Les Cimes d`Aquitaine

Les Cimes d’Aquitaine
Hivernales
04 et 05 février 2012
Gourette – Vallée d’Ossau
Nom :
Date de naissance :
Club :
Adresse :
Code Postal :
Adresse mail :
Prénom :
N° licence (si licencié) :
Ville :
Tél :
Hébergement : Chalets d’Ossau (demi-pension)
Adultes*
Enfants* (de 8 à 14 ans)
Panier repas (en supplément)
licenciés
45 €
38 €
6.5 €/jour
non licenciés **
57 €
50 €
6.5 €/jour
partir *A partir du 22/01/2012 majoration de 5€
Le prix**Le prix comprend la licence et l’assurance pour les deux jours
Choix des activités (niveau)
Raquettes : facile
Ski de rando : facile
Alpinisme
: facile
modéré
modéré
modéré
TOTAL
Samedi
sportif
sportif
sportif
oui
oui
oui
Nombre Total
non
non
non
Dimanche
oui
oui
oui
Possédez-vous le
matériel ?*
non
non
non
oui
oui
oui
-Poids
-Taille
-Besoins
non
non
non
*Matériel collectif fourni (ski de randonnée et raquettes à neige hors bâtons) dans la limite des stocks et sur réservation.
ASSURANCE MANIFESTATION
Tous les participants aux Cimes d’Aquitaine bénéficient, dans le cadre de la présente manifestation, des garanties prévues au
contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la FFME auprès de la compagnie Allianz.

Pour les non titulaires d’une licence annuelle FFME, et cela afin de couvrir les dommages éventuels en termes d’atteinte
corporelle (individuelle accident), la prise de la « Licence découverte » (avec l’assurance incluse) à la journée sur toute la durée de
la manifestation est obligatoire.
ENGAGEMENT - En m’inscrivant :

J’autorise le Comité régional Aquitaine de la FFME et la FFME à utiliser les photos et vidéos prisent dans le cadre de la
manifestation pour la promotion de la fédération et de son Comité régional.
 Je m’engage à respecter l’environnement ainsi que les règles de sécurité qui me seront communiquées par les organisateurs et
déclare avoir pris connaissance des conditions de participation à la manifestation.
Date et signature du participant :
INSCRIPTION : Fiche à retourner avant le 21 janvier, accompagnée du règlement au secrétariat du Comité Régional Aquitaine
CRAQ FFME – Secrétariat - Centre Nelson Paillou – 12 rue Professeur Garrigou Lagrange - 64 000 PAU
Pour tout contact : secrétariat CR Aquitaine (ou auprès de votre Comité Départemental)
Tél : 05.59.14.19.81
Email : [email protected]
Fédération Française de la Montagne et de l’Escalade – Comité Régional Aquitaine
119 Boulevard du Président Wilson 33200 BORDEAUX
Email : [email protected]