ayant recours à ces distributrices
de seringues et des UDI fréquentant des PÉS et/ou des pharmacies. Un total de 343 UDI ont été recrutés;
les résultats ont démontré que les utilisateurs de distributrices automatiques tendaient à avoir moins
de 30 ans, à être utilisateurs d’héroïne et de buprénorphine, et moins susceptibles d’être séropositifs au
VIH. En contrepartie, les utilisateurs de PÉS étaient plus âgés, utilisaient de l’héroïne et plusieurs étaient
séropositifs au VIH. De plus, les UDI utilisant principalement des machines distributrices étaient en moins
grande proportion propriétaires de leur logement et étaient moins susceptibles d’être en contact avec un
service de traitement de la toxicomanie (Obadia et al., 1999). Les résultats de l’étude portent à conclure
que les distributrices automatiques de seringues sont un mode de prestation complémentaire aux PÉS et
à la vente en pharmacie.
Un PÉS dans le cabinet d’un médecin (Reilly, 1990) a été en activité en Australie, mais n’a pas été évalué.
L es pro g ra m m es d ’ écha n g e d e seri n g u es e n priso n
La prévalence du VIH dans les prisons canadiennes est estimée à environ dix fois celle de la population
générale (Service correctionnel du Canada, 2003). Bien qu’un comité établi en 1998 par le Service
correctionnel du Canada (SCC) ait examiné la faisabilité de PÉS dans les prisons du Canada, et recommandé
la mise en œuvre de PÉS pilotes dans des prisons, aucun système carcéral au Canada n’avait encore instauré
de PÉS en 2004 (Réseau juridique canadien VIH/sida, 2004a). Les opposants à de tels programmes en
prison avancent que le fait de rendre des seringues disponibles aux détenus serait un geste d’acceptation
de l’usage de drogue, mais les données internationales sur le sujet ont démontré les bienfaits des PÉS en
prison.
Jacob et Stover (2000) ont évalué l’utilité et l’efficacité d’un projet pilote de PÉS de deux ans, initié en 1996
dans les prisons de Vechta et de Lingen, dans le nord de l’Allemagne. Des distributrices de seringues ont
été installées à Vechta, alors qu’à Lingen les seringues étaient distribuées aux détenus par les employés
de counselling et de santé. L’évaluation a démontré que le nombre de seringues usagées retournées était
élevé dans les deux prisons. Les machines distributrices permettent un accès anonyme à des seringues
stériles. Certaines personnes ont parfois saboté des distributrices; il est arrivé par ailleurs que ces
dernières éprouvent des difficultés techniques, ce qui réduisait l’accessibilité à des seringues stériles.
Plusieurs détenus de l’établissement de Lingen avaient exprimé des réticences à l’idée d’utiliser des
machines, de peur de se faire connaître ainsi comme des utilisateurs de drogue aux employés de la prison.
Par conséquent, certains détenus ont demandé à d’autres de se procurer des seringues pour eux. Avant
le projet-pilote, 54 détenus de Lingen et de Vechta ont déclaré s’être injecté de la drogue au moyen d’une
seringue usagée; après l’amorce des projets pilotes, aucune détenue de Vechta, et seulement quatre de
Lingen ont déclaré cette pratique pour leur plus récente injection. De plus, les surdoses et les abcès ont
177
connu un recul, et le nombre d’UDI ayant recours à des traitements de suivi auprès des services de santé
a augmenté après l’amorce du projet pilote.
Le Réseau juridique canadien VIH/sida (2004b) a procédé à la littérature de six pays (Suisse, Allemagne,
Espagne, Moldavie, Kirghizstan et Biélorussie) et a visité des prisons dans quatre de ces pays, afin d’évaluer
des PÉS efficaces en prison et d’encourager les systèmes carcéraux aux prises avec des épidémies de
VIH et de VHC à instaurer des PÉS dans leurs prisons. Plusieurs éléments de PÉS efficaces ont été mis en
relief:
u afin de mobiliser l’appui aux PÉS en prison, il convient de consulter et d’éduquer le personnel carcéral
au sujet du but et des processus qu’impliquent des services de PÉS;
u afin d’inciter les détenus à utiliser les services de PÉS en prison, la protection de la confidentialité des
utilisateurs est cruciale;
u pour être efficaces, les PÉS en prison doivent être accessibles; un moyen de les rendre accessibles est
de mettre en place plusieurs sites d’accès dans un même établissement; un échange de main à main
dans un endroit discret peut aussi être un élément d’accessibilité;
u les PÉS en prison sont les plus efficaces lorsqu’ils font partie d’un programme complet de réduction
des méfaits qui inclut de l’éducation sur le VIH et le VHC, de même que des traitements de substitution,
notamment; les PÉS en prison contribuent à améliorer le recours aux services de santé;
u l’évaluation des programmes, avant l’expansion, est importante afin d’assurer que le mode de
prestation des services correspond aux besoins des détenus; de plus, des évaluations rigoureuses
contribuent à l’expansion du corpus de données nécessaire au développement et à la dissémination
de meilleures pratiques en la matière.
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182
Éducation
183
184
Éducation sur l’injection plus sécuritaire
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire les préjudices associés à l’injection, chez les UDI :
u Éduquer les clients sur les pratiques plus sûres pour l’injection, notamment :
u Les méthodes adéquates pour l’utilisation et la mise au rebut de matériel d’injection
u Comment reconnaître des signes et symptômes d’infection de la peau et des tissus mous
u Encourager les clients à passer le test du VIH et le test du VHC, à se faire vacciner contre les hépatites A et B,
et à demander des soins médicaux pour les infections de la peau et des tissus mous avant que des complications
se développent (voir les sections Vaccination et Services de tests diagnostiques)
u Faire valoir les droits et intérêts des UDI afin de contrer des préjugés et attitudes sévères à leur égard dans le
milieu des soins de santé
Introduction
On observe parmi les UDI plusieurs problèmes évitables qui sont liés à l’injection, comme les infections à VIH,
à VHB, à VHC et autres pathogènes hématogènes, des dommages et complications à la peau et aux tissus
mous, y compris des décès. Le fait d’éduquer les clients sur les pratiques plus sûres pour l’injection peut
contribuer à réduire et/ou éliminer plusieurs de ces problèmes. L’éducation sur l’injection plus sécuritaire
inclut de l’information sur des techniques et pratiques préventives que les clients peuvent adopter pour
réduire leurs risques de problèmes liés à l’injection.
Obstacles à l’injection plus sécuritaire
Plusieurs facteurs individuels et sociaux contribuent à des pratiques d’injection peu sécuritaires. Par
exemple, le coût du matériel d’injection stérile peut constituer un obstacle pour certains UDI. L’emplacement
et/ou les heures d’ouverture des PÉS peuvent empêcher des UDI de s’injecter de façon plus sûre. Les
normes et pratiques en vigueur parmi les pairs peuvent renforcer des pratiques non sécuritaires – mais
elles peuvent aussi favoriser des pratiques plus sûres. La consommation de drogue avec des partenaires
intimes peut occasionner des pratiques d’injection non sécuritaires. Le manque de connaissances est un
autre obstacle. Les types de pratiques pouvant mener à des problèmes liés à l’injection sont décrits cidessous.
Réutilisation de seringues et d’autres instruments liés à l’injection
La réutilisation de seringues et d’autres instruments liés à l’injection peut entraîner la transmission du VIH,
du VHC et d’autres pathogènes hématogènes ainsi que des infections de la peau et des tissus mous (i.e.
des abcès; voir les sections sur L’échange de seringues et d’aiguilles et sur la Distribution d’autres
instruments liés à l’injection). De plus, la réutilisation d’une seringue peut faire en sorte que la pointe de
185
l’aiguille s’use ou se déforme, ce qui peut causer des dommages à la peau et aux veines.
Dommages au point d’injection
La région du corps où les UDI choisissent de s’injecter peut être plus ou moins vulnérable aux dommages,
blessures ou infections. Les parties du corps qui servent couramment à l’injection de drogue incluent les
bras, les jambes, le cou, l’aine, les doigts, les orteils et l’abdomen. Toutefois, certains points sont plus sûrs
et moins vulnérables aux blessures et/ou infections. Pour aider les clients à choisir des points d’injection
plus sûrs, la Harm Reduction Coalition de New York a dressé une liste hiérarchique, du moins risqué au
plus risqué, qui va comme suit : bras, mains, jambes, pieds, aine et cou (Sorge and Kershnar, 1998). L’aspect
pratique, la facilité d’accès, les compétences et d’autres facteurs influencent le choix du point d’injection.
De plus, des dommages aux veines et des infections peuvent empêcher l’utilisation de certaines veines et
mener des UDI à s’injecter dans d’autres parties du corps, y compris des points à risque élevé comme l’aine
et le cou.
La plupart des infections de la peau et des tissus mous se résorbent sans attention médicale formelle.
Toutefois, il peut se produire de graves complications qui peuvent mener à la septicémie ou à l’amputation,
voire au décès. Par conséquent, il est important d’inciter les UDI à demander des soins médicaux avant que
des complications se développent, pour réduire les risques de problèmes graves et/ou de décès.
Pratiques d’injection
Plusieurs pratiques d’injection comme l’injection intramusculaire ou sous-cutanée, ou le fait de manquer la
veine en tentant de se faire une injection intraveineuse, peuvent augmenter le risque d’abcès. L’injection
avec du matériel non stérile et le non-nettoyage de la peau avant l’injection peuvent aussi accroître le
risque d’infection. Des abcès antérieurs peuvent causer une colonisation bactérienne de la peau favorisant
le développement d’autres abcès. Par ailleurs, les autres substances (“adultérants”) utilisées pour « couper
» la drogue (i.e., en augmenter le volume) peuvent causer des infections de la peau et des tissus mous.
Blessures sur des aiguilles
Les blessures sur des aiguilles sont une préoccupation pour les employés et clients de PÉS qui sont en
contact avec des aiguilles usagées. Parmi les travailleurs de la santé, les blessures sur des aiguilles sont les
plus fréquentes lors d’actions comme le « re-capuchonnage » de seringue et la mise au rebut de matériel
(WHO, 2003). Les UDI qui jettent des seringues utilisées par d’autres s’exposent à un risque de blessure
sur une aiguille; ils gagneraient à recevoir une formation sur la prévention de ce type de blessure (voir la
section Sécurité accrue de la manipulation et de la mise au rebut du matériel d’injection usagé).
Éducation à l’injection plus sécuritaire
L’éducation, le perfectionnement des compétences et la provision de matériel, par des PÉS, peuvent
réduire les effets néfastes de pratiques d’injection de drogue sur la santé, comme la transmission du VIH,
du VHB, du VHC et d’autres pathogènes hématogènes, des effets toxiques des drogues injectées, des effets
186
associés à des impuretés ou contaminants dans la drogue, la surdose, la thrombophlébite et la cellulite, des
abcès qui conduisent parfois à la gangrène et à l’amputation, l’endocardite aiguë et chronique ainsi que la
fièvre aiguë (i.e., la fièvre du coton; WHO, 2004).
L’éducation sur les pratiques plus sûres d’injection se concentre sur le processus de l’injection, de la
préparation jusqu’au nettoyage, et inclut de l’information sur les manières de reconnaître et de traiter
des infections, des abcès et d’autres problèmes liés à l’injection de drogue. Souvent, elle aborde aussi
des enjeux liés aux circonstances de l’injection (p. ex., à la maison, à l’intérieur/extérieur, avec un groupe
d’amis, propreté).
Bon nombre de documents éducatifs sur l’injection plus sécuritaire sont disponibles en-ligne et cités dans
le présent rapport. Plusieurs sont rédigés en langage simple et seront faciles à comprendre pour les clients.
La provision de matériel écrit permet aux clients de consulter l’information, s’ils sont incertains ou ne se
rappellent plus des instructions, et/ou de prêter ou distribuer le matériel à leurs pairs.
Des exemples de pratiques recommandées pour l’injection plus sécuritaire sont résumés dans le tableau
ci-dessous.
Tableau 9: Exemples de composantes de l’éducation sur l’injection plus sécuritaire
Recommandations
Justification
Environnement d’injection plus sûr
S’injecter dans un lieu physique (p. ex., un
appartement) sûr et doté d’eau courante
Réduit les risques de harcèlement par les pairs et
d’injection précipitée
Nettoyer les surfaces avec des tampons d’alcool avant
d’y déposer le matériel d’injection
Le VHB et le VHC peuvent survivre pendant des mois
sur les surfaces, ce qui crée un risque potentiel de
transmission de ces infections
S’injecter en présence d’une autre personne (si
possible)
En cas de surdose, la présence d’un ami ou d’une autre
personne de confiance augmente les chances que les
services d’urgence soient contactés pour obtenir une
assistance médicale (voir la section Éducation sur la
prévention de surdose)
Prévention des dommages aux veines ou à la peau et des infections bactériennes
Exercer régulièrement les muscles des bras (p. ex.,
flexion, serrer une balle, fermer le poing ou lever des
poids)
Des muscles plus gros rendent les veines plus
saillantes, ce qui peut aider à les repérer et à réduire
les dommages aux veines ou à la peau
Se laver les mains et la peau avec de l’eau chaude
savonneuse avant de s’injecter
Réduit le risque d’infection bactérienne et autres
187
Utiliser une nouvelle seringue et du matériel neuf pour
chaque injection et chaque mélange de drogue
Réduit le risque d’infection bactérienne et autres, ainsi
que de dommages aux veines et à la peau. L’aiguisage
d’une aiguille peut l’endommager en créant une pointe
dentelée
Boire beaucoup d’eau
Accroît la taille des veines et réduit la chance de
manquer une veine. Le fait de creuser pour trouver une
veine peut causer des dommages aux veines, à la peau
et aux tissus mous
Se faire vacciner contre le tétanos et le VHB (voir la
section Vaccination)
La réutilisation d’un chauffoir entraîne un risque
potentiel de transmission du VIH, du VHB, du VHC et
d’autres pathogènes hématogènes
Préparation de la drogue avant l’injection
188
Utiliser de l’eau stérile pour mélanger la drogue (voir la
section Distribution de fioles d’eau stérile)
La réutilisation d’un chauffoir entraîne un risque
potentiel de transmission du VIH, du VHB, du VHC et
d’autres pathogénes nématogénes.
Moudre les drogues solides en une fine poudre
L’eau non stérile (p. ex., d’une flaque d’eau, d’une
toilette ou d’un contenant utilisé par plusieurs UDI)
entraîne un risque de transmission du VIH, du VHB, du
VHC et d’autres pathogènes hématogènes
Utiliser de l’eau stérile pour mélanger la drogue (voir la
section Distribution de fioles d’eau stérile)
L’eau non stérile (p. ex., d’une flaque d’eau, d’une
toilette ou d’un contenant utilisé par plusieurs UDI)
entraîne un risque de transmission du VIH, du VHB, du
VHC et d’autres pathogènes hématogènes
Utiliser de la poudre de vitamine C/d’acide ascorbique
comme acidifiant pour dissoudre les drogues sous
forme solide. L’utiliser en quantité adéquate pour éviter
la douleur et les dommages vasculaires (voir la section
Distribution d’acidifiants)
La dissolution de drogues sous forme solide au
moyen de vinaigre ou de jus de citron peut causer des
dommages aux veines et/ou des infections des yeux
dues au jus de citron
Utiliser un filtre neuf conçu pour l’injection (voir la
section Distribution de filtres)
L’utilisation de filtres de cigarette, de coton ouate,
de tampons, de cotons-tiges ou d’autre matériel pour
filtrer la drogue peut entraîner l’introduction de petites
particules et/ou de produits toxiques (contenus dans
les filtres de cigarette) dans la solution à injecter, puis
dans les veines, ce qui peut causer des irritations, des
infections et/ou d’autres problèmes
Diluer la drogue avec de l’eau stérile ou une solution
saline
La drogue diluée est moins susceptible d’irriter les
veines
Toujours utiliser une seringue stérile pour les pratiques
de transfèrement par frontloading ou backloading
Les pratiques de frontloading et de backloading
impliquent le partage d’une solution de drogue entre
deux personnes ou plus. Si l’une des seringues ou
aiguilles est usagée, il y a un risque de transmission
du VIH, du VHB, du VHC ou d’autres pathogènes
hématogènes
Préparation du matériel d’injection
Utiliser une seringue neuve et stérile pour chaque
injection (voir la section L’échange de seringues et
d’aiguilles)
La réutilisation de seringue entraîne un risque
potentiel de transmission du VIH, du VHB, du VHC ou
d’autres pathogènes hématogènes
Utiliser des seringues de petit calibre (minces)
Réduit la taille de la piqûre et le risque d’infection
Inspecter l’emballage de la seringue pour s’assurer qu’il
n’est pas ouvert ni endommagé
Des seringues usagées sont parfois remballées et
vendues dans la rue comme étant « neuves », ce qui
entraîne un risque potentiel de transmission du VIH, du
VHB, du VHC ou d’autres pathogènes hématogènes
Préparation de la peau et des veines avant l’injection
Nettoyer le point d’injection avec un tampon d’alcool
stérile avant chaque injection (voir la section
Distribution de tampons d’alcool steriles)
Réduit le risque d’infection bactérienne et autres
Utiliser un garrot neuf pour grossir les veines (voir la
section Distribution de garrots)
Accroît la taille des veines et réduit le risque de
manquer une veine. L’utilisation régulière d’un garrot
aide à préserver la souplesse des veines
S’injecter adéquatement et éviter les dommages à la peau et aux veines
Savoir comment s’injecter
Réduit les chances de perdre le contrôle de la situation,
d’être exploité par autrui et/ou d’être exposé par
quelqu’un d’autre à un risque d’infection
Voir à ce que le biseau de l’aiguille soit tourné vers
le haut; faire l’injection intraveineuse à un angle de
30-45o et dans le sens de la circulation sanguine. Pour
l’injection dans un muscle, placer la seringue à 90°
Pour l’injection sous-cutanée, placer la seringue à 45°
Cette technique aide au contrôle de la pointe de
l’aiguille et peut réduire les dommages à la peau et aux
veines
189
S’injecter dans des veines et non des artères
L’injection dans une artère peut causer une perte de
sang en quantité potentiellement mortelle
S’injecter entre les valvules de la veine
Facilite l’injection et réduit les risques de dommages
aux veines
Éviter de s’injecter dans:
u les mains, les pieds et les jambes
u le cou
u le torse
u l’aine
Réduit les risques de:
u thrombose veineuse profonde (i.e., caillots de sang),
ulcère aux jambes et insuffisance vasculaire
u infection grave au cerveau
u dommage à des vaisseaux ou ganglions
lymphatiques
Après l’insertion de l’aiguille, retirer le garrot
Réduit les risques d’ecchymose
S’injecter lentement et calmement Réduit le risque de manquer une veine. Prendre une
respiration profonde aide à garder les mains stables
Alterner les points d’injection
L’utilisation répétée d’une même veine peut causer des
dommages et accroître le risque d’infection
Pour l’injection dans un muscle, choisir le haut du bras
ou la fesse
Réduit le risque d’infection bactérienne et autres
Ne pas s’injecter dans un abcès ou à proximité
L’injection à proximité d’un abcès pourrait endommager
davantage la veine et les tissus environnants
Ne pas lécher l’aiguille avant de s’injecter
Réduit le risque d’infection bactérienne et autres
Une fois la solution injectée, retirer l’aiguille dans le
même angle qu’au moment de son insertion
Cette technique aide au contrôle de la pointe de
l’aiguille et peut réduire les dommages à la peau et aux
veines
Nettoyage après l’injection
190
Une fois l’aiguille retirée, faire pression sur le point
d’injection à l’aide d’un coton-ouate propre
Réduit le saignement après l’injection
Jeter la seringue et les autres instruments usagés dans
un contenant résistant aux perforations (voir la section
Sécurité accrue de la manipulation et de la mise au
rebut du matériel d’injection usagé)
Réduit les chances de réutilisation de matériel et de
blessures sur une aiguille
Utiliser un bandage ou un coton-ouate stérile en cas de
saignement après l’injection
L’utilisation d’autres matériaux peut accroître le risque
d’infection bactérienne. L’utilisation de tampons
d’alcool n’est pas recommandée pour cesser le
saignement car l’alcool réduit la coagulation
Reconnaître et traiter les problèmes de peau et de veines
Savoir reconnaître les signes et symptômes d’infections
mineures (p. ex., rougeur, sensation de chaleur, enflure
et douleur au point d’injection) et graves (p. ex.,
douleur thoracique, malaise prolongé, pâleur grisâtre,
mains ou pieds enflés, frissons, fièvre, bouffées de
chaleur, maux de tête, nausée, vomissement, souffle
court) liées à l’injection
Une assistance médicale précoce peut permettre de
traiter plusieurs infections (mais pas toutes) et réduire
les risques de complications et de décès (voir la section
Premiers soins en cas d’abcès et de problèmes de
la peau)
Demander de l’assistance pour les problèmes liés à
l’injection
Une assistance médicale précoce peut permettre de
traiter plusieurs infections (mais pas toutes) et réduire
les risques de complications et de décès
Ne pas pincer ou percer un abcès
Pincer ou percer un abcès peut faire pénétrer des
bactéries dans le sang
Autres
Éviter les pratiques d’injection qui accroissent le risque
de surdose
Voir la section Éducation sur la prévention de
surdose
Sources : Harm Reduction Coalition, 2000; International Council of Nurses, 2001; WHO, 2004; Seattle and King County Public Health, 2004; Sexual
health and bloodborne virus program, Department of Health, Government of Australia, 2004; Chicago Recovery Alliance, 2005.
191
Co n s i d é r a t i o n s
La remise d’information par écrit, aux clients, peut aider à renforcer les conseils et indications, mais les
clients ne sont pas tous capables de lire. Des intervenants ont signalé que les explications verbales et la
démonstration des techniques sont tout aussi importantes.
Lors de séances d’éducation à l’injection plus sécuritaire, on incite souvent les clients à alterner entre
divers points d’injection pour réduire les risques de dommages aux veines associés à la surutilisation d’un
point particulier. Toutefois, de récentes études indiquent que certains UDI n’alternent pas leurs points
d’injection, par crainte de perdre une dose et/ou d’avoir de la difficulté à s’injecter avec leur main non
dominante.
Inciter et aider les clients à avoir accès à une source fiable de matériel d’injection stérile est crucial à
la réduction des risques associés à l’injection. Cet accès est d’autant plus important que l’on a noté aux
États-Unis la présence de vendeurs de rue qui distribuent des seringues usagées en les faisant passer pour
des neuves. La fréquence de cette pratique au Canada est inconnue, mais elle soulève des préoccupations
pour les UDI qui pourraient se procurer à leur insu des seringues non stériles. Il n’est pas recommandé de
chercher à expliquer aux clients comment distinguer les seringues neuves et usagées (p. ex., s’assurer que
l’emballage est intact), car il est difficile d’en être sûr à 100 %. Les clients qui se croient capables de faire
la différence entre une seringue neuve et usagée pourraient développer un faux sentiment de sécurité et
s’exposer à leur insu à des risques d’infections ou de blessures liées à l’injection.
La plupart des problèmes associés à l’injection (p. ex., les abcès) sont faciles à traiter. Cependant,
des UDI peuvent retarder le recours aux traitements afin d’éviter des difficultés liées aux préjugés de
professionnels de la santé ou au risque d’être signalés à la police. Le fait d’appuyer la cause des clients,
dans des hôpitaux et des cliniques, peut aider à atténuer les préjugés à leur égard et à augmenter les
chances qu’ils demandent de l’aide lorsqu’ils en ont besoin.
Les dépliants et autres documents disponibles s’adressent soit aux UDI qui font leurs propres injections,
soit aux professionnels de la santé. Il n’existe pas de matériel à l’intention des UDI qui font des injections
à d’autres. Souvent appelés « hit doctors » ou « street-docs », ces UDI aident des pairs qui sont incapables
de s’injecter parce qu’ils n’ont pas les compétences ou sont en sevrage intense, ou pour toute autre raison.
Les « hit doctors » s’exposent toutefois à un risque de contracter des pathogènes hématogènes par des
blessures sur des aiguilles ou d’autres pratiques d’injection non sécuritaires. Le fait d’encourager les
clients à apprendre à s’injecter adéquatement peut réduire les occasions de victimisation. L’élaboration
de matériel à l’intention des « hit doctors » permettrait cependant de réduire les pratiques d’injection non
sécuritaires.
Les techniques d’injection sont généralement apprises au sein de groupes de pairs, et renforcées par eux.
En conséquence, les PÉS qui tentent d’inculquer des modifications dans les techniques d’injection devront
probablement avoir recours à des interventions individuelles ainsi qu’au palier communautaire. Les pairsintervenants qui font l’échange de seringues peuvent jouer un rôle important dans la modification de
comportements d’injection à risque, au profit de pratiques plus sécuritaires (voir « Intervention-terrain
fondée sur les pairs » dans la section Modèles pour la fourniture de programmes d’échange de seringues).
192
De plus, des pairs-intervenants peuvent aider les PÉS à faire en sorte que les membres de groupes sociaux
aient accès à du matériel d’injection stérile.
Dans le cadre d’une initiative d’éducation à l’injection plus sécuritaire en Australie, on a tenté de dissuader
les UDI de s’injecter seuls. S’injecter en présence d’une autre personne peut accroître les chances de
recevoir de l’assistance médicale en cas de surdose. Toutefois, ce genre de conseil doit aussi souligner la
nécessité d’éviter le partage de matériel d’injection et de pratiquer le sécurisexe.
Bon nombre des premiers PÉS qui ont vu le jour, au Canada, fournissaient à leurs clients des trousses
d’eau de Javel pour la désinfection du matériel d’injection. Cependant, l’efficacité de l’eau de Javel pour
cette désinfection a été remise en question. Les PÉS ontariens ne fournissent plus de telles trousses.
L’Organisation mondiale de la santé (WHO, 2004) et l’Agence de santé publique du Canada (2005) ne
recommandent pas l’utilisation de trousses d’eau de Javel pour réduire le risque de transmission du VIH
ou du VHC.
L’éducation à l’injection plus sécuritaire peut soulever la controverse si sa raison d’être n’est pas clairement
identifiée. Elle pourrait donner l’impression de favoriser, de faciliter et/ou d’approuver l’injection de drogue,
plutôt que de réduire les méfaits associés aux pratiques d’injection non sécuritaires ou inadéquates.
Do n n é e s p r o b a n t e s
Prévalence des problèmes liés à l’injection
Une étude de Morrison et coll. (1997) a révélé que les problèmes liés à l’injection étaient répandus parmi
des UDI recrutés dans des PÉS de Glasgow (n=147). Plus précisément, 21 % avaient des abcès (i.e., infection
au point d’injection); 49 % avaient une thrombose (i.e., caillots); 84 % avaient des ecchymoses sur un
ou plusieurs points d’injection; 87 % avaient d’autres problèmes liés à l’injection comme la fasciite (i.e.,
infection plus profonde au point d’injection), des dommages aux artères et/ou un accès veineux limité.
Dans les quatre semaines précédant l’enquête, 52 % des UDI n’avaient fréquenté aucun autre service de
santé que le PÉS; et 30 % n’avaient pas fréquenté de service de santé au cours des six mois précédents.
Malgré la fréquence des problèmes liés à l’injection, seulement 27% avaient récemment demandé de
l’assistance pour de tels problèmes, affirmant que ces derniers sont normaux (62 %) ou qu’ils étaient
réticents à demander de l’assistance en raison de mauvaises expériences antérieures (28 %). Lorsque
référés à d’autres services par un PÉS, 34 % des UDI n’y ont pas eu recours. Morrison et coll. (1997) ont
conclu que des UDI évitent les traitements jusqu’à ce qu’ils soient en situation de crise; et que les PÉS
devraient être plus proactifs en encourageant les clients à demander des soins médicaux.
Parmi des UDI de Sydney (n=200), la quasi-totalité d’entre eux ont déclaré s’être déjà injecté dans le creux
du bras. Au cours des six mois précédents, 86 % s’étaient injecté dans le creux du bras, 48 % dans l’avantbras, 26 % dans la main et 12 % dans la partie supérieure du bras (Darke, Ross and Kaye, 2001). De plus, les
participants ont déclaré avoir utilisé en moyenne 3,1 points d’injection au cours des six derniers mois. Au
total, 97 % des UDI ont signalé des antécédents de problèmes liés à l’injection, pour une moyenne de 2,3
problèmes au cours des six mois précédents, y compris des cicatrices/ecchymoses (84 %), des bosses/une
193
enflure (64 %), de la difficulté à s’injecter (49 %) et l’injection dans une artère (10 %).
D’autres problèmes liés à l’injection ont été signalés, comme le botulisme des plaies (Passaro et al., 1998;
Passaro et al., 2000), des complications vasculaires (Woodburn and Murie, 1996) et des infections des yeux
(Shankland and Richardson, 1998).
Pathogènes hématogènes retracés dans du matériel d’injection
Une vaste gamme de pathogènes hématogènes (ou ADN viral) ont été retracés dans des échantillons de
matériel d’injection (voir les sections sur L’échange de seringues et d’aiguilles et sur la Distribution
d’autres instruments liés à l’injection), notamment le VIH, le VHB et le VHC (Lewis, 1974).
U t i l i sa t i o n d ’ea u d e J ave l p o u r d é s i nfe c te r l e m a t é r i e l d ’ i n j e c t i o n
En 2004, l’OMS a examiné les données scientifiques concernant l’efficacité de l’eau de Javel pour désinfecter
du matériel d’injection usagé. La concentration de l’eau de Javel, la durée du contact avec la seringue/
aiguille et la présence d’autres éléments dans la seringue (p. ex., caillots de sang) influencent l’efficacité de
la désinfection à l’eau de Javel. En dépit de données limitées, l’OMS (WHO, 2004) a conclu que “les données
à l’appui de l’efficacité de l’eau de Javel pour la décontamination du matériel d’injection et pour d’autres
formes de désinfection sont peu convaincantes”. De plus, l’OMS (WHO, 2004) a précisé qu’il n’existe pas de
données probantes à l’effet que l’eau de Javel et d’autres méthodes de désinfection aident à réduire la
transmission du VIH. En 2005, après examen des données sur l’utilisation de l’eau de Javel pour prévenir la
transmission du VHC, l’Agence de santé publique du Canada a conclu que l’utilisation d’eau de Javel pour
la désinfection du matériel d’injection est peu utile.
Une étude auprès de 2 302 UDI dans six centres urbains des États-Unis (Monterroso et al., 2000) a signalé
que les UDI qui déclaraient avoir déjà désinfecté une seringue avec de l’eau de Javel étaient 3,7 fois plus
susceptibles de contracter l’infection à VIH (95 % IC : 1,34-10,0) que les autres UDI. Monterroso et coll.
