docinscription PSC1 - Croix Rouge Monégasque
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inscription PSC1 - Croix Rouge Monégasque
CROIX-ROUGE MONEGASQUE direction de la formation 27, bd. de suisse MONACO Tél : + 377 / 97.97.68.08 E-mail : [email protected] PHOTO Fax : + 377 / 97.70.72.23 Monsieur le Directeur, J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir m’inscrire aux cours de secourisme conduisant à la délivrance du Certificat de Compétences de Citoyen de Sécurité Civile : Prévention et Secours Civiques de niveau 1. NOM : .................................................................................................................. Prénom : ........................................................................................................................ (pour les femmes mariées, mettre entre parenthéses le nom jeune fille) Date de naissance : ......................................................................... Pays ou N° de département : Lieu de naissance : ........................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... N° de carte d’identité ou de séjour : ....................................................................................................................................................................................... PROFESSION : ..................................................................................................................................................................................................................................................... Adresse professionnelle : ..................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Téléphone : ............................................................................................................... Domicile : .................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Téléphone : Situation de Famille : Nationalité : ............................................................................................................... .................................................................... ............................................................................................................... Fait à Monaco, le ................................................................................................................................................................................................................................... Session P.S.C. P.S.C.1 n° : .................................................. du ................................... au ...................................... Signature : CADRE RESERVE A LA DIRECTION DE LA FORMATION : Session P.S.C.1 n° : ........................................................................... du ..................................................... au ............................................................ PRESENT - ABSENT Motif : .......................................................................................................................................................................................... AUTORISATION DES PARENTS (pour les candidats mineurs) Je, soussigné(e) (Père, Mère ou tuteur) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. demeurant à ........................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................. autorise : mon fils ................................................................................................................................. (nom & prénom) ma fille à assister aux cours de secourisme organisés par la Croix-Rouge Monégasque. Fait à ................................................ , le ......................................................... Signature :
