Perception des prestations de vieillesse

Allianz Suisse Société d’Assurances sur la Vie SA
Entreprise _____________________________________________
Prévoyance professionnelle
Retraite –
Perception des prestations de vieillesse
No de contrat* _______________
* Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie
Personne assurée
Nom
No d’assuré* ____________
(-> à remplir par la personne assurée)
________________________________________
Prénom
______________________________________
Rue, n° ________________________________________
NPA, lieu ______________________________________
Date de naissance ________________________________
N° AVS
Célibataire
Marié/e
Retraite
______________________________________
Lié(e) par un partenariat enregistré
Divorcé/e*
Veuf/veuve*
Condition: cessation de l’activité professionnelle OU maintien de la prévoyance impossible
Retraite partielle à
%
Condition: réduction de l’activité professionnelle et du salaire
Futur salaire, tenant compte de la réduction, en CHF ________________
Avez-vous effectué dans les 3 dernières années auprès d’une institution de prévoyance des rachats de cotisations déductibles
des impôts?
oui
non
date _________________
Montant
CHF ___________________
Forme de la prestation de vieillesse
La personne assurée désire le retrait de la prestation de vieillesse partielle / prestation de vieillesse
au (date de la retraite)_________________ en provenance la prévoyance professionnelle comme suit :
100 % sous forme de rente (rente de vieillesse complète)
75 % sous forme de rente et 25 % sous forme de capital
J’ai transmis la demande de perception de la prestation de vieillesse sous forme de capital
à
100% ou à
50%
(resp. le règlement de prévoyance de la prévoyance supplémentaire prévoit d'office la perception sous forme de capital)
Je transmets la demande de perception de la prestation de vieillesse sous forme de capital
à
100 % ou à
50 %
(resp. le règlement de prévoyance de la prévoyance supplémentaire prévoit d’office la perception sous forme de capital)
Adresse de paiement
Titulaire du compte ________________________________
N° de compte postal
Nom de la banque ________________________________
N° de compte bancaire ____________________________
NPA, lieu
N° clearing
____________________________
IBAN et BIC
____________________________
________________________________
____________________________
Rente d’enfant de retraité (-> ne compléter que si au moins une partie de la prestation de vieillesse est versée sous forme de rente)
Ne compléter que si la personne assurée a des enfants qui ont moins de 18 ans ou entre 18 et 25 ans et qui sont en formation
ou invalides (joindre la copie du livret de famille).
Nom, Prénom
______________________________________
____________________________________________
Date de naissance ______________________________________
____________________________________________
En formation jusqu’au_____________________________________
____________________________________________
(Si les enfants ont 18 ans révolus et qu’ils suivent leur première formation, veuillez joindre l’attestation de formation)
Invalide depuis le
______________________________________
____________________________________________
(Si les enfants sont invalides à raison de 40 % au moins, veuillez joindre la décision AI en vigueur)
YLKDI03F- 07.15
1/2
Signatures
La personne assurée certifie l’exactitude et l’intégralité des données.
___________________________________
(Lieu et date)
____________________________________________
(Signature)
Le conjoint ou le partenaire enregistré donne son accord pour le versement de la prestation de vieillesse totale ou partielle sous
forme de capital.
__________________________________
(Lieu et date)
___________________________________________
(Signature)
Le créancier gagiste (ordonnance sur l’encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle)
donne son accord pour le versement de la prestation de vieillesse selon les modalités susmentionées.
____________________________________
(Lieu et date)
____________________________________________
(Signature)
Lors d’une demande de retrait de la prestation de vieillesse sous forme de capital, doivent être annexés au formulaire dûment complété et
signé, les documents suivants:
un certificat officiel actuel attestant de l’état civil des personnes célibataires, divorcées* et veuves*
copie d’un document officiel valable par ex. passeport ou carte d’identité du conjoint resp. du partenaire d’un partenariat enregistré. Lors
de paiement sous forme de capital supérieur à CHF 30 000.–, la signature du conjoint resp. du partenaire doit être authentifiée officiellement ou soit validée auprès d’une agence d’Allianz Suisse sur présentation d’un document officiel.
* sont applicables par analogie aussi bien pour une union conjugale que pour un partenariat enregistré
Veuillez retourner ce formulaire à votre interlocuteur compétent.
YLKDI03F- 07.15
2/2