(2000) suggèrent que les UDI qui ont tenté de se protéger contre le VIH pourraient ne pas l’avoir fait de
façon constante ou adéquate, ou les deux.
Pratiques d’injection non sécuritaires
À l’aide de données sur 92 UDI d’un PÉS de Bristol, au Royaume-Uni, Maliphant and Scott (2005) ont examiné
la prévalence de l’injection dans la veine fémorale (i.e. dans l’aine). Parmi les participants interviewés, 51 %
s’injectaient dans la veine fémorale. Le nombre moyen d’années écoulées depuis la première injection dans
l’aine était de sept ans, mais un petit nombre d’UDI avaient adopté cette pratique peu après le début de leur
consommation par injection. La facilité d’accès et le manque perçu d’autres points d’injection utilisables
ou convenables favorisaient l’injection dans l’aine. Bien que des PÉS recommandent l’alternance des points
d’injection, l’étude a montré que la crainte de perdre une dose ou d’avoir de la difficulté à s’injecter avec
la main non dominante faisait entrave à cette pratique. Maliphant and Scott (2005) recommandent aussi
d’encourager les clients à se faire leurs propres injections pour ne pas perdre le contrôle de leur drogue,
de leur matériel ou d’autres circonstances.
194
Une étude menée par Tortu et coll. (2003) auprès de 185 femmes UDI de East Harlem a noté que des relations
intimes étaient associées à des épisodes d’injection non sécuritaire. En particulier, l’injection avec un
conjoint, un époux ou un partenaire hétérosexuel principal était un prédicteur de pratiques d’injection non
sécuritaires. Tortu et coll. (2003) ont mis en relief le besoin d’interventions ciblant les couples.
Utilisation d’acidifiants pour dissoudre la drogue
Certaines drogues (p. ex., le crack et l’héroïne “black tar”) sont vendues sous forme solide et doivent
être dissoutes à l’aide d’un acidifiant. Or le type d’acidifiant utilisé peut avoir un impact néfaste sur la
santé. Par exemple, Shankland and Richardson (1988) ont identifié un lien entre l’utilisation de jus de citron
pour dissoudre de l’héroïne brune et une vague d’infections des yeux (endophtalmie à candida) parmi des
consommateurs d’héroïne à Glasgow (voir la section Distribution d’acidifiants).
Interventions de modification comportementale
Depuis les années 1990, plusieurs études ont démontré l’influence des normes établies par les pairs sur
les comportements liés à l’injection (voir p. ex. Birkel, 1993; Zapka et coll., 1993; Paone et coll., 1997; Booth
et coll., 1998; Broadhead, 1998; Madray and van Hulst 2000; Hawkins 1999; Marsch and Bickel, 2004). Par
exemple, Paone et al. (1997) ont constaté qu’il peut être difficile de modifier des comportements individuels
si les normes d’injection parmi les réseaux sociaux favorisent des comportements non sécuritaires. Par
conséquent, des interventions axées sur les normes des réseaux sociaux et recrutant des pairs comme
véhicules d’information et de modification des techniques ont été amorcées. En général, la recherche
indique que ces interventions seraient le moyen le plus efficace de modifier les comportements individuels
(voir p. ex. Birkel, 1993; Zapka et coll., 1993; Paone et coll., 1997; Booth et coll., 1998; Broadhead, 1998; Madray
and van Hulst 2000; Hawkins, 1999; Marsch and Bickel, 2004). Paone et al. (1997) ont noté que les interventions
auprès de réseaux sociaux, y compris le recours à des pairs-intervenants (voir “Intervention-terrain fondée
sur les pairs” dans la section Modèles pour la fourniture de programmes d’échange de seringues)
peuvent jouer un rôle important dans la modification de comportements d’injection à risque, au profit de
pratiques plus sécuritaires. Ils peuvent aider à faire en sorte que tous les membres de groupes sociaux
aient accès à du matériel d’injection stérile. Par ailleurs, Hawkins et coll. (1999) ont souligné l’importance
de la démonstration de techniques plus sûres pour réduire les pratiques non sécuritaires. Néanmoins, une
récente étude a révélé que l’éducation par des moyens informatiques pourrait contribuer à réduire les
comportements non sécuritaires chez certains UDI (March and Bickel, 2004).
Au Canada et ailleurs dans le monde, des regroupements d’utilisateurs de drogue comme le VANDU ont
joué un rôle crucial dans l’expansion des services de prévention et de réduction des méfaits grâce à
leurs réseaux, souvent au profit d’UDI très vulnérables (Jürgens, 2005). L’implication de ces groupes peut
améliorer les interventions. Les pairs-intervenants peuvent jouer un rôle important dans la transformation
des comportements à risque en pratiques plus sécuritaires.
195
Références
Agence de santé publique du Canada, L’efficacité de l’eau de Javel pour la prévention de la transmission
de l’hépatite C – Rapport final, Ottawa, Agence de santé publique du Canada, 2005. Téléchargeable à www.
phac-aspc.gc.ca/hepc/hepatite_c/library/bleach/index_f.html.
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197
Promotion du sécurisexe et fourniture d’éléments pour sa pratique
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire la transmission sexuelle du VIH, du VHC et d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS):
u Éduquer les clients sur le risque de transmission du VIH, du VHC et des autres ITS par les rapports sexuels oraux,
vaginaux et anaux, y compris le cunnilingus et l’anilingus
u Donner de l’éducation sur la prévention de la transmission sexuelle du VIH, du VHC et des autres ITS
u Éduquer les femmes qui ont des rapports sexuels avec des femmes (FRSF) sur leur potentiel de contracter des
ITS, y compris le VIH
u Distribuer les éléments nécessaires à la pratique du sécurisexe, selon la quantité demandée par les clients, sans
limite de nombre, notamment :
u des condoms masculins lubrifiés et non lubrifiés
u des condoms féminins
u des sachets de lubrifiant
u des digues dentaires
u des gants de latex et des couvre-doigt [ou doigtiers]
u Référer à des fournisseurs de soins en santé sexuelle les clients qui ont des préoccupations liées à la
contraception ou aux ITS, et faire en sorte que ceux qui n’ont pas les moyens de payer des médicaments ou des
instruments reçoivent de l’aide pour les obtenir
u Les condoms sont le premier choix pour prévenir la transmission sexuelle de maladies. L’utilisation de barrières
cervicales, insérées dans le col utérin, peut être une mesure additionnelle valable
Introduction
Les UDI ont un risque de contracter l’infection à VIH s’ils ont des rapports sexuels avec une personne
séropositive, tout comme s’ils partagent du matériel d’injection ayant été utilisé par une personne
séropositive. Une grande proportion d’UDI ont des partenaires sexuels, parfois multiples, qui sont euxmêmes des UDI, ce qui accroît le risque qu’un partenaire soit séropositif au VIH. Par ailleurs, des UDI ont
des partenaires sexuels qui ne sont pas eux-mêmes des UDI, et qui peuvent aussi être exposés au risque de
contracter l’infection. Il a également été démontré que des utilisateurs de drogue par d’autres voies que
l’injection peuvent aussi être exposés à un risque accru de contracter le VIH par voie sexuelle, de même que
d’autres ITS comme la syphilis. Par conséquent, la prévention de la transmission sexuelle du VIH et d’autres
ITS est un aspect important des services de réduction des méfaits pour les utilisateurs de drogue.
Un manuel exhaustif sur l’évaluation du risque de transmission sexuelle du VIH a été publié par la Société
canadienne du sida. « La transmission du VIH : guide d’évaluation du risque » est téléchargeable à http://
www.cdnaids.ca/web/repguide.nsf/pages/cas-rep-0307---Fre.
Les clients de PÉS peuvent être moins informés des risques de transmission sexuelle que des risques liés
au partage de seringue, et il se peut qu’ils aient besoin de renseignements sur ces risques. Les femmes
198
qui ont des rapports sexuels avec des femmes (FRSF), en particulier, peuvent manquer d’information sur
la possibilité de transmission du VIH et d’autres ITS par leurs contacts sexuels, et d’information sur l’utilité
de barrières de protection. Cela présente une pertinence particulière vu les données épidémiologiques à
l’effet qu’une proportion relativement élevée (entre 20 et 30 % dans plusieurs études) des femmes UDI
s’identifient comme lesbiennes ou bisexuelles. Une discussion plus étoffée des considérations spécifiques
des divers instruments du sécurisexe est présentée dans les sections suivantes.
Co n s i d é r a t i o n s
Le point de mire principal des PÉS est généralement la réduction des risques liés à l’injection, pour les UDI.
Certains PÉS ont élargi leur fourniture de matériel afin de réduire la transmission d’infections par le partage
de matériel pour fumer certaines drogues, à l’intention de personnes qui ne s’injectent pas. En raison de ce
point de mire sur les problématiques touchant la consommation de drogue, il est possible que les employés
de PÉS ne soient pas tous suffisamment informés et expérimentés en ce qui a trait à la réponse aux
comportements sexuels à risque, parmi leurs clients. Les clients de PÉS, qui y ont recours principalement
pour des enjeux liés à l’injection, peuvent quant à eux être mal à l’aise de parler de comportements sexuels
à risque, et il se peut qu’ils aient besoin de confiance et d’encouragement, de même que de circonstances
propices à la confidentialité, afin d’être disposés à discuter des risques sexuels.
Do n n é e s
Les UDI ont un risque de contracter l’infection à VIH s’ils ont des rapports sexuels avec une personne
séropositive, tout comme s’ils partagent du matériel d’injection ayant été utilisé par une personne
séropositive. Une grande proportion d’UDI ont des partenaires sexuels, parfois multiples, qui sont euxmêmes des UDI, ce qui accroît le risque qu’un partenaire soit séropositif au VIH (Ross and Williams, 2001;
Ross et al., 1993; Sasse et al., 1991). Il a également été démontré que des utilisateurs de drogue par d’autres
voies que l’injection peuvent aussi être exposés à un risque accru de contracter le VIH par voie sexuelle,
de même que d’autres ITS comme la syphilis (Marx et al., 1991; Martin and DiCarlo,1994). Par conséquent,
la prévention de la transmission sexuelle du VIH et d’autres ITS est un aspect important des services de
réduction des méfaits pour les utilisateurs de drogue.
Une méta-analyse de Semaan et al. (2002) a examiné l’efficacité parmi 33 études états-uniennes sur des
interventions portant sur le VIH, quant à la réduction des comportements sexuels à risque parmi des
utilisateurs de drogue, par la réduction des rapports sexuels sans protection ou par l’augmentation de
l’utilisation du condom masculin. Quatre-vingt-quatorze p. cent (94 %) des études examinées avaient recruté
des UDI et 21 % avaient recruté des utilisateurs de crack. En comparaison avec l’absence d’intervention,
on a constaté que les interventions avaient un effet prononcé et significatif (OR 0,60, 95% IC : 0,43-0,85).
Les interventions, comparées à d’autres interventions en matière de VIH, se sont avéré présenter encore
ici un avantage, quoique modeste (OR 0,91; 95% IC : 0,81-1,03). Les auteurs ont conclu que le potentiel de
réduction du comportement sexuel à risque justifie la fourniture d’interventions axées sur la réduction des
comportements sexuels à risque, pour les UDI; ils ont aussi conclu que le développement d’interventions
à effet plus marqué, afin de réduire encore davantage les comportements sexuels à risque parmi les UDI,
devrait demeurer hautement prioritaire.
199
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200
Distribution de condoms
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire la transmission du VIH et du VHC ainsi que d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS) :
u Distribuer les éléments nécessaires à la pratique du sécurisexe, selon la quantité demandée par les clients, sans
limite de nombre, notamment :
u des condoms masculins lubrifiés et non lubrifiés
u des condoms féminins
u des sachets de lubrifiant
u Éduquer les clients sur le risque de transmission du VIH, du VHC et des autres ITS, en lien avec la non-utilisation
de condom
u Éduquer les clients sur l’usage adéquat des condoms
Introduction
Diverses activités sexuelles comportent divers degrés de risque de transmission des ITS, y compris le
VIH et le VHC (Société canadienne du sida, 2004). Les activités sexuelles impliquant des substances qui
contiennent ces agents infectieux, notamment le sperme, les liquides vaginaux, le sang des menstruations
ainsi que l’urine, et qui impliquent un contact d’une telle substance avec une plaie ouverte ou une
muqueuse, comportent un risque de transmission d’infections d’une personne à l’autre. Selon Fishman et
Anderson, les situations qui sont les plus risquées en termes de transmission d’infection sont notamment
celles d’être pénétré dans l’anus ou le vagin, en présence d’un déchirement de la couche muqueuse ou
d’ulcérations génitales (Fishman and Anderson, 2003).
Co n s i d é r a t i o n s
Certains clients de PÉS peuvent être allergiques au latex. Étant donné que les condoms de polyuréthane
ainsi que les condoms de latex sont tous deux des barrières de protection efficaces contre la transmission
du VIH et d’autres ITS, les deux types devraient être offerts. Ces deux types de condoms sont soumis à divers
tests, en vertu de la réglementation canadienne, notamment pour vérifier leur solidité et leur efficacité.
Les produits synthétiques, comme les condoms de polyuréthane, sont plus solides mais également plus
chers, que ceux de latex. Le polyuréthane ne s’étire pas autant que le latex, mais il est plus résistant à la
dégradation due à l’exposition à la lumière et à la chaleur, donc les condoms de polyuréthane sont plus
durables. Les condoms faits de membrane naturelle, comme la membrane de peau d’ovin (ou d’agneau),
ne sont pas considérés comme des instruments efficaces pour prévenir la transmission d’infections, étant
donné que le VIH peut s’infiltrer facilement à travers les pores de telles membranes (Société canadienne
du sida, 2005).
Le condom féminin est une gaine de polyuréthane destinée à recouvrir l’intérieur du vagin, et tenue en
place par un anneau souple à chaque bout. À l’instar du condom masculin, le condom féminin s’avère
une méthode barrière efficace contre la transmission d’ITS, y compris le VIH (Société canadienne du sida,
2005).
201
Do n n é e s
Pratiques dans l’usage du condom masculin
Un usage adéquat et constant du condom, lors de chaque pénétration sexuelle, est d’une efficacité qui a
été démontrée, en termes de réduction de la transmission sexuelle d’ITS, y compris le VIH (Saracco et al.,
1993; Anonymous, 1993; Anonymous, 2002; Weller and Davis, 2002; Guimaraes, Vlahov and Castilho, 1997;
Ding et al., 2005; Anonymous, 2003; Centers for Disease Control and Prevention, 2004; Hanenberg et al.,
1994; Paz-Bailey et al., 2005; Carey et al., 1994). Cependant, le taux d’usage correct et constant du condom
est faible. Par exemple, MacDonald et son équipe ont interrogé 712 jeunes de la rue (391 de sexe masculin
et 321 de sexe féminin) au Canada, en 1998, et constaté que 73 % des répondants de sexe masculin et 75 %
des répondantes utilisaient le condom de manière inconsistante (MacDonald et al., 1994).
Quant à l’usage du condom parmi les UDI ontariens, une étude parmi les clients de PÉS de la province, en
1997-1998, a observé que 59 % des participants, hommes et femmes, ne l’utilisaient pas toujours (Millson
et al., 2003). À Ottawa, parmi 418 hommes et 85 femmes UDI participant au POINT Project, entre octobre
2002 et janvier 2003, Leonard et ses collègues ont observé des taux variables d’usage du condom, selon
le degré d’intimité avec le ou la partenaire. Par exemple, parmi 60 femmes UDI ayant déclaré avoir des
rapports sexuels avec un partenaire régulier de sexe masculin, la majorité (68 %) a déclaré ne jamais
utiliser de condom. À l’inverse, l’usage de condom avec un partenaire sexuel occasionnel ou avec un client,
de sexe masculin, était plus élevé. Parmi les douze femmes UDI qui ont déclaré avoir des rapports sexuels
avec un partenaire occasionnel de sexe masculin, 67 % ont déclaré utiliser un condom pour tout rapport
sexuel; et parmi les 24 femmes UDI qui ont déclaré des rapports sexuels avec un client de sexe masculin, 75
% ont déclaré utiliser toujours un condom. Cette tendance à une moindre utilisation du condom avec des
partenaires sexuels réguliers du sexe opposé, observée parmi les femmes UDI, a été observée également
parmi les UDI de sexe masculin. Parmi 205 hommes UDI ayant déclaré des rapports sexuels avec une
partenaire régulière, 32 % ont déclaré utiliser toujours un condom, alors que parmi 184 hommes UDI ayant
déclaré des rapports sexuels avec une partenaire occasionnelle, 58 % ont déclaré toujours faire usage
d’un condom; et parmi les 44 hommes UDI qui ont déclaré des rapports sexuels avec une cliente, 52 % ont
déclaré toujours faire usage d’un condom (Leonard et al., 2005).
L’usage sporadique du condom est particulièrement répandu parmi les UDI et les femmes qui pratiquent le
travail sexuel. Par exemple, dans une étude de White et son équipe, portant sur les comportements sexuels
de 97 hommes UDI et de 44 femmes UDI, à Londres, 66 % des répondants ayant eu des rapports sexuels
ont déclaré n’avoir jamais utilisé de condom (White et al., 1993). Au Canada, des données pilotes de l’étude
I-Track, concernant les comportements à risque parmi les UDI canadiens, indiquent que 69 % des 209
participantes ont déclaré ne jamais utiliser de condom lors de pénétrations sexuelles avec un partenaire
masculin régulier. Cette proportion oscillait entre 54 % et 82 %, dans les divers sites de recrutement à
travers le pays (Health Canada, 2004).
Utilisation et efficacité du condom féminin
Minnis et Padian ont procédé à un examen de la littérature afin d’examiner l’efficacité des méthodes
relevant de la femme, pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH et d’autres ITS. Elles suggèrent
202
que l’utilisation du condom féminin offre autant de protection que le condom masculin, contre les ITS. Par
exemple, dans un article de Fontanet, il est rapporté que les condoms féminins étaient aussi efficaces que
les condoms masculins pour réduire la transmission sexuelle d’ITS (RR=0,8; 95% IC : 0,5-1,2) (Minnis and
Padian, 2005).
Le condom féminin peut aussi être utilisé lors de la pénétration anale, afin de fournir une certaine
protection, bien qu’il n’ait pas été conçu ni approuvé pour cet usage (Société canadienne du sida, 2005).
Gross et son équipe ont examiné 2 277 participants, dans une étude prospective auprès d’une cohorte, et
constaté que 48 % des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HRSH) avaient entendu
parler de l’usage du condom féminin pour les rapports anaux, et que 13 % de ce groupe l’avaient utilisé
dans les six mois précédant l’entrevue. Cependant, 57 % de ces utilisateurs avaient signalé des problèmes
comme le saignement rectal (Gross et al., 1999).
Prévention de la transmission d’ITS autres que le VIH
L’efficacité de l’usage adéquat du condom a été démontrée en ce qui touche également la réduction de la
transmission d’ITS comme la chlamydia, la gonorrhée, les ulcères génitaux (p. ex., l’herpès) et l’inflammation
pelvienne associée à la pénétration vaginale et anale (Anonymous, 1993; Anonymous, 2003). Par exemple,
une étude de Paz-Bailez et coll. au sujet des effets d’un usage adéquat et constant du condom sur la
transmission de la chlamydia et de la gonorrhée parmi 509 adolescentes à Atlanta, Georgia, a permis de
constater qu’après ajustements relatifs aux facteurs parasites, l’usage adéquat et constant de condoms
avait réduit la transmission de la chlamydia (RC = 0,4; 95% IC : 0,2-1,0) et fourni une forte protection contre
la gonorrhée (RC = 0,1; 95% IC : 0,0- 0,7; Paz-Bailey et al., 2005).
L’usage du condom réduit également la transmission sexuelle d’ITS, chez les travailleuses sexuelles. Ding
et ses collègues (2005) ont examiné la situation du VIH et d’autres ITS parmi 621 travailleuses sexuelles en
Chine. Le manque de constance dans l’utilisation du condom était associé de manière indépendante à la
transmission d’ITS. Les travailleuses sexuelles qui ont déclaré avoir des rapports sexuels non protégés au
moins deux fois par mois se sont révélé plus susceptibles d’avoir une ITS (rapport de cotes ajusté (RCA) =
5,2; 95% IC : 2,3-12,0). Celles qui ont déclaré entre un et deux rapports sexuels par mois avaient un risque
légèrement inférieur d’avoir une ITS (RCA = 4.6; 95% IC : 2,0-10,4; Ding et al., 2005).
Dans le même sens, Hanenberg et ses collègues ont examiné l’impact d’un programme de contrôle
du VIH amorcé en Thaïlande en 1989, ciblant l’industrie du commerce sexuel. Parmi les travailleuses
sexuelles interrogées, entre 1989 et 1993, l’usage du condom est passé de 14 % à 94 %, et le nombre de
cas diagnostiqués de cinq ITS de premier plan a diminué de 79 % chez les hommes (Hanenberg et al.,
1994). Ces études, entre autres, mettent en relief l’efficacité élevée des condoms pour la prévention de la
transmission de nombreuses ITS.
Prévention de la transmission du VIH
Le risque de transmission du VIH dépend de plusieurs facteurs, comme la charge virale de la personne
séropositive et l’immunité de la personne exposée. Le risque probable pour un épisode de pénétration du
203
pénis dans le vagin a été estimé à entre 0,1 et 0,2 %. La pénétration du pénis dans l’anus est associé à un
risque plus élevé, entre 0,8 % et 3,2 % (Fishman and Anderson, 2003). Ces risques peuvent être accrus par
d’autres facteurs, comme la présence d’ITS ulcéreuses (syphilis, herpès, etc.) et la non-circoncision chez
l’homme (Røttingen, Cameron and Garnett, 2001; Société canadienne du sida, 2005).
Une utilisation adéquate et constante du condom s’est démontrée efficace pour prévenir la transmission du
VIH (Anonymous, 2003; Centers for Disease Control and Prevention, 2004). D’après les Centers for Disease
Control and Prevention, la capacité des condoms à prévenir la transmission du VIH a été démontrée
scientifiquement par diverses études observationnelles et expériences de laboratoire. Dans ces études,
il a été démontré que le condom fournit un degré élevé de protection contre la transmission, chez des
couples sérodiscordants, et qu’il constitue une barrière imperméable pour des virus même plus petits que
le VIH (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). L’une des expériences en laboratoire, réalisée
par Carey et al., a examiné l’efficacité des condoms de latex comme barrière pour des virus semblables au
VIH. Les auteurs ont constaté que même la situation présentant la barrière la plus faible, pour un condom,
offrait tout de même une protection au moins dix fois plus élevée que l’absence de condom.
La réduction du risque de transmission du VIH, par l’usage constant du condom, s’observe également dans
des études comparant des individus qui utilisent toujours un condom et d’autres qui utilisent le condom
de manière sporadique. Par exemple, Guimaraes et al. ont examiné le saignement vaginal post-coïtal et
le risque de transmission du VIH au sein de couples de sérodiscordants, au Brésil. Parmi 418 femmes, les
auteurs ont constaté que la réponse « parfois » (RC = 1,4) et la réponse « rarement ou jamais » (RC = 2,0) à la
question sur l’usage du condom lors de pénétrations vaginales étaient associées de manière indépendante
à l’infection à VIH, lorsque comparées à la réponse « toujours » (Guimaraes, Vlahov and Castilho, 1997).
Dans un examen systématique de l’efficacité des condoms pour réduire le risque de transmission
hétérosexuelle du VIH, Weller et Davis ont calculé une estimation d’incidence du VIH de 5,8 pour cent
personnes/année (95% IC : 3,16-9,66) parmi dix cohortes dont les participants n’utilisaient « jamais » de
condom lors de rapports hétérosexuels. En contrepartie, ils ont calculé une estimation de l’incidence de 1,1 par
100 personnes/année (95% IC : 0,56-2,04) parmi treize cohortes dont les participants utilisaient « toujours
» des condoms. En conséquence, ils ont calculé que la réduction proportionnelle de la séroconversion au
VIH, par l’usage constant de condoms, s’élevait à 80 % (Weller and Davis, 2002).
Dans le même sens, Saracco et ses collègues ont examiné la transmission du VIH d’homme à femme parmi
343 couples. Un taux d’incidence de séroconversion au VIH de 7,2 par 100 personnes/année a été calculé,
dans le cas des couples utilisant le condom de manière sporadique, ou jamais; alors qu’il a été établi à 1,1
par 100 personnes/année parmi ceux qui utilisaient toujours un condom pour la pénétration du pénis dans
le vagin (Saracco et al., 1993).
Les résultats de ces études, et de plusieurs autres, démontrent que le condom est un moyen efficace de
prévenir la transmission sexuelle du VIH (Anonymous, 2002).
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206
Distribution de digues dentaires et autres barrières de protection
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire la transmission du VIH et du VHC ainsi que d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS) :
u Distribuer des digues dentaires, selon la quantité demandée par les clients, sans limite de nombre
u Éduquer les clients sur le risque de transmission du VIH, du VHC et des autres ITS, dans le cadre de pénétrations
sexuelles orales, vaginales et anales, ainsi que du cunnilingus et de l’anilingus
u Éduquer les clientes UDI qui ont des rapports sexuels avec des femmes, quant à leur susceptibilité à la
transmission sexuelle d’infections, y compris le VIH
u Éduquer les clients sur le risque de transmission du VIH, du VHC et des autres ITS, en lien avec la nonutilisation de digue dentaire
u Éduquer les clients sur l’usage adéquat d’une digue dentaire ainsi que sur la possibilité d’utiliser de la pellicule
plastique en l’absence de digue dentaire
Introduction
Le VIH et d’autres agents pathogènes responsables d’ITS se rencontrent dans le sang menstruel ainsi que
les sécrétions anales des personnes qui vivent avec ces infections. Il est recommandé, par conséquent,
qu’une barrière soit placée entre la bouche et le vagin ou l’anus, afin de réduire le risque de transmission
du VIH ou d’autres ITS lors de la pratique de rapports sexuels oraux (Société canadienne du sida, 2005;
Sexual Health Info Center, 2005; Wikipédia, l’encyclopédie libre [dans la version anglaise], 2005; Barnard
College Student Health Services, 2004; Centers for Disease Control and Prevention, 2000).
À des fins de contrôle des infections, les digues dentaires ont été utilisées en premier lieu comme
instruments de chirurgie dentaire, pour isoler une dent. Il s’agit d’un carré de 15 cm par 15 cm, en latex
épais. On a récemment constaté qu’elles sont aussi des instruments pour le sécurisexe, car elles constituent
une barrière qui prévient la transmission du VIH et d’autres ITS (Société canadienne du sida, 2005; Sexual
Health Info Center, 2005; Wikipédia, l’encyclopédie libre [dans la version anglaise], 2005; Barnard College
Student Health Services, 2004). À défaut d’une digue dentaire à proprement parler, on peut fabriquer
un substitut en coupant un condom encore roulé, puis en le dépliant pour obtenir un rectangle de latex
(Wikipédia, l’encyclopédie libre [dans la version anglaise], 2005; Barnard College Student Health Services,
2004). L’instrument est placé de manière à recouvrir le vagin ou l’anus, lors de rapports sexuels oraux.
Certains éducateurs sur le sécurisexe recommandent aussi la pellicule plastique d’usage domestique. Ce
matériau est peu dispendieux, accessible et facile à utiliser, mais il n’est pas aussi extensible que le latex
(Société canadienne du sida, 2005). Seule la pellicule plastique de marque Glad® a été mise à l’épreuve en
laboratoire, quant à l’efficacité comme barrière physique contre la transmission d’ITS. On a constaté qu’elle
est efficace contre la transmission du virus de l’herpès simplex, mais on ne l’a pas encore étudiée pour la
prévention de la transmission du VIH (Société canadienne du sida, 2005).
207
Co n s i d é r a t i o n s
Un thème fréquemment répertorié parmi les études sur les relations sexuelles entre lesbiennes est l’idée
d’une “immunité lesbienne” – un concept énoncé par Stevens et Hall dans leur étude sur le sécurisexe
pour les femmes lesbiennes et bisexuelles à San Francisco. Après avoir interviewé 1 189 femmes lesbiennes
et bisexuelles, les auteurs ont signalé que 56 % des répondantes avaient eu des rapports sexuels sans
protection, avec des femmes, et que 20 % avaient eu des rapports sexuels sans protection, avec des
hommes, des faits attribués en partie à la croyance voulant que les femmes ayant des rapports sexuels
avec des femmes ne puissent pas contracter le VIH (Fishman and Anderson, 2003).
De manière semblable, Morrow et Allsworth ont observé que 84 % des femmes lesbiennes et bisexuelles
considéraient que, pendant l’année précédant l’entrevue, elles n’avaient pas eu de risque de contracter
le VIH, et que 61 % croyaient qu’elles n’avaient eu aucun risque de toute leur vie. Cependant, en termes
comportementaux concrets, 85 % de ces femmes ont déclaré avoir eu des rapports sexuels avec une autre
femme à une fréquence mensuelle (Morrow and Allsworth, 2000; Fishman and Anderson, 2003).
Étant donné que des cas de transmission du VIH entre femmes ont été documentés (Morrow et Allsworth,
2000), il est impératif que cette impression de faible risque de VIH entre femmes lesbiennes et bisexuelles
soit abordée dans le cadre du counselling sur la réduction des méfaits, par les PÉS.
Bien qu’il soit probable que le cunnilingus comporte un risque moindre que la pénétration du pénis dans
le vagin, il semble raisonnable également de conseiller l’utilisation de digues dentaires comme barrière de
protection, aux partenaires masculins de femmes séropositives au VIH, ou particulièrement vulnérables à
contracter le VIH, lorsqu’ils donnent un cunnilingus.
Do n n é e s
U t i l i s a t i o n d e d i g u e d e n t a i re e t /o u d e p e l l i c u l e p l a s t i q u e
Des études ont documenté le fait que la fréquence d’utilisation de digue dentaire et de pellicule plastique
est faible. Morrow et Allsworth ont examiné les comportements sexuels à risque parmi 504 femmes
canadiennes et états-uniennes s’identifiant comme lesbiennes ou bisexuelles; parmi les 436 lesbiennes,
seulement 7 % avaient déjà utilisé une digue de latex, et 1 % de la pellicule plastique; parmi les 68 femmes
bisexuelles, 4 % ont déclaré avoir déjà utilisé une digue de latex, et 9 % de la pellicule plastique (Morrow
and Allsworth, 2000).
