PRESENTATION DE DEMANDE D`ADHESION

Fiche de
renseignements
Nord
Nom de la structure : …………….………..…………………………Sigle :…….……………………….
Président(e) : …………………………….…………………………………………………………………
Directeur(trice) :………….…………………………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………..
Ville :…………………………………………………………………………………………………………….
Tél. : ………………………………………………………..Fax :…………………………………………….
Adresse mail (obligatoire) : …..………………………………………………………………………………
Site web : ……………………………..………………………………………………………………………..
Statut :………………………………………………………………………………………..………………...
Date de création :…………………………………………………………………………...…………………
Activité(s) :…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Agrément Simple
Date :…………..
N° ………………
Agrément qualité
Date :…………..
N° ………………
N° SIRET :…………………………………..
Modulation :
Oui
Non
Mensualisation :
Oui
Non
Autorisation
Date :……………
N° APE :…………………………………..
Convention(s) Collective(s) appliquée(s) : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
SALARIES
PRESTATAIRE
SSIAD
(uniquement) (Aides soignantes)
TISF
Mandataire
Nbre de salariés Terrain
En ETP
Nbre de salariés au siège
En ETP
Nbre d’Infirmières
Coordonnatrices
En ETP
Système d’information :
Apologic
Socielnet
Infologis
Adomsys
Autres :………………………………………………
Appartenance à d’autres réseaux : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Qualité : ………………………………………………………………………………………………………..
Date de l’établissement de la demande d’adhésion :…………………………………………….………..
UNION DEPARTEMENTALE DU NORD DE L’AIDE, DES SOINS ET DES SERVICES A DOMICILE
199/201 rue Colbert – Bâtiment Namur – 59000 LILLE
Tél : 03 20 12 93 33 –E-mail : [email protected] - Site Web : www.una-nord.fr
LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR POUR ADHERER A UNA NORD
Partie réservée à UNA Nord
Bulletin d'adhésion au réseau UNA
Tableau de l'activité pour l'année civile écoulée
Charte d'appartenance à UNA paraphée et signée
Rapport d'orientation paraphé et signé
Statuts de UNA Nord paraphés et signés
Fiche de renseignement UNA Nord
Copie de vos Statuts
Copie de votre Règlement Intérieur
Liste de vos Membres du Conseil d'Administration / Bureau
Copie de la déclaration en Préfecture
Date de votre prochain Conseil d’Administration : ……………………………..…
UNION DEPARTEMENTALE DU NORD DE L’AIDE, DES SOINS ET DES SERVICES A DOMICILE
199/201 rue Colbert – Bâtiment Namur – 59000 LILLE
Tél : 03 20 12 93 33 –E-mail : [email protected] - Site Web : www.una-nord.fr