2007 : l`astigmatisme ne doit plus faire récuser les lentilles

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Dossier contactologie
2007 : l’astigmatisme ne doit plus faire
récuser les lentilles
Dominique Plaisant-Proust
’astigmatisme est l’un des défauts de réfraction les plus fréquents : près de quatre
personnes sur dix seraient astigmates d’au moins 0,75 dioptrie. Cependant, si l’on
considère la valeur de l’astigmatisme total, 80 % des astigmatismes sont inférieurs ou
égaux à une dioptrie.
La correction optique de l’astigmatisme par des lentilles de contact a beaucoup progressé ces dix dernières années. En effet, on peut désormais équiper les petits astigmatismes dès 0,75 dioptrie, ce qui n’était pas le cas auparavant. On le doit aux différentes
modalités de port, aux nouveaux matériaux et aux avancées technologiques dans la fabrication et le design des lentilles, tant souples que rigides perméables aux gaz.
L
Astigmatisme total : somme
de l’astigmatisme cornéen
et de l’astigmatisme interne
On décrit l’astigmatisme cornéen, et l’astigmatisme
interne (cristallinien). L’astigmatisme total résulte de
leur combinaison.
L’astigmatisme cornéen est l’astigmatisme
de la face antérieure de la cornée
On le définit par les deux rayons de courbure principaux, obtenus par kératométrie manuelle ou automatique : K ( méridien le plus plat ) et K’.
Selon l’axe de ces deux méridiens, on distingue :
- l’astigmatisme régulier : c’est le cas de la majorité
des astigmatismes à corriger,
- l’astigmatisme irrégulier, que l’on observe dans tous
les cas de déformations de la surface cornéenne
(kératocône, kératoplastie transfixiante, suites de
chirurgie réfractive, kératoglobe, traumatisme perforant de la cornée).
L’astigmatisme cristallinien interne
n’est pas mesurable
On le déduit en comparant l’astigmatisme « lunettes »
et l’astigmatisme kératométrique. C’est lui qui est responsable de l’astigmatisme résiduel « bête noire des
contactologues » (Gabriel Elie).
Equiper les astigmates en lentilles
souples est désormais
beaucoup plus simple
La correction de l’astigmatisme a longtemps rebuté les
contactologues qui allaient jusqu’à récuser une indication par crainte d’un échec, du fait de la non-fiabilité
des anciennes lentilles souples toriques. Cette adaptation était réputée difficile.
Les avancées technologiques permettent à l’heure
actuelle de corriger facilement 90 % des astigmatismes en lentilles souples à renouvellement fréquent
toriques (LRFT). La prescription de lentilles toriques
souples traditionnelles est exceptionnelle.
Renouvellement fréquent et silicone-hydrogel
allient facilité et sécurité
En matière de lentilles souples hydrophiles, le recours
au renouvellement fréquent n’a cessé d’augmenter
ces dernières années au détriment des lentilles traditionnelles. Les avantages pratiques et sécuritaires de
ce type de port justifient tout à fait cette tendance.
Nous avons à notre disposition des lentilles à renouvellement journalier, 2-4 semaines et trimestriel. La
possibilité de port prolongé ou continu avec les nouveaux matériaux silicone-hydrogels permet au porteur
d’envisager plus sereinement son équipement, et au
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médecin adaptateur de choisir la lentille en fonction
de l’amétropie et du mode de vie du patient.
Rapellons l'interêt des lentilles jetables journalières
qui dans leur version torique (focus dailies toric et tout
récemment 1 day acuvue astigmatisme) permettent
de proposer à bon nombre d'astigmates une solution
pour le port occasionnel (sport, sortie, loisir) ou en
cas, par exemple, d’intolérance au produit d’entretien
et d’allergie saisonnière.
Les paramètres des LRFT
se sont considérablement élargis
Tous laboratoires confondus, les LRF toriques corrigent :
- les sphères de + 20 à - 20,
- les cylindres de - 0,50 à - 10,00 (LRFT à renouvellement trimestriel),
- et toutes les kératométries. Le matériau siliconehydrogel permet des adaptations sur des kératométries extrêmes : il ne faut pas hésiter à essayer !
de ce type de lentilles. Il n’est pas rare de découvrir
une néovascularisation limbique inférieure sous un
prisme ballast.