Ce constat du manque de popularité des instruments de protection lors de rapports sexuels, entre femmes,
est confirmé dans une étude de Fishman et Anderson. Parmi 78 lesbiennes, 2 % ont déclaré utiliser toujours
une digue dentaire, 6 % ont déclaré en utiliser une à l’occasion, 91 % ont dit connaître cet objet mais ne
jamais en avoir utilisé, et 2 % ne le connaissaient pas comme un instrument pour le sécurisexe. De manière
semblable, 2 % des répondantes ont dit utiliser toujours de la pellicule plastique, 10 % ont dit en utiliser
parfois, 78 % ont affirmé être au courant mais ne jamais en utiliser, et 11 % ne la connaissaient pas comme
un instrument pour le sécurisexe (Fishman and Anderson, 2003).
208
Références
Société canadienne du sida, La transmission du VIH : guide pour l’évaluation du risque, 5è édition, 2005.
http://www.cdnaids.ca/web/repguide.nsf/pages/cas-rep-0307---Fre (consulté en septembre 2005)
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wiki/dental_dam
209
Distribution de gants de latex et de couvre-doigt
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire la transmission du VIH et du VHC ainsi que d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS):
u Distribuer des gants de latex et des couvre-doigt, selon la quantité demandée par les clients, sans limite de
nombre
u Éduquer les clients, et en particulier les femmes lesbiennes et bisexuelles, sur le risque de transmission du VIH,
du VHC et des autres ITS, en lien avec la non-utilisation de gants de latex
u Éduquer les clients, et en particulier les femmes lesbiennes et bisexuelles, sur l’utilisation adéquate des gants
de latex
Introduction
Un couvre-doigt est une enveloppe de latex que l’on enfile sur un doigt pour le recouvrir, alors qu’un gant
protège la main en entier. Tout comme le condom de latex prévient la transmission d’ITS (y compris le VIH
et le VHC) pendant la pénétration sexuelle, le gant de latex et le couvre-doigt préviennent cette possibilité
de transmission à la main, ou par la main, lors d’une stimulation sexuelle manuelle (Société canadienne du
sida, 2005). Pour cette raison, ils sont tous deux des instruments de sécurisexe et les programmes sur la
réduction des risques sexuels d’ITS/VIH devraient leur accorder une plus grande attention, en particulier
lorsqu’il s’agit d’une clientèle de lesbiennes ou de femmes bisexuelles.
Co n s i d é r a t i o n s
Les gants de vinyle ne sont pas aussi efficaces que les gants de latex pour prévenir la transmission du VIH
et d’autres pathogènes, mais ils fournissent quand même une certaine protection et devraient être offerts
aux personnes qui ont une allergie au latex. Voir la discussion plus détaillée ci-dessous.
Do n n é e s
Fr é q u e n ce d ’u t i l i s a t i o n d ’u n g a n t d e l a tex
Des études ont démontré que les lesbiennes et femmes bisexuelles ont souvent des activités sexuelles
impliquant une stimulation à l’aide d’un doigt, mais que l’utilisation de gants de latex demeure faible.
Morrow et Allsworth ont examiné les comportements sexuels à risque parmi 504 femmes canadiennes et
états-uniennes s’identifiant comme lesbiennes ou bisexuelles. La stimulation du vagin à l’aide d’un doigt
ainsi que la stimulation de l’anus à l’aide d’un doigt ont été répertoriées comme des activités répandues
parmi ce groupe : 89 % des répondantes ont déclaré stimuler à l’aide du doigt le vagin de leur partenaire,
et 94 % ont déclaré la recevoir; quant à la stimulation de l’anus à l’aide d’un doigt, 35 % ont déclaré la
donner et 35 % ont déclaré la recevoir. En dépit de la fréquence de ces activités sexuelles, seulement 6 %
des 436 lesbiennes et 12 % des 68 femmes bisexuelles ont dit avoir déjà utilisé un gant de latex (Morrow
and Allsworth, 2000).
210
De manière similaire, Fishman et Anderson ont examiné la perception du risque de VIH parmi 78 lesbiennes,
et constaté que seulement 4 % utilisaient un gant de latex toujours, 11 % l’utilisaient parfois, 83 %
connaissaient les gants de latex mais n’en utilisaient jamais, et 1 % ne connaissaient pas l’utilisation des
gants de latex pour le sécurisexe (Fishman and Anderson, 2003).
Prévention de la transmission du VIH
Il a été prouvé que le latex prévient la transmission de pathogènes, y compris le VIH. Zbitnew et ses collègues
ont comparé l’efficacité de gants de vinyle et de gants de latex, comme barrière pour la transmission du
VIH-1 et du virus de l’herpès simplex de type 1. Les auteurs ont constaté que les gants intacts prévenaient
aussi la transmission de particules virales (Zbitnew et al., 1989).
De manière semblable, Neal et son équipe ont procédé à un examen de la littérature portant sur la pénétration
des gants de latex par des pathogènes. Ils ont constaté que la conception du gant, sa composition, son
fabricant ainsi que sa manipulation mécanique avaient une influence sur sa performance comme barrière
contre des pathogènes. Ils ont conclu que les gants de latex semblaient être des barrières plus efficaces
que ceux de vinyle, contre la pénétration virale (Neal et al., 1998).
L’efficacité des gants de latex comme barrière contre la transmission du VIH peut aussi être déterminée
à l’examen d’études portant sur la prévention des piqûres sur des aiguilles, en milieu de santé. Johnson
et ses collègues ont étudié l’efficacité de diverses combinaisons de gants, contre la transmission du VIH,
après que les gants aient été percés par une aiguille contenant du VIH-1. On a mis à l’épreuve une couche
unique ainsi qu’une combinaison de deux et de trois épaisseurs du matériel dont était fabriqué le gant; dans
certains cas, la couche du milieu a été remplacée par une couche de coton ou de Kevlar; on a également mis
à l’épreuve une combinaison comprenant un composé virucide. Les taux d’infection par le VIH-1, dans des
cultures cellulaires, étaient les suivants : plus de 90 % avec une couche simple de latex, et entre 23 % et
60 % avec une couche triple ou double de latex; les auteurs ont par ailleurs mesuré que le taux d’infection
était de 6 % en présence d’une double couche de latex séparée par une couche intermédiaire de Kevlar; le
taux d’infection était réduit à 0 % lorsqu’un spermicide était ajouté à cette dernière combinaison. Les deux
constats précédents démontrent que l’utilisation de Kevlar, avec ou sans composé virucide, est la barrière
la plus efficace contre la transmission du VIH par une piqûre d’aiguille (Johnson et al., 1991).
Pour ces raisons, les gants de latex devraient être utilisée pour la protection des partenaires sexuels
contre la transmission du VIH lors d’activités sexuelles impliquant une pénétration digitale ou manuelle
dans le vagin ou l’anus.
211
Références
Société canadienne du sida, La transmission du VIH : guide pour l’évaluation du risque, 5è édition, 2005.
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212
Inciter à l’utilisation de barrières cervicales
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
u Les condoms (masculins et féminins) sont la méthode de premier choix pour réduire la transmission sexuelle
du VIH, du VHC ou d’autres ITS. D’autres méthodes barrières peuvent être utilisées conjointement au condom
u Éduquer les clientes au sujet des diaphragmes et des capes cervicales, de leurs bienfaits, utilisés avec condom
si possible, pour réduire les risques de transmission d’ITS, et en particulier du VIH
u Référer les clientes intéressées par le diaphragme, ou la cape cervicale, à un fournisseur de soins pour la santé
sexuelle, ou le planning des naissances, pour que l’instrument soit prescrit et ajusté comme il se doit
Introduction
Les barrières cervicales, comme les diaphragmes et les capes cervicales, sont faites de latex et de silicone;
elles sont utilisées pour la prévention de la grossesse. Elles sont placées de manière à recouvrir l’entrée
du col utérin de la femme, avant qu’elle n’aie des rapports sexuels (Société canadienne du sida, 2005). De
récentes études ont démontré également que les barrières cervicales peuvent aussi être utiles dans la
prévention sexuelle d’ITS, y compris le VIH (Société canadienne du sida, 2005).
Co n s i d é r a t i o n s
Lorsqu’un diaphragme ou une cape cervicale est utilisée à des fins contraceptives, elle est souvent utilisée
en conjonction avec un spermicide; la plupart des spermicides contiennent un ingrédient appelé nonoxynol
9. Plusieurs essais cliniques sur l’utilisation du nonoxynol-9, en soi, comme moyen de prévention du VIH
(comme ingrédient actif contenu dans une éponge, une gelée ou une pellicule) ont démontré qu’il ne
réduit cependant pas la transmission du VIH, et qu’il peut même augmenter cette transmission à cause
d’inflammation et de dommages à l’intérieur du vagin et à l’épithélium du col utérin. D’autres recherches
sont nécessaires afin de déterminer l’efficacité de barrières cervicales avec ou sans spermicide; il est
particulièrement urgent d’identifier des spermicides qui seront efficaces comme contraceptifs et comme
moyen de réduire la transmission du VIH. D’ici-là, il est probablement sage de recommander aux clients
d’éviter l’utilisation de nonoxynol-9 dans les situations où il existe un risque de transmission du VIH.
Do n n é e s
Le col utérin et la transmission du VIH
Les femmes sont plus vulnérables que les hommes, sur le plan physiologique, à contracter le VIH et
d’autres ITS par voie sexuelle (Société canadienne du sida, 2005; Anonymous, 1993). Cette affirmation
de désavantage biologique devant le VIH est rattachée à l’efficacité relative de la transmission du virus,
d’homme à femme, dans un épisode unique de contact hétérosexuel sans protection, en comparaison avec
celle de la transmission de femme à homme. Ensemble, la concentration plus élevée du VIH dans le sperme
que dans les sécrétions vaginales, un volume plus important de transmission du sperme que de sécrétions
213
vaginales, de même qu’une surface d’exposition relativement plus grande de la muqueuse du vagin, par
laquelle le liquide séminal est absorbé, font en sorte que les femmes ont une plus grande probabilité que
les hommes de contracter le VIH lors d’une seule pénétration sans protection du pénis dans le vagin (Suffet
and Lifshitz, 1991; Newell, 1999; Grubert et al., 1999). Cependant, la vulnérabilité de la femme à l’infection par
le VIH est due en partie à la nature du col utérin (Société canadienne du sida, 2005).
L’épithélium du col utérin est fragile. Il est formé d’une couche unique de cellules relativement fragiles,
et qui sont plus facilement endommagées que les couches multiples de cellules plus solides qui forment
l’épithélium du vagin (Société canadienne du sida 2005). Moench et ses collègues ont étudié les propriétés
du vagin et du col, en ce qui concerne la prévention de maladie, et ont décrit le col comme une barrière
facilement endommagée qui offre un site probable pour l’infection par des ITS et le VIH (Moench, Chipato
and Padian, 2001). De plus, des récepteurs spécifiques au VIH (cellules CD-4 positives) se rencontrent
couramment dans le col et rarement dans le lumen vaginal. Un autre récepteur, le CCR5, agit comme
un corécepteur pour le VIH et il se rencontre plus fréquemment dans le col (Patterson et al., 1998). Ces
propriétés contribuent à un risque plus élevé d’infection par le VIH dans le col qu’en lien avec l’épithélium
vaginal (Moench, Chipato and Padian, 2001).
Ces constats ont conduit des chercheurs à étudier le col utérin et sa susceptibilité aux maladies. Zhang et
ses collègues ont examiné la transmission du virus d’immunodéficience simiesque (VIS) dans des cellules
CD-4 positives chez des macaques rhésus (Zhang et al., 1999). Ils ont détecté des cellules endocervicales
infectées après trois jours, alors que l’infection de la muqueuse vaginale a été observée après 12 jours.
Ainsi, il semble que le col utérin puisse être un site initial d’infection; mais des données démontrent que
le rôle du col n’est pas indispensable à ce que se produise l’infection (Moench, Chipato and Padian, 2001).
Une étude de Hu et al. a démontré que l’ablation du col, dans le modèle macaque/VIS, n’avait pas réduit
l’efficacité de la transmission à l’épithélium vaginal (Hu, Gardner and Miller, 2000). On ne devrait toutefois
pas interpréter cette observation comme signifiant que le col n’est pas un site de vulnérabilité accrue à
l’infection (Moench, Chipato and Padian, 2001).
Prévention de la transmission d’ITS autres que le VIH
Jusqu’à ce jour, aucune étude scientifique contrôlée n’a été réalisée pour confirmer l’effet protecteur
des barrières cervicales contre la transmission d’ITS. Cependant, de nombreuses études fournissent des
données observatoires et épidémiologiques, souvent en comparant des utilisatrices et des non-utilisatrices
de diaphragme (Moench, Chipato and Padian, 2001; Minnis and Padian, 2005).
Magder et ses collègues ont étudié les facteurs liés à la transmission de l’infection génitale à chlamydia
parmi 2 320 personnes ayant visité la Denver Metro Health Clinic entre 1981 et 1983. Ils ont rapporté que 17
% des 1 031 femmes avaient eu une culture cervicale positive. Cependant, aucune infection n’a été détectée
parmi les patientes qui portaient un diaphragme (Magder et al., 1988; Moench, Chipato and Padian, 2001).
Rosenberg et ses collègues, pour leur part, ont réalisé une étude prospective comparant diverses méthodes
barrières relevant de la femme, parmi 5 681 patientes d’une clinique de santé en milieu urbain. Les femmes
utilisant une éponge cervicale ou un diaphragme présentaient des taux d’infection inférieurs de 68 %
et 76 % pour la gonorrhée (RC = 0,3; 95% IC : 0,2-0,5) et la trichomoniase (RC = 0,2; 95% IC : 0,1-0,5),
214
respectivement, en comparaison avec celles n’utilisant pas de moyen de contraception ou qui avait eu
une ligature des trompes. Dans cette étude, la protection contre les ITS offerte par l’éponge ou par le
diaphragme a semblé être plus élevée que celle attribuée aux condoms (Rosenberg et al., 1992; Moench,
Chipato and Padian, 2001).
En outre, une étude cas-témoins réalisée par Austin et ses collègues a porté sur l’effet protecteur d’un
spermicide, contre la transmission sexuelle de la gonorrhée parmi 735 femmes ayant la gonorrhée et
958 femmes non infectées ayant recours à une clinique d’ITS. Le risque relatif (RR) de gonorrhée pour les
utilisatrices de spermicide et de diaphragme était de 0,45 (90% IC : 0,2-1,3). Parmi les femmes n’utilisant
pas de contraceptif oral, ni de dispositif intra-utérin, et n’ayant pas eu de ligature des trompes, le RR de
gonorrhée pour les utilisatrices de spermicide, comparé aux non-utilisatrices, était de 0,47 (90% IC : 0,30,9). Ainsi, l’usage d’un diaphragme en conjonction avec un spermicide peut aider à réduire de manière
appréciable le risque de transmission sexuelle de la gonorrhée (Austin, Louv and Alexander, 1984).
Prévention de la transmission du VIH
La susceptibilité d’une femme à contracter le VIH dépend aussi de ses antécédents en matière d’ITS.
Patterson et coll. ont examiné l’expression des récepteurs de la chémokine dans le conduit génital féminin
ainsi que ses implications associées à la transmission du VIH. Ils ont rapporté que le nombre de récepteurs
CCR5 était considérablement plus élevé chez les femmes ayant des ITS (p=0,02; Patterson et al., 1998).
Puisque le col utérin semble être un site d’infection primaire (Moench, Chipato and Padian, 2001; Minnis and
Padian, 2005), une barrière cervicale préviendrait, en théorie du moins, l’exposition de l’épithélium du col
à divers agents infectieux. Avec un diaphragme, l’exposition des cellules CD4 positives et des récepteurs
CCR5 serait réduite, limitant donc les occasions d’infection par le VIH.
Les méthodes-barrières contrôlées par la femme peuvent protéger le col et elles sont efficaces contre
le risque d’ITS et potentiellement aussi contre la transmission du VIH; en conséquence, elles devraient
être considérées comme un outil efficace de prévention de la maladie. Les diaphragmes et les capes
cervicales doivent être ajustés par un médecin ou une infirmier praticien. Les deux instruments sont plus
efficaces lorsque utilisés de pair avec le condom (et non à la place d’un condom); il est possible qu’ils
soient toutefois moins efficaces que le condom féminin, pour prévenir la transmission du VIH, bien qu’il
n’y ait pas encore d’études à ce sujet. Ces moyens peuvent offrir un certain degré de protection si l’usage
du condom, masculin ou féminin, ne peut être négocié, mais il faut des recherches plus poussées pour
déterminer à quel point.
Les PÉS peuvent fournir de l’information et de l’éducation sur l’usage de diaphragmes, capes cervicales
et condoms, afin d’inciter leurs clientes à considérer ces options; et ils peuvent les référer à des cliniques
de santé sexuelles, à des unités de santé publique ou à d’autres services de planning des naissances, ainsi
qu’à un médecin généraliste ou à un gynécologiste, pour l’ajustement d’un diaphragme ou d’une cape
cervicale.
Des mesures de protection contre le VIH dont le contrôle relève des femmes sont nécessaires pour que les
femmes puissent jouer un rôle actif dans la réduction de leur risque de contracter des ITS, y compris le VIH
(Minnis and Padian, 2005).
215
Références
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217
Éducation sur la prévention de surdose
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire les surdoses mortelles et non mortelles chez les UDI:
u Éduquer les clients sur les risques et les signes de surdose
u Éduquer les clients sur les techniques de prévention des surdoses
u Donner aux clients une formation en premiers soins et en ressuscitation cardio-pulmonaire (RCP)
u Encourager les clients à demander une assistance médicale en cas de surdose ou de détresse
u Éduquer les clients au sujet de l’information à donner au téléphone lorsque l’on appelle le 911
Introduction
Le taux de décès parmi les utilisateurs de drogue est de 3 à 14 fois plus élevé que chez les personnes
du même âge qui n’utilisent pas de drogue (Joe et al., 1982); bon nombre des décès sont attribuables à
des surdoses. La surdose est la principale cause de décès parmi les UDI (Powis, 1999; Commonwealth of
Australia, 2001). Plusieurs facteurs contribuent au risque accru de surdose chez les UDI; notamment :
u l’usage de drogues multiples (i.e. consommation de divers types de drogues et/ou d’alcool au même
moment)
u la perte d’accoutumance à la drogue (p. ex., à la suite d’une incarcération ou d’un traitement de la
toxicomanie)
u l’injection de drogue à la hâte
u l’injection de drogue obtenue auprès d’une source inconnue ou nouvelle
u la concentration inconnue de la drogue
u l’injection de drogue depuis longtemps
u des surdoses antérieures non mortelles
u l’injection lorsque l’on est seul, ou par une autre personne que soi-même
u le délai dans le recours à l’assistance médicale
u la récente sortie de prison
Toutefois, plusieurs surdoses peuvent être prévenues par une assistance médicale ou d’autres formes
d’aide fournie sans délai. Il est rare qu’un décès par surdose se produise immédiatement après l’injection
de drogue; des données portent à croire qu’une intervention rapide par du personnel d’urgence augmente
grandement le taux de survie. L’éducation et la formation des UDI sur les moyens de prévenir et de
reconnaître les situations de surdose, et d’y réagir, sont nécessaires pour réduire le nombre de décès
par surdose ainsi que d’autres graves conséquences de santé comme les complications pulmonaires,
cardiaques, musculaires et neurologiques.
Manque de connaissance sur la surdose
Les UDI ne sont pas tous informés des signes et symptômes de surdose, ou de l’intervalle de temps entre la
218
consommation et l’apparition de symptômes de surdose. En conséquence, des symptômes qui ne débutent
pas immédiatement après une injection ne sont pas toujours interprétés comme des signes de surdose, et
n’incitent pas toujours les UDI à intervenir ou à demander de l’aide. Il est important que les UDI reçoivent
de l’attention non seulement en situation de surdose, mais aussi lorsqu’une personne qui s’est injecté de
la drogue semble en état de détresse.
Il est fréquent que les UDI sous-estiment leur risque personnel de surdose, tout en étant beaucoup plus
conscients de ce risque chez autrui. Le fait de sous-estimer leur propre risque peut conduire certains UDI
à continuer d’avoir des pratiques peu sécuritaires, comme la pratique de l’injection alors que l’on est seul,
ou l’injection de quantités plus importantes qu’à l’habitude.
De plus, plusieurs UDI ont des connaissances inexactes sur les techniques propices à l’assistance à une
personne qui est en situation de surdose. Ils croient souvent qu’une personne qui a une surdose pourra
se rétablir rapidement si elle est placée dans un bain d’eau froide, si on lui injecte plus de drogue ou de
l’eau salée, ou si on lui inflige une douleur physique. Ces croyances répandues sont erronées; elles peuvent
avoir des conséquences néfastes; elles mettent en relief la nécessité d’une éducation exacte au sujet de la
prévention de surdose.
Manque d’assistance médicale et autre
Le manque de connaissances sur la surdose peut contribuer aux décès liés à cette cause, parmi les UDI, mais
le manque d’assistance médicale ou d’autre nature, lorsque survient une surdose, contribue grandement
aux décès. Les craintes d’être arrêté par la police, que ce soit fondé ou non, découragent plusieurs UDI
d’avoir recours à de l’assistance, en situation de surdose. Souvent, des policiers sont dépêchés sur les
lieux, ou leur présence est requise par les services d’ambulance lorsque la raison de l’appel à du personnel
médical d’urgence est une surdose. Les données démontrent cependant qu’une intervention rapide peut
réduire le risque de décès.
Éléments de l’éducation sur la prévention de surdose
L’éducation sur la prévention de surdose inclut souvent des volets d’information et de perfectionnement
des compétences (voir le Tableau 10). En termes d’information, les programmes d’éducation incluent des
explications pour déceler les signes de surdose et au sujet des risques de tolérance réduite. Les symptômes
de surdose varient selon la drogue en cause. Par exemple, les opiacés peuvent entraîner des symptômes
comme de forts ronflements, un rythme cardiaque ralenti ou irrégulier, ou l’évanouissement. Une surdose
de stimulant (p. ex., cocaïne, méthamphétamine) peut entraîner des symptômes comme la respiration
rapide, la fièvre élevée, la crise de convulsions, le délire, la confusion, la transpiration ou une augmentation
rapide de la pression sanguine. L’éducation sur la surdose peut être fournie en personne et/ou au moyen
d’une gamme complète de documents écrits sur le sujet, disponibles sur les lieux du PÉS et/ou distribués
avec d’autres instruments par le programme.
La formation en premiers soins [secourisme] fait aussi partie des programmes d’éducation en matière
219
de surdose, pour les UDI, leurs familles et autres personnes susceptibles d’être présentes en situation
de surdose. Il est également recommandé d’enseigner aux clients la position latérale de sécurité, pour
empêcher la victime de s’étouffer avec sa vomissure; la ressuscitation bouche-à-bouche et la ressuscitation
cardiopulmonaire (RCP), ainsi que les techniques élémentaires de réanimation/soutien vital, qui peuvent
être utiles dans l’attente de l’arrivée du personnel médical.
La formation devrait être donnée par un personnel qualifié. Il a été observé que le versement d’une
compensation aux clients, pour assister à de telles séances de formation, augmente la participation. Les
organismes pouvant donner une telle formation sont notamment les services d’ambulance, l’Ambulance
Saint-Jean et la Croix-Rouge. La formation donnée par du personnel ambulancier peut être propice au
développement d’une compréhension et d’un lien de confiance entre les UDI et ce personnel.
Puisqu’il est rare qu’un décès par surdose se produise immédiatement après l’injection de drogue, et qu’il
y a habituellement un temps où l’intervention est pertinente, le fait d’inciter les clients qui voient une
surdose à faire appel à l’assistance médicale en téléphonant au service 911 peut réduire le nombre de
décès par surdose. Cependant, ils peuvent avoir besoin de formation sur ce qu’ils devraient dire lorsqu’ils
composent le 911 pour assistanc. Par exemple, la littérature indique que les UDI n’ont pas besoin de dire
au répondant téléphonique du 911 que quelqu’un a une surdose – il s’agirait plutôt de dire par exemple
qu’une personne a arrêté de respirer, puis de donner l’adresse et le numéro de téléphone du lieu où elle se
trouve (Sorge & Kershnar, 1998; Harm Reduction Coalition, 2000). Toutefois, afin de donner une assistance
médicale efficace lorsqu’ils arrivent, les techniciens d’urgence ont besoin d’information sur le type de
drogue qui a été consommé, et sur toute condition médicale de la personne. En plus d’encourager les
clients à téléphoner au 911 en situation d’urgence, il est recommandé de les inciter à ne pas laisser seule
la personne qui a une surdose.
Tableau 10: Exemples de pratiques recommandées pour la prévention de surdose
220
Recommandations
Explications
Éviter de mélanger des drogues qui ont des effets
semblables
La combinaison de drogues qui ont des effets
semblables peut augmenter le risque de surdose
Lorsque la tolérance est faible (p. ex. après un
traitement de la toxicomanie, ou à la sortie de prison):
u prendre une plus petite quantité qu’avant
u fumer ou renifler la drogue, pour une absorption
plus lente par le corps
u utiliser en présence d’une autre personne, ou
prévenir une personne pour qu’elle soit à l’affût
Une tolérance plus faible peut augmenter le risque de
surdose
Être prudent, à l’usage de drogue obtenue d’une source
nouvelle et/ou inconnue :
u s’injecter une petite dose d’essai, pour vérifier la
force
u demander à d’autres quelle en est la force
L’utilisation d’une drogue de concentration inconnue
peut augmenter le risque de surdose
Acheter la drogue auprès d’une source régulière et
fiable
Savoir reconnaître les symptômes de la surdose, pour
soi-même et chez les autres
Une intervention rapide, en cas de surdose, peut
réduire le risque de décès
Savoir quoi faire et quoi éviter, si vous ou une qutre
personne a dex symptômes de surdose
Demander de l’assistance, si vous ou une autre
personne a une surdose
Ne pas laisser seule une personne qui a une surdose
Une intervention rapide, en cas de surdose, peut
réduire le risque de décès et de victimisation
Éducation ciblée sur la prévention de surdose
Plusieurs des facteurs dont on a constaté un effet qui accroît la probabilité de décès par surdose, parmi
les UDI, peuvent être utiles à repérer les clients qui ont un risque accru en la matière, et à adapter les
programmes d’éducation en conséquence. Les facteurs sont notamment : de longs antécédents d’injection,
un degré élevé d’usage de drogue, ou d’ébriété, une faible accoutumance, des antécédents de surdose
non mortelle, la situation de sans-abri, un diagnostic de dépression, la libération récente de prison, et des
antécédents d’utilisation mélangée de drogues.
Co n s i d é r a t i o n s
Malgré les conséquences de la surdose, pour les UDI, plusieurs de ces derniers craignent les conséquences
de contacts avec la police, et retardent l’appel à l’aide en situation de surdose. Plusieurs initiatives, en
Australie, visent à limiter la présence policière sur les lieux de surdose; plusieurs ressorts ont développé
des politiques officielles établissant les protocoles pour la police en situation de surdose. Ces initiatives
peuvent augmenter la probabilité que les UDI demandent de l’assistance, tout en réduisant le nombre de
décès par surdose. Des initiatives semblables, dans d’autres ressorts, pourraient conduire à des résultats
semblables. En particulier, le développement de partenariats entre les PÉS, la police et le personnel d’urgence
peut servir à l’élaboration et à la mise en œuvre de procédures pouvant rendre des UDI moins réticents à
demander de l’assistance médicale lorsque nécessaire. Par exemple, de telles politiques pourraient inclure
l’assurance que la police ne procédera pas à des arrestations, des fouilles ou des accusations, contre des
UDI qui ont placé un appel d’urgence.
221
La buprénorphine, qui n’est pas encore largement utilisée au Canada, sert dans d’autres pays au traitement
de remplacement d’opiacés. En France, la buprénorphine est le principal traitement de substitution aux
opiacés. Cependant, des cas d’injection de buprénorphine ainsi que de surdose y ont été signalés (Moatti et
al., 2001). Si cette substance devenait plus disponible au Canada, une éducation sera nécessaire au sujet du
risque potentiel de surdose de buprénorphine, pour les clients et les personnes qui pourraient en acheter
sur le marché noir.
La provision de l’accès à du naloxone (Narcan®), aux clients de PÉS, peut présenter un potentiel de
réduction des décès liés à la surdose d’opiacé. Le naloxone réduit les arrêts respiratoires mortels que
cause la surdose d’opiacé. Un certain nombre d’essais cliniques dans la communauté sont en cours (i.e. en
Alberta, aux États-Unis et en Australie) pour examiner l’efficacité d’une éducation à des UDI à administrer
adéquatement du naloxone. Ce médicament est coûteux, et il reste encore à déterminer le rapport coûtefficacité de cette intervention. Si elle s’avérait efficace et sûre, les PÉS pourraient considérer la possibilité
d’ajouter ce type de formation à la gamme de leurs efforts de prévention de la surdose.
Dans le cadre de l’éducation à l’injection plus sécuritaire, en Australie, on tente d’inciter les UDI à ne pas
se faire d’injection lorsqu’ils sont seuls. Le fait d’être en compagnie d’une autre personne, lorsque l’on se
fait une injection, peut augmenter les chances d’un appel à l’aide en cas de surdose. Cependant, ce type
de conseil doit aussi insister sur l’importance d’éviter de partager tout matériel pour l’injection, et sur
l’importance du sécurisexe.
Les lieux plus sécuritaires pour l’injection, comme les centres où les UDI peuvent s’injecter des drogues
(qu’ils ont préalablement acquises), sous la supervision de personnel ayant une formation médicale, sont
l’objet de données à l’effet d’une réduction des surdoses dans la communauté. Les évaluations de lieux
plus sécuritaires pour l’injection en Allemagne et en Suisse, ont démontré des diminutions de la mortalité
associée à l’usage de drogue (Warner-Smith et al., 2001; Degwitz et al., 2003; CCSA, 2004). Cependant,
l’introduction d’autres interventions ainsi que la disponibilité du traitement à la méthadone peuvent aussi
avoir contribué au déclin de mortalité qui a été observé. L’évaluation d’un centre d’injection à Francfort,
Allemagne, a permis de révéler une baisse considérable du nombre de surdoses mortelles, pendant ses
cinq premières années d’activité (Warner-Smith et al., 2001). Il a toutefois été avancé que ce déclin pouvait
être dû également au programme de méthadone offert sur le site. Warner-Smith et al. (2001) affirment que
d’autres données sont nécessaires pour déterminer l’effet des lieux plus sécuritaires pour l’injection, au
chapitre de la réduction des surdoses parmi les UDI.
