Formulaire inscription Body Karaté 2016-2017

RESERVE AU CLUB
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FICHE INSCRIPTION
BODY KARATE 20162017
REGLEMENT
CERTIFICAT
LICENCE
PHOTO
MAIL
AUTORISATION
ATTESTATION
PHOTO
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
NATIONALITE :
DATE DE NAISSANCE :
TELEPHONE :
COURRIEL :
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Je souhaite une attestation de paiement.
Je, soussigné(e),
Déclare avoir pris connaissance du réglement intérieur du club et à le respecter.
Accepte que mon enfant ou moi-même soit photographié(e) ou filmé(e) au Karté Club lors d’entraînements,
de manifestations liées au club ou de compétitions, et autorise la diffusion dans les journaux locaux ou le site internet
du club.
Signature
Fait à Epinay sur Orge le :
RESERVE AU CLUB
REGLEMENT : ………………. €
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Espèce
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Chèque totalité
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Chèque mensualité