BULLETIN D`INSCRIPTION ISSOIRE – SAMEDI 24 JUILLET 2016

PORSCHE CLUB AUVERGNE
CIRCUIT ISSOIRE
SAMEDI 24 JUILLET 2016
7, bd Léon Malfreyt
63000 CLERMONT-FERRAND
Association loi 1901
Déclaration n° 0632020346
Jacques PERRON : 06 50 64 76 96
Marc PAYAN : 06 81 46 68 08
Michel RIX : 06 73 88 84 38
www.clubporscheauvergne.com
[email protected]
Horaires de roulage : 9 h 00 à 12 h 00 et 14 h 00 à 17 h 00
Accueil sur le circuit : 8 h 30
PS : Pour le bruit, pas de véhicule avec échappement course…
Pour l’accès au circuit, merci de vous munir de votre permis de conduire et de votre attestation
d’assurance circuit.
Le port du casque est obligatoire.
Les réponses par téléphone, par mail ou par fax ne seront validées qu’à réception du
règlement total libellé à l’ordre du
CLUB PORSCHE AUVERGNE - 7, boulevard Léon Malfreyt - 63000 CLERMONT-FERRAND
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 17 JUILLET 2016
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BULLETIN D’INSCRIPTION
ISSOIRE – SAMEDI 24 JUILLET 2016
NOM :
Prénom :
ADRESSE MAIL :
Modèle de PORSCHE (*) :
(*) Pour les autres marques : le nombre est limité. Une demande expresse doit être adressée auprès des
membres du bureau.
Membre du Club Porsche Auvergne :
oui 
non 
Autre Club Porsche (préciser) :
 – Accès piste par voiture :
Adhérent Club Porsche :
160,00 x
=
€
Non adhérent
210,00 x
=
€
:
 Merci de renvoyer votre assurance et décharge de responsabilité,
complétée et signée
 – Repas par personne :
 - Cours de pilotage
(limité à 5 personnes)
25,00 € x
=
90,00 € x
=
:
TOTAL :
€
€
€