Do n n é e s
Prévalence et facteurs de risque de surdose
Des études réalisées au Canada suggèrent que les décès par surdose sont un problème répandu, parmi
les UDI. En 2001, la présence de cocaïne a été décelée dans 27 décès à Toronto, dont 22 étaient le résultat
d’une surdose accidentelle, quatre ont été classifiés comme ayant une cause inconnue, et un était un
suicide (Research Group on Drug Use, 2004). Par ailleurs, 25 décès liés à l’héroïne ont été signalés en 2001,
à Toronto, dont 19 résultaient de surdose accidentelle, cinq étaient attribués à une cause inconnue, et un
222
était un suicide. Des 203 décès liés à la cocaïne, qui ont été signalés entre 1991 et 2001, dans la même ville,
250 (82,8 %) résultaient d’une surdose accidentelle. Pendant le même intervalle, on a signalé 468 décès
liés à l’héroïne, dont 340 (72,6 %) étaient le résultat d’une surdose accidentelle.
Fischer et al. (2004) ont étudié l’expérience d’utilisateurs d’opioïdes illicites (par injection et autres
moyens) en matière de surdose non mortelle, et les caractéristiques s’y associant, à Vancouver, Edmonton,
Montréal, Québec et Toronto. De leur échantillon, 17,2 % ont signalé avoir eu une surdose au cours des six
mois précédant l’étude; de ces derniers, 27,8 % ont signalé plusieurs épisodes de surdose. Les facteurs
présentant une association significative avec la surdose étaient notamment : le fait de vivre dans la rue
(RCA = 1,96); avoir suivi un traitement de la toxicomanie dans les 12 mois précédents (RCA = 1,70); et la voie
d’administration orale, nasale ou en fumant (RCA = 2,37). Fischer et al. (2004) ont affirmé que le constat
lié à l’antécédent de traitement de la toxicomanie incite à ce que les programmes de traitement éduquent
leurs clients au sujet du lien entre la plus faible accoutumance à la drogue après une période d’abstinence
ou d’usage réduit de drogue, et un risque de surdose plus élevé.
En Colombie-Britannique, on estimait en 1990 qu’il se produisait une surdose par jour (Wood et al., 2001). À
Ottawa, parmi un corpus de 361 entrevues d’admission avec des UDI de moins de 30 ans, 17,2 % ont signalé
avoir eu au moins une expérience de surdose non mortelle (Leonard et al., 2005). Par ailleurs, Poulin, Stein
et Butt (2000) ont étudié tous les décès signalés comme étant dus à une surdose, de 1993 à 1995, à Halifax,
Nouvelle-Écosse; ils ont constaté que le taux net moyen de mortalité due à la surdose de drogue illicite
était de 0,2 décès par 100 000 personnes.
Un peu plus du tiers des UDI interviewés par Powis et al. (n=312; 1999), à Londres, ont signalé avoir eu au
moins une surdose non mortelle. Parmi ceux-ci, le nombre médian était de cinq surdoses, mais la plupart
ont signalé une seule surdose non mortelle. Powis et al. (1999) ont estimé qu’il se produisait environ une
surdose par tranche de six années d’injection, dans leur échantillon.
En Australie, le nombre de décès par surdose liés à des opioïdes a triplé, pendant les années 1990 : il
est passé de 250 cas en 1991, à 958 cas en 1999 (Commonwealth of Australia, 2001). Outre les décès, il a
été estimé que 12 000 à 21 000 surdoses non mortelles par année se produisent parmi les utilisateurs
d’héroïne, en Australie (Commonwealth of Australia, 2001).
McGregor et al. (1998) ont observé que, parmi 218 utilisateurs d’héroïne qu’ils ont interviewés, en Australie,
48 % avaient déjà eu une surdose, et que 11 % en avaient eu une dans les six mois précédant l’entrevue.
La plupart des surdoses (81 %) avaient eu lieu dans une résidence privée, et 88 % en présence d’une autre
personne. Dans les six mois précédant l’entrevue, la crainte de surdose avait été rare ou nulle, chez 73 %
des participants.
Manque d’assistance médicale ou autre
Dans l’étude de Fischer et al. (2004), près d’un quart des participants qui ont signalé avoir eu une surdose
(24,1 %) ont affirmé n’avoir reçu aucune assistance médicale formelle. Par ailleurs, l’exposition à un
traitement de la toxicomanie dans les douze mois précédents a été associée à la surdose.
223
Une étude de Davidson et al. (2002), à San Francisco, Californie, parmi 973 utilisateurs actifs de drogues
par injection âgés de moins de 30 ans, a permis d’observer que 73 % des UDI avaient déjà été témoins d’au
moins une surdose liés à l’héroïne, au cours de leur vie; 50 % ont répondu avoir été témoin d’une surdose
dans les douze mois précédents. Des services d’urgence ont été reçus dans seulement un tiers de ces
surdoses. En ce qui a trait aux deux tiers des autres cas, où l’on n’a pas fait appel à des services d’urgence,
67 % ont déclaré que ce n’était pas nécessaire parce que la victime avait repris conscience. Cependant,
pour l’autre tiers des cas où l’on n’a pas fait appel au service 911, 56 % des témoins ont signalé la crainte
de l’implication policière, comme raison pour n’avoir pas contacté les services d’urgence.
Dans l’étude de Powis et al. (1999), seulement 56 % des UDI participants qui ont signalé une surdose
s’étaient rendus à un hôpital dans cette situation. Interrogés au sujet de leur plus récente surdose, 81
% ont dit qu’ils étaient avec une autre personne lorsqu’elle s’était produite; 27 % ont déclaré qu’une
ambulance avait été appelée; 43 % s’étaient rendus à l’hôpital; et 10 % ont déclaré que leur plus récente
surdose avait été une tentative de suicide. Plus de la moitié (56 %) des participants avaient été témoins
d’une surdose chez une autre personne.
Parmi les participants à l’étude de McGregor et al. (1998), 70 % avaient déjà vu une autre personne avoir une
surdose, et 41 % avaient été témoins d’une surdose au cours des six mois précédant l’entrevue, mais moins
de la moitié avaient appelé une ambulance. De plus, 40 % de ceux qui avaient été témoins d’une surdose
avaient retardé ou évité de demander de l’assistance médicale par crainte d’une implication policière.
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225
226
Références et counselling
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour accroître l’accès aux services communautaires et autres formes d’assistance pour les UDI:
u Donner des références pour le traitement de la toxicomanie, le test et le counselling pour le VIH et le VHC, les
services sociaux et de santé mentale, l’aide juridique et les soins de santé primaires
u Établir et maintenir des relations de référence (aiguillage, orientation) avec des organismes qui fournissent
ces services
u S’impliquer directement dans le plaidoyer pour faire en sorte que les clients aient accès à des services
appropriés
u Fournir aux clients de l’information au sujet du traitement de la toxicomanie, des soins médicaux, du test et du
counselling pour le VIH et le VHC, et d’autres services sociaux et de santé
Introduction
Plusieurs UDI n’ont pas régulièrement accès aux systèmes de services sociaux et de santé – et les PÉS sont
souvent leur seule source d’aide et de contact pour des problèmes à ce chapitre. Par conséquent, les PÉS
sont une importante source de référence au traitement de la toxicomanie et aux services. La référence à
des unités médicales et à des organismes communautaires est par ailleurs un moyen efficace de répondre
aux besoins médicaux, sociaux, émotionnels et financiers des UDI.
L’o f f r e d e r é f é r e n c e à d e s s e r v i c e s
On a constaté que le fait de suivre un traitement de la toxicomanie réduit le partage de seringue et la
fréquence d’injection. Référer un client à un programme de traitement de la toxicomanie peut contribuer
à réduire ou à éliminer son usage de drogue, et à réduire son risque de contracter des pathogènes
hématogènes. De plus, les références contribuent à atteindre le but d’accroître le nombre d’UDI qui
participent à des programmes de traitement de la toxicomanie.
Le partage de seringues ainsi que d’autres pratiques d’injection risquées rendent des UDI particulièrement
vulnérables à contracter des pathogènes hématogènes. Des recherches ont démontré qu’une fois qu’un
UDI séropositif est informé de son état, il y a une diminution des comportements associés à la transmission
du VIH. Les PÉS peuvent fournir aux UDI le portail essentiel vers des services de test du VIH ainsi que de
counselling, s’ils ne sont pas eux-mêmes capables d’offrir ces services sur place.
Certains UDI ont un risque plus élevé que d’autres de contracter des pathogènes hématogènes. Des études
ont démontré que les travailleuses sexuelles qui s’injectent des drogues ont un risque d’infection plus élevé,
dû à des comportements plus risqués. Cette population marginalisée pourrait bénéficier particulièrement
de services de référence capables de les aider à réduire leurs comportements à risque, et potentiellement
aussi leurs taux d’infection.
227
Les relations avec des organismes communautaires et de santé
Les PÉS doivent collecter de l’information sur les types de services dont leurs clients ont besoin, déterminer
quels besoins sont laissés pour compte, puis établir des liens avec des organismes qui fournissent ces
services. L’instauration et le maintien de relations avec des organismes communautaires et des agences de
services de santé sont une étape importante pour assurer que les UDI aient accès à une gamme complète
de services pouvant améliorer les circonstances de leur vie.
Le plaidoyer
Les UDI rencontrent de nombreux obstacles aux soins, en raison de la stigmatisation à leur égard, de la part
d’intervenants en soins de santé et dans d’autres secteurs. Dans le développement de relations avec le
personnel de divers organismes, il peut être bénéfique de procéder à une formation fournie par un PÉS, au
sujet d’enjeux comme la santé et les réalités de la vie des UDI, des manières d’interagir avec des personnes
de cette population, et des buts visés par les PÉS.
La fourniture d’information et de counselling
Certains UDI peuvent ne pas trouver réponse à leurs besoins, en raison d’un manque de connaissances sur
les ressources communautaires qui sont disponibles, ou sur la manière d’y accéder. Par exemple, alors que
certains clients peuvent se déclarer intéressés à suivre un traitement de la toxicomanie, d’autres peuvent
ne pas être au courant de cette possibilité, croire qu’ils n’y sont pas admissibles, ou ignorer comment y
avoir accès. Les PÉS ont un rôle à jouer pour aider les clients qui se disent intéressés par un traitement de
la toxicomanie, et/ou qui semblent être prêts pour cela.
Étant donné que la consommation de drogue peut accroître le risque qu’un individu soit aux prises avec
des problèmes financiers, ou devienne itinérant, il est important que les UDI soient informés des services
communautaires disponibles pour répondre à leurs besoins. De plus, les PÉS peuvent aider à améliorer
les connaissances de leurs clients au sujet des services de santé mentale; de fait, on a constaté parmi
la population d’UDI des taux élevés de dépression, et certains clients de PÉS déclarent avoir besoin de
services de santé mentale.
L’offre de services confidentiels et volontaires de test du VIH ainsi que de counselling est une méthode
efficace pour faire en sorte que les clients soient au courant de leur état sérologique au VIH, et soient mis
en contact avec des services médicaux et sociaux appropriés. Lors de la séance de counselling préalable au
test du VIH, il est recommandé d’évaluer les comportements à risque, de discuter des voies de transmission
du VIH et d’éduquer le client sur les approches pour la réduction des risques. La séance de counselling
post-test implique l’annonce du résultat du test au client, la fourniture d’éducation sur les approches de
réduction des risques ainsi que d’autres informations ou références à des services complémentaires, au
besoin.
228
Co n s i d e r a t i o n s
Référer leurs clients à des services de santé et d’autres domaines est un rôle important des PÉS; selon
leur situation financière et leur stade de développement, des PÉS peuvent toutefois être incapables de
fournir une gamme de tels services dans leurs propres locaux. La capacité de fournir des services au
delà du simple échange de seringues dépend aussi de la formation et des qualifications du personnel du
PÉS. En particulier, si les PÉS embauchent des employés qui ne sont pas diplômés en service social ou en
soins infirmiers, par exemple, on ne peut pas s’attendre à ce qu’ils assument des tâches qui requièrent de
telles qualifications. Les employés peuvent se sentir sous pression, ou dépassés par la charge, s’ils n’ont
pas l’impression de détenir les compétences nécessaires. Bien que le counselling fourni par les PÉS ne
soit pas au centre d’une grande attention dans la littérature scientifique, il s’agit bel et bien d’une facette
quotidienne du travail des PÉS. Encore ici, les employés devraient être qualifiés, s’ils sont appelés à fournir
un counselling plus poussé que des conseils généraux et informels pour divers problèmes sociaux ou
personnels que peuvent avoir des UDI.
Plusieurs PÉS fournissent des références à des services de counselling et de test volontaire pour le VIH
et le VHC ainsi qu’à des programmes de traitement de la toxicomanie. Si les ressources nécessaires sont
disponibles, il peut être approprié que les PÉS fournissent des services sur place. Lorsque possible, ils
devraient impliquer des clients dans la conception et la mise en œuvre de leurs programmes et services.
Cela peut les aider à fournir des services mieux adaptés aux besoins de leur clientèle. De plus, des
évaluations devraient être réalisées, de manière à vérifier si la fourniture de services sur place contribue
à améliorer le recours aux services et à voir si elles n’éloignent pas des UDI qui ne souhaitent qu’un service
d’échange de seringues.
Un rapport des CDC états-uniens (Lurie & Reingold, 1993) met en garde contre une trop grande insistance
sur les références au traitement de la toxicomanie. En particulier, les auteurs signalent que cela risquerait
de brimer les clients et de les rendre réticents à revenir.
Do n n é e s
Tr a i t e m e n t d e l a t o x i c o m a n i e
Dans son examen des approches au traitement de la toxicomanie (p. ex., programmes de pharmacothérapie
et interventions comportementales) qui sont utilisées dans plusieurs pays, l’OMS (2005) a conclu que les
efforts de contrôle de la propagation du VIH réussissent mieux dans les endroits où est disponible une
diversité de services complets pour le traitement de la toxicomanie. De plus, il est recommandé à tous les
pays qui ont une population d’utilisateurs d’héroïne de développer une grande diversité de traitements
qui incluent le traitement d’entretien au moyen de substituts à la drogue. L’examen de l’OMS a permis
de constater que plusieurs pays dépensent des sommes importantes pour incarcérer les utilisateurs de
drogue malgré le fait que ce ne soit pas une solution efficace à la problématique de la drogue, parce
que cette approche est associée à un taux élevé de rechute après la remise en liberté. Plusieurs études
ont démontré que le rapport coûts/bienfaits liés au traitement est avantageux, et que des coûts sociaux
et sanitaires considérables sont évités par le traitement adéquat de la toxicomanie (voir la section sur
L’entretien à la méthadone).
229
En 1993, Monterroso et al. (2000) ont examiné l’état sérologique au VIH, la participation aux programmes
ainsi que les comportements propices à une réduction des risques, parmi 2 306 UDI participant à la
Collaborative IDU Study multicentrique (Baltimore, New York, Chicago, Los Angeles, San Jose). Les résultats
ont démontré que la participation à des PÉS et à des programmes de traitement de la toxicomanie
réduisait considérablement le risque pour des UDI de contracter le VIH, en réduisant la probabilité qu’ils se
fassent une injection avec une seringue usagée. De plus, la réduction de la fréquence d’injection chez les
participants a été fortement associée à la participation à un programme de traitement de la toxicomanie.
Afin d’examiner le rôle des PÉS dans la référence de clients à des services de traitement de la toxicomanie,
Brooner et al. (1998) ont étudié les résultats liés à ces traitements, parmi les nouveaux inscrits à un programme
de traitement agoniste aux opioïdes, à Baltimore, Maryland. Les participants orientés vers le traitement
par des méthodes régulières (i.e. par soi-même, des membres de la famille ou d’autres intervenants aux
services sociaux ou de santé; n=243) ont été comparés à ceux qui y avaient été référés par des PÉS (n=82).
Les résultats ont permis de constater que les clients venant de PÉS étaient significativement plus âgés et
déclaraient un usage de drogue plus marqué, à l’admission, que les autres. De plus, 42 % des clients référés
par des PÉS n’ont déclaré aucun antécédent de traitement agoniste aux opioïdes, alors que ce taux n’était
que de 26 % parmi l’autre groupe, ce qui démontre le rôle vital que les PÉS peuvent jouer dans la mise en
contact d’UDI avec des services de traitement de la toxicomanie.
Dans une étude de cohorte rétrospective, Hallinan et al. (2004) ont examiné l’incidence du VHC parmi
des UDI inscrits à un traitement de substitution aux opioïdes (TSO). Cinquante-quatre (54) UDI qui étaient
séronégatifs au VHC à l’admission au traitement, après janvier 1996, ont passé à nouveau ce test avant juillet
1993. On n’a décelé qu’un cas de séroconversion parmi le groupe qui avait poursuivi le TSO (n=34), alors
que quatre (4) cas de séroconversion ont été détectés parmi les patients du groupe qui avait interrompu le
TSO (n=20); ces deux résultats représentent un faible taux d’incidence du VHC, dans cette population. Cette
étude démontre l’impact positif du TSO en termes de prévention du VHC parmi les UDI (et en particulier
d’un TSO continu).
Kuo et al. (2004) ont évalué l’efficacité de la référence de participants du PÉS de Baltimore à un programme
de traitement d’entretien au lévo-alpha-acétylméthadol (LAAM). De 163 UDI, 114 (70 %) ont consenti à être
référé pour un traitement d’entretien au LAAM. Des 82 participants qui ont amorcé ce traitement au moins
trois mois avant la fin de l’étude, 69 (84 %) y participaient encore au moment d’un suivi après 90 jours.
De plus, le suivi après un mois a mis en relief une baisse significative de la sévérité de la dépendance,
notamment une diminution de la consommation de cocaïne et d’héroïne. Bien que le LAAM soit à présent
contre-indiqué, cette étude démontre la faisabilité et des résultats positifs de la référence de participants
de PÉS au traitement de la toxicomanie.
En 1992, Lurie et Reingold (1993) ont procédé à un examen de la littérature sur les PÉS; ils ont contacté
des PÉS et visité plusieurs sites afin d’en déterminer l’impact sur la santé publique. Au PÉS de Vancouver,
la majorité des références concernaient le test du VIH (63 %) et des services médicaux (10 %). Des 18
PÉS visités aux États-Unis et au Canada, un seul a déclaré ne référer aucun client au traitement de la
toxicomanie. Seulement 9 % (3 des 33) des PÉS états-uniens fournissaient des traitements de la toxicomanie
dans leurs locaux, huit fournissaient des soins médicaux et sept offraient le test du VIH accompagné de
counselling. Les taux de référence par des PÉS à des traitements de la toxicomanie et à d’autres services
230
de santé publique se sont révélés très disparates. Les liens permettant de référer des clients à d’autres
intervenants semblaient meilleurs dans le cas des PÉS mieux financés et de ceux qui étaient davantage
intégrés dans le système de santé publique. Il a été avancé que la tendance à ne pas insister pour référer
des clients à des traitements de la toxicomanie était due au constat que plusieurs UDI ne se montrent pas
intéressés à amorcer de tels traitements. Par ailleurs, les auteurs ont signalé que la disponibilité limitée de
ces traitements ainsi que la part limitée des ouvertures à l’intervention communautaire sont des éléments
qui devraient être améliorés, afin que les références aux traitements de la toxicomanie soient plus utiles.
Te s t d u V I H e t c o u n s e l l i n g
Cohn (2002) a examiné les recherches au sujet des comportements liés à l’usage de drogue ainsi que des
effets de ces comportements au chapitre de la prévention du VIH et des soins pour le VIH parmi les UDI.
Cohn a proposé qu’afin de réduire la transmission parmi les UDI, les fournisseurs de services devraient
augmenter la proportion de personnes informées de leur propre état sérologique au VIH, et les mettre
en contact avec des services destinés à les aider à réduire les comportements propices à la transmission
du VIH. Le but principal de la Serostatus Approach to Fighting the HIV Epidemic (SAFE) [Approche de
l’état sérologique pour lutter contre l’épidémie du VIH], une initiative des Centers for Disease Control
and Prevention, aux États-Unis, est d’augmenter le taux de test de sérodiagnostic du VIH et de mettre
les UDI en contact avec des services appropriés en soins de santé et en prévention (Janssen et al., 2001).
Certains éléments fondamentaux de ce programme incluent de rendre les sites de test faciles d’accès,
d’améliorer l’accès aux soins pour le VIH par l’entremise d’organismes communautaires, et d’augmenter la
part d’individus séropositifs qui adoptent et maintiennent des comportements qui réduisent les risques,
en assurant que les services de prévention adéquats soient disponibles et accessibles. Les PÉS peuvent
jouer un rôle crucial pour relier des UDI à des sites de test du VIH, conduisant ainsi à une diminution
potentielle des comportements qui favorisent la propagation du VIH.
À Baltimore, Maryland, entre 1988 et 1994, Celentano et al. (2001) ont examiné parmi 2 960 UDI les
caractéristiques des facteurs comportementaux pertinents au risque de VIH. Au début de l’étude, les
participants passaient un test du VIH, puis à 11 étapes au cours de l’étude, on évaluait leurs risques
comportementaux associés au VIH (p. ex., partage de seringue, fréquentation de pîquerie). Les participants
recevaient un counselling sur la réduction des risques, y compris des conseils sur l’ouverture à des
changements et sur les besoins en matière de traitement de la toxicomanie, de même qu’une assistance pour
la prise de décisions axées sur une meilleure sécurité. Les UDI séropositifs au VIH étaient plus susceptibles
de réduire leurs comportements à risque, en comparaison avec ceux qui n’avaient pas contracté le VIH,
si l’on en croit les taux plus faibles de partage de seringue. De plus, les participants séropositifs étaient
plus susceptibles que les autres de cesser de consommer des drogues, pendant l’étude. Les résultats
démontrent que la réduction des comportements pour réduire le risque de transmettre le VIH devient
évidente, une fois qu’un UDI est au courant, le cas échéant, de son état séropositif au VIH.
Watters, Kral et Bluthenthal (1995) ont étudié les taux de séroprévalence de 1 177 UDI recrutés dans les rues
de la région de San Francisco. Les résultats ont démontré une forte corrélation entre le fait d’avoir déjà
passé un test du VIH et reçu du counselling en la matière, et une séroprévalence plus faible de l’infection
à VIH.
231
Otten et al. (1993) ont étudié l’impact du counselling qui précède et qui suit le test du VIH, parmi les clients
d’une grande clinique pour les ITS, à Miami, de 1988 à 1989. Les taux d’ITS ont connu un déclin modéré après
le counselling post-test, parmi les 331 clients ayant reçu un résultat positif au test du VIH.
Dans leur enquête longitudinale auprès de 328 UDI de la ville de New York, entre 1991 et 1996, Marmor et al.
(2000) ont étudié le taux d’infection à VIH parmi les UDI. Pendant toute la durée de l’étude, un counselling
en réduction des risques était fourni; cela impliquait notamment la discussion de la possibilité d’amorcer
un traitement de la toxicomanie, l’abstention de l’injection de drogue ainsi que la promotion de l’utilisation
de seringues stériles. Les auteurs ont constaté que le taux moyen d’injection de drogue a décliné, parmi
les utilisateurs constants et sporadiques des PÉS, et parmi les non-clients, au cours de l’étude. Bien que
les clients réguliers de PÉS étaient moins susceptibles de réduire leur taux d’injection que les clients
sporadiques et les non-clients, ils avaient un taux inférieur d’infection à VIH.
Populations à risque élevé
Dans leur étude comparant des clientes de PÉS exerçant le travail sexuel et d’autres clientes de PÉS n’étant
pas travailleuses sexuelles, Paone et al. (1999) ont exploré la question de savoir si le risque de contracter le
VIH se maintenait chez les travailleuses sexuelles ayant recours à un PÉS. De 1992 à 1996, 1 371 clientes de
huit PÉS situés dans cinq villes états-uniennes (New York, Rochester, Buffalo, Los Angeles et Chicago) ont
fourni de l’information au sujet de leurs comportements sexuels et en matière d’usage de drogue au cours
des 30 jours précédant leur entrevue. Les résultats ont démontré qu’en dépit de leur recours à un PÉS,
les travailleuses sexuelles s’engageaient quand même dans des pratiques d’injection comportant un plus
grand risque que celles des clientes de PÉS n’exerçant pas le travail sexuel. Les clientes de PÉS impliquées
dans le commerce sexuel avaient en général un risque de VIH plus élevé que les autres clientes de PÉS. Les
travailleuses sexuelles étaient plus susceptibles que les autres clientes de PÉS de se faire des injections
de drogues à tous les jours, de s’injecter avec une seringue déjà utilisée par une autre personne, et d’avoir
des rapports sexuels non protégés. Elles ont aussi déclaré une consommation de drogue plus importante
et plus diversifiée, ainsi qu’une plus grande fréquence d’injection, que les autres femmes. Par ailleurs,
en comparaison avec les autres clientes de PÉS, les travailleuses sexuelles étaient plus susceptibles de
déclarer avoir été sans abri au cours des six mois précédents, et moins susceptibles de déclarer avoir eu
une source stable de revenu. Afin de réduire leurs comportements à risque, il a été suggéré que les PÉS
tentent de mettre les personnes de cette population à risque élevé en contact avec des services pouvant
satisfaire leurs besoins sociaux, émotionnels et économiques.
À Providence, Rhode Island, la prévalence de dépression majeure au cours d’une période de six mois, parmi
les UDI ayant recours à un PÉS (n=251) a été comparée à celle d’UDI inscrits à un programme de traitement
d’entretien à la méthadone [TEM] (n=277; Brienza et al., 2000). Une plus grande proportion d’UDI de la «
cohorte PÉS » (54 %) correspondait aux critères du trouble dépressif majeur (TDM) que parmi la « cohorte
TEM » (42 %). Les femmes présentaient un taux significativement plus élevé de TDM que les hommes, dans
les deux cohortes. En raison des taux élevés de dépression observés parmi les UDI utilisant les services du
PÉS, les auteurs ont signalé l’importance que les PÉS fournissent des références à des services de santé
mentale.
232
La participation à un PÉS et le contact avec les soins de santé
Entre 1994 et 1998, Strathdee et al. (1999) ont interviewé 1 483 UDI qui avaient passé des tests du VIH
dans les six mois précédant l’ouverture d’un PÉS ainsi qu’aux six mois par la suite; leur but était de
déterminer le rôle du recours aux services de PÉS et à des soins de santé, en lien avec l’amorce d’une
désintoxication. Le recours à des soins de santé et la participation à un PÉS ont été tous deux associés à
l’amorce d’un programme de désintoxication pour les UDI séropositifs au VIH ainsi que les UDI séronégatifs.
En particulier, les soins médicaux sans hospitalisation et l’admission à l’hôpital ont été associés de manière
indépendante à l’amorce d’une désintoxication pour les UDI séropositifs. On a également constaté que ces
derniers étaient deux fois plus susceptibles d’amorcer une désintoxication s’ils avaient eu récemment une
consultation avec un médecin, en comparaison avec ceux qui n’en avaient pas eu; et ils étaient trois fois
plus susceptibles d’amorcer un programme de traitement de la toxicomanie dans la première année après
le début du recours à un PÉS, suite à quoi ce taux déclinait considérablement avec le temps.
L e s b e s o i n s d e s UD I s u r l e p l a n d e l a s a n t é e t s u r l e p l a n s o c i a l
Examinant la progression des PÉS au Canada, Hankins (1998) a décrit plusieurs défis aux efforts pour
prévenir l’infection par le VIH parmi les UDI. Premièrement, de nombreux utilisateurs de drogue se sentent
marginalisés et craignent d’être stigmatisés par des fournisseurs de soins de santé ou d’autres services, ce
qui les rend réticents à avoir recours à des services. Deuxièmement, plusieurs travailleurs de la santé n’ont
pas de formation ni d’expérience dans le travail auprès d’UDI, et cela peut avoir des répercussions néfastes
sur leur manière d’interagir avec ces personnes. De plus, en dépit des ressources limitées qui leur sont
allouées, les PÉS se voient chargés de la majeure partie des responsabilités liées à la prévention du VIH.
Strike et al. (2004) ont examiné divers éléments du travail d’intervention à l’échange de seringues, qui font
en sorte que les employés s’occupent de tâches qui se situent au delà des exigences officielles de leur
emploi. En 1999, on a interviewé 59 employés de 15 PÉS ontariens, au sujet des politiques et procédures
de l’organisme. Ces intervenants considéraient que leur rôle incluait d’éduquer et de soutenir les clients
des PÉS, mais plusieurs allaient au delà du mandat du PÉS en effectuant diverses tâches informelles
pour satisfaire des besoins de leurs clients. Ces activités additionnelles incluaient le soutien personnel
et social (p. ex. visites à l’hôpital ou en prison) et l’aide dans les communications avec des structures
bureaucratiques ou de services sociaux (p. ex. pour compléter des formulaires d’aide sociale). Certes, la
provision de services additionnels aux clients peut contribuer à satisfaire une plus grande gamme de leurs
besoins, mais un trop grand dévouement pour les clients peut aussi entraîner des conséquences négatives.
En particulier, si le client vient à compter de manière excessive sur les intervenants, ou si l’on ne sait plus
clairement ce que l’on peut demander au PÉS, il peut se développer une réticence à y avoir recours. De plus,
l’expansion des limites de leur travail peut résulter en une surcharge ou un stress, pour les employés – et
une pression supplémentaire alors que les ressources étaient déjà limitées. Plusieurs travailleurs de PÉS
se sentent en quelque sorte obligés de satisfaire une diversité de besoins des clients parce que les autres
organismes qui devraient aussi leur fournir des services négligent de le faire. Un autre rôle qu’épousent
des travailleurs de PÉS est celui du plaidoyer pour leurs clients, qui peut impliquer le recours à leur statut
professionnel pour négocier au nom d’un client, auprès d’autres fournisseurs de services, ou pour éduquer
ces derniers au sujet de l’échange de seringue, des approches de réduction des méfaits ainsi que des
233
perceptions négatives qu’entretiennent des fournisseurs de services à l’égard des UDI.
En 1998, à Providence, Rhode Island, Stein et Friedmann (2002) ont interviewé 251 participants à un PÉS
qui n’étaient pas inscrits à un programme de traitement de la toxicomanie, et 312 clients d’un programme
d’entretien à la méthadone, afin de déterminer les besoins auto-déclarés et non satisfaits (catégorisés
comme suit : aide au revenu, aide au logement, soins médicaux, soins de santé mentale, traitement de
l’alcoolisme et traitement de la toxicomanie) parmi des UDI séronégatifs au VIH. Dans les deux groupes,
les besoins les plus souvent mentionnés étaient les services de santé mentale et l’aide au logement; 69 %
des répondants ont affirmé que leurs besoins à ces chapitres n’étaient pas satisfaits. Parmi les clients du
programme de méthadone, 62 % ont affirmé qu’au moins un de leurs besoins n’était pas satisfait, alors que
94 % des autres ont fait cette même réponse. Les services en matière de logement, de santé mentale et de
traitement de l’alcoolisme ont été mentionnés bien davantage par les clients de PÉS que par les clients du
programme de méthadone. Le fait que près de la moitié des clients de PÉS aient signalé avoir besoin d’aide
en matière de logement, et que 80 % étaient d’avis qu’ils avaient besoin d’un traitement de la toxicomanie,
met en relief le rôle important des PÉS dans la référence de leurs clients à des services communautaires
qu’ils n’offrent pas dans leurs propres locaux.