Le Dk/e requis pour un port quotidien sécuritaire a été
fixé à 35 par Harvitt et Bonano.
Eghball et al ont mesuré le Dk/e d’une lentille souple
en hydrogel au centre de la cornée et 6 mm en dessous
(dans la zone la plus épaisse). Ils trouvent une différence de 3,40 ± 0,3, source d’hypoxie localisée avec
hyperhémie, néovascularisation et microkystes épithéliaux.
Les matériaux silicone-hydrogel offrent un Dk/e bien
sûr supérieur au seuil de Harvitt et Bonano mais, surtout, uniforme sur l’ensemble de la lentille quelle que
soit son épaisseur (figure 1).
100
90
80
70
Les LRFT possèdent souvent
plusieurs systèmes de stabilisation
60
Pour optimiser la vision, la qualité principale d’une
lentille souple torique est sa stabilisation entre deux
clignements et la vitesse à laquelle elle se stabilise.
Une lentille souple torique est équipée de systèmes
de stabilisation souvent associés entre eux (prisme
ballast et iso-ballast, allègement périphérique, troncature…).
Un nouveau mode de stabilisation, appelé géométrie
à stabilisation accélérée (Acuvue Advance for Astigmatism ), utilise le jeu des paupières pour une stabilisation très rapide, sans fluctuation visuelle, qui
assure un grand confort.
Nouveaux matériaux : fin de l’hypoxie
et davantage de confort
Les LRF toriques se déclinent elles aussi en siliconehydrogel. Ce matériau permet de résoudre les problèmes d’hypoxie, qui, du fait des différences d’épaisseur
dues aux systèmes de stabilisation, sont spécifiques
50
40
30
20
10
0
Figure 1. Transmissibilité à l’oxygène :
la lentille de droite est en hydrogel 50 %
d’hydrophilie avec prisme ballast,
la lentille de gauche en silicone-hydrogel.
À l’heure actuelle, il existe sur le marché trois lentilles
souples toriques en silicone-hydrogel et Ciba Vision
en annonce une quatrième, trimestrielle, dotée de
paramètres étendus (tableau I).
D’autres matériaux ont amélioré le confort des porteurs qui se plaignaient de signes fonctionnels en fin
de journée. Ils réduisent la déshydratation de la
lentille au cours de la journée (phosphorylcholine de
Tableau I. Lentilles souples toriques à renouvellement fréquent
en silicone-hydrogel.
Nom
Laboratoire
Renouvt
Cylindre
Acuvue Advance
for Astigmatism
Johnson&Johnson
2 semaines
- 1,25 / - 1,75 / - 0,75
- 9,00 à + 6,00
90° et 180°
± 20° par 10°
10°à180° par 10°
Air Optix Toric
Ciba Vision
Mensuel
- 0,75/ - 1,25
- 6,00 à - 1,00
90° et 180° ± 20°
Air Optix Individual
Ciba Vision
Trimestriel
- 0,75 à - 10,00
- 20,00 à + 20,00
Tous
Bausch&Lomb
Mensuel
- 0,75/- 1,25/ - 1,75
- 0,25 à - 6,00
0 à 180° par 10°
Pure Vision Toric
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Sphère
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Axe
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la Proclear Compatible toric de Coopervision) ou agissent par biomimétisme avec la mucine (muco-hydrogel de la RX toric du laboratoire Ophtalmic).
Des lentilles rigides pour
les astigmatismes congénitaux
et irréguliers
Les lentilles rigides constituent le meilleur mode de
correction de l’astigmatisme régulier congénital et la
seule solution pour l’astigmatisme irrégulier.
Ces adaptations demandent un apprentissage un peu
plus pointu pour le contactologue car elles restent
“techniques”, surtout dans l’astigmatisme irrégulier
(kératôcone, greffe de cornée, suites de chirurgie
réfractive…).
