DEMANDE D`ADHESION SAISON 2016

Club Porsche de France
Toulouse-Gascogne
BP 1
31240 Saint Jean
Tel : 06 77 16 47 48
Web :
DEMANDE D’ADHESION
SAISON 2016
www.toulouse-gascogne-porscheclub.fr
Nom: ....................................................................
Votre Porsche
Prénom: ...............................................................
Type: ....................................................................
Date de Naissance: .............................................
Modèle: ................................................................
Taille vêtements (S....XXL)..................................: Année: .................................................................
Pour Madame ou Monsieur :.................................
Adresse: ..............................................................
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Assurance
.............................................................................. Compagnie: .........................................................
Code postal: ........................................................ N° Contrat: ...........................................................
Ville: .....................................................................
Profession ou ex profession pour les retraités
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Permis
Autres compétences :
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N° Permis: ...........................................................
 Portable: ..........................................................
Date d'obtention: .................................................
E-mail :
@
(L’adresse E-mail nous est INDISPENSABLE !)
Manifestations 2016 : Circuits, Touristiques, cocktail ou autres… Tous les bulletins d'inscriptions,
vous seront envoyés par mail exclusivement. L’ensemble des renseignements et documents
nécessaires aux inscriptions à toutes les sorties seront disponibles sur le site Internet du Club
(adresse dans l'en-tête de ce document).
La cotisation pour l’année 2016 reste fixée à 150€ payable par chèque à l’ordre de CPFTG
Cette demande doit être complétée et envoyée par courrier à l'adresse du club figurant dans
l’en-tête du document, accompagnée du chèque de règlement et de la décharge de
responsabilité renseignée et signée
(même si vous ne comptez pas participer à des activités circuit dans l'année).
Tout bulletin incomplet sera refusé.
IMPORTANT : à lire avant signature :
La participation aux activités du Club se fait sous l'entière responsabilité de l'adhérent qui s'oblige à
respecter les lois et règlements, en particulier pour tout ce qui touche la possession, l'assurance et
la conduite de véhicules automobiles, en tous lieux et circonstances, y compris sur les circuits
Association loi 1901 n°33780
automobiles. Le Club met à la disposition de l'adhérent les équipements et circuits et souscrit une
assurance RC organisateur. Il appartient à l'adhérent de s'assurer contre les dommages tant
matériels que corporels qu’il pourrait causer.
Voir Note Jointe
La qualité de membre de notre club implique l'acceptation des statuts et du règlement intérieur.
Fait à .............................le..........................................
Signature (Précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »)
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Le Conseil d’Administration du Club Porsche Toulouse-Gascogne se réserve le droit de refuser une demande
d’adhésion ou de renouvellement d'adhésion.
Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous
concernent (art. 34 de la loi « Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 »). Pour exercer ce droit, contactez-nous.
Pensez impérativement, à joindre à votre chèque une enveloppe timbrée à votre
adresse ; afin de pouvoir bénéficier de votre carte d’adhérent.
NOTE JOINTE : Assurance des véhicules sur circuit
Nous attirons votre attention, sur le fait que nombre de Compagnies d’assurance ne couvrent plus
en dommages (en tous risques) les véhicules sur circuit. Aussi nous vous conseillons fortement,
lorsque vous demanderez à votre assureur l’attestation annuelle obligatoire réclamée par le Club,
attestant votre couverture en responsabilité civile, de vous faire préciser par écrit que l’intégralité des
garanties de votre contrat vous est acquise lors de vos sorties en tours libres sur circuit.
Profitez-en pour en contrôler les montants, et les exclusions. Si vous avez un doute n’hésitez pas à
vous rapprocher du Club qui vous portera aide et conseils.
Association loi 1901 n°33780
Club Porsche de France
Toulouse-Gascogne
BP 1
31240 Saint Jean cedex
Charte de participation et décharge de
responsabilité pour l’ensemble des activités
(circuits et touristiques) de l’année 2016
Renseignements 06 77 16 47 48
Web :
www.toulouse-gascogne-porscheclub.fr
Sorties Touristiques : Seul le code de la route est en vigueur son respect est sous la responsabilité exclusive de l'adhérent sans
aucun recours auprès du CPFTG.
Permis de conduire : Les conducteurs participants doivent être titulaire d'un permis de conduire en cours de validité qui devra être
présenté à l'accueil en début de la journée (sous le coup d'une suspension de permis de conduire votre assurance ne vous couvre
pas). Sur non présentation du permis de conduire, le bureau se réserve le droit d'annuler la participation du conducteur sans
remboursement des droits d'inscription.
Assurances : Les véhicules admis doivent faire l’objet d’une assurance en cours de validité stipulant le roulage sur circuit (sans
épreuves chronométrées et sans esprit de compétition), les attestations correspondantes étant à présenter à l’accueil. Les
conducteurs définiront avec leur propre compagnie d'assurance la couverture en dommages corporels et matériels adéquate en
rapport avec l’usage de leur véhicule pour rouler simplement sur circuit étant entendu qu’il ne s’agit pas de compétition, d’épreuves
chronométrées et/ ou celles nécessitant, pour leur organisation, une autorisation préfectoral.
Nous attirons votre attention sur le danger qu'il y a, à rouler vite sur un circuit et sur les conséquences matérielles et/ou corporelles qui
peuvent en découler tant pour vous que pour les autres. La responsabilité du club se limite à celle d'une mise à disposition de
l'infrastructure du circuit telle qu'elle est proposée dans le cadre d'un contrat de location avec les propriétaires du circuit.
La responsabilité civile du fait de l'usage des véhicules vis-à-vis des tiers est garantie par les propriétaires des véhicules eux-mêmes,
vous êtes donc responsable de vos passagers.
Le participant renonce à tous droits et recours à l'encontre du club, il déclare décharger celui-ci de toute responsabilité
découlant de l'usage de son véhicule pour tout dommage corporel ou matériel causé aux tiers ou à eux-mêmes, dans quelque
condition que ce soit.
Il est utile de préciser que si vous passez votre volant à un tiers, c'est toujours sous votre responsabilité.
Les voitures non immatriculées et les voitures équipées de pneus slicks ne sont pas autorisées lors de nos
sorties circuit
Conducteur:
Briefing de Sécurité : Participation obligatoire en début de séance
Casque : Le port d’un casque homologué selon les normes en vigueur est obligatoire pour le pilote et pour le passager.
Ceinture : Doivent être bouclés pour le pilote et le passager.
Enfants : Le transport d'enfants de moins de 15 ans est interdit ainsi que les passagers aux places arrière
Sur la piste et dans les stands les consignes des organisateurs, des commissaires de piste et le règlement du circuit doivent être scrupuleusement
respectés
Sanctions: Tout manquement aux règles, tout comportement dangereux qu’il soit avéré par les enregistrements vidéo du circuit, par le constat des
commissaires ou des membres du bureau pourra entraîner des sanctions allant de l’interdiction temporaire de rouler à l’exclusion du club. La sanction
est prise par les membres du bureau du club après avoir entendu les intéressés. Les décisions du bureau sont sans appel.
Nom
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N° Permis
Prénom
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Immatriculation Porsche
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Atteste avoir pris connaissance de cette charte et
m’engage à la respecter scrupuleusement
Date
Compagnie d’Assurance
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N° Police Assurance
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Signature
Association loi 1901 n°33780
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