Le traitement du VIH
Ware, Wyatt et Tugenberg (2005) ont fait une recherche sur les raisons liées à la sous-représentation des
utilisateurs de drogue qui sont séropositifs au VIH, parmi les personnes séropositives admissibles à recevoir
un traitement antirotréviral; et ils ont examiné les hypothèses voulant que les utilisateurs de drogue
soient moins aptes que les autres personnes séropositives à être fidèles à ce traitement. Les résultats
d’interviews répétés auprès de 52 utilisateurs de drogues séropositifs au VIH, à Boston, Massachussets,
ont démontré qu’en dépit de circonstances de vie instables, plusieurs utilisateurs de drogue étaient très
dévoués à leurs engagements touchant le travail, la famille et d’autres sphères. Bien que l’usage de drogue
affecte parfois leur capacité de prendre des médicaments, des utilisateurs de drogue tentaient de réduire
ou de cesser l’usage de drogue, afin de prendre leur traitement antirétroviral de manière adéquate. Les
auteurs ont conclu que les utilisateurs de drogue séropositifs au VIH ne sont pas moins capables que les
autres personnes séropositives d’être fidèles à leurs traitements pour le VIH, et que l’on devrait les traiter
de la même manière. De plus, le fait de se concentrer sur la consommation de drogue comme principal
obstacle à la fidélité au traitement du VIH amène des fournisseurs de soins de santé à négliger d’autres
facteurs susceptibles d’affecter la capacité de fidélité au traitement.
Orientations d’avenir pour les PÉS
De brèves interventions peuvent être efficaces pour réduire le risque de transmission de pathogènes
hématogènes. Tucker et al. (2004) ont réparti au hasard 145 UDI de Melbourne, Australie, en deux groupes
recevant dans un cas une brève intervention comportementale (BIC) adaptée et individualisée, et dans
l’autre cas (groupe témoin) une information éducative sous forme écrite, concernant le VHC, dans le but
d’évaluer l’efficacité d’interventions axées sur la réduction du risque pour le VHC. Au suivi après un mois,
les deux groupes avaient réduit significativement leurs comportements à risque pour le VHC. De plus, le
234
groupe BIC était significativement plus susceptible de faire mention de sa satisfaction et de son sentiment
d’efficacité, à l’égard de l’intervention reçue, en comparaison avec le groupe témoin. Cette étude démontre
la faisabilité, pour les PÉS, de fournir une éducation sur le VHC afin de réduire la transmission de pathogènes
hématogènes au sein de la population des UDI. Il est également souhaitable que le personnel des PÉS
fournissent du counselling comportant une discussion des comportements adéquats à réduire les risques,
afin de susciter une diminution de tels comportements au sein de cette population.
À Baltimore, Maryland, Kidorf et al. (2005) ont examiné la motivation à l’égard du traitement de la
toxicomanie parmi 302 UDI nouvellement inscrits à un PÉS et qui étaient référés au traitement selon les
résultats d’une entrevue motivationnelle, la disposition à un emploi (groupe témoin), ou des références
conventionnelles. Une entrevue motivationnelle implique un counselling empreint d’empathie; cela peut
consister en une seule séance. L’étude a démontré que les UDI de race blanche et ceux chez lesquels est
diagnostiquée une dépression majeure étaient plus susceptibles de s’inscrire à un traitement. Elle a aussi
démontré que, bien que des UDI référés par tous les types d’intervention présentaient un degré d’intérêt
élevé à recevoir un traitement de la toxicomanie, seulement 11 % en avaient amorcé un pendant la période
d’observation d’une année. Les clients référés au moyen d’une entrevue motivationnelle n’avaient pas un
degré plus élevé d’intérêt à l’égard du traitement, ou de comportement axé sur le recours à un traitement,
que ceux des deux autres groupes, ce qui a conduit les auteurs à conclure qu’il ne s’agit pas d’un mode de
référence plus efficace.
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Traitement d’entretien à la méthadone
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire la transmission du VIH et d’autres méfaits associés à l’usage de drogue :
u Donner accès à des services de traitement d’entretien à la méthadone axés sur la réduction des méfaits, sur les
lieux de PÉS lorsque les ressources le permettent, ou par le biais de références appropriées, pour les utilisateurs
dépendants de drogues opiacées qui n’ont pas recours à l’entretien à la méthadone dans le cadre de programmes
à seuil élevé (i.e. à conditions strictes)
u Faire valoir le bien-fondé de services de traitement d’entretien à la méthadone axés sur la réduction des méfaits,
dans la gamme d’options de traitement de la toxicomanie disponibles dans la communauté
Introduction
Le traitement de l’usage problématique de drogue offre un potentiel de réduire la transmission du VIH ainsi
que d’autres méfaits associés à la drogue, en aidant à atteindre l’abstinence de drogue ou en réduisant
les pratiques d’utilisation de seringues qui sont liées à la transmission de pathogènes hématogènes (WHO,
2005). Le traitement d’entretien à la méthadone (TEM) a été introduit au Canada au début des années 1960
(Fischer, 2000). La méthadone est un opioïde antagoniste sur ordonnance, qui peut éliminer le manque
d’opioïdes et les symptômes du sevrage de cette catégorie de drogue (NIH, 1998). Elle est parfois utilisée
comme traitement de courte durée pour alléger les symptômes pendant la désintoxication, dans un but
ultime d’abstinence de drogue. Elle est aussi utilisée pour un entretien de plus longue durée, chez des
personnes dépendantes d’opiacés, comme mesure de rechange contre l’utilisation d’opiacés illicites;
après une période de quelques mois ou années, ces personnes peuvent entreprendre un sevrage de la
méthadone, afin de ne plus prendre d’opioïdes. Vu le risque de rechute vers l’usage d’opiacés illicites en cas
d’interruption de la méthadone, plusieurs utilisateurs ont besoin d’un entretien à long terme, probablement
à vie, ainsi que d’un accès à du matériel d’injection stérile s’ils recommencent à s’injecter des drogues.
En 1996, des modifications au système provincial de fourniture de la méthadone, en Ontario (Brands, 2000)
l’ont placée sous la supervision du Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario, et ont accordé une
discrétion plus large aux médecins qui prescrivent de la méthadone, en ce qui touche le dosage, l’analyse
d’urine et les conséquences d’un résultat positif au dépistage d’usage d’autres drogues, les exigences de
counselling ainsi que la remise de doses pour emporter (Brands, 2000; CPSO, 2001). Ces changements aux
politiques ont pavé la voie à des augmentations du nombre d’inscriptions de patients (Strike, 2005) et à
l’introduction de programmes de TEM à conditions moins exigeantes [parfois nommés à seuil bas] (axés
sur une réduction des méfaits).
Les programmes de TEM à conditions moins exigeantes qui offrent un remplacement complet des opiacés
visent à éliminer les obstacles au traitement de la dépendance aux opiacés illicites en réduisant les
exigences des critères qui font obstacle à l’admission et à la rétention au traitement, et en acceptant
les individus qui continuent de consommer des drogues, sans menace d’expulsion du programme (Finch,
1995; Ryrie, 1997; Hartgers, 1992; van Ameijden, 1999; Klingemann, 1996; Yancovitz, 1991; Torrens, 1996).
238
Contrairement aux programmes à critères plus stricts, ces programmes n’ont pas comme but principal
de nécessairement éliminer l’usage de drogue illicite, mais d’établir et de maintenir le contact avec des
utilisateurs d’opiacés, afin d’aider à les stabiliser et à réduire certains risques associés à l’usage de drogue.
Avec certains participants, le but est de développer la confiance nécessaire à pouvoir s’occuper d’autres
problèmes ou considérations de santé. Ces programmes s’adressent à une population d’utilisateurs
d’opiacés qui ont le plus grand besoin d’un traitement de la toxicomanie et d’autres services sociaux et
de santé. Ils sont centrés sur le client; les clients déterminent eux-mêmes leurs buts et, en consultation
avec le médecin, déterminent la dose de méthadone (il s’agit généralement d’une dose de remplacement
complet, qui ne sera réduite graduellement que si le client le désire).
Par ailleurs, des médecins, du personnel infirmier et des intervenants en counselling fournissent des
services sociaux et médicaux aux clients. La participation à ces programmes s’accompagne d’offres de
counselling, d’assistance dans des enjeux comme le logement et les programmes de soutien social (p. ex.,
l’aide sociale), de tests du VIH et du VHC, et de références à d’autres services, comme les soins de santé
primaires.
Co n s i d é r a t i o n s
La provision de services de méthadone à conditions moins exigeantes sur les lieux d’un PÉS nécessite
la présence d’un médecin qui a reçu une formation et une exemption du Collège des médecins et des
chirurgiens de l’Ontario pour la prescription de méthadone, et qui est disposé à travailler dans un cadre
fondé sur la réduction des méfaits. Cela nécessite aussi du personnel qualifié en counselling et soutien
de clients pouvant être fortement marginalisés et avoir besoin d’assistance pour de multiples problèmes,
notamment en matière de logement, de soins de santé primaires, de santé mentale, de formation à l’emploi,
de réinsertion, etc. Les PÉS doivent avoir des ressources suffisantes pour voir à ces services. Par ailleurs,
les PÉS qui tentent de trouver des services pour ce type de clientèle sont susceptibles de rencontrer des
difficultés, dans plusieurs communautés où les places en traitement sont insuffisantes, ou réservées au
traitement à critères stricts. Il se peut que les PÉS aient besoin d’éduquer les fournisseurs et de plaider
auprès d’eux, afin d’aider à améliorer la disponibilité de TEM à critères moins exigeants. Si les clients
sont référés à un TEM à critères stricts, les PÉS doivent être conscients du taux d’abandon associé à ce
traitement, et inviter les clients à revenir pour des services d’échange de seringues s’ils venaient à en avoir
besoin.
Do n n é e s
D’après un récent document de position des Nations Unies, “il existe un corpus consistant de données de
nombreux essais contrôlés, de vastes études longitudinales et d’évaluations de programmes, à l’effet que le
traitement d’entretien à la méthadone pour le traitement de la dépendance aux opioïdes est associé à une
réduction généralement substantielle d’usage d’opioïdes illicites, d’activité criminelle, de décès dus à la
surdose, et de comportements à risque élevé de transmission du VIH” [trad.] (WHO/UNODC/UNAIDS, 2005).
Nombre d’études ont documenté l’effet positif du TEM sur les comportements à risque pour le VIH. Des
examens exhaustifs de cette recherche décrivent les effets positifs du TEM sur l’usage d’opioïdes illicites,
239
les comportements à risque pour le VIH et la séroconversion au VIH (Marsch, 1998; Gibson, 1999; Sorensen,
2000; Prendergast, 2001). Cependant, la majeure partie de la littérature porte sur des programmes de TEM à
critères stricts, qui ne sont offerts, et ne bénéficient, qu’à ceux des utilisateurs de drogue qui sont désireux
et capables de garder le cap sur un but d’abstinence de toute drogue illicite. Par conséquent, les constats de
ces études ne sont pas facilement généralisables à des programmes de TEM à critères moins exigeants.
Les évaluations portant sur l’impact du TEM à critères moins exigeants, en ce qui a trait aux comportements
à risque pour le VIH qui sont liés à l’injection, ont produit des résultats mixtes (Finch, 1995; Grella, 1996; Ryrie,
1997; van Ameijden, 1992, 1994; Hartgers, 1992). Trois études ont signalé des réductions des comportements
à risque pour le VIH qui sont liés à l’injection, lors de suivis effectués entre 2 à 12 mois, selon l’étude (Finch,
1995; Grella, 1996; Ryrie, 1997). Les trois autres études concernent des programmes de réduction des méfaits,
caractérisés par une faible dose de méthadone ainsi qu’une fréquentation irrégulière, plutôt qu’un TEM à
critères peu exigeants qui fournit un traitement complet; ces études n’ont pas documenté de réduction des
risques, ni d’effet protecteur contre la séroconversion (van Ameijden, 1992, 1994; Hartgers, 1992).
Deux programmes de TEM à critères peu exigeants qui sont offerts par des PÉS de l’Ontario (The Works à
Toronto; Streethealth à Kingston) ont été évalués en profondeur, entre 2000 et 2004. Les résultats de cette
évaluation indiquent des taux élevés de rétention au traitement d’entretien à la méthadone pendant la
première année; des améliorations à la qualité de vie liées à la santé physique et mentale; et des réductions
de l’usage de plusieurs drogues illicites (héroïne, autres opiacés et cocaïne), ainsi qu’une stabilité dans
l’usage d’autres substances (alcool, crack et cannabis) mais sans augmentation. Les comportements à
risque liés à l’injection ont aussi diminué considérablement. Les conclusions de ce rapport de recherche
appuient les bienfaits des programmes de TEM à critères moins exigeants, pour les clients qui ne sont pas
disposés à s’inscrire à des programmes de TEM à critères stricts dont le but est l’abstinence de toute drogue
illicite (Millson, 2004; Villeneuve, 2005). Une recherche inédite sur l’évaluation du programme d’entretien à
la méthadone pour réduire les méfaits, nommé Direction 180, à Halifax, appuie également la conclusion qu’il
a stabilisé les clients, y compris ceux qui avaient déjà échoué à d’autres traitements, et qu’il a permis de
réduire leurs comportements à risque pour le VIH et le VHC (Marshall, 2003, 2004).
Pour de plus amples renseignements :
Santé Canada, Traitement d’entretien à la méthadone, Ottawa, ministère des Travaux publics et Services
gouvernementaux, 2000, consulté en mai 2005 via : www.hc-sc.gc.ca.
WHO. Effectiveness of Drug Dependence Treatment in Preventing HIV Among Injecting Drug Users, Evidence
for Action Technical Papers, 2005. Accessed May 2005 from: www.who.int.
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242
Soin primaires
243
244
Soins primaires
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour améliorer l’accès des UDI à des soins primaires:
u Identifier, dans la communauté, les sources de soins primaires qui sont disposées à travailler avec des UDI
u Fournir les services au PÉS en fonction des besoins des clients et en continuité avec les ressources alternatives
qui existent dans la communauté; notamment :
u Premiers soins – limités à la fourniture d’instruments de premiers soins et d’assistance non professionnelle,
à moins que le PÉS ait accès à des fournisseurs de soins de santé professionnels
u Vaccination – fournie par des professionnels, et offerts sur les lieux du PÉS afin d’inciter les clients à y avoir
recours
u Tests – à offrir sur les lieux du PÉS afin d’inciter les clients à les passer, et de donner l’occasion d’une
éducation et d’un counselling de suivi pour ceux qui ont un résultat positif à un test
u Les PÉS qui entretiennent des relations avec une unité de santé publique ou un centre de santé communautaire
devraient aider leurs clients à avoir accès à la gamme complète des services disponibles
u Lorsque possible, négocier la fourniture de services de soins primaires sur les lieux du PÉS, afin de faciliter
l’accès pour les clients
u Mener des initiatives d’éducation, de proximité et de plaidoyer auprès de fournisseurs de services de santé, afin
d’améliorer leurs connaissances au sujet des UDI et de rehausser leur disposition à leur fournir des services
u Lorsque possible, accompagner et assister le client à sa visite initiale à des services de santé dans un
autre endroit, jusqu’à ce qu’une relation fructueuse puisse être établie avec les intervenants; développer
une communication continue, pour résoudre les problèmes, au besoin
Introduction
Les UDI sont vulnérables à plusieurs autres problèmes de santé, outre ceux qui sont liés aux pathogènes
hématogènes. Mentionnons les abcès, la septicémie (infection généralisée, par voie sanguine, après
l’entrée de bactéries dans une veine lors d’une injection), l’endocardite (infection d’une ou plusieurs valves
du cœur lorsque des bactéries ou champignons sont apportés par le sang jusqu’au cœur) et une variété
d’autres possibilités d’infections. Les UDI pauvres, sans abri ou n’ayant un abri que de façon marginale
peuvent avoir un risque particulier de piètre nutrition et d’exposition à des maladies respiratoires, dans
des lieux restreints et à forte occupation, comme les refuges, etc. Toutes ces préoccupations indiquent la
nécessité d’un accès à des fournisseurs de soins de santé qui soient disposés et aptes à travailler auprès
d’UDI afin d’y voir.
Les PÉS doivent déterminer la meilleure manière de soutenir leurs clients dans la quête de réponses à
ces besoins. Des services comme les premiers soins, la vaccination et les tests pour diverses maladies
infectieuses sont fournis par certains programmes de réduction des méfaits. Cela se fonde généralement
sur leur relation de confiance avec les clients, qui permet aux clients d’avoir recours à ces services
nécessaires alors qu’ils ne le feraient peut-être pas à d’autres endroits. Cependant, la fourniture de la
plupart des services de soins primaires nécessite une formation et une attestation professionnelle, et
245
elle s’accompagne de normes professionnelles de soins, et d’une responsabilité professionnelle; tous ces
facteurs doivent être pris en considération dans la décision de fournir ces services élargis. Les PÉS qui sont
logés par des unités de santé publique peuvent avoir accès aux services cliniques préventifs fournis par
le département sanitaire. En plus de services comme l’immunisation et les tests diagnostics, des services
spécifiques comme le diagnostic et le traitement d’ITS et la fourniture de services de planification familiale
sont fournis par la plupart des départements sanitaires, dans le cadre de leur mandat, et ces services
devraient être accessibles aux clients de PÉS. Afin d’améliorer l’accès pour les clients, il peut être possible
d’arranger la visite de fournisseurs externes, pour ces services sur les lieux du PÉS.
Inévitablement, les PÉS qui n’offrent pas une gamme complète de services de soins primaires dans leurs
locaux seront aux prises avec le besoin de référer les clients ayant besoin de tels services. Il peut être
plus approprié, dans certaines situations, de consacrer des ressources à chercher pour les clients des
références fructueuses à des fournisseurs de soins primaires qui verront à ces services de manière
continue. Cela peut inclure d’aider les clients à obtenir des pièces d’identité, afin d’obtenir ultérieurement
une carte du Régime d’assurance-santé de l’Ontario (RASO/OHIP), s’ils n’en ont pas. Cela nécessite aussi
une bonne connaissance des services de santé disponibles, et des fournisseurs dans la communauté, et
peut impliquer certaines interventions-terrain pour établir des liens avec ces fournisseurs de services et
évaluer leur disposition à prodiguer des soins à des UDI. Lorsqu’on n’en trouve pas, des employés de PÉS
peuvent choisir d’accompagner des clients pour des soins requis d’urgence, afin de plaider en leur faveur,
au besoin.
Les sections qui suivent abordent la provision de services spécifiques de soins de santé primaires à des
UDI. Il est toutefois important que les PÉS évaluent leur capacité de fournir de tels services, et déterminent
les limites des services qu’ils peuvent fournir; il importe également d’atteindre un équilibre adéquat entre
la fourniture de services directs et l’assistance/plaidoyer pour des clients en vue qu’ils obtiennent les
services à d’autres endroits dans la communauté.
246
Premiers soins pour les abcès et les problèmes cutanés
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour prévenir les abcès et les infections de la peau:
u Éduquer les clients sur les pratiques plus sûres d’injection et fournir du matériel d’injection stérile ainsi que
d’hygiène (p. ex. tampons alcoolisés, filtres, eau stérile, aiguilles, seringues, chauffoirs et garrots)
u Fournir des services de premiers soins pour les abcès et les problèmes cutanés dans le cadre du PÉS, si possible,
y compris l’assistance pour des problèmes aux pieds comme les ampoules
u Les premiers soins décrits ici se limitent aux services qui peuvent être fournis par un intervenant non
professionnel sans formation en premier soins; des problèmes plus complexes requièrent des traitements d’un
médecin ou d’un praticien en soins infirmiers
Introduction
Il est bien connu que les UDI ont un risque d’abcès et d’infections de la peau qui peuvent affecter leur
santé et leur bien-être. Dans certaines situations, des infections cutanées spécifiques, comme la fasciite
nécrosante, peuvent rapidement devenir dangereuses pour la vie, et afin de faire cesser la propagation
de l’infection il peut être nécessaire d’enlever des parties de peau et de muscles, ce qui peut défigurer la
personne. Bien qu’en général les abcès et autres infections de la peau ne risquent pas d’être mortels, ils
peuvent être douloureux, nuire à la qualité de vie, et entraîner des séquelles comme la scarification. Ils
peuvent aussi conduire à des conditions plus graves, comme la septicémie, si l’infection se répand dans
le système sanguin. Plusieurs UDI marginalisés n’ont pas une source régulière de soins primaires où de
tels problèmes peuvent être traités, et ils se rendent soit à l’urgence d’un hôpital pour un traitement, ou
tentent de se soigner seuls. Très peu de données ont été publiées sur la provision de premiers soins par
des PÉS; le document qui a été localisé sur ce sujet est décrit ici, de même que les principes à considérer
en lien avec ce type de programme.
Co n s i d é r a t i o n s
Les PÉS sont bien placés pour s’occuper de prévention des abcès et des infections cutanées. Ces conditions
sont susceptibles de se manifester en présence d’un nettoyage inadéquat du point d’injection, d’un usage
de seringue contaminée par des bactéries, et/ou de l’utilisation de drogues non stériles dans un lieu où elles
sont communément consommées ou disséminées. L’enseignement de la technique adéquate d’injection
ainsi que des mesures d’hygiène qui s’y rattachent, de pair avec la provision suffisante de matériel
d’injection stérile et d’éducation sur l’importance d’une technique stérile dans la préparation, peuvent
tous contribuer à éviter les abcès et les infections cutanées ainsi que les pathogènes hématogènes, la
septicémie bactérienne, l’endocardite et d’autres infections (voir la section Éducation sur l’injection plus
sécuritaire).
En cas d’échec de la prévention, ou dans le cas de personnes qui n’ont pas reçu de tels services, il est
important qu’un traitement soit fourni. Les premiers soins peuvent impliquer de drainer les abcès qui se
sont formés, ou la fourniture de traitements topiques, comme des onguents, pour des infections cutanées
247
superficielles qui n’ont pas formé d’abcès. De plus, les UDI qui sont sans abri ou qui vivent dans des
conditions de logement marginales peuvent avoir besoin de traitements de premier recours pour des
conditions relativement répandues, comme les problèmes de pieds ou des problèmes de peau comme la
gale ou d’autres infestations.
Le niveau de formation professionnelle et d’expérience en lien avec la fourniture de premiers soins peut
varier, parmi les employés de PÉS. Bien que des traitements ne nécessitant pas d’ordonnance, comme les
onguents antibiotiques, ainsi que l’assistance en lien avec des mesures d’hygiène nécessaires, comme des
bains de pieds, puissent être prodigués par des personnes qui n’ont pas de formation professionnelle, le
drainage d’abcès et la prescription d’antibiotiques oraux nécessitent une supervision médicale qui peut ne
pas être disponible sur les lieux des PÉS. De plus, il faut de l’expérience et une formation, pour déterminer
dans quelles conditions les premiers soins sont insuffisants et le client doit être référé à une urgence ou
à un autre établissement médical. Afin de répondre adéquatement à ces problématiques, les PÉS doivent
avoir accès à des fournisseurs de soins primaires, comme du personnel infirmier et/ou des médecins, qui
peuvent fournir ces services sur place ou en collaboration avec le PÉS mais dans des cabinets de soins ou
des cliniques.
Do n n é e s
Nous avons recensé une seule étude qui aborde directement cette question. Grau et al. (2002) ont décrit
une clinique pour les plaies et abcès qui fonctionne de pair avec un PÉS, à Oakland, Californie. Cette clinique
a traité en moyenne huit clients par session de deux heures; son personnel était formé de bénévoles,
y compris des médecins, médecins adjoints, un technicien médical d’urgence, un infirmier et quelques
bénévoles sans formation. Ces derniers aidaient le personnel professionnel (p. ex. dans le nettoyage de
plaies et les bandages post-traitement) et s’occupaient des tâches administratives. Quarante-trois p. cent
(43 %) des participants avaient eu une incision et un drainage; 46 % avaient reçu des soins pour un abcès;
et 12 %, un traitement pour la cellulite (infection nécessitant des antibiotiques, mais pas de drainage).
Cinquante-cinq p. cent (55 %) des clients avaient reçu des antibiotiques oraux alors que 47 % avaient reçu
des antibiotiques topiques (certains ont reçu les deux). Trente-trois p. cent (33 %) n’ont pas eu besoin de
références; 12 % ont reçu une référence; et 56 % ont reçu deux références ou plus. Cependant, seulement 5
% ont reçu une référence à un hôpital; la plupart des références semblaient concerner des soins primaires
de suivi (post-soins, vérification de plaie liée à l’infection). La majorité des clients de la clinique en avaient
entendu parler auprès de pairs, d’amis ou de parents; 46 % étaient du voisinage immédiat du PÉS, mais
13 % étaient venus d’une distance d’au moins 20 miles, pour ces services. Il est difficile de déterminer
le degré auquel on peut généraliser ces données, étant donné qu’elles viennent des États-Unis, où les
services de santé sont fournis selon un modèle différent, et aucune information n’est fournie dans l’étude
sur le degré auquel les clients étaient assurés ou non. Par ailleurs, environ la moitié de la clientèle de la
clinique était hispanique, et le personnel du PÉS s’occupait de traduire les échanges. Aucun commentaire
n’est inclus sur le rôle que cela a pu jouer dans l’attraction de clients vers ce service.
Références
Grau LE, Arevalo S, Catchpool C, Heimer R. Expanding harm reduction services through a wound and abscess
clinic. American Journal of Public Health 2002; 92(12): 1915-17.
248
Vaccination
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour réduire l’infection par les virus de l’hépatite A, de l’hépatite B, de la grippe ainsi que de la maladie à
pneumocoque:
u Éduquer les clients sur les hépatites A, B et C ainsi que leur prévention, y compris sur la disponibilité de
vaccins contre les hépatites A et B
u Fournir des services de tests pour les hépatites A, B et C, au besoin (voir la section Services de tests
diagnostiques)
u Encourager la vaccination contre l’hépatite B pour tous les employés et clients du PÉS
u Fournir la vaccination contre les hépatites A et B aux personnes qui n’ont pas déjà développé une immunité ou,
dans le cas de l’hépatite B, qui ne sont pas porteuses – y compris un système pour assurer autant que possible
que les clients reçoivent deux doses du vaccin anti-VHA et trois doses du vaccin anti-VHB (tel que prescrit pour le
vaccin qui est utilisé en Ontario)
u Fournir la vaccination contre l’influenza ou des références à un point d’accès à ce vaccin, à tous les clients qui
n’ont pas de médecin de soins primaires
u Fournir la vaccination contre le pneumocoque ou une référence pour cette vaccination, à tous les clients qui
sont ou pourraient être séropositifs au VIH ou qui ont une maladie pulmonaire chronique, et qui n’ont pas de
médecin de soins primaires
u Déterminer la situation des clients quant à la vaccination antitétanique et offrir cette immunisation à ceux qui
sont admissibles, ou les référer à un fournisseur de soins primaires
u Les PÉS qui fournissent des services de vaccination devraient disposer de directives médicales et de politiques
écrites claires
Introduction
Les UDI ont un risque de contracter des infections virales hématogènes, dont le VHA [virus de l’hépatite
A] et le VHB [virus de l’hépatite B] (CCNI, 2002); toutefois, les infections par le VHA et par le VHB peuvent
toutes deux être prévenues par des vaccins.
Les UDI qui sont sans abri, logés de manière marginale, ou qui ont des prédispositions médicales comme
l’asthme, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), le diabète, l’infection à VIH, etc., ont un risque
élevé d’être gravement malades s’ils contractent une infection respiratoire. Deux infections respiratoires,
l’influenza et la pneumonie à pneumocoque, peuvent être prévenues par des vaccins. L’influenza peut
généralement être prévenue, ou du moins atténuée, par un seul vaccin annuel, idéalement administré
pendant l’automne précédant la saison de la grippe. L’immunisation contre le pneumocoque procure une
protection plus longue : une seule revaccination est recommandée après cinq ans pour les clients à risque
élevé, âgés de plus de 10 ans et qui ont un système immunitaire compromis ou une maladie du foie.
Les immunisations sont habituellement administrées dans le cadre des soins primaires. Cependant, comme
plusieurs UDI n’ont pas de source régulière de soins primaires, il se peut qu’ils ne reçoivent pas les vaccins
249
dont ils ont besoin. Les PÉS peuvent fournir un point d’accès à ce service, puisqu’ils sont en contact avec
des UDI marginalisés et aux prises avec des lacunes dans l’accès aux services. Toutefois, l’immunisation est
un service professionnel qui requiert de l’expertise ainsi qu’un accès à une supervision médicale, y compris
à des soins d’urgence en cas de réaction adverse. Les PÉS peuvent ne pas avoir d’employés détenant ces
qualifications, et ils peuvent devoir demander de tels services, par des ententes de collaboration, pour
le bien de leur clientèle. Ces ententes peuvent prévoir que des fournisseurs de services visitent le PÉS
pour des cliniques spécifiques d’immunisation; dans l’alternative, les PÉS peuvent référer les clients à des
cliniques d’immunisation dans des unités de santé publique ou des établissements de soins primaires. Il
est essentiel de maintenir des dossiers adéquats sur la vaccination des patients, et d’y consigner tout effet
secondaire indésirable.
Pour que la référence de clients à des services cliniques soit fructueuse, il est nécessaire que ces services
soient accessibles et accueillants pour les clients des PÉS. Dans certains cas, l’accompagnement d’un
employé du PÉS peut faire en sorte que les clients reçoivent les soins appropriés, mais cela peut demander
du temps et détourner des ressources humaines d’autres services nécessaires.
Des services comme l’immunisation devraient normalement faire partie des soins primaires continus. La
décision de fournir de tels services sur les lieux d’un PÉS devrait être prise en toute conscience des limites
jusqu’auxquelles le PÉS est disposé et apte à le faire, et après l’examen des autres possibilités accessibles
aux clients pour les soins primaires.
Outre ces considérations générales, l’administration de chaque vaccin peut impliquer des considérations
particulières, et des données distinctes, qui sont examinées ci-dessous. Pour plus de détails sur la
vaccination, la source la plus fiable est le « Guide canadien d’immunisation » (CCNI, 2002). Les PÉS qui
fournissent des services de vaccination devraient être dotés de lignes directrices médicales et de politiques
écrites et claires.
