Veuillez envoyer l`inscription à:

Le/la soussigné/e inscrit
___ personne/s au programme ci-dessus (Veuillez absolument
inscrire le(s) nom(s) et prénom(s) selon les indications de votre passeport)
 coureur
 accompagnant(e)
 coureur
 accompagnant(e)
Nom (selon passeport):
Nom (selon passeport):
Prénom(s) (selon passeport):
Prénom(s) (selon passeport):
Date de naissance:
Date de naissance:
Adresse:
Adresse:
NPA/Lieu:
NPA/Lieu:
Tél. privé:
Tél. privé:
Tél. prof.:
Tél. prof.:
Portable:
Portable:
Courriel:
Courriel:
 ***TRYP Wyndham Times Square chambre à 1 personne

 ***TRYP Wyndham Times Square chambre à 1 personne
chambre à 2 personnes 
 ****Marriott Marquis
chambre à 1 personne

 ****Marriott Marquis
chambre à 1 personne
chambre à 2 personnes 
Quel temps pensez-vous courir
lors du marathon:
 S (petit)
 M (moyen)
 L (grand)
___h ___min ___sec
 XL (extra grand)
(Attention: les grandeurs se basent sur de petites mensurations!)
 oui
Quel temps pensez-vous courir
lors du marathon:
 S (petit)
 L (grand)
___h ___min ___sec
 XL (extra grand)
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
(supplément CHF 58.-)
 oui
 non
(supplément CHF 20.-)
 oui
 non
Je désire une assurance pour frais
d’annulation
Lieu/Date:
Lieu/Date:
Signature:
Signature:
M. Christian Girard
 M (moyen)
 non
(supplément CHF 20.-)
Veuillez envoyer l’inscription

chambre à 2 personnes 
(Attention: les grandeurs se basent sur de petites mensurations!)
(supplément CHF 58.-)
Je désire une assurance pour frais
d’annulation

chambre à 2 personnes 
à:
Email: [email protected]