Erreur de site opératoire

EPR
Erreurs de site opératoire
G Bollini, H Mendizabal, T Bégué, E Benfrech, R
Cavagna, M Mansat, Y Masse, Y Nordin, P Papin
Paris - 12 novembre 2010
1
EPR erreurs de site
Avant obligation Check-list

176 EPR déclarés, exploitables sur fichier EXCEL
 Prise
en charge et type d’évènement déclaré
 Nature
et auteur(s) de l’erreur
 Par
qui et quand est identifiée l’erreur
 Les
facteurs favorisant
 Barrières
et prévention de l’erreur
2
Prise en Charge -Type d’EPR

Prise en charge

Erreur de côté
Erreur de patient
Erreur de procédure
Erreur de niveau
Omission d'actes*
7%
URGENCE
44%
AMBULATOIRE
Type
128
27
20
13
6
73%
15%
11%
7%
3%
*Défaut de précision des actes secondaires
HOSPITALISATION
49%
0
20
40
60
80
100
3
Exemple d’EPR
J'ai effectué la neurolyse du nerf médian au
canal carpien à droite, mais la neurolyse du nerf
ulnaire au coude n'a pas été réalisée dans le
même temps
.
4
EPR erreurs de site
Avant obligation Check-list

176 EPR déclarés, exploitables sur fichier EXCEL
 Prise
en charge et type d’évènement déclaré
 Nature
et auteur(s) de l’erreur
 Par
qui et quand est identifiée l’erreur
 Les
facteurs favorisant
 Barrières
et prévention de l’erreur
5
Nature de l’erreur
Prise en Charge
Sans incidence Avec Incidence

Documentaire
45%
34%
27%
8%
11%
(PO, Dossier médical, radio)

Echanges oraux
19%
(Echange d’information insuffisante
ou erronée induisant des erreurs
de prise en charge (transport,
anesthésie, installation)

Prise en charge
28%
6
Erreurs documentaires (1)
PROGRAMME
OPERATOIRE
19%
AFFICHAGE PO AU
BLOC
14%
PO : 44% des
erreurs
documentaires
11%
DOSSIER MEDICAL
RESULTATS
D'IMAGERIE
10%
9%
DOSSIER DE SOINS
FICHE DE LIAISON
BLOC
8%
% sur la totalité des EPR
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
43% d’erreurs sur plusieurs supports
7
Erreurs documentaires (2)
COURRIERS INTER
PROFESSIONNELS
6%
6%
IDENTITE PATIENT
DOSSIER
ANESTHESIQUE
3%
DEMANDE DE
TRANSPORT
2%
CONSENTEMENT
ECRIT
2%
BRACELET
D'IDENTIFICATION
1%
DEMANDE D'EXAMENS
RADIO
1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
8
Erreur de prise en charge (1)
INSTALLATION
35%
POSE
BRACELET
4%
PREPARATION
CUTANEE
13%
MARQUAGE
7%
ATTRIBUTION
DOSSIER
4%
PREPARATION
TABLE
10%
PREPARATION
ANESTHESIE
6%
AFFECTATION
SALLE
10%
TRANSPORT
11%
9
Erreur de prise en charge (2)
77%
AU BLOC
50%
AVANT LE BLOC
0%
20%
40%
60%
80%
Erreur d’amont s’accompagne d’erreur
d’aval dans +50%
10
Exemple d’EPR
Patiente badigeonnée et champage réalisé par l'aide
avant l'anesthésie. Extrémité du jersey ouverte par le
chirurgien, puis gonflage du garrot pendant
l'induction. la main est à plat paume vers le ciel, et
avant d'inciser, je demande à l'anesthésiste si la
neurolept est suffisante. par chance il se penche par
dessus le champ pour me demander où se situe le
kyste. j'allais inciser le canal carpien!.;! le kyste est
dorsal et n'est pas visible quand la paume est
tournée vers le ciel.
Ambulatoire
11
De qui relève l’erreur ?
ERREURS
Intervenants
MULTIPLES
39%
PATIENT
3%
Intervenant
unique
CHIRURGIEN
16%
AUTRES
PROFESSIONNELS
42%
12
Autres professionnels
Brancardier
7%
Aide
1%
Aide
soignant
5%
Secrétaire
25%
Radiologie
10%
IDE
16%
IBODE
11%
Urgentiste
12%
Anesthésiste
13%
13
EPR erreurs de site
Avant obligation Check-list