Va c c i n a t i o n c o n t re l e s h é p a t i t e s A e t B : c o n s i d é ra t i o n s
Une raison de fournir les vaccins contre le VHA et contre le VHB dans le cadre des services de PÉS réside
dans le fait qu’ils ne font pas partie des soins de routine pour adultes, mais ne sont offerts qu’aux adultes
ayant un risque élevé, dont les UDI font partie pour ces deux infections. Il est important de déterminer
si les clients ont déjà été vaccinés, car après la complétion de la série de trois vaccins l’immunité est
supposée durer longtemps.
Des vaccins distincts sont disponibles pour le VHA et pour le VHB. Il existe aussi un vaccin combiné qui
procure une immunisation contre les deux virus en même temps. Le Guide canadien d’immunisation
(2002) recommande ce produit combiné pour les adultes qui ont un risque élevé pour les deux infections,
notamment les personnes qui consomment des drogues illicites par injection ou par voie orale. En Ontario,
les vaccins séparés pour le VHA et pour le VHB sont fournis gratuitement aux personnes à risque élevé,
y compris les UDI, mais le vaccin combiné ne l’est pas. C’est pourquoi nous n’aborderons pas le vaccin
combiné (pour information à ce sujet, voir CCNI, 2002). L’information est présentée en sections distinctes
pour le vaccin anti-VHA et l’anti-VHB. Seule la vaccination anti-VHB a été étudiée de manière formelle en
250
lien avec les PÉS. Le vaccin anti-VHA et l’anti-VHB peuvent être administrés lors d’une même visite, mais ils
doivent être injectés séparément et à des endroits différents.
En Ontario, le vaccin anti-VHB est à présent administré de manière systématique aux adolescents; ainsi,
dans quelques années tous les adultes nés en Ontario devraient l’avoir reçu; les UDI susceptibles d’en avoir
besoin ne seront principalement que ceux qui sont nés hors de l’Ontario. Il faut toutefois noter que les
personnes qui ont quitté l’école tôt ou qui ne la fréquentaient pas régulièrement ne l’ont peut-être pas
reçu; il faut donc vérifier le dossier de vaccination, lorsque possible. Le vaccin anti-VHA ne fait pas partie
du programme systématique de vaccination infantile en Ontario, mais il est fourni aux personnes qui ont
un risque accru, comme les UDI.
L’hépatite (terme qui signifie simplement inflammation du foie) a plusieurs causes différentes. Une hépatite
est habituellement accompagnée par une jaunisse (un jaunissement de la peau et du blanc des yeux),
causée par l’incapacité du foie d’éliminer la bilirubine, un pigment issu de la décomposition normale des
vieux globules rouges. Les causes d’hépatite les plus répandues sont l’infection par des virus désignés par
les acronymes VHA, VHB et VHC. Les infections par le VHA et par le VHB peuvent être prévenues au moyen
de vaccins; ce n’est pas le cas pour le VHC. Ces trois infections peuvent ne déclencher aucun symptôme,
ou encore simplement de légers symptômes semblables à ceux de la grippe. Il n’est donc pas possible,
sur la simple déclaration verbale d’un patient à l’effet qu’il a déjà eu une hépatite, de déterminer quel
virus était en cause, le cas échéant; et une personne peut avoir déjà eu une hépatite virale mais ne pas le
savoir. Le seul moyen de savoir avec certitude si une personne a déjà contracté une infection, et si elle a
actuellement une immunité, est de procéder à des tests sanguins.
Les personnes qui ont une affection chronique du foie (y compris les personnes ayant le VHB ou le VHC) ont
un risque accru de dommages graves à cet organe si elles contractent une autre hépatite (p. ex., A). D’où
l’importance que les personnes ayant le VHB et/ou le VHC reçoivent le vaccin contre l’hépatite A (et que les
personnes ayant uniquement le VHC reçoivent le vaccin anti-VHB).
Hépatite A : considérations
Aux États-Unis, en 1990-2000, 6 % des cas de VHA étaient attribués à la population des UDI (CDC, 2005). Le
VHA se transmet principalement par la voie orale-fécale, par contact direct avec des personnes infectées
ou avec des aliments ou liquides contaminés. Le virus est également présent dans le sang, pour une brève
période, et peut se transmettre par le contact avec du sang infecté, bien que cela soit probablement
rare. L’infection aigue par le VHA s’accompagne de symptômes semblables aux autres formes d’hépatites,
comme la fièvre, la nausée, la perte d’appétit, des douleurs abdominales, une teinte plus foncée dans l’urine,
et la jaunisse. Les symptômes peuvent persister deux mois, parfois plus, et environ 25 % des personnes
infectées peuvent avoir besoin d’être hospitalisées (CCNI, 2002). L’hépatite A est rarement mortelle, mais
cela est plus répandu parmi les personnes plus âgées (environ 2 % des personnes infectées qui ont plus
de 50 ans). Il n’existe pas de traitement spécifique; l’infection ne se transforme pas en maladie chronique,
et n’est pas associée à un état chronique de porteur; de plus, une fois l’infection terminée, l’immunité
développée par le corps dure à vie.
À l’heure actuelle, au Canada, quatre vaccins anti-VHA sont autorisés. La vaccination des adultes nécessite
251
deux doses, séparées d’au moins six mois. Les effets secondaires se limitent habituellement à une
douleur au point d’injection, mais certaines personnes ont des maux de tête, de la fièvre, de la fatigue
et des symptômes gastro-intestinaux. Très rarement, une réaction allergique grave peut se manifester,
probablement due à un ingrédient contenu dans le vaccin. Toute personne qui a eu une réaction allergique
à une vaccination antérieure ne devrait pas recevoir le vaccin sans que son cas soit soigneusement évalué
par un expert.
Le vaccin anti-VHA est offert gratuitement dans les unités de santé publique de l’Ontario aux personnes
qui ont un risque accru, comme les UDI. Étant donné que deux doses sont nécessaires, il est important de
tenir l’information en dossier et de tenter de faire en sorte que la seconde dose du vaccin soit administrée
six mois ou plus après la dose initiale.
Données sur la vaccination anti-VHA dans des PÉS
Des recherches ont été publiées au sujet de la fourniture du vaccin anti-VHB dans des PÉS, mais pas sur la
vaccination anti-VHC. Des recommandations ont été formulées à l’effet que les UDI ont un risque accru et
qu’ils devraient être immunisés contre le VHA (p. ex., CCNI, 2002).
Hépatite B : considérations
L’hépatite B est une maladie sérieuse. Environ 1 à 2 % des personnes qui contractent le VHB développeront
une maladie grave (une hépatite « fulminante ») pour laquelle le taux de décès se situe entre 63 % et 93
% (CDC, 2005). Des adultes qui contractent l’infection à VHB, 6 à 10 % développent une infection chronique,
demeurent porteurs de l’infection, et peuvent développer une hépatite chronique active. Certaines de ces
personnes développeront ensuite une cirrhose du foie ou un carcinome hépatocellulaire (cancer du foie)
– deux affections qui sont habituellement mortelles. C’est pourquoi la prévention du VHB est une mesure
importante.
Parmi les personnes qui ont déjà eu l’infection à VHB, les 10 % qui deviennent des porteurs chroniques
ont des particules du virus dans leur sang; ces particules peuvent être transmises à d’autres personnes
par le partage de seringue ou d’autres instruments contaminés de sang, y compris les pipes à crack. Le
virus peut également être présent dans la salive, le sperme et les sécrétions vaginales des personnes
qui sont porteuses, et peut se transmettre par voie sexuelle ainsi que par morsure. La transmission par
d’autres contacts avec de la salive contaminée, par exemple lors d’un baiser, est considérée improbable.
Les mères qui sont porteuses de l’infection peuvent la transmettre au nouveau-né, à moins que ce dernier
ait reçu un traitement au moyen d’anticorps au VHB (immunoglobine au VHB, connue sous l’acronyme
anglais HBIG), dès la naissance, ainsi qu’une vaccination. Les porteurs du VHB présentent des signes de la
présence de l’antigène de surface au VHB (HbsAg), dans des tests sanguins, ce qui indique la présence du
virus. Ils n’auront pas développé d’anticorps au virus, donc on n’en décèlera pas lors de tests sanguins, et
l’immunisation ne leur sera pas bénéfique.
Le vaccin anti-VHB utilisé en Ontario est administré en trois doses. Dans ce cas, les deux premières doses
252
sont administrées à moins d’un mois d’intervalle et la troisième est administrée après quatre à six mois.
Si un ajustement est nécessaire à ce chapitre, la troisième dose peut être donnée dans les huit semaines
suivant la deuxième dose, mais au moins 16 semaines après la première. Si des intervalles plus longs se
produisent, il n’est pas considéré nécessaire de recommencer la série du début, ni d’ajouter des doses.
Les personnes dont le système immunitaire est affaibli peuvent avoir besoin de doses vaccinales plus
fortes, ou de doses additionnelles; pour de tels cas, il est préférable de recourir aux conseils d’un expert,
si possible.
Les personnes ayant des infections pulmonaires mineures peuvent quand même être vaccinées; celles qui
ont des maladies plus graves devraient attendre d’en être guéries. Il est recommandé d’injecter le vaccin
dans le muscle de la partie supérieure du bras (le deltoïde), chez l’adulte (CCIN, 2002). L’effet secondaire le
plus fréquent est une douleur au point d’injection. Environ 11 à 17 % des adultes auront des maux de tête ou
ressentiront de la fatigue ou une irritabilité après la vaccination; un pourcentage plus faible pourra avoir
de la fièvre. Les réactions allergiques sérieuses sont plutôt rares, mais constituent une contre-indication
pour d’autres vaccinations contre le VHB.
Étant donné qu’ils peuvent être exposés à un risque accru de possibilité de blessure sur une aiguille, ou
d’autres expositions à du sang, tous les employés de PÉS devraient être incités à recevoir le vaccin antiVHB, s’ils ne l’ont pas déjà reçu.
Comme pour les autres vaccinations dans les PÉS, celle pour le VHB nécessite du personnel ayant l’expertise
pertinente; sinon, des ententes de collaboration avec des professionnels externes sont nécessaires, si l’on
souhaite tenir des cliniques de vaccination au PÉS; on peut aussi faire en sorte que le service soit offert aux
clients du PÉS dans un autre lieu. Vu la nécessité de plusieurs doses vaccinales étalées sur quelques mois,
il est nécessaire de tenir des dossiers adéquats et de consacrer des efforts administratifs pour déterminer
qui a besoin d’une autre injection, et à quel moment. De plus, il sera nécessaire d’éduquer les clients sur
l’importance d’un suivi aux intervalles prescrits. Le respect d’un échéancier adéquat pour les injections
ultérieures peut être un défi, tant pour les clients que pour le personnel.
Données sur la vaccination anti-VHB dans des PÉS
Les données épidémiologiques abondent, quant aux faits que les UDI ont un risque accru de VHB, que ce
risque est plus élevé lorsqu’ils commencent à s’injecter des drogues, et que la vaccination pourrait les
protéger contre cette infection. Notre point de mire, ci-dessous, portera sur les données concernant les
PÉS en tant que site pour la fourniture de ce service.
Deux études ont été publiées au sujet de la fourniture du vaccin anti-VHB dans des PÉS. Des Jarlais et al.
(2001) ont fait état d’une étude de cohorte auprès d’UDI en Alaska, dans le cadre de laquelle on a fourni du
counselling et des tests diagnostiques pour le VHB, le VIH et le VHC, puis référé ceux qui étaient admissibles
à la vaccination anti-VHB à deux cliniques locales, où à leur fournisseur de soins de santé assurés, pour une
vaccination gratuite. Un transport gratuit était offert ainsi qu’un incitatif monétaire de jusqu’à 50 $, pour
chaque vaccination; 31 % des personnes admissibles ont fini par recevoir les trois injections. Les auteurs
ont comparé cette initiative à celle d’une vaccination sur les lieux d’un PÉS dans la ville de New York, où 76
253
% des 94 personnes invitées à participer à l’étude ont accepté, et où parmi 36 participants admissibles au
vaccin anti-VHB, 30 (83 %) ont reçu les trois injections, d’un assistant-médecin ou d’un infirmier disponible
sur les lieux du PÉS pendant quelques heures, un ou deux jours par semaine. Ces participants avaient reçu
5 $ pour les visites initiales aux fins de tests, et 10 $ pour chaque visite destinée à l’administration des
deuxième et troisième doses du vaccin. Les auteurs ont conclu que les deux facteurs – soit l’emplacement
pratique, et de modestes incitatifs monétaires – avaient contribué grandement au recours à la vaccination
anti-VHB. Ils n’ont pas abordé directement l’à-propos d’un lieu qui soit non seulement pratique, mais aussi
familier et qui ait acquis la confiance des clients, comme cela est probable dans le cas des PÉS, mais leur
étude peut être considérée comme un élément confirmant l’importance de ce facteur.
McGregor et al. (2003) ont examiné les facteurs qui influencent le recours à la vaccination anti-VHB parmi
des clients d’un PÉS situé dans une grande région urbaine du Royaume-Uni. Quatre-vingt-sept p. cent (87
%) des clients ont reçu l’offre de vaccin, 59 % ont accepté au moins une dose, et 27 % ont reçu la série
complète de trois doses. Les auteurs ont observé que les UDI qui partageaient des seringues et qui avaient
l’infection à VHC, deux facteurs susceptibles de désigner ces personnes comme étant exposées à un risque
accru d’infection par le VHB, étaient moins susceptibles d’avoir reçu l’offre de vaccination. Les UDI plus âgés,
qui partageaient des seringues, de même que les UDI ayant recours depuis peu aux services du PÉS, ou qui
l’avaient utilisé depuis relativement longtemps (plus de deux ans) étaient moins susceptibles d’accepter
la vaccination. Le personnel du PÉS a identifié le manque de formation du personnel, les circonstances de
vie perturbées des clients, ainsi que l’échec des services de traitement de la toxicomanie, des médecins
généralistes ou des prisons quant à l’amorce ou à la complétion de la série de vaccins, comme étant des
obstacles à l’administration réussie du vaccin.
Va c c i n a t i o n c o n t re l e t é t a n o s
Le Guide canadien d’immunisation indique que l’injection de drogue constitue un facteur de risque pour le
tétanos; on y recommande que tous les adultes qui ont déjà reçu une immunisation antitétanique primaire
en 3 doses (habituellement dans le cadre d’un programme de vaccination infantile) reçoivent un rappel
à tous les dix ans, afin de préserver leur immunité. Les adultes qui n’ont jamais reçu cette immunisation
primaire auront besoin d’une série de trois doses du vaccin, suivie de rappels à tous les dix ans.
Va c c i n s c o n t re l ’ i n f l u e n z a e t l e p n e u m o c o q u e : c o n s i d é ra t i o n s
La fourniture de vaccins anti-influenza (i.e. contre la grippe) et anti-pneumocoque, par les PÉS, peut être
indiquée pour deux raisons. Premièrement, ces deux vaccins sont recommandés pour les personnes
séropositives au VIH, et les PÉS sont susceptibles d’en compter parmi leurs clients, qu’elles aient été
diagnostiquées ou non. Deuxièmement, des données révèlent que les UDI qui n’ont pas le VIH sont aussi
particulièrement vulnérables à la pneumonie bactérienne (Hoge et al., 1994), et que ce risque peut être
réduit par le vaccin anti-pneumocoque. La vaccination contre la grippe est recommandée dans plusieurs
cas de personnes ayant des affections chroniques, notamment des maladies pulmonaires chroniques et
le diabète; en Ontario, elle est également recommandée à tous les adultes, afin de réduire les maladies
et le nombre de visites aux urgences d’hôpitaux, en relation avec l’influenza. Les PÉS peuvent considérer
254
d’offrir ces vaccins, étant donné qu’ils sont des points de soins pour des personnes qui n’ont pas accès à
un médecin de famille ou à d’autres sources de soins de santé primaires.
La fourniture de vaccins nécessite une formation et une expertise professionnelles qui peuvent ne pas
être disponibles dans tous les PÉS. Des avenues de rechange peuvent être possibles, notamment des
ententes de collaboration avec les fournisseurs de soins, pour assurer l’accès à des soins primaires pour
les clients du PÉS; cela peut toutefois nécessiter des ressources humaines considérables. Étant donné que
l’immunisation ne nécessite que des apports spécifiques de temps et d’argent, il peut s’agir de services plus
attrayants et plus réalistes, à offrir dans un PÉS, en comparaison avec les soins primaires plus diversifiés
et d’ampleur plus généralisée; cependant, il demeure nécessaire de considérer des moyens pour répondre
à une plus grande gamme de besoins de santé qui ne sont pas satisfaits.
Le vaccin anti-influenza est fourni gratuitement par la santé publique, dans le cadre du programme ontarien
universel d’immunisation contre l’influenza. Le vaccin anti-pneumocoque n’est pas fourni par la santé
publique, à l’heure actuelle, mais les médecins peuvent se le procurer gratuitement auprès des unités
de santé publique, pour certains groupes à risque élevé. Étant donné que la vaccination anti-influenza
n’implique qu’une dose, annuellement, et que le vaccin anti-pneumocoque n’est administré qu’une fois pour
procurer une immunité de longue durée, l’on considère que ces deux vaccins sont moins susceptibles de
nécessiter des efforts administratifs pour le suivi, que dans le cas de vaccins à doses multiples. Cependant,
il est nécessaire de maintenir des dossiers exacts, afin d’éviter l’administration de doses superflues.
Données sur les vaccinations anti-influenza et anti-pneumocoque
dans des PÉS
Une étude a été publiée au sujet de l’administration, dans un PÉS, du vaccin anti-pneumocoque et de celui
contre l’influenza. Cette étude (Stancliff et al., 2000) a démontré que les UDI clients d’un PÉS à New York
étaient beaucoup plus conscientisés sur le vaccin anti-influenza qu’au sujet de l’anti-pneumocoque, et
qu’ils étaient plus susceptibles de l’accepter lorsqu’il leur était offert. Tout de même, 70 % des personnes
auxquelles le vaccin anti-pneumocoque a été offert l’ont accepté, en comparaison avec 86 % dans le cas
de l’anti-influenza. Plusieurs utilisateurs de PÉS pour lesquels ces vaccins étaient indiqués n’avaient pas
de source régulière de soins médicaux, et étaient par conséquent considérés peu susceptibles de les avoir
reçus sans une telle intervention.
Références
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gc.ca/
Centres for Disease Control. Accessed Feb. 6, 2006 from: www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/hep_a/
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255
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Hoge CW, Reichler MR, Dominguez EA, Bremer JC, Mastro TD, Hendricks KA, Musher DM, Elliott JA, Facklam
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McGregor J, Marks PJ, Hayward A, Bell Y, Slack RCB. Factors influencing hepatitis B vaccine uptake in injecting
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Stancliff S, Salomon N, Perlman DC, Russell PC. Provision of influenza and pneumococcal vaccines to
injection drug users at a syringe exchange. Journal of Substance Abuse Treatment 2000; 18: 263-65.
Yuan L, Robinson G. Hepatitis B vaccination and screening for markers at a sexually transmitted disease
clinic for men. Canadian Jounal of Public Health 1994 Sep-Oct; 85(5):338-41.
256
Services de tests diagnostiques
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Afin d’améliorer chez les clients la connaissance de leur état sérologique au VIH, au VHB, au VHC et à la tuberculose:
u Fournir des services de counselling et de tests volontaires pour le VIH, le VHB, le VHC et la tuberculose, dans le
cadre du PÉS, et/ou assurer la capacité d’accès à ces tests dans d’autres points de services de santé
u Informer les clients des options disponibles pour le test du VIH (anonyme et nominatif) afin qu’ils puissent
prendre une décision éclairée à cet égard
u Assurer la confidentialité de tout résultat de test
u Veiller à ce que les UDI qui reçoivent un résultat positif à un de ces tests aient accès aux services nécessaires
de counselling, de soins et de traitement
u Considérer d’offrir le test pour la syphilis ou de donner une référence à cet effet, dans le cadre de services de
santé sexuelle
Introduction
Les UDI ont un risque accru devant le VIH, le VHB et le VHC, ce qui peut résulter en des infections chroniques
et favoriser également la tuberculose. La tuberculose latente, les premiers stades de l’infection à VIH ainsi
que des hépatites B et C chroniques peuvent être tout à fait asymptomatiques et n’être décelables que
par les tests diagnostiques appropriés. Plusieurs UDI n’ont pas de source régulière de soins de santé ou
peuvent ne pas révéler à leur médecin leur situation de risque. Les PÉS ont donc une occasion d’offrir les
tests adéquats à leurs clients qui ne les reçoivent pas ailleurs, ou d’assister leurs clients dans l’accès à ces
tests auprès d’autres fournisseurs. Comme la syphilis peut elle aussi être détectée par des tests sanguins,
on peut l’inclure dans la batterie de tests offerts par les PÉS, mais les tests nécessitent le recours à un
expert pour l’interprétation, et un suivi si les résultats sont positifs.
Te s t e t c o u n s e l l i n g v o l o n t a i r e s p o u r l e V I H
Le fait de connaître son état sérologique au VIH peut contribuer à inciter un UDI (séronégatif ou séropositif)
à des comportements plus sécuritaires. Pour ceux qui sont séropositifs, cela comporte notamment des
efforts pour éviter de transmettre l’infection à d’autres personnes; mais aussi, le fait de se savoir séropositif
peut inciter également à mieux prendre soin de soi, à faire surveiller l’état de sa santé et à suivre un
traitement anti-VIH si cela est indiqué. Pour les personnes qui reçoivent un résultat négatif au test du
VIH, le counselling qui précède et qui suit le test peut offrir une occasion d’examiner les comportements à
risque et de recevoir des conseils pour réduire leurs risques.
Considérations relatives au test et au counselling volontaires pour le VIH
Une démarche efficace de test du VIH nécessite un counselling pré-test et post-test de grande qualité, pour
toute personne qui passe le test du VIH, et un soutien adéquat aux personnes dont le résultat est positif. Le
personnel doit recevoir une excellente formation en counselling et avoir accès aux références nécessaires
257
en matière de soins et de soutien. En Ontario, des sites spécialement conçus peuvent fournir des tests
anonymes pour le VIH; cette option peut être la préférée pour certains UDI. Dans ce mode de test, on
utilise un code unique que seul le client connaît, de sorte que le résultat ne peut être relié par quiconque
à l’individu qui a passé le test. Par conséquent, des éléments comme la notification de partenaire(s) et
l’aiguillage vers un traitement ne peuvent être abordés que dans le cadre du counselling pré- et posttest, à moins que le client fasse la demande d’un tel suivi. À l’exception des sites de test anonyme, les
établissements qui administrent le test du VIH sont tenus de déclarer tout résultat positif aux autorités
de santé publique, qui communiqueront avec le fournisseur du test pour ce qui a trait à la notification de
partenaire(s) et au besoin du client d’être référé à des services.
Données sur le test et le counselling volontaires pour le VIH, dans des PÉS
Les données de recherche disponibles appuient la probabilité que des UDI séropositifs au VIH puissent
utiliser la connaissance de leur état afin de réduire le risque de transmettre l’infection à d’autres personnes
(Des Jarlais, 2004). Il importe également que les personnes séropositives au VIH reçoivent des services
réguliers de surveillance clinique, pour faire en sorte qu’on puisse leur offrir un traitement antirétroviral
en temps opportun, puisque les personnes qui n’ont recours à un traitement médical qu’au moment où elles
présentent des maladies caractéristiques du sida, et un système immunitaire gravement détérioré, ont un
risque élevé de décès ou de rétablissement inadéquat. Un suivi et un traitement adéquats ne peuvent être
fournis que si la personne séropositive est consciente de son état et capable d’avoir accès aux soins dont
elle a besoin. Les données appuient l’idée voulant que les tests diagnostics fournis par l’entremise de PÉS
sont une mesure importante de parvenir à cette conscientisation.
Te s t s d u V H B e t d u V H C
L’injection de drogue est un facteur de risque associé à la possibilité de devenir porteur chronique du VHB
et du VHC. Environ 10 % des personnes qui contractent le VHB ont une infection chronique qui les rend
contagieuses et dont l’état peut évoluer en une cirrhose ou un cancer du foie. Les tests peuvent permettre
aux personnes qui ont ce(s) virus de connaître leur état, d’éviter les comportements susceptibles de
transmettre l’infection à d’autres personnes, de bénéficier d’un suivi médical et de considérer la possibilité
de suivre un traitement. Les UDI qui passent le test du VHB et dont le résultat montre qu’ils n’ont pas cette
infection et n’y ont pas développé d’immunité (i.e. qu’ils n’ont jamais été exposés à ce virus) peuvent se
voir offrir la vaccination afin d’éviter l’infection future. Le vaccin contre le virus de l’hépatite A est aussi
offert gratuitement aux UDI (voir la section sur la Vaccination). La majorité des personnes qui ont contracté
le VHC demeureront porteuses chroniques et auront un risque de voir leur état évoluer en une cirrhose
du foie, et plus rarement en cancer du foie. La réception d’un résultat positif peut rendre la personne
consciente du risque de transmission à autrui, et également la motiver à demander un suivi médical comme
des tests de la fonction du foie, à réduire l’exposition à l’alcool et à d’autres substances toxiques pour le
foie, et à considérer la possibilité de suivre un traitement. Le traitement pour le VHC est long (plusieurs
mois) et difficile (il implique des injections et des effets indésirables comme des symptômes de grippe et
de dépression); son taux de succès est généralement inférieur à 50 %, mais s’il est fructueux il est possible
d’éliminer complètement le VHC du corps. Cependant, si l’on s’adonne à des comportements à risque, on
est susceptible de contracter à nouveau l’infection.
258
Considérations relatives aux tests du VHB et du VHC
Comme pour le test du VIH, un counselling et des renseignements appropriés au sujet du VHB et du VHC
devraient être fournis aux UDI qui considèrent de passer ces tests. Cela nécessite une formation initiale
d’employés ainsi que des possibilités de se tenir au courant des informations à jour.
La séropositivité au VHB, au VHC et au VIH sont toutes trois déclarées aux autorités sanitaires. L’option
de passer un test de manière anonyme n’existe que pour le VIH. Cela peut être source d’anxiété pour les
UDI désireux de passer des tests, mais une collaboration efficace entre les PÉS et les autorités de santé
publique peut contribuer à mitiger ces craintes et à faire en sorte que les questions de santé publique
soient abordées comme il se doit.
Après qu’un UDI a reçu un diagnostic positif à un test, il peut être difficile, à plusieurs endroits, d’avoir accès
à un suivi médical et à des traitements. Il y a pénurie de services spécialisés pour la gestion de l’hépatite,
et des fournisseurs de tels services peuvent ne pas être disposés à fournir ces ressources limitées à des
personnes dont ils ont l’impression qu’elles sont peu susceptibles d’être fidèles aux traitements.
Données sur les tests d’hépatites dans des PÉS
ous n’avons recensé aucune étude publiée au sujet des enjeux spécifiques des tests d’hépatites dans des
PÉS; les questions liées aux tests et à la vaccination dans des PÉS sont abordées dans la section sur la
Vaccination.
Dépistage de la tuberculose
La tuberculose (TB) est une infection qui se transmet généralement par des gouttelettes expulsées dans
l’air par une personne infectée. La maladie est généralement limitée aux poumons, sauf chez des personnes
dont l’immunité est réduite (p. ex. par l’infection à VIH). Plusieurs personnes infectées par la tuberculose
l’ont dans une forme latente. En tel cas, l’infection est confinée à certaines zones dans les poumons, elle
ne cause pas de symptômes et n’est pas contagieuse. Cependant, il est toujours possible que ces infections
latentes soient éventuellement activées, et que la personne développe une infection pulmonaire active qui
devient alors contagieuse. L’infection latente se développera en tuberculose active chez environ 10 % des
personnes infectées; cela se produit généralement dans les deux à cinq ans après l’infection, mais parfois
plus tard. Le risque de développer la tuberculose pourrait être 100 fois plus élevé parmi les personnes
séropositives que dans l’ensemble de la population. C’est pourquoi il est essentiel que les personnes
séropositives au VIH passent un test de dépistage de la tuberculose latente, et au besoin soient traitées
pour prévenir la TB active. Même sans infection à VIH, les UDI présentent des taux élevés de TB, latente
et active, en particulier parmi les personnes d’origine autochtone et les personnes de pays où les taux de
tuberculose sont élevés (Fitzgerald et al., 1999).
L’infection à tuberculose latente peut être détectée, dans la plupart des cas, au moyen un test cutané.
L’administration de ce test ainsi que l’interprétation du résultat (lors d’une seconde visite dans les 48 à
72 heures suivantes) nécessitent une formation professionnelle. Si un test de dépistage de ce type donne
259
un résultat positif, il est nécessaire de référer le client pour une radiographie pulmonaire, avant qu’un
traitement puisse être amorcé, puisque le traitement diffère selon que la tuberculose est active ou latente.
Les médicaments pour les deux formes (active et latente) sont disponibles gratuitement auprès des unités
de santé publique. La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire, et les personnes qui ont une
tuberculose active peuvent être contraintes de suivre un traitement afin de prévenir la transmission de
l’infection à d’autres.
Considérations pour le dépistage de la tuberculose
Le dépistage de la tuberculose dans un PÉS nécessite des employés ayant la formation et l’expérience
professionnelles requises; il nécessite aussi la capacité de veiller à ce que les clients reviennent dans
un intervalle de 48 à 72 heures pour l’interprétation du résultat de test cutané, ou qu’ils aillent dans un
autre endroit pour que ce résultat soit observé et déclaré. Ce test peut être difficile à fournir dans les
conditions d’un PÉS mobile; lorsque possible, il peut être préférable d’y procéder dans un site fixe. Si le
résultat de dépistage est positif, il est alors nécessaire que le client soit disposé et apte à aller passer une
radiographie pulmonaire; le traitement nécessaire dépendra du résultat de cette radiographie. Pour veiller
à un suivi adéquat, il peut être nécessaire d’accompagner le client à ces services.
Données au sujet du dépistage de la tuberculose dans des PÉS
Quelques études ont examiné des approches de fourniture du dépistage de la TB à des UDI. Le taux de
retour pour un suivi est généralement faible parmi les UDI, si l’on ne le promeut qu’au moyen d’éducation
et d’encouragement. Les études qui ont mis à l’essai des mesures d’incitation, généralement monétaires ou
non monétaires (p. ex. des bons d’échange, des billets de transport, etc.) ont atteint des taux de retour plus
élevés pour l’interprétation du test de dépistage cutané. Une étude, qui a utilisé des mesures d’incitation
à aller passer une radiographie pulmonaire et à se présenter pour une évaluation médicale, a permis de
démontrer une amélioration des taux de présence pour ces étapes également. Ainsi, les données indiquent
que l’obtention des taux de suivi adéquats, pour l’interprétation du test, et en particulier pour d’autres
tests diagnostiques et des traitements, peut être un défi et que le recours à de modestes incitatifs (p. ex. 5
à 15 $) peut augmenter grandement la réussite.
