application for acceptance as surety

For office use only:
Court File No.____________________________________
APPLICATION FOR ACCEPTANCE AS SURETY
CANADA: Province of Manitoba
This is an application to a justice of the peace to be accepted as a surety in a recognizance in the amount of $______________________
for (name of accused person/appellant) ______________________________________________________________________________
charged with ___________________________________________________________________________________________________
APPLICANT INFORMATION
(Examples of government-issued photo identification that you should be prepared to produce at the time you submit this application are: Driver’s licence;
Canadian passport; Indian or Métis status card; permanent resident card; or Manitoba identification card)
Name of applicant ___________________________________________________________
first name
middle name(s)
Date of birth _______________________
surname
dd/mm/yyyy
Address _______________________________________________________________________________________________________
street address
city/town/municipality
Home telephone number ____________________________
province
postal code
Alternate telephone number(s) __________________________________
What is your relationship to the accused person/appellant? ______________________________________________________________
How long have you known the accused person/appellant? _______________________________________________________________
What ability do you have to supervise the accused person/appellant? ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Are you currently charged with any criminal offence?  Yes  No
Have you ever been convicted of a criminal offence?  Yes  No
Are you currently a surety for any person?
 Yes  No
Are you a victim, witness or co-accused in any matter relating to this accused person/appellant?  Yes  No
Has anyone offered to pay, compensate or reimburse you for acting as a surety?
 Yes  No
If you answered yes to any of the above questions, provide specific details: _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
FINANCIAL INFORMATION
Examples of supporting financial documents that you should be prepared to produce at the time you submit this application include:
■
Current pay cheque statement showing cumulative earnings and deductions or your three most recent consecutive pay stubs;
■
Current Revenue Canada notice of assessment or most recent T4 slip;
■
Certificate of title from the Land Titles Office and/or current property assessment or property tax assessment notice;
■
Current statement of mortgage balance from your financial institution;
■
Current bank statement and/or current RRSP or GIC statements;
■
Any other current document proving an asset (Note - Cars and other personal property are not usually considered acceptable assets)
What is your annual net income from all sources? $ ______________ Sources of income ______________________________________
Average total monthly expenses $ __________________ (Include rent, mortgage, utility and loan payments; food, clothing, and child care expenses, etc.)
Average net monthly balance (Monthly combined total of all sources of income minus deductions and monthly expenses) $ ___________________
Current occupation ___________________________ Place of employment ________________________________________________
Name of employer
Address of employer
Length of time with current employer __________________________________ Nature of employment  full-time or  part-time
Do you own real property (a house or land)?  Yes  No
If yes, provide address(es) ____________________________________
Current assessed value of property $_____________________ Outstanding mortgage on property $__________________________
Equity in property (assessed value – outstanding mortgage balance) $__________________ Certificate of Title # _____________________
Are there any other liens or debts registered against the property  Yes  No
If yes, explain _____________________________
Are you sole owner of the property  Yes  No If no, provide the name(s) of other owners __________________________________
What other assets do you own that could justify the amount of the surety and what is their value?
___________________________________________________________________________________________ $_________________
___________________________________________________________________________________________ $_________________
TO BE COMPLETED BY THE SURETY APPLICANT
I have read and understand About Being a Surety and I confirm that:
■ I am aware of the nature of the charges against the accused person/appellant;
■ I am offering myself as a surety voluntarily; and
■ I will advise the court if I change my address.