Les nouvelles géométries et les matériaux modernes,
dont les hyper Dk peuvent atteidre 189, permettent à
ces lentilles :
- d’adapter tous les astigmatismes quelles que soient
la puissance et la kératométrie,
- d’offrir une vision de haute définition avec une qualité d’image rétinienne jamais égalée en lentille
souples toriques,
- de proposer un port prolongé ou continu très
sécuritaire, surtout chez les enfants même dans les
premiers mois de vie (cataracte congénitale opérée,
matériau Z de Menicon hypertransmissible),
- et de réaliser des adaptations qui s’inscrivent dans
la durée car elles limitent les complications et
respectent au mieux la santé oculaire.
Astigmatisme congénital :
le cylindre conditionne le choix de la lentille
En effet :
- les lentilles sphériques ou sphéro-asphériques corrigent les astigmatismes jusqu’à 2 dioptries,
- les lentilles toriques internes, toriques externes
ou bitoriques corrigent l’astigmatisme à partir de
2,25 dioptries. L’adaptation, plus délicate, impose un
certain apprentissage.
Nouveauté : ces géométries peuvent se décliner en
matériau hyper Dk (Menicon) afin de respecter l’équilibre physiologique et la santé oculaires.
Astigmatisme irrégulier :
la topographie cornéenne est précieuse
Pour les astigmatismes irréguliers, les innovations
technologiques, comme la topographie en élévation et
les matériaux de plus en plus performants, permettent :
- de mieux appréhender la forme des cornées à équiper,
- de proposer de nombreuses géométries de lentilles,
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- d’augmenter le confort de port.
Pour résoudre les quelques cas d’intolérance à ces
lentilles, le piggy-back améliore le confort tout en
maintenant le même niveau d’acuité visuelle.
Astigmatisme et presbytie :
l’avenir est devant nous
C’est peut-être dans ce domaine que les progrès récents
sont les plus importants.
Le papy-boom ayant boosté le marché de la presbytie
(progression de 40 % du chiffre d’affaires en 2002
dans ce secteur), les laboratoires ont rivalisé d’idées
nouvelles pour proposer aux presbytes astigmates de
nouvelles lentilles et mettre à leur portée les avancées
réfractives en matière de correction et de modalités
de port.
Quelles lentilles choisir ?
Souples, toriques, progressives pour
des astigmatismes de 2,75 à 8 dioptries (tableau II)
Ces lentilles, traditionnelles à face antérieure progressive et face postérieure torique, permettent la
correction d’astigmatismes compris entre 2,75 et 8,00
dioptries. La technique d’adaptation est la même que
pour une lentille torique (réfraction récente précise en
cylindre négatif et kératométrie) et une lentille progressive (équivalent sphérique, œil préféré de loin et
addition minima). On y ajoute le diamètre cornéen
avant de transmettre le tout au laboratoire.
Tableau II. Les lentilles souples toriques progressives
(toujours traditionnelles)
Nom de la lentille
Laboratoire
Ciba Soft Progressive Toric Ciba Vision
Premiane Torique
Precilens
C2 NVS Torique
Precilens
Igel SA Multifocal
CVE
Lectra TL et P
Precilens
EVO Torique
Technolens
Biogram Torique
Wagram Contact
Cylindre
max corrigé
2,75 d
3,75 d
3,75d
5,00 d
5,50 d
6,00 d
8,00 d
Rigides, perméables à l’oxygène, progressives :
réservées à certaines indications
On les propose :
- chez tous les porteurs de LRPO astigmates qui
deviennent presbytes,
- quand l’astigmatisme doit être corrigé,
- quand l’acuité visuelle en lentilles toriques souples
n’est pas satisfaisante,
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- en cas d’insuffisance lacrymale, très fréquente à la
ménopause.
Ces lentilles sont à géométrie concentrique (à vision
de loin centrale ou vision de près centrale) ou bifocales à segments (tableaux III, IV, V et figures 2, 3, 4).
Tableau III. Lentilles concentriques à vision de loin centrale.
