LIGUE DE BOURGOGNE- FRANCHE-COMTE

LIGUE DE BOURGOGNE- FRANCHE-COMTE
FICHE D’INSCRIPTION FORMATION INITIALE 2016 / 2017
CERTIFICAT FEDERAL POUR L’ENSEIGNEMENT BENEVOLE (CFEB)
A envoyer au Secrétariat de la Ligue
Ligue de Bourgogne-Franche-Comté de Judo (Site Dijon)
19 Rue Pierre de Coubertin 21000 Dijon
Mail : [email protected]
Avant le 15 NOVEMBRE 2016
A remplir par le STAGIAIRE en lettres majuscules
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
SEXE :
M
F
CLUB :
Photo
NATIONALITÉ :
PROFESSION :
ADRESSE :
N° DE LICENCE :
GRADE :
TÉLÉPHONE :
PORTABLE :
E-MAIL :
Club support où vous souhaitez enseigner à titre bénévole :
Si vous souhaitez recevoir une facture cochez l’une des cases :
Reçu stagiaire
Facture au club
Etes-vous à la recherche d’un club pour enseigner ?
OUI NON Le Candidat : A ……………………………………………………….. le,……………………………………………… Signature A remplir par l’association
Je soussigné M. Mme Président(e),……………………………………………………...…………………..,
autorise Monsieur, Madame, …………………………………………….…..à faire acte de candidature à la
formation au CFEB.
A …………………….. A …………………….. le, ……………………………... Le tuteur le, ……………………………... Dans le cas où le candidat est amené à intervenir dans une association où exerce un enseignant titulaire du BEES , BPJEPS ou DEJEPS, ce dernier co‐signera obligatoirement la demande d’inscription à la formation et deviendra le tuteur du certifié.
Signature du président de l’association Pièces à fournir par le candidat à l’inscription à la ligue de BourgogneFranche-Comté de Judo
・ Le dossier d’inscription, dûment complété (photo d’identité)
・ Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’enseignement, datant de moins de trois mois à la
date de clôture du dossier
・ Une photocopie de l’Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou de Prévention et Secours Civiques
de niveau 1 (PSC 1)
・ Une photocopie de l’attestation de grade 1er Dan ou supérieur, délivrée par le Comité national des grades
・ Chèque de 200 € pour les frais de formation, établi à l’ordre de la Ligue de Bourgogne-Franche-Comté de Judo
CADRE RESERVÉ A L’ADMINISTRATION DU DOSSIER
Dossier Complet:
・oui
・non
Avis du Président du comité départemental de Avis du/des coordonnateurs de la formation ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ・ Favorable
・ Favorable
・ Défavorable
・ Défavorable
・ Refusé(e)
à ……………….. , le ………………..
à ……………….. , le ………………..
à ……………….. , le ………………..
Signature
Signature
Signature
Accord du Président de la ligue
・ Admis(e)