Le Sauze

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FORMULAIRE DE RESERVATION SAISON 2013-2014
Le Sauze
« FORFAIT SAISON PRIMEUR » « CARTE 7 JOURS LIBERTE
PRIMEUR»
Coupon à retourner avant le 30 novembre 2013*
*au-delà de cette date, la tarification appliquée sera celle des tarifs normaux
Régie Sauze Super-Sauze Ubaye
4 avenue des 3 Frères Arnaud – 04400 BARCELONNETTE
Vos coordonnées :
Nom :
Adresse (n°/voie) :
Code postal :
Prénom :
Complément adresse :
Téléphone :
Ville :
Forfait(s) saison primeur nominatif(s) :
Email :
 photo d’identité récente obligatoire (mentionner le nom/prénom au dos de chaque photo)
Nom
Prénom
Date naissance
Sexe (H/F)
321.00
321.00
321.00
321.00
321.00
Carte(s) 7 jours liberté primeur :
Non nominatif (pas de photo)
Assurance
Saison facultative
45.00 €
Tarif unique Adulte /Enfant/Sénior
Total
€
€
€
€
€
Quantité
Adulte
Enfant
 Je désire recevoir ma commande à l’adresse ci-dessus
145.40 €
(5 à 12 ans inclus ) /
Sénior
(65 à 74 ans inclus)
(livraison lettre suivi sans signature sous 10 jours)
Attention : en cas de maladie, accident ou tout autre événement particulier, il ne sera procédé à aucun remboursement ni report de votre forfait
124.60 €
Frais d’envoi
3.00 €
Total général
Mode de paiement
 Carte bancaire N°
Date d’expiration
Titulaire de la carte :
Je donne mon accord pour débiter la somme de :
 Chèque (à établir à l’ordre de la régie du Sauze Super Sauze Ubaye)
€
 Je déclare avoir pris connaissances des conditions de vente et d’utilisation des forfaits et les accepter (www.sauze.com ou sur demande)
 Pour l’assurance je déclare avoir pris connaissance des garanties et les accepter (www.sauze.com ou sur demande)
Date :
Signature OBLIGATOIRE précédée de la
Mention manuscrite « Lu et approuvé »
Clé sécurité
(les 3 derniers chiffres au dos de la carte)
Cadre réservé à nos services
Forfait(s) remis-le :
Nom :
Signature :
«Conformément à la loi du 06.01.78 (CNIL), les informations vous concernant peuvent donner lieu à l’exercice d’un droit d’accès et de rectification.»
Régie Sauze Super-Sauze Ubaye - 4 avenue des 3 Frères Arnaud – 04400 BARCELONNETTE – Tél. :+33 (0)6 43 98 09 72 – Fax. : +33 (0)4 92 81 15 26