Concours kiné dossier inscription 2012 efom

Fiche d’inscription aux épreuves d’admission
du 30 mars 2012
A REMPLIR TRES LISIBLEMENT EN LETTRES CAPITALES
Civilité
:
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom (de jeune fille)
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom
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Nom de femme mariée : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de naissance
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Adresse
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Code Postal
: |__|__|__|__|__|
Ville
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Téléphone
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E-mail
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Portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Je m’inscris aux épreuves d’admission en Masso-Kinésithérapie et je fais parvenir un règlement de 145 €
Je m’inscris aux épreuves d’admission en Pédicurie-Podologie et je fais parvenir un règlement de
Je m’inscris aux épreuves d’admission en Masso-Kinésithérapie et en Pédicurie-Podologie
et je fais parvenir un règlement de
95 €
160 €
Pièces à fournir
une photocopie recto verso de la carte nationale d’identité récente, certifiée conforme à
l’original par vous-même et signée ;
une photocopie du baccalauréat ou d’un titre admis en dispense, certifiée conforme à
l’original par vous-même et signée ;
pour les élèves de terminale, un certificat de scolarité ;
le règlement des droits d’inscription : chèque libellé à l’ordre de l’E.F.O.M.
Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’annulation d’inscription ou d’absence aux épreuves d’admission du 30 mars 2012.
Vous êtes en terminale ?
Vous êtes titulaire du baccalauréat ?
Oui
Oui
Non
Non
Vous êtes ou avez été en PACES – L1 Santé (PCEM1) ?
Oui
Non
Vous êtes inscrit(e) à un cours préparatoire ?
Oui
Non
année
série
mention
Etablissement : …………………………………..……… Ville : ……………………………………….… Département : |__|__|
Le dossier doit comporter les pièces obligatoires, le versement correspondant et être envoyé par courrier à
EFOM – Service concours 118 bis, rue de Javel – 75015 PARIS
Clôture : 24 février 2012 (cachet de la poste faisant foi)
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RENVOYE AUTOMATIQUEMENT
Fait à ………………………………………, le …………………………………….
Signature (obligatoire) :
- L’admission en 1ère année de Masso-Kinésithérapie ou de Pédicurie-Podologie est subordonnée à la production d’un certificat d’aptitude physique et psychologique établi
par un médecin agrée de l’Agence Régionale de la Santé (A.R.S.) de votre région et au fait d’avoir satisfait aux obligations vaccinales (Arrêtés du 21-04-2007 et 06-03-2007).
ère
- Par ailleurs, l’admission en 1 année de MK et PP est soumise à l’obtention du Baccalauréat (ou d’un titre admis en dispense) et au classement en rang utile aux épreuves
d’admission.
- L'institut ne peut être tenu pour responsable de toute annulation ou report des épreuves du concours dû à un cas de "force majeure".
Fondation EFOM Boris DOLTO – Reconnue d’Utilité Publique – Siret 528 855 489 00019
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie / Institut de Formation en Pédicurie-Podologie
Tél: 01 45 58 73 13 ou 01 45 58 56 56 – Fax 01 45 57 47 48 - courriel : [email protected] - site : www.efom.fr