Une fois que le besoin de traitement est confirmé, et que l’on a déterminé si ce doit être pour la forme
latente ou active, des approches comme la thérapie sous observation directe peuvent être utilisées afin
d’assurer la fidélité nécessaire au traitement. Le traitement pour la tuberculose nécessite au moins six
mois de traitement; l’infidélité au traitement conduira à l’échec thérapeutique, et possiblement aussi au
développement d’une tuberculose résistante à des médicaments et qui est plus difficile à traiter par la suite.
Afin d’assurer un suivi et un traitement adéquats, une alliance entre le personnel du PÉS et des employés
de la santé publique impliqués dans les programmes de contrôle de la tuberculose sera nécessaire. Des
données démontrent que la thérapie sous observation directe, administrée dans la communauté ou
dans des établissements de services comme l’entretien à la méthadone ou d’autres traitements de la
toxicomanie, peut favoriser une gestion réussie du traitement de cette infection.
260
Te s t d e l a s y p h i l i s
Une vague de syphilis parmi des travailleuses et travailleurs sexuels ainsi que leurs clients, à Calgary, a été
décrite; environ la moitié des personnes infectées étaient utilisatrices de crack par injection (Jayaraman,
2003). On trouve aussi aux États-Unis des données à l’effet que les taux de syphilis peuvent être élevés
parmi les UDI et les utilisateurs de drogues par autre voie que l’injection (p. ex. les fumeurs de crack), en
particulier si ces personnes font l’échange de services sexuels contre de la drogue (Lopez-Zetina J, 2000).
Le test sanguin pour le diagnostic de la syphilis peut être fourni dans des PÉS, dans la gamme d’autres tests
sanguins. L’interprétation du test de syphilis nécessite une expertise médicale, tout comme son traitement.
Les UDI qui obtiennent un résultat positif à ce test peuvent être référés à une clinique pour les infections
transmissibles sexuellement, ou à une autre source de soins spécialisés.
Pour de plus amples renseignements :
Au sujet des hépatites A et B :
CCNI, Santé Canada, Guide canadien d’immunisation – Sixième édition – 2002. Téléchargeable à www.phacaspc.gc.ca/
Au sujet de l’hépatite C :
National Institutes of Health. US government concensus statement on testing and treatment, 2002.
Téléchargeable à http://consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html.htm
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among drug users: relationship to return rates for tuberculosis screening at a syringe exchange. Journal
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262
Relations avec les Intervenants
d’application de la Loi
263
264
Relations avec les intervenants d’application de la loi
Recommandations de pratiques exemplaires — en détail
Afin de développer et d’instaurer une relation de collaboration avec le secteur de l’application de la loi:
u Tôt dans le processus d’élaboration d’un PÉS, développer une relation avec les agents de l’application locale de
la loi.
u Donner une formation en milieu de travail, aux agents d’application de la loi, relativement aux:
u buts et objectifs des PÉS
u données sur l’efficacité des PÉS
u données sur l’impact des PÉS sur l’usage de drogue par injection
u enjeux sociaux et de santé des UDI
u mesures de prévention des blessures sur des aiguilles
u Négocier des ententes avec les agents d’application de la loi, afin que:
u les clients ne soient pas la cible de harcèlement lorsqu’ils entrent dans un site ou un véhicule de PÉS, ou
en ressortent;
u l’équipement fourni par le PÉS à ses clients ne soit pas détruit ou confisqué;
u les sites de PÉS, qu’ils soient fixes, mobiles ou autres, ne soient pas exploités à des fins de surveillance
policière;
u le personnel du PÉS ne fasse pas obstruction aux activités d’application de la loi
u Établir un protocole pour la résolution d’éventuels conflits entre le PÉS et des intervenants d’application de la loi
Introduction
Les efforts des PÉS pour réduire la transmission du VIH, du VHB, du VHC et d’autres pathogènes
hématogènes peuvent subir des répercussions d’actions des agents d’application de la loi. La littérature
indique que des pratiques dans l’application de la loi entrent parfois en conflit avec des activités de PÉS;
et les relations entre ces derniers et des instances d’application de la loi peuvent devenir problématiques,
notamment en présence d’une impression que la fourniture de seringues et d’autres services des PÉS
constitue un appui à une activité illicite, et y incite. Les agents de la loi qui ne sont pas familiarisés avec
la raison d’être et le corpus de données concernant les PÉS peuvent ne pas être en faveur des efforts du
personnel du programme, ainsi que des clients, pour réduire la transmission de pathogènes hématogènes.
Par conséquent, les forces policières se servent parfois des PÉS à des fins de surveillance, et peuvent
harceler les clients qui en sortent, ou confisquer les instruments stériles qui leur ont été remis. Ainsi, des
UDI peuvent être réticents à se rendre dans des PÉS. Au Canada, notons que la possession de seringues
stériles, neuves, n’est pas illégale.
Les interventions et descentes de police ainsi que la recrudescence des arrestations, dans les secteurs où
des drogues sont communément vendues et achetées, peuvent contribuer à une réduction de l’usage de
drogue, à courte échéance, mais elles incitent aussi les clients à éviter le recours aux services de PÉS. De
plus, il a été observé que les interventions policières peuvent repousser les utilisateurs de drogue vers
265
d’autres secteurs, et/ou réduire momentanément l’usage de drogue qui revient ensuite à son niveau initial
en peu de temps. Par ailleurs, des données récentes ont révélé que l’augmentation du nombre d’agents
de police dans une communauté et des sommes d’argent dépensé pour l’incarcération, ne réduit pas le
nombre de personnes qui s’injectent des drogues. Cependant, cette intensification de la présence policière,
des arrestations et des incarcérations est associée à une forte prévalence du VIH parmi ces personnes.
La crainte d’être arrêté alors qu’ils sont en possession de drogue et/ou de matériel d’injection peut pousser
des UDI à se dépêcher lorsqu’ils s’injectent, à escamoter les techniques plus sûres pour l’injection (p. ex.
le nettoyage des mains et de la peau), et à être si nerveux qu’ils n’arrivent pas à se faire l’injection avec
la précision requise. Toutes ces conséquences peuvent augmenter le risque de problèmes découlant de
l’injection, comme des infections et des dommages à la peau et aux tissus mous.
D’après l’expérience d’intervenants de PÉS, la coopération, la négociation et l’éducation peuvent aider
à atténuer l’impression que les PÉS et les agences d’application de la loi travaillent dans des directions
qui s’opposent. L’établissement d’une relation avec les agences locales d’application de la loi, avant
l’inauguration d’un PÉS, est une importante étape du développement du programme, et il peut réduire les
chances de harcèlement policier à l’égard du personnel et de la clientèle du PÉS.
D’après l’expérience d’intervenants de PÉS, les activités suivantes peuvent réduire ou éliminer les tensions
entre les PÉS et les agences d’application de la loi. Demander au médecin hygiéniste local et/ou au directeur
général d’un organisme communautaire de rencontrer le chef de police afin de lui parler du PÉS, de ses
buts et procédures, et des manières dont le PÉS et les agents d’application de la loi seront appelés à
interagir (ou pas). Établir un contact avec l’agent de liaison communautaire du service de police. Le but
de telles relations est de faire en sorte que les activités du PÉS et des agences locales d’application de
la loi n’entrent pas en conflit et ne causent pas de tensions et de difficultés. Il est important d’établir des
politiques et procédures relativement aux relations entre le PÉS et les intervenants d’application de la loi;
notamment :
u une procédure pour que les deux parties puissent discuter de conflits et les résoudre
u une entente à l’effet que les sites et véhicules du PÉS ne seront pas exploités à des fins de
surveillance policière
u une entente à l’effet que la police n’entrera pas dans les locaux et véhicules du PÉS sans un
mandat officiel ou sans avoir été invitée à le faire
u une entente à l’effet que les employés du PÉS ne feront pas interférence aux activités de
la police.
L’établissement d’une relation avec l’agent de liaison communautaire de la police locale peut fournir
une voie d’accès propice à faire en sorte que les deux parties comprennent leurs buts et responsabilités
respectifs. Une telle relation peut fournir des occasions où les PÉS ont la possibilité de réaliser des ateliers
pour les agents d’application de la loi. De tels ateliers peuvent véhiculer de l’information sur :
266
u le PÉS, ses buts et procédures
u les idées erronées au sujet des buts et objectifs des PÉS
u les données sur l’efficacité des PÉS
u les facteurs sous-jacents de l’usage de drogues illicites ou qui y contribuent (p. ex. la pauvreté,
le chômage) ainsi que les conséquences sur le plan de la santé
u les conséquences de l’usage de drogues illicites sur la santé
u les données à l’effet que les PÉS ne contribuent pas à une augmentation du taux de criminalité
et n’encouragent pas à commencer ou à continuer à consommer de la drogue par injection
u les conséquences de la confiscation ou de la destruction du matériel de réduction des méfaits.
Des ateliers peuvent aussi faire partie d’une formation en milieu de travail pour la prévention des blessures
impliquant des aiguilles. Ces dernières sont une préoccupation pour la police, et le fait d’enseigner les
techniques pour les prévenir peut être utile à créer ou à améliorer des relations de collaboration entre les
PÉS et la police.
Le fait de travailler de manière collaborative avec la police peut contribuer à rehausser la compréhension,
par cette dernière, de la nécessité des services de PÉS ainsi que des bienfaits sanitaires de tels programmes.
Cela permet aussi que les deux parties travaillent ensemble à rechercher des solutions qui correspondent
aux besoins des deux parties, en intégrant des stratégies pour la réduction des conséquences néfastes de
l’injection de drogue sur la santé, tout en laissant les agents de police faire leur travail d’application de la
loi.
Co n s i d é r a t i o n s
La littérature est rare, au sujet des moyens de faire en sorte que les agences d’application de la loi
n’interfèrent pas avec les buts des services de PÉS; toutefois, nous avons examiné les perspectives des
sources disponibles, afin de formuler les meilleures stratégies possibles pour développer des relations
entre les PÉS et les intervenants d’application de la loi.
Certains PÉS remettent à leurs clients des cartes d’« identité » sur lesquelles il est affirmé que l’individu est
un client du PÉS. Des PÉS négocient avec la police l’instauration d’une politique à l’effet que les agents ne
confisquent pas les seringues ou autres instruments que possèdent les UDI munis d’une telle carte (Loue
et al., 1995). Cependant, certains PÉS ont exprimé la crainte que, lorsqu’un UDI est arrêté par la police pour
une situation n’ayant pas de lien avec l’usage de drogue, et que cette carte d’appartenance à la clientèle
d’un PÉS est découverte en sa possession, il se peut que cette personne soit l’objet de vérifications et/ou
de fouilles plus poussées que ce que requiert la situation en l’espèce.
Do n n é e s
Interventions policières
En 2003, une vaste intervention policière pour réduire l’usage de drogue illicite dans le quartier Downtown
Eastside de Vancouver, a été observée afin de déterminer son impact sur les comportements liés à
l’injection de drogue (Wood et al., 2004). Des renseignements sur l’usage de drogue, les comportements
à risque, l’accès à des services de santé, et le degré d’efficacité que les efforts d’application de la loi ont
pu avoir sur la fourniture de drogues, ont été collectés auprès de 244 UDI trois mois avant l’intervention
policière, puis auprès de 142 UDI trois mois après son amorce. Il a été signalé par des UDI que la présence
267
policière avait conduit à d’importants changements quant aux lieux publics fréquentés pour l’usage de
drogue (i.e. changement de quartier, ou de ruelle). De plus, les répondants ont déclaré un contact moindre
avec des infirmières de rue, et se sont montré moins disposés à avoir recours à un lieu sécuritaire pour
l’injection. Bien que le nombre de seringues usagées trouvées dans les rues du cœur du quartier ait été
considérablement réduit, on a observé une augmentation considérable de ce nombre dans des secteurs
connexes, ainsi qu’une importante diminution de l’utilisation des boîtes publiques destinées à recueillir
de manière sécuritaire les seringues usagées. On a également observé une diminution significative du
nombre de seringues usagées rapportées au plus grand PÉS de Vancouver.
Il a été constaté que les interventions policières ont des répercussions néfastes sur la capacité des UDI
d’appliquer des mesures de réduction des méfaits. Entre août et décembre 2000, Cooper et al. (2005) ont
interviewé 40 UDI du Bronx, afin de déterminer comment une telle intervention affectait leurs comportements
liés à l’usage de drogue. La surveillance policière accrue dans les espaces publics et les chances accrues
d’être arrêté par la police étaient les deux principaux facteurs faisant obstacle à l’utilisation de méthodes
plus sécuritaires pour l’injection, par des UDI. Diverses stratégies pour éviter la police ont rendu des UDI plus
vulnérables à des problèmes de santé liés à l’injection. Certains qui s’injectaient dans des lieux publics ont
déclaré qu’ils se dépêchaient davantage afin de ne pas être pris sur le fait. D’autres ont déclaré se sentir en
situation de risque lorsqu’ils rentraient à leur domicile après avoir acheté de la drogue et devaient passer
par des secteurs surveillés par la police, en conséquence de quoi ils avaient décidé de se faire l’injection
dehors. Plusieurs UDI ont déclaré ne pas avoir nettoyé leur peau, afin de prendre moins de temps, ce qui
augmente leurs risques d’abcès, de cellulite et d’endocardite. Certains ont déclaré cacher des drogues
dans leur bouche, de sorte que s’ils étaient approchés par la police ils étaient prêts à avaler les drogues
pour éviter d’être arrêtés. Cette action n’est pas seulement un facteur qui compromet l’hygiène du produit
injecté, mais elle place aussi les UDI en situation de risque de surdose. Étant donné que les seringues ne
pouvaient pas être cachées sur eux de manière sûre, des participants en ont caché dans des lieux publics
du voisinage; cela comporte des risques pour la santé publique, pour la sécurité des enfants du quartier,
ainsi que pour les UDI qui ont pu s’exposer à des infections si d’autres avaient emprunté ces seringues, ou
s’ils se sont retrouvés sans seringue parce que quelqu’un les avaient volées.
Dans une étude similaire, la fluctuation du recours à des PÉS a été examinée, sur une période de neuf mois
et après l’amorce d’une intervention policière intense et de longue durée visant à contrer l’activité liée à
la drogue, à Philadelphie (Davis et al., 2005). L’intervention policière impliquait des policiers vêtus en civil,
postés à des intersections stratégiques dont plusieurs à proximité des sites de PÉS. Bien que l’intervention
policière ait réduit la présence de trafic de drogue aux intersections ciblées, elle a également été associée
à une diminution de l’utilisation du PÉS, en particulier parmi les clients de sexe masculin et ceux de race
noire. La diminution du recours au PÉS porte à croire que les ex-clients de PÉS ont possiblement augmenté
leur partage et leur réutilisation de seringues, augmentant ainsi le risque de contracter des infections
transmissibles. Par ailleurs, de nombreux cas de harcèlement policier à l’égard de clients du PÉS ont été
signalés; au moins un client a été arrêté parce qu’il était en possession de seringues obtenues au site du
PÉS.
Une intense opération policière anti-drogue, à Melbourne, Australie, a eu plusieurs conséquences néfastes
sur la capacité des UDI d’appliquer les consignes d’injection plus sécuritaire. Aitken et al. (2002) ont réalisé
une étude qualitative des répercussions de l’opération sur la vie des UDI et des trafiquants de drogue.
268
Les UDI ont signalé que même si l’opération avait rendu l’obtention de drogue plus difficile, son effet sur
l’ensemble du marché avait été minime et temporaire. L’opération policière a provoqué le déplacement
des vendeurs de drogue de la rue vers des lieux où la police était moins présente, comme des cafés.
Certains UDI ont opté pour se faire des injections dans des ruelles, étant seuls, ce qui réduit les chances
qu’une personne les découvre si une surdose se produisait. Un participant a déclaré avoir utilisé une vieille
seringue d’un copain, parce qu’il ne se sentait pas à l’aise de passer devant les policiers qui se tenaient en
face du local du PÉS.
Dans leur étude du secteur Cabramatta, quartier de Sydney ayant la réputation de capitale australienne
de l’héroïne, Maher et Dizon (1999) ont consulté 143 utilisateurs actifs d’héroïne, entre 1995 et 1997, afin de
déterminer l’impact de quelques opérations policières intensives qui ont été déployées à cette époque.
Pendant les opérations anti-drogues, les UDI se sont déclarés plus réticents à porter sur eux du matériel
pour l’injection; certains ont déclaré utiliser des seringues usagées trouvées dans la rue ou empruntées
à des copains. Plusieurs participants ont déclaré que, lorsque des policiers les attrapaient en possession
de seringues, ils les détruisaient ou exigeaient que le propriétaire de ces instruments les détruisent. De
plus, certains participants ont signalé avoir avalé de l’héroïne cachée dans leur bouche, afin d’éviter d’être
attrapés, ce qui a donné lieu à quelques surdoses presque mortelles.
La criminalité et les PÉS
Marx et al. (2000) ont examiné les tendances, à Baltimore, dans les six mois précédant et suivant
l’ouverture de deux sites de PÉS, en 1994. Bien qu’il y ait eu une augmentation du nombre d’arrestations
pour possession de drogue dans les secteurs d’activité du programme, peu après l’ouverture des PÉS, les
résultats indiquent que les arrestations liées à la drogue n’avaient pas augmenté de manière plus marquée
dans les quartiers des PÉS que dans les autres secteurs de la ville, après l’entrée en activité du programme.
On croit que l’augmentation des arrestations pour possession de drogue était associée à des blitz policiers
peu après l’amorce du programme.
Établir des relations avec les intervenants d’application de la loi
Au moyen de données d’une étude qualitative auprès de 15 PÉS ontariens, Strike (2001) a signalé que la
police et des PÉS font parfois entrave à leur travail respectif. Par exemple, des PÉS de l’Ontario sont parfois
ciblés par une surveillance policière, ce qui décourage des clients d’aller aux sites fixes. Il est arrivé aussi
que la police suive des véhicules de PÉS, dans la communauté. De plus, il est arrivé qu’elle détienne des
clients qui sortaient d’un PÉS et qu’elle confisque tout instrument obtenu du programme. En revanche,
bien que seulement quelques cas aient été signalés, il est arrivé que des PÉS fassent interférence dans
des affaires policières (p. ex. des arrestations d’UDI sur les lieux). Toutefois, au moment où l’étude a été
faite (fin des années 1990), la plupart des PÉS signalaient que leur relation avec la police locale était
bonne; certains ont signalé un harcèlement continu à l’égard du personnel et des clients du PÉS. Des
PÉS qui ont fait état de bonnes relations avec la police ont également signalé qu’un officier de police
siégeait au comité consultatif du PÉS, et/ou que le médecin hygiéniste en chef ou le directeur général d’un
organisme communautaire avait une relation soutenue avec la police, et qu’un ensemble de procédures
et de politiques avait été adopté, relativement aux relations entre le PÉS et la police. Des participants ont
signalé que le roulement au sein du personnel des PÉS et/ou de la police nécessite que les relations soient
269
régulièrement réexaminées.
Somlai et al. (1999) ont mis en relief le fait que l’inclusion des intervenants locaux d’application de la loi,
dans les phases de planification du PÉS Lifepoint, à Milwaukee, avait grandement allégé l’opposition des
agents de la loi. Le personnel d’application de la loi a collecté des renseignements auprès d’homologues
d’autres villes, afin de développer des lignes directrices et des politiques pour le travail avec le PÉS. Les
forces de la loi ont adopté une position neutre à l’égard du PÉS et ont accepté de ne pas mener activement
d’enquête particulière sur le programme et sa clientèle. Cependant, elles ont indiqué que les clients du PÉS
seraient soumis aux mêmes activités d’application de la loi que les autres citoyens.
Évaluation des pratiques d’application de la loi
Dans une récente étude aux États-Unis, Freidman et al. (2006) ont examiné l’impact d’arrestations pour
possession de cocaïne ou d’héroïne, du nombre d’employés de police par habitant ainsi que des dépenses
correctionnelles par habitant, sur la prévalence de l’injection de drogue et la prévalence du VIH dans la
population. Les résultats n’ont pas révélé de relation entre ces trois facteurs et la prévalence de l’injection
de drogue. Freidman et al. (2006) ont avancé que les résultats démontrent que des dépenses accrues pour
l’activité policière et l’incarcération ne conduisent pas nécessairement à une diminution de l’injection de
drogue. Cependant, les résultats ont démontré que les trois facteurs étaient associés, en ce qui a trait à
la prévalence du VIH. Freidman et al. (2006) ont conclu : “Ces résultats portent à croire que la répression
légale peut ne pas avoir grand effet dissuasif à l’égard de l’injection de drogue, mais qu’elle peut avoir de
lourdes conséquences au chapitre du VIH, et peut-être d’autres maladies parmi les utilisateurs de drogue
par injection, leurs partenaires et la communauté de manière plus générale, et que des méthodes de
rechange pour le maintien de l’ordre social méritent d’être examinées” (p. 97).
Sutton et James (1996) ont examiné les travaux de diverses agences d’application de la loi en Australie,
ils ont interviewé des employés de haut niveau dans les domaines des politiques, de la gestion et des
opérations, ils ont évalué les données judiciaires pertinentes et ils ont élaboré des méthodes pour aider à
faire en sorte que l’application de la loi en matière de drogue, en Australie, soit plus rationnelle et imputable.
D’après leurs constats, il a été recommandé que les politiques sur l’application des lois en matière de
drogue devraient refléter un engagement à l’égard de l’application de la loi – tout en fonctionnant sur la
base des principes de la réduction des méfaits. Ceci implique le développement d’énoncés de politiques,
et de pratiques afférentes qui précisent : comment les normes issues des principes de réduction des
méfaits sont respectées; les résultats escomptés, comme les attentes en termes de réduction de
l’approvisionnement de drogues illicites; et les stratégies pour la résolution de conflits entre le but de
réduire l’approvisionnement en drogue et celui de réduire les méfaits associés à sa consommation. Pour
mettre en œuvre ces objectifs etrehausser les capacités des agences d’application des lois en matière de
drogue, il a été recommandé que ces dernières s’impliquent dans des collaborations multisectorielles afin
de parvenir à une approche intégrée à la réduction de l’approvisionnement et à la réduction des méfaits; de
développer une compréhension de la réduction des méfaits qui soit partagée par l’ensemble des agences;
et de développer une stratégie intégrée pour la formation des agents de police et du personnel d’autres
agences qui sont dépositaires d’enjeux.
270
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271
272
Évaluation de programme
273
274
Évaluation de programme
Recommandations de pratiques exemplaires – en détail
Pour favoriser l’efficacité des PÉS:
u Effectuer une évaluation continue du programme, pour déterminer à quel degré il satisfait les besoins des clients
u Donner une formation au personnel afin que le but de l’évaluation et les activités qui s’y rattachent soient
compris et acceptés
u Impliquer des UDI dans la conception de la réalisation des évaluations
u Développer un plan de programme, pour l’examen des résultats d’évaluation et l’adaptation du programme
si nécessaire
Introduction
L’évaluation continue est une activité importante pour les PÉS; elle peut aider ses responsables et
intervenants à déterminer le degré de succès du programme à satisfaire les besoins de sa clientèle, et
leur permettre d’observer si des améliorations sont nécessaires. Les résultats d’évaluation peuvent aussi
servir à démontrer l’efficacité du programme pour les membres de la communauté. L’OMS (WHO, 2005)
signale que l’évaluation de programme est une activité cruciale et qu’elle “doit être prise en considération,
planifiée, acceptée, et soutenue par des fonds, dès le début du programme” (p. 73) [trad.].
Les activités d’évaluation peuvent varier en complexité; les décisions quant aux types d’évaluation doivent
tenir compte des besoins et des ressources de chaque programme. Diverses méthodes peuvent servir à
collecter des renseignements pour l’évaluation – questionnaires, entrevues, dossiers de fréquentation,
groupes de discussion, etc. Tout PÉS doit évaluer ses procédures (p. ex. son horaire d’ouverture et ses
emplacements), la satisfaction de ses clients, le rayonnement des services (p. ex. le pourcentage d’UDI
qui reçoivent les services). L’évaluation des retombées du programme est également importante; selon
les compétences du personnel, il peut être nécessaire d’entrer en collaboration avec des évaluateurs ou
chercheurs indépendants du PÉS.
Comme on le signale dans la section Tâches pour le démarrage d’un PÉS, les personnes qui s’occupent de
la planification du programme doivent comprendre la communauté à laquelle s’adressera le programme,
avant de procéder à la conception de ce dernier. Toutefois, les populations d’UDI et les communautés
avoisinantes se transforment, au fil du temps, et une collecte périodique d’information (p. ex., annuelle,
ou aux deux ans) est nécessaire à faire en sorte que le programme en place corresponde aux besoins des
clients et de la communauté. Voici des thèmes pertinents à la collecte de données périodiques :
u combien d’UDI vivent dans la communauté et/ou la zone de rayonnement du PÉS
u les lieux où les clients vivent, acquièrent et utilisent des drogues, et les secteurs qu’ils
fréquentent
u la situation des UDI sur les plans social, économique et sanitaire
u les types de drogues utilisées et les modes de consommation
u le degré de connaissance des risques et des comportements préventifs
275
u les tendances en matière de risque et de prévention
u les ressources disponibles pour les UDI et leur taux d’utilisation.
Des méthodes comme l’analyse de corpus de données existantes, les sondages, les groupes de discussion,
les entrevues et les observations sur le terrain peuvent toutes servir à recueillir des données pertinentes.
L’outil nommé “Rapid assessment and response guide on injecting drug use (IDU-RAR)”, disponible auprès
de l’Organisation mondiale de la santé, offre des conseils pour le développement d’une stratégie de collecte
d’information, la collecte proprement dite et l’interprétation des données, ainsi que le développement d’un
plan d’action en conséquence.
L’évaluation des processus implique une collecte structurée d’information sur le mode de fonctionnement
du programme; cette évaluation peut servir à déterminer s’il fonctionne comme on l’avait prévu. En
particulier, les programmes peuvent recueillir de l’information sur le nombre de services fournis aux
clients et leur fréquence; cette information aide à calculer le nombre de clients desservis et à déterminer
quels types de programmes sont le plus utilisés (p. ex. fourniture de matériel, counselling, références). Ces
statistiques peuvent aider les programmes à établir :
u le besoin de ressources (p. ex. équipement)
u le besoin de mettre en œuvre de nouveaux modèles de fourniture de services
u les exigences en termes de personnel, quant au nombre ainsi qu’aux types de compétences
utiles
L’évaluation du degré de satisfaction de la clientèle peut prendre diverses formes, des sondages continus
aux groupes de discussion, en passant par les forums pour les clients. Dans l’évaluation de cette satisfaction,
il est important d’obtenir le feed-back de tous les types de clients (p. ex. les utilisateurs fréquents et
occasionnels, les jeunes et les moins jeunes, les hommes et les femmes, etc.). En soi, une enquête distincte
afin d’examiner ces éléments parmi les non-clients est aussi nécessaire. Comprendre les facteurs qui
motivent des clients à fréquenter régulièrement le PÉS, ou pas, peut fournir d’importants éléments de
connaissance sur la manière dont le programme est fourni, et sur les éléments qui fonctionnent bien et
ceux qui ont besoin d’améliorations. La compréhension des raisons pour lesquelles certains UDI n’utilisent
pas le PÉS est aussi très importante pour le développement de programmes et leur efficacité.
Comme nous en discutons dans la section sur L’échange de seringues et d’aiguilles, certains PÉS utilisent
des numéros de clients pour confirmer la participation aux programmes et pour tenir un registre de la
fourniture de services, au fil du temps, à des fins d’évaluation de programme. L’utilisation de tels codes
présente à la fois des avantages et des inconvénients, dont un sommaire est présenté au Tableau 11.
276
Tableau 11: Avantages et inconvénients de l’utilisation de numéros d’identification de clients
Avantages
Inconvénients
Les PÉS peuvent collecter des données pour
l’évaluation des programmes, p. ex. combien d’UDI par
année ont recours aux services
Les clients peuvent oublier leur numéro
d’identification, ce qui entraîne des problèmes dans
le suivi
Le recours au PÉS peut être examiné pour chaque
client, et les données peuvent être utiles à des
interventions ciblées. Par exemple, les clients qui
échangent en grande quantité peuvent être détectés
en tant qu’agents potentiels d’échange entre pairs
Le suivi des numéros de clients peut exiger un temps
administratif considérable. Des procédures doivent être
en place pour collecter les données en temps opportun
et de manière adéquate
Les PÉS peuvent collecter des données sur l’objet,
le moment, le lieu et les récipiendaires des services
fournis; cela les aidera à ajuster le programme en
fonction des besoins de la communauté
Le suivi des numéros de clients peut être un défi, dans
un milieu occupé, comme une camionnette de PÉS
Les PÉS peuvent effectuer un suivi sur les taux de
retour par les clients. Cependant, cela n’est pas
recommandé puisque les taux de retour sur le plan
individuel (i.e. par client) ont une utilité limitée dans la
compréhension des taux de retour sécuritaire (voir la
section Sécurité accrue de la manipulation et de la
mise au rebut de matériel d’injection usagé)
Le manque de confidentialité (réel ou perçu) peut
conduire des personnes à ne pas avoir recours au PÉS
L’évaluation de l’impact du programme est très importante et elle nécessite des types particuliers
d’évaluation et de méthodes de recherche. Les indicateurs de succès pouvant être évalués incluent la
séroconversion au VIH et au VHC ainsi que la modification comportementale. I-Track, le système de «
surveillance améliorée des comportements à risque chez les utilisateurs de drogues injectables au Canada
», est une enquête transversale et répétée que finance l’Agence de santé publique du Canada (2004). Des
renseignements démographiques ainsi que sur l’usage de drogue et les comportements à risque sont
recueillis, et des tests anonymes pour le VIH et le VHC sont effectués au moyen d’échantillons sanguins
prélevés au bout du doigt, ou de prélèvements de salive. Cette surveillance continue est effectuée dans
des PÉS sélectionnés, aux quatre coins du Canada; cependant, l’utilisation de méthodes et de procédures
de collecte de données semblables, par d’autres PÉS, livrerait une information importante qui serait
comparable d’un programme à l’autre.
