les défis de l`établissement d`une relation thérapeutique

Transcription

Les défis de l’établissement d’une relation thérapeutique avec
les personnes présentant un trouble de personnalité limite
Par Sébastien Bouchard, psychologue
Atelier 2
11e
Journée Roland-Saucier,
8 mai 2009, Jonquière
.
LES DÉFIS DE L’ÉTABLISSEMENT
D’UNE RELATION THÉRAPEUTIQUE
avec les personnes pré
présentant un trouble de personnalité
personnalité limite
Par Sébastien Bouchard
Psychologue
Centre de traitement
Le Faubourg Saint- Jean,
CHRG
PLAN DE LA PRÉSENTATION
1. Être « simplement » en relation avec un TPL
2. Le cadre
3. Prototype d’une pathologie de l’attachement
4. Être en relation avec le risque suicidaire
5. Phases de la relation thérapeutique
6. Contre-transfert et identification projective
1
Atelier 2
11e
LAISSEZ NOUS VOUS AIDER !
NOUS VOULONS
avoir UNE RELATION avec VOUS !
Le contre-transfert négatif
comme «invitation» à entrer en relation
Moins on veut travailler avec
elle plus c’est signe qu’il faut
travailler avec elle…
2
Atelier 2
11e
ETRE « SIMPLEMENT » EN RELATION AVEC UN TPL :
Symptomatologie de deux patients
Symptômes du trouble limite
1. Instabilité dans les
relations
6. Perturbation de l’identité
2. Impulsivité
7. Sentiment de vide
3. Instabilité affective
4. Colères inappropriées
8. Angoisse d ’abandon
5. Suicide/ parasuicide
9. Idéations paranoïdes/
épisodes dissociatifs
ÊTRE « SIMPLEMENT » EN RELATION AVEC UN TPL :
Symptomatologie de deux patients
Symptômes de l’objet investi (Vous !)
1. Instabilité dans le désir
d’offrir ou non une
relation
6. Confusion de rôle
2. Agirs défensifs impulsifs
8. Contre-dépendance
3. Instabilité affective
4. Irritabilité et fantasme
d’accès de colère
5. Désespoir et nihilisme
7. Sentiment d’isolement
défensive
9. Méfiance de l’autre et
confusion entre faux et
vrai
3
Atelier 2
11e
OBSTACLES À L’APPROCHE STANDARD
• Grande mobilisation des affects de l’intervenant.
• Résistances du patient : maintien d’un focus,
hostilité, déni massif, dissociation,..
• Faible observance en dehors des séances
• Importance des processus inconscients
• Fort taux d ’abandon
• Absence de gains significatifs avant plusieurs
rencontres.
• Fonctionnement prémorbide souvent très pauvre
L’intervenant présument que…
Le client borderline…
•
•
•
•
•
va se conformer au protocole d’intervention.
peut avoir accès à ses cognitions et ses émotions et les
rapporter à l’intervenant.
peut changer ses cognitions et ses cpt problématiques via
l’exploration empirique.
peut s’engager dans une relation de collaboration avec
l’intervenant.
a des problèmes clairs susceptibles d’être la cible des
interventions.
4
Atelier 2
11e
PROTOTYPE D’UNE
PATHOLOGIE DE
L’ATTACHEMENT
« Je te déteste
ne me quitte pas ! »
La co-régulation des affects
• Dépendant de la disponibilité et de la sensibilité
du parent, la corégulation des affects est
graduellement internalisée par l’enfant et se
développe en une capacité d’autorégulation des
affects.
• Ainsi, la relation parent-enfant est internalisée
sous la forme d’une attente durable à savoir si la
figure d’attachement sera disponible ou aidante,
en particulier dans les situations stressantes.
• Ces attentes sont connus sous le nom de modèles
internes d’attachement de soi et des autres. Cela
sert à comprendre, interpréter et prédire le
comportement des personnes significatives.
