FORMULAIRE DE PRE INSCRIPTION CENTRE D

FORMULAIRE DE PRE INSCRIPTION
CENTRE D’HEBERGEMENT
RN 569 – La Courbedonne
13270 Fos-sur-Mer
Année scolaire 20 _ _ / 20 _ _
Dossier à compléter et à renvoyer :
* par mail : [email protected]
ou par courrier à l’adresse suivante :
San Ouest Provence
Direction des Affaires Immobilières
Chemin du Rouquier
BP 10647
13808 Istres Cedex
Contact : Mme Marie-Laure Briche / Tél : 04.42.55.97.83 / [email protected]
NOM
PRENOM
NATIONALITE
DATE DE NAISSANCE
NOMS ET PRENOMS DES PARENTS OU DU
REPRESENTANT LEGAL
NUMERO DE TELEPHONE :
ADRESSE POSTALE
VILLE
CODE POSTAL
TELEPHONE
MAIL
ETABLISSEMENT OU ENTREPRISE
CYCLE DE FORMATION
DUREE
A …………….. Le………………..
Signature
La pré-inscription ne vaut pas admission.
Informations relatives à la collecte de données personnelles
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique ayant pour but la préinscription au centre d’hébergement de la Courbedonne situé à Fos-surMer. Conformément à la loi " informatique et libertés " du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant :
- soit par courrier :
SAN Ouest Provence
Direction des affaires immobilières
Chemin du Rouquier
BP 10647
13808 Istres cedex
En joignant à votre demande la photocopie de votre carte d'identité
- soit directement, en vous présentant à la direction des affaires immobilières