176 EPR déclarés, exploitables sur fichier EXCEL
 Prise
en charge et type d’évènement déclaré
 Nature
et auteur(s) de l’erreur
 Par
qui et quand est identifiée l’erreur
 Les
facteurs favorisant
 Barrières
et prévention de l’erreur
14
Professionnels impliqués dans
l’identification de l’erreur

Chirurgien (opérateur principal)
IBODE
IDE
Anesthésiste
Aide
IADE
Cadre de santé
Aide soignante
Brancardier
Chirurgien (opérateur délégué)
Secrétaire médicale
68% dont 43% isolé
19%
16%
15%
10%
6%
3%
2%
2%
2%
1%

Patient
13%










15
Quand a été identifiée l’erreur

En consultation de chirurgie
3%

En consultation d'anesthésie
1%

Vérifications préalables à l'hospitalisation du patient
3%

En unité d’hospitalisation
10%

Le matin lors de la révision du programme opératoire
4%

A l'accueil du patient au bloc ou en salle d'induction
22%

En salle d’intervention avant anesthésie

Lors de la préparation du site opératoire
20% 83%
28%

En salle d’intervention après champage
14%
21%
16
Protocolisation vérifications
Identification de l'erreur suivant un protocole établi par
Du Chirurgien : 60%
D’autres professionnels
dont le chirurgien 40%
Démarche
fortuite
28%
Hôpital
34%
Chirurgien
38%
8% non précisés exclus
Avant Check-list
17
Nature des erreurs humaines
Défaut de
recherche
d'information
14%
Non application
des procédures
de réalisation
des actes
11%
Erreur de
mémoire
6%
Inattention
probable du
professionnel
55%
Défaut de
qualification
4%
Défaut de
connaissances
théoriques
2%
Erreur
d'interprétation
8%
18
EPR erreurs de site
Avant obligation Check-list

176 EPR déclarés, exploitables sur fichier EXCEL
 Prise
en charge et type d’évènement déclaré
 Nature
et auteur(s) de l’erreur
 Par
qui et quand est identifiée l’erreur
 Les
facteurs favorisant
 Barrières
et prévention de l’erreur
19
Facteurs liés à la réalisation des
tâches 43%
Retranscription d’informations sans
vérifications
22%
Défaut d'application des procédures de
vérifications
21%
Absence de formalisation de procédures de
vérification
18%
Installation et champage du patient par
l’IBODE sans contrôle ou prescription du
chirurgien
11%
Transmission orale d'informations
9%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
20
Facteurs de risque liés aux
soignants 40%
Fatigue, surcharge de travail
15%
Professionnel pressé par le temps dérogeant aux
procédures
9%
Personnel de remplacement non au courant des
procédures de l'établissement
6%
Mauvaise définition des responsabilités et des tâches
avec glissement de tâches
5%
Tendance des professionnels à transgresser les
règles de l'établissement
4%
Collaboration insuffisante entre professionnels de
santé
3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
21
Facteurs favorisant
liés au patient 35%
Patient non fiable
(confus,
ininterrogeable)
22%
Atteintes bilatérales
15%
Autres
(homonymie,cicatrices
etc.)
6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
22
Facteurs de risque liés au
défaut d’informations 28%
Insuffisance d'échanges d'informations entre
les professionnels et le patient ou l'entourage
14%
Dossier patient complet non disponible au bloc
(observation, clichés)
14%
Système d'information favorisant les erreurs
ou panne
6%
Utilisation d'abréviations (dossier/fiche
médicale, programme opératoire, affichage
bloc…)
1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
23
Facteurs de risque liés à
l’organisation du travail 25%
Répétitivité de l’intervention sur la journée
10%
Intervention chirurgicale sur deux salles par
le même operateur
9%
Changement d'utilisation de la salle
(affectation salle ou ordre de passage)
8%
Supervision inadaptée
6%
Anesthésiste présent sur plusieurs salles ou
changement de l'équipe d'anesthésie
6%
Changement d’équipe au bloc opératoire
3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
24
Facteurs favorisant dans
l’environnement de travail 20%
Changement récent dans
l'environnement ou les procédures de
travail
10%
Consultations surchargées
6%
Affichage des radios impossible
(logiciel non disponible, négato
indisponible etc.)
1%
Mauvaises conditions de travail
1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
25
Facteurs de risque
institutionnels
L'établissement n'a pas mis en place de
procédures de vérification du process de
prise en charge du patient chirurgical : 7%
26
EPR erreurs de site
Avant obligation Check-list