5
Atelier 2
11e
Deux dimensions :
peur de rejet et évitement de l’intimité
Avoidance of intimacy
CRAINTIF
ÉVITANT
3,4
BPD women
3
Men dating BPD
SÉCURE
2,6
Control men
PRÉCOCCUPÉ
2,2
Control women
1,8
2,4
2,8
3,2
3,6
4
4,4
4,8
5,2
Rejection anxiety
Le modèle de Bartholomew
Deux dimensions, quatre styles d’attachement
Représentation des autres
ÉVITANT/DÉTACHÉ
CRAINTIF
NÉGATIVES
Haute estime de soi
Faible sociabilité
Faible estime de soi
Faible sociabilité
SÉCURE
PRÉOCCUPÉ
Haute estime de soi
Haute sociabilité
Faible estime de soi
Haut sociabilité
POSITIVES
NÉGATIVES
POSITIVES
Représentation de soi
6
Atelier 2
11e
Contexte relationnel de l’agressivité
(tiré de Crichfield, Levy, Clarkin & Kernberg, 2008)
(n = 94 patients-TPL selon le IPDE)
Agressivité réactive /
attribution d’intentions hostiles
Irritabilité/
tempérament colérique
Auto-mutilation
ÉVITANT
CRAINTIF
SÉCURE
PRÉOCCUPÉ
Suicidalité
Hétéro-agression
PENDANT DYSPHORIQUE DU SCHÉMA
Rep. de soi
ENFANT ABANDONNÉ
ABANDONNÉ
Rep. de l’
l’autre
PARENT NÉ
É
N GLIGENT
RAGE, DÉ
DÉSESPOIR
FROIDEUR, DÉ
DÉSINTÉ
SINTÉRÊT
certitude ----------------- ambivalence --------------- certitude
7
Atelier 2
11e
PENDANT EUPHORIQUE DU SCHÉMA
Rep. de soi
ENFANT COMBLÉ
COMBLÉ
Rep. de l’
l’autre
PARENT PARFAIT
BÉATITUDE, EXALTATION
AMOUR INCONDITIONNEL
certitude ----------------- ambivalence --------------- certitude
RENVERSEMENT DE RÔLE
PATIENT
THÉRAPEUTE
ENFANT ABANDONNÉ
ABANDONNÉ
PARENT NÉ
NÉGLIGENT
RAGE, DÉ
DÉSESPOIR
FROIDEUR, DÉ
DÉSINTÉ
SINTÉRÊT
PARENT NÉ
NÉGLIGENT
FROIDEUR, DÉ
DÉSINTÉ
SINTÉRÊT
THÉ
THÉRAPEUTE ABANDONNÉ
ABANDONNÉ
RAGE, DÉ
DÉSESPOIR
8
Atelier 2
11e
BIPOLARITÉ DU SCHÉMA D’ABANDON
Rep. de soi
ENFANT ABANDONNÉ
ABANDONNÉ
Rep. de l’autre
PARENT NÉ
NÉGLIGENT
RAGE, DÉSESPOIR
FROIDEUR, DÉSINTÉRÊT
PENSÉE DICHOTOMIQUE – PENSÉE DICHOTOMIQUE – PENSÉE DICHOTOMIQUE –
Rep. de soi
ENFANT COMBLÉ
COMBLÉ
Rep. de l’autre
PARENT OMNIPOTENT
BÉATITUDE, EXALTATION
AMOUR INCONDITIONNEL
Continuum
Interventions expressive
interprétation
Lier les sentiments, pensées, comportements ou
symptômes à sa signification inconsciente
confrontation
Aborder des thèmes que le client ne veut pas accepter
ou qu’il désire éviter
clarification
Reformuler ce que le client dit de façon à offrir une
représentation plus cohérent de ce qui est signifié
Encouragement à
élaborer
Demander plus d’information du patient
Validation
empathique
Démontrer de l’empathie face à l’état intérieur du
client
Conseil et éloge
Prescrire et renforcer certaines activités au bénéfice du
client
affirmation
Appuyer les commentaires ou les comportements du
client
Interventions de soutien
9
Atelier 2
11e
LE CADRE
Des limites pour contenir le chaos
CONSIDÉRER LA MOTIVATION À CHANGER
1
15
14
Précontemplation
13
12
2
Maintien
3
Contemplation
Action
4
11
5
Préparation
6
10
9
8
7
LE CYCLE DU CHANGEMENT
Tremblay,J, Bergeron J., Landry M., Cournoyer LG, Brochu S (2003)
Adapté pour le Programme TSP CHRG (2004) Bélanger S., Drolet S.
10
Atelier 2
11e
Ne reconnaît pas son problème.
A prévu diverses stratégies pour faire face à une éventuelle rechute.
Ne désire pas changer ses habitudes de vie.
Est pessimiste quant à sa possibilité ou sa capacité de changer.
Manque de conscience de ses problèmes et de leurs répercutions.
Argumente, s’oppose ou dénigre le point de vue du thérapeute.
Évite activement ce qu’il faut faire pour changer.
Blâme les autres pour son problème. Est passif en traitement
A confiance en ses capacités à faire face à des situations de crise.
A effectué les changements requis.
Demeure vigilant quant aux situations potentielles de rechute.
Travaille à consolider les changements qu’il a déjà effectués.
