La fiche d`inscription
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La fiche d`inscription
Les Cimes d’Aquitaine « Estivales » 25 et 26 juin 2016 Gourette – Vallée d’Ossau Comité Régional Aquitaine Nom : Date de naissance : Club : Adresse : Code Postal : Adresse mail : Prénom : N° licence (si licencié) : Ville : Age : Responsable (– de 18 ans) : Tél 1: Tél 2: FICHE D’INSCRIPTION (1 fiche par personne pour simplifier la gestion des groupes) Cocher l’activité de votre choix à découvrir pour le week-end (1 seul choix possible) Grande voie Canyonisme Escalade sportive Via ferrata Randonnée Cocher les cases correspondant à votre choix et votre situation (licencié(e) ou non) : licenciés non licenciés (*) Journée du samedi seule : activité thématique 10 € 16 € Journée du dimanche seule : sortie de découverte 10 € 16 € Activités de tout le Week-end (samedi + dimanche) 15 € 27 € gratuit 6 €/jour Tarifs [1] : activités (voir programme complet) Journée enfant 8 à 14 ans (*) Le prix comprend la licence et l’assurance pour Total [1] chacun des deux jours. Tarifs [2] : dîner et hébergement Coût licenciés non licenciés Dîner samedi 12 € 12 € Nuit de samedi + petit déjeuner dimanche 21 € 21 € Panier repas dimanche midi (en supplément) 9€ 9€ Coût Total (2] Paiement par chèque uniquement à l’ordre de : CRAQ FFME Coût total [1] + [2] (activités, hébergement, repas) ASSURANCE MANIFESTATION (*) Pour les non-titulaires d’une licence annuelle FFME, la prise de la « Licence découverte » à la journée (avec assurance incluse) est obligatoire. ENGAGEMENT - En m’inscrivant : J’autorise le Comité régional Aquitaine de la FFME à utiliser les photos et vidéos prises dans le cadre de la manifestation pour la promotion de la Fédération et de son Comité régional. Fédération Française de la Montagne et de l’Escalade – Comité Régional Aquitaine Maison régionale des Sports – 2 avenue de l’Université – 33400 TALENCE Email : [email protected] Matériel que je souhaite réserver (1) (Dans la mesure des stocks disponibles) Ma taille : Mon poids : SAMEDI DIMANCHE Activité thématique Sortie de découverte Ma pointure : Possédez-vous votre matériel individuel complet Grande voie Grande voie Oui – Non Canyonisme Canyonisme Oui – Non Escalade sportive Escalade sportive Oui – Non Randonnée Randonnée Oui – Non Via ferrata Via ferrata Oui – Non Niveau de pratique (en lien avec l’activité choisie) Débutant Matériel dont vous disposez (2) Matériel manquant en lien avec l’activité (3) Confirmé Autonome (1) Les personnes inscrites tardivement et ne pouvant bénéficier du matériel collectif devront louer leur propre matériel. La location sera à leur charge. N’hésitez pas à demander à votre entourage, dans votre club ou votre CD. (2) Merci d’apporter tout matériel individuel disponible afin de faciliter l’organisation. (3) Voir fiche du matériel. Remarques concernant le matériel : (individuel) -Taille et poids : important pour le canyon (combinaison). Chaussures de sport classiques. -Via ferrata : baudrier, mousquetons, longes avec absorbeur de choc -Randonnée : carte locale, boussole, altimètre, GPS (optionnel) -Escalade : baudrier équipé, casque (éventuellement chaussons) -Alpinisme : baudrier équipé, casque, chaussures adaptées Chacun doit se munir de : sac à dos, gourde, vêtements pluie et froid, casquette, crème solaire… (et fond de sac classique). → Voir aussi (en PJ) la fiche concernant la liste du matériel. Date et signature du participant : INSCRIPTION Fiche(s) à retourner avant le 15 juin 2016, accompagnée(s) du règlement Au secrétariat du Comité Régional Aquitaine CRAQ FFME Secrétariat - Centre Nelson Paillou 12 rue Professeur Garrigou Lagrange 64 000 PAU Pour tout contact : Secrétariat CR Aquitaine (Ou auprès de votre Comité départemental) Tél : 05.59.14.19.81 Email : [email protected] Fédération Française de la Montagne et de l’Escalade – Comité Régional Aquitaine Maison régionale des Sports – 2 avenue de l’Université – 33400 TALENCE Email : [email protected]