Cours DES Strasbourg

Cours DES
Strasbourg
Juin 2012
Pierre-Henri Bonnot
Dijon
Cas clinique
• Madame L. , 33 ans, consulte pour découverte d’insuffisance rénale
au décours d’un bilan de routine
• ATCD personnels:
- G4P4
- Crises de gouttes
•
•
-
Examen clinique : RAS
Biologie :
créat: 180umol/l, pas de trouble hydroéléctrolytique
Pas de leuco ni d’hématurie
Protéinurie inférieure a 1g/24h, tubulaire
Hyperuricémie a 150 mg/l (N< 60 mg/l)
Excrétion urinaire de l’acide urique effondrée
Enquête familiale.
• Antécédents familiaux
- Père : décédé d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale.
Symptomatologie articulaire ++
- Mère: RAS
- 2 sœurs perdues de vue
Madame P. : PBR 2 ans auparavant devant IRC + protéinurie a 0,5 g/l :
Néphropathie Goutteuse.
Eugène
Mdm U
???
Franck
Mdm P
Eric
Sylvie
Mdm L
Annie
Max
Bruno
Valérie
Hypothèses diagnostiques ?
• Hyperuricémie familiale avec néphropathie
goutteuse secondaire ?
- Hypothèse réfutée ( atteinte féminine, uricosurie
effondrée, dosage enzymatiques normaux )
• Néphropathie interstitielle familiale avec
hyperuricémie ?
- Mutation faux sens de l’exon 4 du gène UMOD
permettant de faire le diagnostic de Néphropathie
Hyperuricémique familiale
Evolution
• Concernant la patiente :
- IRC terminale après 10 ans de suivi environ.
- Appel de greffe après 2 heures d’HD
- Retour en HD après 23 ans de Tx.
• Concernant sa famille :
- Mdm P : transplantée 8 ans après sa sœur après 10 ans
d’HD
- Mdm U : IRC , crises de gouttes a répétition
- 1 fils transplanté en 2012
Néphropathie
hyperuricémique
familiale.
Introduction
• Maladie génétique héréditaire se transmettant
sur le mode autosomique dominant caractérisée
par :
- Défaut d’ excrétion des urates responsable d’une
hyperuricémie et d’une goutte précoce
- Néphropathie tubulo-interstitielle chronique évoluant
progressivement vers l’IRC terminale
Introduction
•
-
Historique :
1960. Duncan et Dixon,1ère description
2001-2002. séquençage du gène UMOD
2002 :terme de néphropathie liée a l’uromoduline
•
-
Génétique :
Locus 16p12 situé sur le gène UMOD
Plus de 50 mutations différentes
Remplacement d’une cystéine par un autre a.a : modif de
la structure tertiaire de la protéine de Tamm-Horsfall.
Uromoduline.
• Protéine la plus abondante de l’urine normale (50
mg/j)
• Synthétisée au niveau de l’anse de Henle
• Glycoprotéine membranaire dont les fonctions sont mal
connues:
-
Protection contre l’infection urinaire
Protection contre la formation de lithiase
Interaction protéique (au cours de situations pathologiques)
Perméabilité de l’anse de Henle ?
Propriétés immunomodulatrices
Physiopathologie
• Rétention intracellulaire de l’uromoduline au niveau du
réticulum endoplasmique, responsable :
d’une dysfonction tubulaire ?
d’une réaction immunologique ?
Présentation Clinico-biologique
• Maladie autosomique dominante
• Variabilité phénotypique
• Age de Dg variable : 3-67ans
•
-
Hyperuricémie :
Quasi constante
+/- symptomatique
1ère crise de goutte entre 10 et 30 ans
Due a une diminution de l’ excrétion urinaire des urates
de physiopathologie encore inexpliquée.
- FeUrate : 5 a 10% chez l’homme, 10 a 15% chez la
femme, 12 a 30 % chez l’enfant.
Présentation Clinico-biologique
• Atteinte rénale :
- Aspécifique : protéinurie tubulaire, < 1g/24, leucocyturie
aseptique inconstante, parfois troubles de la concentration
des urines +/- asymptomatique.
- Excrétion urinaire d’uromoduline effondrée (<50% de la valeur
attendue)
- IRC le plus souvent dans la 2ème décennie, évoluant en 15 a 20
ans vers l’IRC terminale.
- Morphologie: Aspécifique, présence de kystes de 1 a 15 mm
chez 50% des patients
Présentation Clinico-biologique
• Anatomo-pathologie:
Triade histologique:
- fibrose interstitelle +/ inflammatoire
- Atrophie tubulaire+/- dilatation kystique
- Épaississement irrégulier et segmentaire de la MB tubulaire
Diagnostic différentiels
• Mutation du gène HFN1beta
• Nephronophtise de l’adulte
• Cytopathies mitochondriales
• Intoxication au plomb
Traitement
• Traitement de l’hyperuricémie : Allopurinol
• Traitement néphroprotecteur.
• Traitement de l’IRCT
• Intérêt de la Colchicine ?
Merci de votre attention