Est motivé à maintenir ses acquis.
15
1
Minimise son problème, Est hostile à l’égard des thérapeutes.
.
2
14
13
3
Précontemplation
Maintien
12
Reconnaît ses problèmes.
4
Désire changer ses habitudes de vie.
Pense à des moyens concrets de changer ses
habitudes de vie.
Pose des gestes de changement de ses habitudes de
vie.
Est affectivement engagé dans l’action.
Effectue de plus en plus les changements requis.
Au besoin, la personne réajuste son plan d’action.
11
5
Est prêt à perdre les anciens gains associés aux
comportements à changer.
A de l’espoir.
Pense à des moyens concrets de changer.
Ne pose pas de gestes de changement.
Préparation
10
9
8
6
Tente de comprendre ses problèmes.
Semble être dans une contemplation permanente,
presque ruminante.
7
Réfléchit à des solutions de changement.
A confiance en sa capacité de changement.
Fait des choix nécessaires à la réalisation des
changements souhaités.
Désire de plus en plus changer ses habitudes de
vie.
Contemplation
Action
Reconnaît de plus en plus son problème mais
demeure ambivalent.
Reconnaît ses problèmes.
Prêt à soupeser les pours et les contres du
changement.
Désire changer ses habitudes de vie.
Pense à des moyens concrets de changer.
Est sur le point de poser des gestes de changement
Planifie comment il va faire pour changer.
Est maintenant prêt à développer un plan d’action.
.
LE CYCLE DU CHANGEMENT
Tremblay,J, Bergeron J., Landry M., Cournoyer LG, Brochu S (2003)
Adapté pour le Programme TSP CHRG (2004) Bélanger S., Drolet S.
Avant le cadre : le chaos et la
répétition
Symptôme # 5
Symptôme # 1
Symptôme # 2
Symptôme # 4
Symptôme # 3
11
Atelier 2
11e
Avec le cadre : la répétition et la
priorisation de la parole sur l’acte…
«Oublis» # 1
Priorité # 3
CADRE
«Oublis» # 2
CADRE
PSYCHOTHÉRAPIE
CADRE
Priorité # 1
CADRE
Priorité # 4
Priorité # 2
LE CADRE : LES ASPECTS UNIVERSELS
1.
Responsabilités du patient
•
•
•
•
2.
Assister et participer au traitement
Faire l’effort de rapporter ses pensées et ses sentiments librement, sans
censure
Respecter les heures et le lieu des rendez-vous
Respecter l’éthique de la thérapie : vouloir changer, être de bonne foi,
rapporter les faits tels qu’ils sont, etc..
Responsabilités du psychothérapeute
•
•
•
Respecter les heures et le lieu des rendez-vous
Aider le patient à développer une meilleure compréhension de sa
personnalité et de ses difficultés
Clarifier et respecter les limites de son implication dans la vie du
patient
12
Atelier 2
11e
LE CADRE : LES ASPECTS INDIVIDUELS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comportements suicidaires ou parasuicidaires
Pulsions homicidaires, menaces au thérapeute
Mentir ou retenir de l’information
Se présenter avec une conscience altérée (drogues, etc)
Axe I important : boulimie, rituels compulsifs, dépendance à
une substance
Appels téléphoniques trop fréquents
Intrusion dans la vie privée du thérapeute
Voir deux psychothérapeutes à la fois
Tergiverser, rendre trivial un sujet prioritaire, etc.
Avoir un mode de vie chroniquement ancré dans la passivité
Autres…
Menaces spécifiques au traitement
•
Comportements suicidaires et parasuicidaires
•
Pulsions homicidaires ou actions menaçant le thérapeute
•
Mensonges ou rétention d’informations
•
Fréquentation plus ou moins assidue aux sessions
•
Abus de substances
•
Présence aux sessions en état de conscience altérée
•
Et bien d’autres…
13
Atelier 2
11e
TOUTE MENACE OU ENTRAVE AU CADRE…
devient LE thème prioritaire
doit être clarifiée, confrontée et interprétée (au besoin)
est considérée comme un obstacle absolu à la poursuite de la
psychothérapie
seul un ré-engament de la part du patient ou,
exceptionnellement, une renégociation éclairée peut mener à la
poursuite de la psychothérapie.
ÊTRE EN RELATION AVEC
LE CHRONIQUEMENT
SUICIDAIRE
DE CES PERSONNES
« Tuez l’espoir » ou
« Tu es l’espoir. » ?
