carte vacances - Les Paddocks du Mont Blanc

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
POUR LA carte vacances F.F.E.
La carte vacances est au pris de 8€ et est valable
pour 1 mois ; elle offre les même garanties d’assurance que la licence fédérale.
Comment souscrire ?
Il suffit de remplir ce document et de nous le retourner accompagné de votre
règlement à l’ordre des Paddocks du Mont Blanc à l’adresse suivante :
Les Paddocks du Mont Blanc
186, chemin de Colloté
74440 Mieussy
Nom
Nationalité
Adresse
Code postal
Portable
E Mail
Prénom
Date de Naissance
Sexe H
F
Localité
Tél dom
Pour les mineurs :
Nom du responsable
Lien de parenté
Prénom
S’il s’agit d’un renouvellement, indiquez votre ancien n° de licence :
Ci-joint mon règlement de
Signature :
€ (à l’ordre des Paddocks du Mont Blanc).
Date :
Les paddocks du Mont Blanc – Colloté – 74440 Mieussy – 06 10 41 28 48 – [email protected]