Demande autorisation de construire communale

Demande d’autorisation de construire
Requérant
Nom :
Prénom :
Tél :
Rue :
Localité :
Auteur des plans :
Localisation
Tél :
Lieu dit/quartier :
Plan folio :
Rue :
No :
Parcelle(s) :
Nom du bâtiment :
Propriétaire de la parcelle :
Objet de la demande
Type de construction :
Construction / installation (nouvelle)
Transformation
Reconstruction ou bât.de remplacement
Rénovation
Démolition
Route et accès privés
Mur, haie
Modification du sol
Pose d’enseigne
Minergie
avec changement :
d’affectation
de volume
de façade
oui
non
Autres selon art.5 RCC
Délais prévus
Début des travaux :
Fin des travaux :
Matériaux prévus pour l’exécution des façades et de la couverture :
Teintes
a) sous-sol .
b) rez-de-chaussée :
c) étages :
d) couverture :
couleurs façades :
couleurs encadrements :
Coût et cubes selon CFC et SIA 116
Données
Statistiques
3
Coût fr.
3
Coût fr.
Bât.princ. Cube
Prix au m :fr
Bât.sec.
Prix au m :fr
Cube
Total fr :
Surface de la (des) parcelle(s) (S) :
Surface des planchers (P) :
Densité P/S =
Surface bâtie au sol (E) :
Taux occupation du sol
Nbre de logements :
(par nbre de pièces)
E/S =
x 1 p.
Magasins :
m
2
x 2 p.
Bureaux :
m
2
x 3 p.
Ateliers :
m
2
x 4 p.
Dépôts :
m
2
x 5 p.
Autres locaux :
m
2
x 6 p. et plus
Places de parc dans garage pour :
voitures
Places de parc extérieures pour :
voitures
Places de jeux et jardin : surface
m
2
Pour démolitions et transformations :
Nombre de logements avant :
m
2
après
m
2
Surfaces commerciales avant :
m
2
après
m
2
Demande d’autorisation construire 16.11.10
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Respect des
prescriptions
cantonales
oui Suppression des barrières architecturales
non (art.22 de la loi sur l’intégration des personnes handicapées du 31.01.1991)
oui
non
Distance
si en bordure
de la route nationale
alignement :
ml
de la route cantonale
alignement :
ml
de la route communale
axe :
axe :
Construction
hors zone
ml
bord
alignement :
ml
ml
ml
bord
ml
- forêt
ml
- ligne à haute tension
ml
- cours d’eau
ml
- oléoduc/gazoduc
ml
construction agricole
indispensable à l’exploitation
oui
non
subventionné AF
construction imposée
par sa destination
oui
non
clause du besoin :
Justification de la localisation :
Accessibilité
Accès véhicule : largeur :
longueur :
Servitude de passage nécessaire : oui (extrait)
Existant : à créer : non Contenu du
en 6 exemplaires
dossier
Formulaire communal
photos de l’état actuel
en 2 exemplaires
en 1 exemplaire
Dossier abri PC
Plan de situation
Servitudes
Formulaire énergie
Plans de construction
Calcul de densité
Calcul isolation thermique Extrait :
- carte topographique
- registre foncier
Etude d’impact
Dérogations au RCC
oui : Convention servitude
de non-bâtir sur sol
non construit de la parcelle Dossier parasismique
Autre document
non : Genre :
Procuration
Le propriétaire autorise l’administration communale à faire inscrire au Registre Foncier, une
hypothèque en garantie du paiement des taxes en rapport avec la nouvelle construction et passe
procuration pour ce faire.
Signatures
Lieu et date :
Requérant :
Demande d’autorisation construire 16.11.10
Propriétaire :
Auteur des plans :
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(A remplir par la commune)
Mesures
En zone à bâtir : oui : non : Selon PAL homologué le
d’aménagement Type de zone :
de protection
Degré de sensibilité (art.43 OPB) :
Indice de la zone :
Indice du projet :
Zone de protection des eaux : S
Restrictions particulières :
Site naturel / zone protégée
Oui
non
Secteur archéologique
lequel
Site / bâti bâtiment classé
classé le :
Zone réservée
décidée le :
Zone de danger
Plan d’affectation spécial
laquelle
en cours homologué le :
Genre
Conventions particulières
Remarques de l’Administration Communale :
Préavis communal pour construction hors zone à bâtir
Préavis communal motivé :
Lieu et date :
Signature de l’autorité communale :
Le Président
Le Secrétaire
Dossier envoyé au secrétariat cantonal des constructions le :
Demande d’autorisation construire 16.11.10
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RACCORDEMENTS AUX RESEAUX PUBLICS
Le questionnaire ci-dessous doit être rempli entièrement. Les indications qu’il contient ne sont que l’expression des
souhaits du constructeur. Les demandes définitives seront adressées à chacun des services par les entreprises
autorisées, avant le début des travaux, en tenant compte des remarques éventuelles de l’administration figurant en
fin de formule.
1. Eau potable
La construction sera-t-elle alimentée en eau potable ?
Est-il prévu un système de défense incendie ?
Oui
non
Si oui, lequel ?
2. Electricité
La construction sera-t-elle raccordée au réseau électrique ?
Les besoins dépassent-ils 150 ampères ?
Est-il prévu une installation d’autoproduction ?
3. Téléréseau
La construction sera-t-elle raccordée au téléréseau ?
Est-il prévu des raccordements de type saisonnier ou temporaire ?
(chambres d’hôtels, places de camping, démonstration, etc) ?
4. Chauffage
La construction sera-t-elle chauffée ?
Si oui, par quel agent énergétique :
- mazout
- chauffage à distance
- gaz
- électricité
- autre (système)
5. Téléphone
La construction sera-t-elle raccordée au réseau téléphonique ?
6. Egouts
La construction sera-t-elle raccordée au réseau d’égouts ?
Si oui, diamètre du raccordement
Les eaux pluviales doivent être infiltrées dans la nappe phréatique
7. Arrosage
Un torrent d’arrosage doit-il être supprimé ou modifié ?
8. Ordures
Mode d’évacuation :
- sacs
- conteneurs (emplacement à indiquer sur plan de situation)
IMPORTANT
Le raccordement énergétique définitif (pose de compteurs) ne se fera qu’après l’octroi du
permis d’habiter. En cas d’abus, l’électricité et l’eau de chantier pourront être coupées).
Dès le début des travaux, une facture provisoire sera établie pour le raccordement aux réseaux
publics. Un décompte définitif interviendra après l’occupation des locaux.
REMARQUES DES SERVICES
Date et visa
1. Eau potable
2. Electricité
3. Téléréseau
4. Chauffage
5. Téléphone
6. Egouts
7. Arrosage
8. Ordures
Demande d’autorisation construire 16.11.10
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