14
Atelier 2
11e
CADRE ET EMPATHIE FACE À LA
TENTATION DU SUICIDE
(Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999)
Confronter les gains secondaires :
« Le thérapeute doit être clair que même s’il se
sentirait triste si le patient mourait, il ne s’en
sentirait pas pour autant responsable et que sa vie
ne serait pas significativement altérée par cet
événement. » (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999)
CADRE ET EMPATHIE FACE À LA
TENTATION DU SUICIDE
Négation et contre-transfert :
« Les thérapeutes qui ne réagissent que par de la
tristesse et de la préoccupation pour le patient
suicidaire dénient leur agressivité et ont
embarqué dans la dynamique du patient »
15
Atelier 2
11e
PHASES DE
LA RELATION
THÉRAPEUTIQUE
La tempête,
la mentalisation
et la séparation
Les quatre stades de l’alliance
• Bâtir une alliance contractuelle : engagement (1 à 3
mois)
• Bâtir une alliance relationnelle (1 à 12 mois)
• Dépendance anxieuse et dépendance positive (6-18
mois à 2.5 – 5 ans)
• Ne plus être borderline (4 à10 ans)
Dr John G. Gunderson (2004)
16
Atelier 2
11e
Trois type d’alliance
• Contractuelle : entente sur les rôles et les buts des
rencontres
• Relationnelle : le thérapeute est perçu comme
aimable, authentique et aidant (Rogérien)
• De travail : le patient devient un collaborateur actif
dans la tâche de se comprendre et de tenter de
changer (soi et son environnement).
Dr John G. Gunderson (2004)
Relation entre la fréquence et l’objectif du suivi
1 fois/ 15 jours: Surtout gestion de comportements, sentiment de support stabilisant. Peut aider le
patient à apprendre à partir de ses expériences et limiter la destructivité. Peut être
insuffisant pour des cas de sévérité modérée.
1 fois/ sem.: La gestion croît et devient du support; cela peut être un ancrage, une influence
stabilisatrice, qui peut aider le patient à apprendre et grandir à partir de ses expériences.
Peut être insuffisant pour des cas très sévères.
2 fois/ sem.: Suffisant pour la gestion et le « traitement ». Peut favoriser le changement via
l’insight en utilisant une approche psychodynamique ou cognitive.
3 fois/sem.: Optimal pour une approche psychodynamique où l’exploration de la relation est
centrale. Une croissance personnelle peut subvenir par le biais de la thérapie.
4 fois/sem.: La vie du patient tourne autour de la thérapie jusqu’à un changement; peut être utile
pour les patients qui ont besoin d’un objet mais comporte un potentiel significatif d‘être
nuisible.
17
Atelier 2
11e
VARIABLES LIÉES À
L’INTENSITÉ DU
TRAITEMENT
- Qu’avons-nous les moyens de leur offrir ?
- Est-ce que les moyens dont on dispose sont
ajustés aux objectifs qu’on se donne ?
Puissance du transfert
du transfert négatif
Élevé
Coût du traitement
Sentiment d’efficacité
Niveau de formation et
de supervision requise
Sentiment d’injustice
et d’inéquité sociale
Faible
Sévérité/ complexité
du trouble
15 j
7j
3j
2j
Fréquences des rencontres
Facteurs pronostic pour la
psychothérapie
Défavorables
Favorables
Motivation faible, absence de souffrance réelle
Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006; Frayn, 1992; Gabbard, 200; Hare, 1993; Horwitz et al., 1996; Kernberg, 1984; Meloy, 1988; Stone,
1999,1993, 2003, 2006; Trunat
18
Atelier 2
11e
LES ALLIANCES (2)
PHASES DE THÉRAPIE
PHASE-1
Alliance contractuelle
(0-3 mois)
Agirs,, colère et deni de colère, projection
ContrePtlas’engage
thérapieavec le thérapeuteMise à l’épreuve du cadre
PHASE-2
Alliance relationnelle
(1 mois- 1 an)
Auto-destruction et impulsivité
PHASE-3
Alliance de travail
(1-2 ans)
Problèmes interpersonnels et projection
PHASE-4
Consolidation
(2-3 ans)
Clivage et évitement
Reconnaissance
des affects et toléranceContre le thérapeute
Affects dépressif d’intégration
le thérapeute
AttachementAvec
au thérapeuteCapable de relations moins exigentes