176 EPR déclarés, exploitables sur fichier EXCEL
 Prise
en charge et type d’évènement déclaré
 Nature
et auteur(s) de l’erreur
 Par
qui et quand est identifiée l’erreur
 Les
facteurs favorisant
 Barrières
et prévention de l’erreur
27
Mise en place de procédures de
vérification au sein de l’établissement : 65%

Vérification des informations inscrites au programme opératoire
51%

Vérification des informations avant l’admission du patient
49%

Vérification des informations à l’admission du patient ou dans l'unité 58%

Vérification lors du transport du patient
49%

Vérification à l’entrée au bloc
56%

Vérification préalable à l'anesthésie
57%

Vérification avant l'acte d'incision (TEMPS DE PAUSE)
49%
Préconisation du marquage du site opératoire
29%
Utilisation d’un bracelet d'identification patient pour le bloc
61%


C
h
e
c
k
li
s
t
28
Pratiques systématiques
du chirurgien : 96%

La vérification des informations lors de l'inscription au programme opératoire 70%

La vérification des informations avant l’admission du patient
61%

La vérification des informations à l’admission du patient : veille ou matin
84%

Le marquage du site opératoire
42%

L'entretien avec le patient ou son entourage avant l'intervention
85%

La vérification de la documentation à l’entrée en salle d'intervention
95%

La vérification préalable à l'incision (Time out)
66%
29
Récupération

Check-list obligatoire depuis le 1er janvier 2010

Vérifications préalables
 Vérifications avant passage au bloc
 Vérifications du programme opératoire +++
 Vérification du dossier médical

Formation aux vérifications Check-list
30
Exemple de déclaration (1)
Un patient monsieur X entre pour une cataracte en
ambulatoire .Il est hospitalisé dans la même chambre que
mon malade Mr Y que je dois opérer d'un canal carpien.
L'aide soignante laisse le dossier de Mr X sur l'adaptable afin
que l'IDE vérifie les données d'identité, de motif
d'intervention et de côté. Le brancardier vient chercher mon
malade MrY et s'adresse à Mr X en lui demandant si il est
bien Mr Y pour un canal carpien. Le patient stressé ou qui n'a
pas bien compris répond "oui c'est moi" et le descend au bloc
avec le dossier de Mr Y et l'installe en salle d'orthopédie.
31
Exemple de déclaration (2)
L'AS repose la question au patient : "vous êtes bien Mr Y" et
le patient répond à nouveau oui. Elle prépare alors le
poignet pour l'intervention du canal
L'IADE et l'Anesthésiste procède à la préparation de
l'anesthésie sans vérification de l'identité du patient. Pour ma
part on m'indique que mon patient Mr Y est installé. Je vais le
voir sans me rappeler son visage et dans la mesure ou il y
avait une concordance d'âge et de sexe je ne vérifie pas à
nouveau son identité d'autant qu'il s'agit d'une intervention
pratiquée sous anesthésie loco régionale, malade conscient.
32
Exemple de déclaration (3)
Je l'opère toujours sans réaction du patient et c'est le
brancardier qui était allé chercher le patient pour la
cataracte qui s'aperçoit de l'erreur. Mr X à été opéré
d'un canal carpien alors qu'il venait pour une
cataracte.
33
Exemple de déclaration (4)
Il n'y pas eu de conséquence néfaste puisque les
suites du canal carpien ont été simples et que le
malade a été opéré dans la foulée par
l'ophtalmologiste.il n'y a pas eu non plus de
conséquences médico-légales
EIG………………..Check-list
34