L’Organisation mondiale de la santé (www.who.int) offre une excellente série de ressources à télécharger
gratuitement, qui sont utiles au développement de programme; notamment :
u“Rapid assessment and response guide on injecting drug use” (IDU-RAR)
u”Policy and programming guide for HIV/AIDS prevention and care among IDUs”
u”Training guide for HIV prevention outreach to IDUs”
277
Co n s i d é r a t i o n s
Pour les intervenants de PÉS, la fourniture de services et la réalisation d’évaluations continues et/ou
périodiques sont exigeantes aussi en termes de temps. Si les données d’évaluation ne sont pas utilisées,
le personnel risque de mettre en question l’utilité de telles activités, et de ne pas accorder le temps ou
l’effort voulu à leurs tâches évaluatives. Par ailleurs, des clients peuvent craindre des conséquences
d’une participation à l’évaluation (p. ex. la perte de services) et de leur expression de satisfaction ou
d’insatisfaction à l’égard du programme. L’implication des employés et des clients est importante pour
assurer que les activités d’évaluation soient pertinentes au travail effectué par le personnel et aux services
reçus par les clients. De plus, il est important de partager les résultats d’évaluation avec le personnel et la
clientèle, pour faire savoir que leurs points de vue sont pris au sérieux et pour favoriser d’autres occasions
de contribution au développement de programme.
Références
Santé Canada, ITrack – Surveillance améliorée des comportements à risque chez les utilisateurs de drogues
injectables au Canada, rapport sur l’étude pilote, 2004.
http://www.phac-aspc.gc.ca/i-track/index_f.html
WHO. Rapid assessment and response guide on injecting drug use (IDU-RAR). Geneva: World Health
Organization. 2005. Accessed September 2005 from: www.who.int/hiv
WHO. Policy and programming guide for HIV/AIDS prevention and care among injecting drug users. Geneva:
World Health Organization. 2005. Accessed May 2005 from: www.who.int/hiv
WHO. Training guide for HIV prevention outreach to injecting drug users. Accessed May 2005 from: www.
who.int/hiv
278
Autres considérations pour les PÉS
279
280
A u tres co n si d ératio n s po u r les P É S
Méthamphétamine
Depuis peu, des préoccupations sont exprimées dans les médias et par plusieurs programmes-terrain, à
l’égard d’une augmentation de popularité de la méthamphétamine. Pour les PÉS, la méthamphétamine peut
être problématique si sa popularité entraîne une augmentation du nombre d’UDI dans la communauté. Bien
que semblable à celle de la cocaïne, la pharmacologie de cette drogue est différente et peut donner lieu à
de nouvelles préoccupations pour les clients de PÉS. Ces enjeux sont examinés de plus près ci-dessous.
La méthamphétamine est une drogue de synthèse classifiée comme un stimulant de type amphétamine
(parfois désigné par l’acronyme ATS, issu de l’expression anglaise « amphetamine-type stimulant »).
Elle agit sur le système nerveux central. Elle stimule la libération excessive de dopamine, qui rehausse
l’humeur et les mouvements corporels. Elle peut être fumée, reniflée, injectée ou consommée par voie
orale, selon la forme; elle est communément appelée « meth », « speed », « crystal », « chalk » et «
ice » (National Institute on Drug Abuse [NIDA], 2002). La méthamphétamine se fabrique assez facilement
dans des laboratoires clandestins, au moyen d’ingrédients pharmaceutiques peu coûteux et vendus sans
ordonnance, comme les comprimés contenant de l’éphédrine ou de la pseudoéphédrine (« comprimés
amaigrissants » et médicaments contre les symptômes du rhume), combinés à des produits chimiques
comme l’acétone, l’alcool à friction et le fréon (Gunter et al., 2004). En comparaison avec d’autres drogues
illicites, le prix de la méthamphétamine est relativement bas; il est possible de maintenir une habitude de
sa consommation pour aussi peu que 5 dollars par jour (Consensus Panel Report, 2005).
Une poussée (rush) ou sensation intense est ressentie par l’utilisateur pendant quelques minutes,
immédiatement après avoir fumé la drogue ou se l’être injectée. Lorsque cette dernière est reniflée ou
avalée, l’effet se manifeste moins rapidement et il prend la forme d’une euphorie plutôt que d’une poussée.
Après la phase d’euphorie, l’utilisateur se sent habituellement fatigué et déprimé, puisque la drogue
supprime la production normale de dopamine (NIDA, 2002). La méthamphétamine est plus puissante que
l’amphétamine (Degenhardt & Topp, 2003) et, bien qu’elle présente des ressemblances avec la cocaïne, elle
est métabolisée par le corps à un rythme beaucoup plus lent, et ses effets peuvent durer jusqu’à 24 heures
(Consensus Panel Report, 2005).
L’usage de méthamphétamine a de nombreux effets à court et à long terme. À court terme, ces effets
sont la hausse d’énergie, l’insomnie, l’irritabilité, l’assèchement de la bouche, la diminution d’appétit, la
nausée, une accélération du rythme cardiaque et respiratoire, et une hausse de la température du corps.
Un effet secondaire particulièrement problématique est le comportement violent et agressif d’utilisateurs,
qui a entraîné une augmentation des incidents de violence domestique et d’admissions dans des salles
d’urgence (Cretzmeyer et al., 2003). Dans une étude auprès de 1 016 patients extrahospitaliers dépendants
de la méthamphétamine, inscrits au Methamphetamine Treatment Project, Zweben et al. (2004) ont constaté
que les utilisateurs déclaraient, à des taux élevés, des symptômes psychiatriques comme la dépression,
et avaient de la difficulté à contrôler des comportements violents et agressifs. Ce phénomène peut être
problématique pour le personnel des urgences d’hôpitaux et d’autres fournisseurs de soins qui ont affaire
à des personnes en telle situation.
Lorsque la méthamphétamine est utilisée régulièrement, une tolérance se développe rapidement (CAMH,
281
2001) et peut conduire à la consommation de doses plus fortes et plus fréquentes. Les effets secondaires à
long terme de la consommation de métamphétamine peuvent inclure des affections comme la paranoïa, la
confusion, les troubles de l’humeur, l’anxiété, la perte de mémoire et la maladie périodontique (Consensus
Panel Report, 2005). De plus, des dommages irréversibles à des vaisseaux sanguins dans le cerveau peuvent
entraîner des accidents cérébrovasculaires (ACV), et des effets sur le système nerveux central, comme
l’hyperthermie et des convulsions, peuvent conduire au décès s’ils ne sont pas traités immédiatement
(NIDA, 2005).
Les personnes qui s’injectent de la méthamphétamine ont un risque accru de dommages au cœur associés
à cette drogue. Des vaisseaux sanguins endommagés, des abcès de la peau au point d’injection ou
à proximité (Brands, Sproule, Marshman, 1998), l’endocardite et la septicémie sont répandus parmi les
utilisateurs réguliers de stimulants comme la méthamphétamine (Consensus Panel Report, 2005). Dans le
processus de fabrication, la drogue peut être contaminée par des substances connues comme des causes
d’empoisonnement au plomb, chez des UDI, et il peut se produire un blocage de vaisseaux sanguins si la
drogue renferme des particules insolubles qui iraient se loger dans de petits vaisseaux des mains, des
pieds, des poumons ou du cerveau (Brands et al., 1998).
L’injection est une méthode fréquente d’administration de la méthamphétamine (Cretzmeyer et al., 2003);
les utilisateurs qui la consomment de cette manière ont également un risque de contracter le VIH, le VHC et
d’autres pathogènes hématogènes s’ils partagent du matériel d’injection. Vu l’atténuation des inhibitions,
l’usage de méthamphétamine conduit parfois l’utilisateur à des comportements sexuels à risque de
transmission de pathogènes hématogènes (Consensus Panel Report, 2005).
Dans leur étude auprès de 194 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, à San Diego, Californie,
Semple et al. (2004) ont constaté que ceux qui s’injectaient la méthamphétamine signalaient utiliser
cette drogue depuis un plus grand nombre d’années et en faire usage avec une plus grande intensité;
ils ont également décelé parmi ceux-ci une plus grande prévalence de problèmes sociaux et de santé,
notamment quant à l’infection à VIH, aux ITS, et aux comportements sexuels à risque, en comparaison avec
les utilisateurs de méthamphétamine par d’autres voies que l’injection.
L’Enquête sur les toxicomanies au Canada (CCLAT, 2004) est une compilation de données sur l’usage
d’alcool et d’autres drogues parmi les Canadien-nes de 15 ans et plus. Bien que l’on y aborde seulement
les stimulants de type amphétamine dans leur ensemble (en les désignant par l’appellation speed, dans
l’instrument), et non l’usage méthamphétamine en particulier, les chiffres semblent indiquer une faible
prévalence, avec un taux de prévalence au cours de la vie établi à 6,4 %, pour le speed, et une prévalence
de moins de 1 % de l’usage au cours des douze mois précédents. Cependant, cela pourrait ne pas être un
portrait exact de l’usage de méthamphétamine, puisque l’enquête a été réalisée au téléphone et dans des
écoles secondaires, et qu’elle n’a pas interrogé de populations difficiles à joindre, comme les jeunes de la
rue, ni les résidants de régions rurales et éloignées. Par ailleurs, on observe des signes d’augmentation de
la consommation de méthamphétamine, dans le nombre accru d’admissions à l’hôpital pour des motifs liés
à cette drogue, mais aussi dans les contacts de la police et dans les statistiques sur le nombre de clients
qui ont recours à des traitements dans la communauté (Consensus Panel Report, 2005).
282
OxyContin™
Pour les PÉS, l’OxyContin™ peut donner lieu à de nouveaux défis et préoccupations à l’égard des clients.
D’après des rapports anecdotiques de travailleurs de certains PÉS, certains de leurs clients utilisent de
l’OxyContin™. La consommation illicite d’OxyContin™ a grandement augmenté, depuis la mise en marché de
ce médicament en 1995. OxyContin™ est la marque de commerce du chlorhydrate d’oxycodone – un opioïde
semi-synthétique (narcotique). La hausse de la consommation d’OxyContin™ parmi les jeunes inquiète. Dans
les provinces de l’Atlantique, des écoles et des services de police ont exprimé des préoccupations devant le
nombre croissant de jeunes qui demandent un traitement pour la dépendance à l’OxyContin™ (OxyContin
Task Force, 2004). Aux États-Unis, une enquête du National Institute on Drug Abuse (NIDA, 2004) a démontré
que 1,7 % des élèves de 8e année, 3,5 % des élèves de 10e année et 5,0 % des élèves de 12e année avaient
utilisé de l’OxyContin™ pendant l’année précédente. Des données sur la consommation d’OxyContin™ parmi
les jeunes en Ontario sont présentement collectées (CAMH, 2005) et ne sont pas encore disponibles au
moment d’imprimer le présent document.
Bien que sa pharmacologie soit semblable à d’autres opiacés, cette drogue est différente et peut donner
lieu à de nouvelles préoccupations pour les clients de PÉS (p. ex. en ce qui concerne la surdose). Ces
questions sont examinées de plus près ci-dessous.
Les premiers cas signalés de consommation illicite d’OxyContin™ concernaient des personnes de régions
rurales des États-Unis (p. ex. des Appalaches), d’où son surnom d’« héroïne des hillbillies » [montagnards
du Sud états-unien]. D’autres noms pour le désigner sont Oxy, OC, Oxycotton, Killer, Kicker et « héroïne
du pauvre ». Il s’agit d’un médicament anti-douleur vendu sur ordonnance, qui procure un soulagement
durable de la douleur chronique, forte ou modérée. L’oxycodone est également une composante des
Percocet et des Percodan, mais ces anti-douleurs ont une action de courte durée et contiennent une dose
plus faible d’oxycodone (2,5 à 5 mg par comprimé). L’OxyContin™ contient de 10 à 80 mg d’oxycodone, et
son mécanisme de libération graduelle le fait durer 12 heures.
Le fait de croquer ou d’écraser les comprimés contourne le mécanisme de libération graduelle et procure
rapidement une forte dose d’oxycodone. Les comprimés écrasés peuvent être reniflés ou injectés; ils
procurent alors une euphorie semblable à celle que donne l’héroïne. L’OxyContin™ entraîne une forte
dépendance; sa qualité de médicament d’ordonnance assure une dose constante et un effet fiable. Dans
une étude auprès d’utilisateurs d’OxyContin™ en instance de traitement, dans l’État du Kentucky, la dose
quotidienne moyenne consommée était de 184 mg (Hays, 2004).
Les effets secondaires de la consommation d’OxyContin™ incluent une atténuation du degré de conscience
et de la sensibilité à la douleur, l’incapacité de se concentrer, la somnolence, la respiration plus lente
et plus superficielle, ainsi qu’une diminution du rythme cardiaque et de la pression sanguine. Les effets
du sevrage incluent un état de manque incontrôlable; ils sont semblables au sevrage de la morphine (p.
ex., douleur musculaire, nausée, diarrhée, agitation et transpiration). Il a été affirmé qu’il est pire que le
sevrage de l’héroïne et qu’il dure plus longtemps.
Vu la forte dose d’oxycodone, la surdose accidentelle est facile. Aux États-Unis, quelques centaines de
personnes sont décédées de surdoses liées à l’OxyContin™, au cours des récentes années (Cone et al.,
283
2003). Cependant, ces statistiques de mortalité devraient être interprétées avec prudence. Dans plusieurs
cas, l’usage de drogues multiples a empêché que la substance responsable du décès puisse être clairement
identifiée. Comme d’autres opiacés, la surdose d’OxyContin™ est caractérisée par un sommeil profond qui
peut progresser en stupeur ou en coma; une faible pression sanguine, un rythme cardiaque lent, la cyanose
(coloration bleue ou violacée de la peau, due à un manque d’oxygène), une respiration lente, une basse
température corporelle, une mollesse musculaire, une peau froide et moite, et le décès.
Considérations relatives à l’OxyContin™
Étant donné que l’OxyContin™ est de qualité d’ordonnance, on s’inquiète moins d’effets négatifs sur la
santé dus à des adultérants fréquents dans les drogues de la rue. Néanmoins, les comprimés sont conçus
pour être avalés, et ils contiennent des substances non médicinales qui ne se prêtent pas à l’injection.
Les jeunes qui s’injectent de l’OxyContin™ peuvent être difficiles à attirer vers des PÉS (voir, p. ex., Bailey et
al., 2003; Normand, Vlahov, Moses, 1995), bien qu’ils aient des risques d’infections associées au partage de
seringues et d’autres instruments. De plus, les services de traitement de la toxicomanie et les programmes
de réduction des méfaits pourraient devoir ajuster leurs services en fonction des besoins des jeunes
qui ont une dépendance à l’OxyContin™ – i.e., par injection ou par d’autres voies. L’Adolescent House, un
programme ambulatoire de santé mentale à St. John’s, Terre-Neuve, a récemment signalé qu’une demande
croissante venant de jeunes dépendants de l’OxyContin™ pesait lourd sur ses ressources (OxyContin Task
Force 2004). En réaction à cette situation, le programme a cherché des ressources additionnelles, par le
biais de partenariats communautaires ainsi que de références à des programmes résidentiels de traitement
dans d’autres provinces.
Aux États-Unis et au Canada, la dépendance à l’OxyContin™ a été associée à des augmentations du nombre
de vols par effraction dans des résidences et des pharmacies. En Ontario, plusieurs pharmacies ont cessé ou
restreint sa vente, en raison de préoccupations liées à la sécurité (voir, p. ex., www.medi-plus.ca/article/267.
asp).
Buprénorphine
Le chlorhydrate de buprénorphine (marque de commerce : Subutex) a été approuvé au Canada pour le
traitement de la dépendance aux opiacés, en février 2005. Cet opioïde semi-synthétique atténue le manque
de drogue, réduit les symptômes de sevrage et bloque les effets d’une consommation subséquente d’un
opiacé (Brands, Sproule, Marshman, 1998). Il est utilisé également pour traiter la douleur de modérée à
grave; à titre d’analgésique, il est de 25 à 50 fois plus puissant que la morphine (Brands, Sproule, Marshman,
1998).
La disponibilité du chlorhydrate de buprénorphine (ou buprénorphine) s’élargit, dans le monde; en France,
c’est la substance la plus fréquemment prescrite pour le traitement de substitution aux opiacés. En
comparaison avec la méthadone, la buprénorphine peut présenter plusieurs avantages. Son effet dure plus
longtemps, le risque de surdose est moindre et ses symptômes de sevrage sont moins nombreux.
284
Les comprimés existent en dose de 2 mg et de 8 mg. Ils se dissolvent sous la langue (administration
sublinguale); l’effet est moindre si on les croque ou si on les avale. Le traitement est amorcé avec 2 à 4
mg le premier jour; on augmente la dose à entre 12 et 16 mg le deuxième jour, et la dose stable pour la
plupart des patients varie entre 2 mg et 32 mg par jour (The Medical Letter Inc., 2004; Brands, Sproule,
Marshman, 1998). À la dose de 8 mg par jour en administration sublinguale, la buprénorphine supprime
l’usage d’héroïne aussi bien (ou mieux) que la méthadone à 60 mg (Brands, Sproule, Marshman, 1998). Dans
des essais cliniques aux États-Unis, Schottenfeld et al. (2000) et Marsh et al. (2005) ont observé que des
doses administrées aux deux jours, et à raison de trois fois par semaine, étaient des thérapies efficaces
pour la substitution aux opiacés. Après l’atteinte et la stabilisation à une dose suffisante, la buprénorphine
est souvent prescrite comme médicament à apporter chez soi, le risque de diversion et de surdose étant
considéré moindre que pour la méthadone. Les patients en traitement d’entretien à la méthadone peuvent
être transférés à un traitement de buprénorphine, mais leurs doses de méthadone doivent être réduites
avant le changement (Seattle and King County Public Health, 2004).
À des doses plus élevées, l’effet de la buprénorphine plafonne (Brands, Sproule, Marshman, 1998). En
conséquence, on craint moins la surdose (même lorsque la buprénorphine est consommée avec d’autres
opioïdes), que dans le cas d’autres traitements, comme la méthadone (WHO, 2004). Les effets secondaires
les plus souvent signalés, pour la buprénorphine, sont des symptômes semblables à ceux d’une grippe
ou d’un rhume, des maux de tête, la transpiration, la difficulté à dormir, la nausée et les sautes d’humeur
(Brands, Sproule, Marshman, 1998).
À de fortes dose et lorsque combiné à d’autres opioïdes, la buprénorphine est associée à une dépression
respiratoire (difficulté à respirer). Cependant, elle ne cause pas de dépression respiratoire mortelle même
à raison de dix fois la dose analgésique, ou en combinaison avec d’autres opioïdes (U.S. Food and Drug
Administration/Centre for Drug Evaluation and Research, 2002).
Considérations relatives à la buprénorphine
Étant donné que la buprénorphine n’est introduite que depuis peu de temps, il reste à établir plusieurs
éléments à son sujet. Par exemple, le type de formation que devraient avoir les praticiens, comme
les médecins, pharmaciens et infirmiers, n’a pas encore été établi (WHO, 2004). Dans chaque province
et territoire canadien, des décisions devront être prises, à savoir si les médecins devront détenir une
autorisation spéciale pour la prescrire (Garmaise, 2005).
La buprénorphine est présentement plus onéreuse que la méthadone (WHO, 2004). Des sources étatsuniennes estiment son coût à entre 280 $ et 350 $ (en devise U.S.) par mois (Seattle and King County Public
Health, 2004; Medical Letter Inc., 2003). On ne sait pas si la buprénorphine sera fournie en vertu du Régime
de médicaments de l’Ontario, ou couverte par les compagnies d’assurance.
Bien que l’on ait d’abord considéré qu’elle était moins sujette à la diversion, la consommation illicite a
été documentée; de plus, les comprimés peuvent être écrasés en poudre puis reniflés ou injectés. Aux
États-Unis, afin de décourager l’injection illicite, la buprénorphine est combinée à du naloxone (marque
de commerce : Suboxone) afin de contrecarrer l’effet d’opioïde (U.S. Food and Drug Administration, 2002;
285
Brands, Sproule, Marshman, 1998).
Substitution à l’héroïne (diacétylmorphine)
Des recherches sur des programmes de substitution à l’héroïne, en Europe (p. ex. en Suisse, aux Pays-Bas,
en Allemagne et au Royaume-Uni) ont démontré que cette forme de traitement est associée à un risque
réduit d’infection par le VIH, et à une amélioration générale de la qualité de vie (Millson et al., 2005). Les
tenants de ces initiatives proposent que la substitution à l’héroïne soit offerte pour le traitement d’UDI
qui ont déjà fait des essais et échoué dans d’autres traitements comme l’entretien à la méthadone et
les programmes d’abstinence (Metrebian et al., dans CCBH 2002; Fischer and Rehm, 1997). Par exemple,
Fischer et Rehm (1997) affirment que « bien que la méthadone soit un élément important d’une stratégie
fondée sur la réduction des méfaits, pour le contrôle des opiacés, elle ne peut pas être considérée comme
une solution suffisante ou parfaite. De fait, d’autres moyens efficaces de réduire les méfaits et les coûts
associés aux opiacés doivent être examinés et évalués » (p. 369).
Des études néerlandaises et suisses, en particulier, ont évalué l’impact de la prescription d’héroïne à des
individus ayant une forte dépendance. Des résultats positifs, en termes de rétention au traitement, ont
été observés. Cependant, des questions ont été soulevées à propos de la conception des études, et de
la possibilité d’attribuer à la prescription d’héroïne des améliorations sanitaires et sociales (WHO, 2004).
Néanmoins, un rapport de l’OMS (WHO, 1999) reconnaît que l’étude suisse avait démontré que :
u l’héroïne injectable, en tant que modalité de traitement, est faisable;
u les clients peuvent être maintenus à une dose stable d’héroïne;
u avec certaines modifications, un programme de traitement à l’héroïne peut être fourni dans
u un programme de traitement à l’héroïne peut atteindre des taux raisonnables de rétention; et
u les améliorations ont été observées dans la santé physique et mentale des participants ainsi
des centres de traitement qui fournissent l’entretien à la méthadone;
que dans leur fonctionnement social, leur consommation déclarée de drogue, et la réduction
des comportements criminels auto-déclarés.
Au Canada, des plans sont en cours, pour étudier l’efficacité d’un programme de prescription d’héroïne,
comme traitement pour la dépendance aux opiacés. La North American Opiate Medication Initiative (NAOMI)
est un essai clinique qui examinera si l’héroïne prescrite médicalement peut réussir à attirer et à conserver
des utilisateurs d’héroïne de la rue qui n’ont pas réussi des tentatives antérieures de traitement, y compris
de méthadone. La NAOMI comptera 470 participants, répartis en deux groupes – prescription d’héroïne et
entretien à la méthadone. L’étude se déroulera dans deux sites (Vancouver et Montréal); les participants
du groupe qui se verra prescrire de l’héroïne seront traités ainsi pendant approximativement une année,
puis transférés dans un autre programme de traitement.
Lieux plus sécuritaires pour l’injection
Les lieux plus sécuritaires pour l’injection (LSI) sont des établissements contrôlés de soins de santé où des
UDI peuvent s’injecter, sous supervision médicale, des drogues qu’ils se sont préalablement procurées; ils
286
peuvent aussi y obtenir du matériel d’injection stérile, des soins de santé primaire, des soins d’urgence en
cas de surdose, de l’éducation sur la santé ainsi que des références à d’autres services.
Les LSI répondent à des méfaits de la drogue, sur le plan individuel et communautaire, qui ne peuvent
être abordés par la simple expansion des programmes de prévention existants; ils réduisent l’incidence
de surdoses et de transmission de maladies; ils réduisent la criminalité; réduisent le nombre de seringues
jetées de manière inadéquate dans les lieux publics; réduisent l’usage de drogue en public; augmentent
le recours approprié des UDI à des services sociaux et de santé; et réduisent les coûts sanitaires, sociaux,
légaux et carcéraux qui s’associent à l’injection de drogue.
Depuis la fin des années 1980, près de 60 LSI ont été ouverts et fonctionnent de manière réussie dans des
villes d’Europe , et un LSI pilote a été évalué en Australie . Des résultats de recherche qui émanent de ces
divers cas indiquent que les LSI offrent un moyen efficace de répondre à des méfaits liés à la drogue. En
particulier, en date de 2003, aucun cas de surdose mortelle n’a été signalé dans les LSI (3). Les surdoses
non mortelles ont été signalées comme moins nombreuses dans les LSI que dans les lieux où la drogue se
consomme en public; et elles sont 10 fois moins susceptibles de conduire à l’hospitalisation . De plus, au
LSI pilote en Australie, près de 1 400 références à des services sociaux et de santé ont été fournies, parmi
577 clients; 43 % de ces références concernaient le traitement de la toxicomanie; 32 % concernaient des
établissements de soins de santé primaires; et 25 % concernaient des services d’assistance sociale .
Devant ces constats, Santé Canada a affirmé en janvier 2002 son appui à l’évaluation scientifique d’essais
de LSI au Canada. Vu les bienfaits possibles pour les UDI et la communauté plus générale, il est justifié
d’examiner si les LSI peuvent être un ajout utile à la stratégie canadienne actuelle en matière de réduction
des méfaits.
Des données documentent les caractéristiques des UDI les plus susceptibles d’avoir recours à des LSI.
Cette information sera importante pour les ressorts qui considèrent la possibilité d’ouvrir des LSI, ou
d’évaluer l’utilité d’une telle intervention dans leur région. La majorité (de 75 à 89%) des UDI de Montréal
et de Melbourne ont signalé qu’ils seraient disposés à utiliser un LSI, s’il en existait un dans leur ville, en
comparaison avec seulement 37 % de ceux de Vancouver . La disposition à se faire ses injections dans un
LSI semble donc être variable selon la région. Trois études ont porté sur les facteurs sociodémographiques
et comportementaux liés à cette disposition : à Vancouver, les UDI qui ont signalé avoir besoin d’assistance
à l’injection, ceux qui ont déclaré pratiquer le commerce sexuel, et ceux qui ont dit avoir de la difficulté
à se procurer des seringues stériles étaient significativement plus susceptibles d’être disposés à utiliser
un LSI ; le fait d’avoir déjà eu une surdose était un facteur important parmi les UDI à Melbourne (Fry, Fox
and Rumbold, 1999). Dans les deux villes, le sexe masculin et l’injection fréquente d’héroïne étaient des
facteurs d’importance de la disposition à utiliser un LSI (Fry, Fox and Rumbold, 1999; Wood et al., 2003).
D’importance, les UDI qui se font des injections dans des endroits publics se sont révélés plus susceptibles
(que ceux qui ont dit s’injecter principalement dans des lieux privés) d’être intéressés à utiliser un LSI . Ces
constats suggèrent que les UDI à risque élevé de transmission de pathogènes hématogènes et à risque de
surdose peuvent être ciblés et joints par cette intervention; l’information attire également l’attention sur
certains groupes dont les besoins devraient être pris en considération de manière spécifique (p. ex. les
femmes UDI).
287
Des UDI de Melbourne (Fry, Fox and Rumbold, 1999; Fry, 2002) et de Toronto (Green et al., 2002) ont
formulé diverses autres raisons pour être disposé à utiliser un LSI; notamment, le désir d’être dans un lieu
sécuritaire et privé, pour se faire une injection; le désir de ne pas s’injecter dans la rue ou dans des lieux
publics; l’aspect pratique; le fait de ne pas être sous la pression d’un risque de surveillance policière; une
meilleure capacité de mettre au rebut le matériel d’injection usagé de manière sécuritaire; la présence
de personnel formé pour donner une assistance en cas de surdose; et la possibilité de se faire l’injection
dans un environnement propre et hygiénique. En revanche, les obstacles signalés quant au recours à un
LSI incluaient les limites possibles au degré d’intimité et de confidentialité dans un tel établissement; la
possibilité de violence liée à la drogue, sur les lieux; et la présence policière dans le voisinage immédiat.
Les règles entourant l’injection dans un LSI peuvent aussi avoir des répercussions sur la disposition d’UDI
à y avoir recours. Par exemple, Kerr et ses collègues ont signalé une diminution de cette disposition parmi
des UDI de Vancouver, advenant que trois règles formulées par Santé Canada seraient mises en œuvre
au LSI : obligation d’inscription de tous les clients; interdiction de partage de la drogue; et interdiction
d’assistance à l’injection (Kerr et al., 2003b). Des constats semblables ont été signalés dans une étude
antérieure auprès d’UDI de Melbourne (Fry, 2002). Bien que ces lignes directrices soient importantes à des
fins d’évaluation ainsi que pour la santé et la sécurité des clients de LSI, ces constats mettent en relief
la nécessité de consultation étroite avec les utilisateurs potentiels du service, afin que l’intervention soit
d’une acceptabilité optimale (Fry, 2003).
En Ontario, une évaluation de besoins est en cours (août 2005), pour examiner la faisabilité d’établir un LSI à
Ottawa, une ville qui est aux prises avec une crise de santé publique en relation avec les taux de prévalence
du VIH et du VHC enregistrés parmi les UDI. Bien que des données internationales décrivent certaines des
manières par lesquelles un LSI peut, en théorie, avoir un impact sur des méfaits de l’injection de drogue
dans la ville, une consultation d’UDI d’Ottawa est nécessaire pour évaluer le potentiel d’acceptabilité d’un
tel établissement. Par des entrevues en personne avec 250 UDI recrutés dans les rues, la recherche examine
notamment ces questions :
u Quelles sont les principales attitudes des UDI à l’égard de cette intervention?
u Existe-t-il des obstacles perçus à y avoir recours, qui seraient particuliers à Ottawa?
u Quelles caractéristiques particulières du milieu de la drogue à Ottawa sont pertinentes à
la disposition des UDI d’avoir recours à un tel site et peuvent affecter leurs préférences en la
matière?
Il existe également plusieurs aspects juridiques et communautaires d’importance, en lien avec les LSI, qui
sont particuliers à la situation d’Ottawa et qui nécessitent d’être étudiés de plus près; ces éléments seront
examinés de manière spécifique, dans la recherche proposée, dans le cadre de groupes de discussion
impliquant des professionnels de la santé, des responsables des politiques régionales et provinciales, ainsi
que des représentants d’organismes communautaires et des forces d’application de la loi.
Cette étude de faisabilité devrait être complétée à la fin de l’année; et ses constats, présentés à la
communauté d’Ottawa au début du nouvel an, dans une série de forums communautaires. Bien que les
conclusions seront spécifiques aux UDI d’Ottawa et à leur expérience des conditions à risque, le processus
pour l’évaluation des besoins est généralisable à d’autres ressorts de l’Ontario. Les communautés
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ontariennes qui considèrent la possibilité d’un LSI pour rehausser leurs PÉS et programmes de réduction
des méfaits sont invitées à communiquer avec la Dre Lynne Leonard à l’Université d’Ottawa.
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