LIGUE DE BOURGOGNE- FRANCHE

LIGUE DE BOURGOGNE- FRANCHE-COMTE
DOSSIER DE RENOUVELLEMENT 2016 / 2017
CERTIFICAT FEDERAL POUR L’ENSEIGNEMENT BENEVOLE (CFEB)
A envoyer au Secrétariat de la Ligue
Ligue de Bourgogne-Franche-Comté de Judo (Site Dijon)
19 Rue Pierre de Coubertin 21000 Dijon
Mail : [email protected]
Avant le 15 NOVEMBRE 2016
A remplir par le STAGIAIRE en lettres majuscules
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
SEXE :
M
F
CLUB :
Photo
NATIONALITÉ :
PROFESSION :
ADRESSE :
N° DE LICENCE :
N° du CFEB (saison précédente) :
GRADE :
TÉLÉPHONE :
PORTABLE :
E-MAIL :
Club support où vous souhaitez enseigner à titre bénévole :
Si vous souhaitez recevoir une facture cochez l’une des cases :
Reçu stagiaire
Facture au club
Etes-vous à la recherche d’un club pour enseigner ?
OUI NON Le Candidat : A ……………………………………………………….. le,……………………………………………… Signature A remplir par le président de l’association
Je soussigné M. Mme,……………………………………………………….
Président(e),de………………………………………………………………………….…... demande à ce que
M. Mme, …………………………………………….………………………renouvelle son certificat fédéral pour
l’enseignement bénévole à la condition que M. Mme……………………………………….. effectue le
volume annuel de formation minimum de 20 heures tel qu’il est défini et envoyé par l’organisme de
formation lors de la saison sportive 2016 / 2017.
A …………………….. le, ……………………………... Signature du président(e) de l’association Pièces à fournir par l’enseignant à l’inscription à la ligue de BourgogneFranche-Comté de Judo
・ Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’enseignement, datant de moins de trois mois à la
date de clôture du dossier
・ Chèque de 100 € pour les frais de formation, établi à l’ordre de la Ligue de Bourgogne-Franche-Comté de Judo
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION DU DOSSIER
Complet :
・oui
・non
Avis du Président du comité départemental de Avis du/des coordonnateurs de la formation ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ・ Favorable
・ Favorable
・ Défavorable
・ Défavorable
・ Refusé(e)
à ……………….. , le
………………..
à ……………….. , le
………………..
à ……………….. , le
………………..
Signature
Accord du Président de la ligue
・ Admis(e)
Signature
Signature