Fiche d`inscription 2010 adulte

Fiche d’inscription
Tel : 04 79 31 27 06 - Fax : 04 79 31 26 85
www.sans-frontieres.fr
4 Bis Rue de la Mairie 73460 Frontenex
E-mail : [email protected]
INDIVIDUEL
ou
CE Lequel ? :
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.....................
Photo récente
du participant
à coller ici
Nom du séjour : …………………………………………………………………
Du………/………/………au ………/………/………!
!
O Juillet
O Août
O Toussaint
O Hiver
O Printemps
Le participant : Nom : …………………!Prénom : …………………! Sexe : F O - M O
Date de naissance : …./.…/.…
Age : …. ans
Adresse : ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Portable: ……………………………!
Tel Domicile : ……………......….................................
Tel Bureau : …………………………… ! Fax : ……………………………...................................
E-mail : ………………………………………………………………................................................
Informations que vous jugez utile de nous communiquer pour le bon déroulement du séjour :
………………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………….........
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………………………………………………………………………………………………………......
Souhaitez vous souscrire un pré acheminement ?
Oui O!
Non O
Si oui au départ de quelle ville ?.............(cf brochure : page guide des parents)
Souhaitez vous souscrire lʼassurance annulation ( Tarif Europe : 55€ / Hors Europe 75€ )
Oui O!Non O
Coordonnées de la personne à joindre pendant le séjour si différent du représentant légal:
Nom et Prénom : …....................................................................…………………....…..............
Adresse : ……………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………..............
Portable : ……………………………!
Tel Domicile : …………………....................................
Tel Bureau : …………………………… ! Fax : ……………………………...................................
E-mail : ………………………………………………………………................................................
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Informations obligatoires à nous communiquer à lʼinscription :
N° PASSEPORT : .................................................
Date de délivrance : ............................ Date dʼexpiration : ............................
Fait à la préfecture de : .........................................!
Nationalité : ............................................................
Ville de résidence : .................................................
N° Carte dʼidentité : ..............................................
ACCEPTATION DU CONTRAT DE VOYAGE ET DES ASSURANCES
Je soussigné : (nom) .......................................... (prénom) ...............................................
agissant pour moi-même, certifie avoir pris les connaissances du descriptif détaillé du
voyage et des conditions générales et particulières de vente de SANS FRONTIERES cijointes.
Je reconnais également avoir reçu les informations nécessaires à ma prise de décision
quant au choix de la destination, notamment sur les questions relatives aux formalités
administratives et sanitaires, et celles afférentes à la sécurité du(es) pays du voyage.
Jʼautorise Sans Frontières à utiliser les photos ou vidéos sur lesquelles je figure sans
contraintes ni droits.
Date & signature :
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DOCUMENTS OBLIGATOIRES A NOUS RENVOYER AVEC CETTE FICHE SELON LE
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TROUSSEAU DU SEJOUR :
- SOIT : une photocopie du passeport SEULE pour les pays hors Europe (ne pas envoyer lʼoriginal)
- SOIT : le passeport ORIGINAL (envoi en recommandé) pour les séjours nécessitant un visa ainsi
que le formulaire du visa dûment rempli
- Une photocopie de la carte nationale dʼidentité (ne pas envoyer lʼoriginal)
- Cette fiche dʼinscription en 2 exemplaires (une restera au siège de Sans Frontières, lʼautre sera en
possession des animateurs sur le séjour)
- Pensez à la carte européenne dʼassurance maladie pour les séjours en Europe
- Afin de mieux communiquer penser à fournir votre adresse e-mail
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Comment avez-vous connu SANS FRONTIERES ?
O par votre comité dʼentreprise lequel : ..................................................
O par des amis ou relations O dans la presse
O sur internet : ........................................................................................
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Merci dʼavoir pris le temps de remplir cette fiche, les informations données nous permettent de préparer au mieux
votre séjour !