UTILISATION POTENTIELLE D`IMAGE Christian LE PRIOL

UTILISATION POTENTIELLE D'IMAGE
Christian LE PRIOL Photographies
LE PRIOL Christian
16, Rue de BEG ER YARD
56000 VANNES
SIRET : 486 711 010 00012
Référence(s) de(s) photo(s) concernée(s) :
DSCFxxxx ou CLPAxxxx_____________________________________________________
Je, sous signé_______________________________déclare par la présente :
(barrez le cadre inutile)
Avoir plus de 18 ans et m'être reconnue sur la (les)
photo(s) référencée(s) ci-dessus. J'autorise le
photographe Christian LE PRIOL ou quiconque
choisi par lui, à utiliser la ou les prises de vue de ma
personne, sans réserves, pour son propre usage de
promotion (book, portfolio, exposition ; traditionnel
ou numérique).
Pour toute autre utilisation, commerciale, rémunérée,
dépendant de sa volonté, Christian LE PRIOL
s’engage à me prévenir par lettre recommandée et à
ne pas utiliser cette (ces) photo(s) sans mon accord
écrit.
Etre le parent légal de
_______________________________________
figurant sur la (les) photo(s) référencée(s) ci-dessus.
J'autorise le photographe Christian LE PRIOL ou
quiconque choisi par lui, à utiliser la ou les prises de
vue de
______________________________________, sans
réserves, pour son propre usage de promotion (book,
portfolio, exposition ; traditionnel ou numérique).
Pour toute autre utilisation, commerciale, rémunérée,
dépendant de sa volonté, Christian LE PRIOL
s’engage à me prévenir par lettre recommandée et à
ne pas utiliser cette (ces) photo(s) sans mon accord
écrit.
Renseignez ci-dessous vos coordonnées si vous avez plus de 18 ans, ou les coordonnées du parent légal pour les
mineurs.
Nom :
____________________________________Prénom :__________________________________
Adresse :_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Téléphone :_________________________________Courriel : __________________________________
Fait le ____/____/____ à ___________________
Signature précédée de la mention "Lu et Approuvé" :
Adressez cette autorisation d'utilisation potentielle d'image à :
Christian LE PRIOL - 16, Rue de BEG ER YARD - 56 000 VANNES
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