_______________________
Date of application
_____________________________________
Signature of person making application
TO BE COMPLETED BY THE JUSTICE OF THE PEACE
CPIC/BPR:
Identification produced ___________________________________________________________________________________________
Documentation for proof of financial worth produced ____________________________________________________________________
 Accepted
 Not accepted
 Further information required ______________________________________________________
Comments ____________________________________________________________________________________________________
______________________
____________________________________
_________________
Date
Signature of approving justice of the peace
Support Staff Initials
CRT 20226 (2014/08)
DEMANDE D’AGIR À TITRE DE CAUTION
CANADA : Province du Manitoba
À usage interne seulement :
o
Dossier de la Cour n ______________________________
Il s’agit d’une demande présentée à un juge de paix pour agir à titre de caution dans le cadre d’un engagement au montant de
_________________$ pour (nom de l’accusé(e)/l’appelant(e)) ___________________________________________________________
qui est accusé(e) de _____________________________________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS SUR L’AUTEUR(E) DE LA DEMANDE
(Exemples de pièces d’identité à photo délivrées par le gouvernement que vous devriez être prêt(e) à produire au moment de soumettre la présente
demande : permis de conduire; passeport canadien; certificat de statut d’Indien ou de Métis; carte de résident permanent; carte d’identité du Manitoba)
Nom de l’auteur(e) de la demande _________________________________ Date de naissance _________________________________
prénom
second(s) prénom(s)
nom de famille
jj/mm/aaaa
Adresse _______________________________________________________________________________________________________
adresse municipale
ville/municipalité
province
code postal
Numéro de téléphone à la maison __________________________ Autre(s) numéro(s) de téléphone _____________________________
Quelle est votre relation avec l’accusé(e)/l’appelant(e)? _________________________________________________________________
Depuis combien de temps connaissez-vous l’accusé(e)/l’appelant(e)? ______________________________________________________
Quelle est votre aptitude à superviser l’accusé(e)/l’appelant(e)? ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Faites-vous actuellement l’objet d’une accusation criminelle?  Oui  Non
Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d’une infraction criminelle?  Oui  Non
Agissez-vous déjà à titre de caution pour une autre personne?  Oui  Non
Êtes-vous une victime, un témoin ou un(e) coaccusé(e) dans toute affaire se rapportant à l’accusé(e)/l’appelant(e)?  Oui  Non
Vous êtes-vous fait offrir un paiement, une rémunération ou un remboursement pour agir à titre de caution?  Oui  Non
Si vous avez répondu « oui » à l’une quelconque des questions ci-dessus, veuillez fournir des détails précis : _______________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS FINANCIERS
Exemples de documents financiers justificatifs que vous devriez être prêt(e) à produire au moment de soumettre la présente demande :
■
le dernier bordereau de paie indiquant les gains et déductions cumulatifs, ou vos trois plus récents talons de paie;
■
le dernier avis de cotisation de Revenu Canada, ou le relevé T4 le plus récent;
■
le certificat de titre du Bureau des titres fonciers, et/ou la dernière évaluation foncière ou le dernier avis d’évaluation de l’impôt foncier;
■
le dernier état du solde du prêt hypothécaire émis par votre institution financière;
■
le dernier relevé bancaire, et/ ou les derniers relevés de REÉR ou de CPG;
■
tout autre document récent prouvant l’existence d’un élément d’actif (Remarque : les automobiles et autres biens personnels ne sont habituellement pas
considérés comme des éléments d’actif acceptables.)
Quel est votre revenu annuel net de toutes sources? _____________________ $ Sources de revenu _____________________________
Dépenses mensuelles totales moyennes __________________ $ (Inclure le loyer, l’hypothèque, les services publics et les versements sur prêt; la
nourriture, les vêtements et les frais de garde d’enfants, etc.)
Solde mensuel net moyen (Total mensuel combiné de toutes les sources de revenu moins les déductions et les dépenses mensuelles)
___________________ $
Profession actuelle ________________________________ Lieu de travail __________________________________________________
Nom de l’employeur
Adresse de l’employeur
Durée de service auprès de l’employeur actuel _____________________________ Nature de l’emploi  temps plein ou  temps partiel
Possédez-vous un bien réel (une maison ou un bien-fonds)?  Oui  Non
Si oui, indiquez l’adresse ou les adresses ___________________________________________________________________________
Valeur imposable actuelle du bien ______________________ $ Solde du prêt hypothécaire sur le bien ________________________ $
o
Valeur nette du bien (valeur imposable – solde du prêt hypothécaire) _________________ $ N du certificat de titre ____________________
Y a-t-il d’autres privilèges ou créances grevant le bien?  Oui  Non Si oui, expliquez ______________________________________
Êtes-vous l’unique propriétaire du bien?  Oui  Non Si non, indiquez le(s) nom(s) des autres propriétaires _____________________
Possédez-vous d’autres éléments d’actif permettant de justifier le montant de la caution, et quelle en est la valeur?
___________________________________________________________________________________________ _________________ $
___________________________________________________________________________________________ _________________ $
À REMPLIR PAR L’AUTEUR(E) DE LA DEMANDE
J’ai lu et je comprends le document intitulé Agir à titre de caution et je confirme ce qui suit :
■ je suis conscient(e) de la nature des accusations portées contre l’accusé(e)/l’appelant(e);
■ je me porte caution volontairement;
■ j’aviserai le tribunal de tout changement d’adresse.
_______________________
_____________________________________
Date de la demande
Signature de l’auteur(e) de la demande
À REMPLIR PAR LE JUGE DE PAIX
CPIC/BPR:
Pièce d’identité produite __________________________________________________________________________________________
Documents produits comme preuve de la valeur financière ______________________________________________________________
 Acceptés  Rejetés  Autres renseignements exigés ______________________________________________________________
Commentaires _________________________________________________________________________________________________
______________________
Date
CRT 20226 (2014/08)
____________________________________
Signature du juge de paix chargé d’approuver la demande
___________________
Initiales du personnel de soutien