Avec soi-même et
Capable de compétition et de relations
durables
séparation
Inspiré de Gunderson 2000
PHASES DE L’ALLIANCE ET SES EFFECTS
(Gunderson, 2000)
PHASE I
(0-3 mois)
PHASE II
(1mois-1 an)
PHASE III
(1 à 3 ans)
PHASE IV
RÉSULTATS
Alliance
Alliance
contractuelle
Alliance
Alliance
relationnelle relationnelle
Alliance de
travail
Attachement
Contredépendant
Dépendant
/anxieux
Dépendant /
positif
Anxiété de
séparation
Attachement
sécure
Relation
Négotiation
des rôles et
des buts
Patient
apprécie et
est engagé
par le
thérapeute
Thérapeute
valorisé
Thérapie
valorisée
Capable de
rôles
sociaux à
faible
demande
Capable de
relations à
faible
demande
Capable de
compétition
et d’amitié
N’a plus de
trouble
borderline
Manifestation
19
Atelier 2
11e
LES ALLIANCES (1)
PHASES DE THÉRAPIE
PHASE-1
Alliance contractuelle
(0-3 mois)
Agirs, colère et deni de colère, projection
Pt s’engage avec le thérapeuteMise à l’épreuve du cadre
PHASE-2
Alliance relationnelle
(1 mois- 1 an)
Auto-destruction et impulsivité
PHASE-3
Alliance de travail
(1-2 ans)
Problèmes interpersonnels et projection
PHASE-4
Consolidation
(2-3 ans)
Clivage et évitement
Reconnaissance et tolérance des affects Affects dépressif d’intégration
Attachement au thérapeuteCapable de relations moins exigentes
Capable de compétition et de relations durables
Inspiré de Gunderson 2000
LE CONTRE-TRANSFERT
ET L’IDENTIFICATION
PROJECTIVE
Quand deux psychés
se rencontrent…
20
Atelier 2
11e
DÉFINITIONS
« Qu’est-ce que mes sentiments m ’apprennent sur le
monde intrapsychique de ma cliente ? »
• Contre-transfert :
– ensemble des réactions inconscientes et conscientes de
l’aidant à l’aidé et plus particulièrement au transfert de
celui-ci.
• Identification projective :
– processus où l’aidé amène l’aidant, dans son
interaction, à ressentir comme sienne une partie de son
monde intrapsychique.
DE LA PROJECTION À LA RÉINTERNALISATION...
INTERVENANT
PERSONNALITÉ LIMITE
Projection
1.
Patient : « je suis
incompétente »
Interaction
2.
Patient : « TU NE
M ’AIDE PAS ! »
Réinternalisation
3.
Patient : « je peut être
compétente moi aussi »
21
Atelier 2
11e
ASSUMER SA FONCTION DE CONTENANT
• Dans la mesure de ce qui nous est
possible
• Dans la mesure de ce qui est acceptable
« CONTENIR »
ENGLOUTISSEMENT
DÉSINVOLTURE
(sans défenses)
(trop défensif)
DYADES FRÉQUEMMENT ACTIVÉES
Agresseur insensible
Mère omnipotente
Sauveur impuissant
Victime impuissante
Enfant comblé
Victime désespérée
Enfant décevant
Parent hypercritique
Esclave soumis
Maître dominateur
Enfant adulé
Parent admiratif
Enfant enragé
Parent négligeant
Enfant séducteur
Parent envoûté
22
Atelier 2
11e
EXEMPLES DE RÉSULTATS DE DIVERSES
RÉINTERNALISATIONS
•
•
•
•
•
•
La souffrance est tolérable.
La rage ne détruit pas tout.
Je ne suis plus une victime.
Je suis digne d’être respectée et aimée.
Il y a de l’espoir pour moi
Je peux survivre à une séparation.
DE QUOI AI-JE BESOIN POUR ÊTRE
EFFICACE ?
Le retour d’un espoir réaliste
23
Atelier 2
11e
ÉLÉMENTS NÉCESSAIRES POUR RISQUER DE RÉUSSIR
1) En dépit de tout (rage, impuissance, etc.), croyance profonde
que le patient est intéressé à changer
2) Conviction que ces patients peuvent s’améliorer
3) Sentiment que ces patients sont sympathiques
4) Conviction qu’on peut aider ses patients
5) Capacité de travailler de concert avec une équipe traitante
6) Disposer de support émotionnel en cas de besoin
7) Disposer de supervision clinique continue
(Gunderson, 2000)
QUATRE RÈGLES POUR
ÊTRE UN BON THÉRAPEUTE
(Gilles Delisle)
1) Faire des erreurs
2) En réparer le plus grand nombre possible
3) Se pardonner celles qui restent
4) Recommencer à faire des erreurs
24
Atelier 2
11e
HISTOIRE DE CAS
ET ÉCHANGES.
CONCLUSION
Merci !
[email protected]
25

les défis de l`établissement d`une relation thérapeutique

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