Point de vue PLAN HOPITAL 2007 Modernisation du statut de l

POINT DE VUE
PLAN HOPITAL 2007
Modernisation du statut de l’hôpital et
de sa gestion sociale
Plutôt que de reprendre point par point le
rapport que chacun a pu se procurer et lire,
j’insisterai sur les points essentiels qui concernent les praticiens hospitaliers.
P
L’ORGANISATION
INTERNE
Il s’agit d’un des piliers de la réforme que nous proposons.
Nous sommes tous conscients que l’hôpital est rigide, que
son découpage est cloisonné et que plus sa taille est
importante, plus les « baronnies » sont nombreuses. Les
textes qui encadrent l’organisation sont par ailleurs non
seulement rigides, mais également identiques pour tous
les types de structures (centres hospitaliers de proximité, centres hospitaliers de référence, C.H.U….) alors
que les missions et les contraintes sont différentes.
Le fameux amendement liberté n’a été que peu utilisé et
les pôles qui ont été mis en place, en particulier dans
certains C.H.U., sont freinés dans leur dynamique par la
persistance des services et des départements juridiquement opposables et dont les responsables sont nommés
par le ministre, contrairement aux responsables des pôles.
Nous pensons indispensable de simplifier l’organigramme
de l’hôpital, de supprimer les services en tant qu’entités
juridiques (et donc opposables) et de donner ainsi beaucoup plus d’autonomie et de responsabilités aux établissements et à leurs acteurs pour s’organiser comme ils le
souhaitent. Ce vide juridique que nous proposons peut
paraître inquiétant, il ne l’est pas pour ceux qui sont prêts
à faire preuve d’imagination dans une démarche de projet et de responsabilisation des acteurs ; il l’est pour ceux
12
que rassurent les cadres « territoriaux », ces derniers
étant à notre sens en grande partie responsables du
manque de dynamisme de certains établissements.
L’autorité des pôles doit être médicale et leur organisation médico-soignante. Le responsable doit être nommé
au sein de l’établissement, sur proposition des médecins
du pôle et sa fonction, comme celle du chef d’établissement, doit être à durée déterminée, éventuellement
renouvelable. Il est en effet indispensable que puisse s’instaurer un certain mouvement au niveau des responsables,
que la qualité de la fonction managériale soit reconnue
mais que ses insuffisances puissent conduire, dans la
transparence, à des mouvements des hommes, de façon
à garder les équipes fédérées autour d’un projet et
conduite par un responsable reconnu, compétent et efficace.
Le pilotage de l’hôpital doit également être simplifié.
Nous proposons peu de modifications du conseil d’administration. En effet, la compétence et l’appétence des
élus à diriger les établissements sont extrêmement variable. Il serait dangereux de leur donner une place excessive mais leur arbitrage dans les choix proposés par les
responsables médico-administratifs doit les impliquer.
C’est pourquoi nous proposons la mise en place d’un
comité stratégique médico-administratif composé à parité
de médecins émanant de la C.M.E. et de directeurs émanant de l’équipe de direction, dirigé par le chef d’établissement et qui aurait comme rôle de dégager les orientations stratégiques et les choix sur proposition en particulier de la C.M.E. Cette instance nouvelle positionne
encore plus qu’aujourd’hui le corps médical et la C.M.E.
qui le représente dans l’élaboration de la politique de
l’hôpital et dans sa gestion.
La C.M.E. renforcée dans son rôle verrait sa composition
déterminée par règlement intérieur plutôt que par le
décret actuel opposable à tous et souvent inadaptée aux
situations particulières. Quant aux sous-commissions
elles seraient créées selon les besoins et non plus déterminées par décret opposable à tous. Leur nécessité est
en effet variable d’un établissement à l’autre que ce soit
dans leur rôle ou dans leur composition et leur forme doit
être adaptée à chaque situation. Ce serait vrai en particulier pour le C.L.I.N., le C.L.A.N., le C.L.U.D., le C.I.M…
En revanche, si nous sommes favorables à un assouplissement des formes, nous pensons que les objectifs de
qualité et de sécurités ne doivent pas être discutés. Ils doivent être clairement énoncés et évaluables à partir d’indicateurs. Enfin des échéances au terme desquelles les établissements seront contrôlés doivent être annoncées
d’emblée. La liberté de la méthode ne doit en effet pas
POINT DE VUE
être assimilée à une liberté de résultat.