Bifocales
MVB (Precilens)
Progressives
toriques
Proxia TI
et TE (LCS)
Presby’S (Precilens)
Menicon BTC*
Proxia (LCS)
Menicon BTC+*
Progressives
Arcadia bifocale
(Arcadia)
Menifocale Z
(Menicon)
MC.EVO H
et M (Techno-Lens)
Figure 3. Image fluo sous lentille Menifocal Z.
Menicon Z Progressive*
Menicon Z Progressive*
*Autorise le port continu 30 jours
Tableau IV. Lentilles concentriques à vision de près centrale.
Premiane flex (Precilens)
Premiane flex torique (Precilens)
Tableau V. Lentilles bifocales à segments.
BIB 2 et 3 (Precilens)
Bifocale (LCS)
MC Bifocale (Techno-Lens)
Menicon Z exécutive*
*Autorise le port continu 30 jours
Zone de vision de loin
Zone de transition
Figure 4. Principe de la lentille bifocale à segments BIB Comfort
(position primaire du regard à gauche, position de lecture à droite).
Zone de vision de près
coût «temps-argent» pour le porteur, mais quelle satisfaction de pouvoir équiper des patients qui devaient,
il y a encore quelques années, revenir aux lunettes à
l’âge de la presbytie !
Cornées complexes :
la topographie s’impose
Add. + 1,00
Add. + 1,50
Add. + 2,00
Add. + 2,50
Figure 2. Principe de la lentille Menifocal Z (bifocale concentrique).
Si l’astigmatisme associé à la presbytie dépasse
3 dioptries, on opte pour des lentilles progressives
toriques. À noter l’arrivée de nouvelles lentilles progressives toriques dans la gamme Menicon (Menicon
BTC et BTC+) dont tous les modèles permettent le port
continu d’un mois.
Ces adaptations supposent certes un investissement
«patience-temps» de la part du contactologue et un
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Grâce à la kératoscopie assistée par ordinateur, la
vidéotopographie cornéenne est un moyen simple et
précis pour analyser et mesurer la forme de la cornée.
Dès lors qu’un contactologue se propose d’adapter
des cornées complexes, la topographie cornéenne lui
est indispensable. Elle oriente le choix de la lentille,
diminue le nombre des essais et peut être couplée à
un logiciel de contactologie qui simule les images fluo
en lentilles rigides à partir d’une base de donnée intégrée (figure 5).
La topographie permet également de poser le diagnostic d’affections contactologiques comme un kératocône infraclinique ou un corneal warpage (déformation cornéenne).
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Figure 5. Image
fluoroscopique simulée
sur un logiciel de
contactologie couplé
à un topographe.
En bref
Les innovations technologiques, concepts réfractifs ou
matériaux des nouvelles générations de lentilles, nous
permettent d’apporter aux astigmates une solution à
leur désir de correction. Il y a encore quelques années,
soit on proposait d’emblée un équipement en rigides,
soit on récusait l’adaptation du fait des incertitudes
qui pesaient sur le résultat réfractif en lentilles souples. Aujourd’hui, corriger un astigmatisme inférieur à
2,50 dioptries est aussi simple que de corriger une
amétropie sphérique. L’adaptation des astigmatismes
congénitaux de plus de 3,00 dioptries ou des astigmatismes irréguliers est beaucoup plus complexe, mais
les laboratoires mettent régulièrement à notre disposition des lentilles de plus en plus performantes qui
nous simplifient nettement la tâche, pour le plus
grand bonheur de nos porteurs astigmates.
Bibliographie
Jupiter DG, Katz HR. Management of irregular astigmatism with
rigid gas permeable contact lenses. CLAO J 2000;26(1):14-7.
Pagot R. Adaptation de l’astigmatisme en lentilles souples.
Reflexions ophtalmologiques 2003;8(67:septembre).
Gisèle Sachs G. Correction des astigmatismes post-traumatique et
irrégulier en lentilles de contact. Réflexions ophtalmologiques
2002;7(52:février).
Brodaty C. Correction de la presbytie en LRPG. Les Cahiers
d’Ophtalmologie n°100 (mai 2006).
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