demande de diplome - Club Français du Bleu Russe

Club Français du Bleu Russe
Et Couleurs Associées
Affilié au LOOF pour la Délivrance des documents officiels
DEMANDE DE DIPLOME
(cette demande comporte 3 pages)
Je soussigné(e) :
NOM……………………………………………………………………PRENOM……………………………………………………………...
ADRESSE…………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL………………………………VILLE………………………………………………………………………………………….
PAYS……………………………………………TEL…………………………………………FAX……………………………………………
EMAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demande de Titre :
TITRE demandé : .……………………………………………………………………………………………………………….………………
CERTIFICATS OBTENUS par (NOM du CHAT) : .………………………………………………………………………………………...
DATE DE NAISSANCE DU CHAT : …………………………………………………………………………………………………………..
SEXE : ……………………………. RACE: ………………………………………..
COULEUR: …………………...................………...
N° DE TATOUAGE ou PUCE : ………………………………………………………………………………………………………………...
LIVRE ORIGINE : …………………………………………… N° DE PEDIGREE: ……………………………………….........................
PROPRIETAIRE : ……………………………………………
ELEVEUR: ……………………………………….......................………...
Signature
Cette demande est à retourner accompagnée des photocopies (recto-verso) des certificats signés par les juges (le nom du
juge doit être très lisible) et d’un règlement par chèque de 10 EUROS libellé au nom de Club du Bleu Russe.
Cette demande est à envoyer au Secrétariat du Club
Club du Bleu Russe
Karine ABDELJALIL
11 rue Louis LEGAY
Appt 39C
62000 ARRAS
1
Club Français du Bleu Russe
Et Couleurs Associées
Affilié au LOOF pour la Délivrance des documents officiels
CHAMPION
N°
Certificat
1
CAC
2
CAC
3
CAC
Date
Lieu Expo
Club Organisateur
Juge
Pays
Club Organisateur
Juge
Pays
Juge
Pays
Demandé le
3 titres
CHAMPION INTERNATIONAL
N°
Certificat
1
CACIB
2
CACIB
3
CACIB
Date
Lieu Expo
Demandé le
3 titres dont 1 titre à l’étranger
GRAND CHAMPION INTERNATIONAL
N°
Certificat
1
CAGCI
2
CAGCI
3
CAGCI
4
CAGCI
Date
Lieu Expo
Club Organisateur
Demandé le
4 titres dont 1 titre à l’étranger
2
CHAMPION D’EUROPE
N°
Certificat
1
CACE
2
CACE
3
CACE
4
CACE
5
CACE
Date
Lieu Expo
Club Organisateur
Juge
Pays
Lieu Expo
Club Organisateur
Juge
Pays
Lieu Expo
Club Organisateur
Juge
Pays
Demandé le
5 titres dont 2 titre à l’étranger
GRAND CHAMPION D’EUROPE
N°
Certificat
1
CAGCE
2
CAGCE
3
CAGCE
4
CAGCE
5
CAGCE
Date
Demandé le
5 titres dont 3 titre à l’étranger
CLASSE HONNEUR
N°
Certificat
1
Classe
Honneur
Date
Joindre les photocopies (recto-verso) des CERTIFICATS de TITRE signés par les juges
les noms des juges doivent être parfaitement lisibles
3