De façon à concentrer la C.M.E. sur ce rôle stratégique
majeur, nous préconisons de la décharger des avis sur
les nominations de praticiens qui, en pratique, sont donnés en fonction de l’avis des chefs de services et des
responsables des équipes. Ces avis locaux seraient donc
explicitement donnés par les équipes concernées.
Concernant les autres instances consultatives, nous proposons peu de changements pour le C.T.E. si ce n’est
peut-être plus de liens avec le corps médical et un regroupement de toutes les commissions de vigilance avec le
C.H.S.C.T, de façon à ce que la recherche de la qualité et
de la sécurité devienne une préoccupation de tous les
acteurs et concerne tous les sujets de l’hôpital.
signature de l’arrêté ministériel en cas de contestation de
la nomination.
A côté du recrutement statutaire, nous pensons nécessaire de développer le recrutement contractuel. Il ne
s’agit en aucun cas de vouloir fragiliser le statut, mais de
permettre, dans des spécialités où les rémunérations du
public sont dissuasives par rapport à celles du privé, ou
pour des établissements particulièrement isolés et peu
attractifs, de recruter les compétences dont ils ont besoin.
En l’absence d’une telle mesure, ce sont des pans entiers
de l’hôpital public qui disparaîtraient.
L’ÉVALUATION
DE LA QUALITÉ ET
LES FINANCES
LA
GESTION DES HOMMES
Il nous est apparu en faisant notre « tour de France » que
la lourdeur et la rigidité du système actuel de nomination
des praticiens hospitaliers n’était plus adaptée au défi
qu’avait à relever l’hôpital aujourd’hui.
Nous proposons donc, plutôt que de garder une seule
nomination par an, de permettre à chaque établissement
de recruter en permanence au cours de l’année, y compris pour les personnels médicaux statutaires. La publication des postes devra bien sûr rester transparente mais
les établissements pourront à tout moment intégrer dans
leurs équipes les praticiens recrutés. De manière à développer une culture de l’institution et à valoriser l’investissement personnel, l’arrêté de nomination, qui restera
ministériel, devra être précédé de la négociation et de la
signature d’un contrat local du praticien précisant, audelà de son statut qui n’est pas négociable, les éventuelles personnalisations de sa fonction et les améliorations
financières qui pourraient en découler (exemple : paiement
des jours R.T.T. pour assurer l’activité médicale nécessaire
dans les équipes réduites, activité d’intérêt général, activité libérale, activité inter-site…). Ce contrat abordera
enfin le domaine de l’évaluation sur lequel, il nous faut le
reconnaître nous avons pris beaucoup de retard. Bien
entendu, la commission nationale statutaire disposera
d’un délai de plusieurs mois pour être saisie avant la
Ces deux sujets nous sont apparus indissociables et toute
réforme du financement de l’hôpital ne peut se faire à
notre sens qu’à partir d’une évaluation de la qualité des
soins et des pratiques. Il faut reconnaître que, dans l’hôpital, la culture n’y est pas, quel que soit le corps professionnel envisagé, mais les sociétés savantes en particulier
médicales doivent s’y impliquer rapidement et concrètement.
Quoi qu’il en soit, nous préconisons que la tarification à
l’activité qui doit être généralisée dès 2004 ne soit pas
appliquée aux missions de service public et à la permanence des soins.
Enfin deux mesures particulières que comprendront beaucoup mieux le corps de directeurs que les médecins nous
paraissent indispensables pour accélérer les procédures,
les achats et les investissements : l’allègement du code des
marchés publics, et la suppression et la séparation de
l’ordonnateur comptable. Il semble d’ailleurs que, sur ces
sujets, le ministre n’ait pas attendu notre rapport pour faire
des propositions dans le cadre de l’ordonnance de simplification qui est actuellement en préparation.
Dr Antoine PERRIN
13