Formulaire de demande - Croix

Formulaire de demande - Partenaire de formation de la Croix-Rouge – récréatif
Vous avez manifesté un intérêt pour devenir partenaire de formation de la Croix-Rouge et cette dernière vous en
remercie.
Veuillez remplir ce formulaire de demande et le soumettre à [email protected]. En vue de régler les frais de
demande par carte de crédit, rendez-vous sur le site www.magasiner.croixrouge.ca, inscrivez « frais de demande » dans
le champ de recherche et appuyez sur la touche entrée. IMPORTANT : vous devez inscrire le numéro de confirmation du
paiement dans le champ correspondant ci-dessous. Vous pouvez également envoyer votre demande par la poste à
l’adresse suivante et y joindre un chèque : Centre de services à la clientèle, Secourisme, natation et sécurité aquatique,
Croix-Rouge canadienne, 1305, 11 Avenue SO, Calgary (Alberta) T3C 3P6
Veuillez remarquer qu’il s’agit d’un processus de demande. À la réception des documents susmentionnés et du
paiement des frais de 150 $, nous examinerons votre demande et vous communiquerons notre décision par écrit.
Dénomination de
l’entreprise/l’organisme
ou nom de la personne
Personne-ressource (toute
l'année)
Courriel
Téléphone
Téléc.
Adresse
Ville
Province
Code
postal
Adresse du site Web
Numéro de confirmation du
paiement (le cas échéant) :
Catégorie d'entreprise (veuillez cocher la case pertinente)
 Société
 Université/Établissement
d'enseignement
 Municipalité
 Groupe sans but lucratif
 École (de la maternelle au
secondaire)
 Club privé
Avez-vous déjà été partenaire de formation de la Croix-Rouge ou avez-vous déjà fait une demande pour le
devenir?
 Oui  Non
Dans l’affirmative – en quelle année et sous quel nom (ou numéro de compte client de la Croix-Rouge)?
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Veuillez décrire brièvement les zones géographiques où vous envisagez de faire connaître votre entreprise :
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Formulaire de demande – Partenaire de formation – Novembre 2013
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Formulaire de demande - Partenaire de formation de la Croix-Rouge – récréatif
Comment envisagez-vous de proposer les cours?
 Grand public
 Formation de groupe
seulement
 Les deux
Décrivez brièvement vos marchés et clients éventuels.
 Grand public
 Milieux de travail/Formation
de groupe seulement
 Milieux de travail - tous
 Étudiants de collège ou
d’université
 Personnel/employés à
l’interne
 Professionnels des SMU
Élèves aux niveaux primaire ou
secondaire
Groupes communautaires
Autres. Veuillez préciser.
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Emplacement de la formation (veuillez cocher les cases pertinentes)
 Piscine intérieure
 Salle de formation louée
 Salle des groupes
 Salle de formation de la
Croix-Rouge
 Plage ou parc aquatique
 Salle de formation dans une
université ou un collège
 École primaire ou secondaire
 Salle de formation permanente
(appartenant à l’entreprise)
 Piscine extérieure
Salle communautaire/salle de
conférence/lieu de culte
 Centre communautaire
Autres : veuillez préciser
Matériel de secourisme que vous utiliserez dans vos cours, le cas échéant (veuillez cocher la case pertinente)
 Matériel personnel  Matériel loué
 Matériel sous contrat
Veuillez décrire votre plan de marketing pour recruter vos clients
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(Veuillez utiliser des pages supplémentaires afin de fournir des renseignements additionnels, le cas échéant)
Formation annuelle prévue (nombre de personnes formées)
Première année : ________Deuxième année : ________Troisième année : __________
Autres informations pertinentes, y compris les certificats de la Croix-Rouge ou les certificats de vos moniteurs
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Programmes de la Croix-Rouge canadienne que vous souhaitez offrir
Secourisme
 Principaux programmes : Secourisme général ou d’urgence et RCR; RCR; Secourisme général ou d'urgence et RCR
– Soins aux enfants; Secourisme élémentaire en mer
Formulaire de demande – Partenaire de formation – Novembre 2013
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Formulaire de demande - Partenaire de formation de la Croix-Rouge – récréatif


Programmes spécialisés : Secourisme en milieu sauvage et éloigné; Secourisme en milieu sauvage et éloigné –
avancé
Programmes destinés aux jeunes : Gardiens avertis, Secouristes avertis
Natation et sécurité aquatique
 Croix-Rouge Natation préscolaire
 Croix-Rouge Natation junior (y compris Croix-Rouge Natation@l’école)
 Croix-Rouge Natation pour les adultes et les adolescents
 Formation des moniteurs : assistant moniteur de sécurité aquatique et moniteur de sécurité aquatique
Sauvetage
 Assistant surveillant-sauveteur de la Croix-Rouge
 Surveillant-sauveteur piscine ou plage de la Croix-Rouge
 Programme de formation des moniteurs : Moniteur de sauvetage de la Croix-Rouge
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