Démotivation, apathie et dépression chez le sujet âgé.

Démotivation, apathie et dépression chez le sujet âgé.
P. THOMAS, C.H. THOMAS, R. BILLON, S. CHANTOIN
Service de réadaptation et gériatrie 86036 Poitiers Cedex
RÉSUMÉ
Les troubles de la motivation de la personne âgée constituent une entité originale en psycho-gériatrie. Il s’agit principalement de démotivation et de renoncement à faire, à participer à une vie sociale ce qui constitue un facteur aggravant de la dépendance. La démotivation est fréquente chez les personnes âgées. Ses conséquences sont la perte d’intérêt pour les activités de la vie quotidienne,
majorant d’autant le désapprentissage et à terme exposant aux risques de la régression. D’autres effets concernent la baisse de la vigilance et des processus attentionnels, la diminution de la persévérance, la fatigue et le désengagement de l’individu pour s’occuper
d’autrui ou de lui-même, la charge mentale tolérée dans les tâches cognitives pour ne citer que les principales. Les troubles de la
motivation recoupent plusieurs réalités sociales, familiales, somatiques ou psychiatriques souvent intriquées. Ils peuvent être isolés,
résultant d’un état acquis et appris de soumission à des représentations d’inutilité d’être et d’agir véhiculés par l’environnement
social et familial. La démotivation est un mécanisme de défense contre la pesanteur conjugale, familiale, institutionnelle, qu’elle consolide. C’est un refus d’aborder les crises incontournables, de lâcher prise devant des situations qu’il ne sera plus jamais possible de
vivre: se réinvestir dans les réalités encore accessibles n’est plus acceptable. La démotivation comporte trois versants : le refus de s’engager dans la satisfaction des désirs encore possibles, le renoncement à l’engagement relationnel et le repli sur soi, le refus de la vision
de soi dans l’avenir et la perte de l’anticipation. L’apathie est une démotivation associée à un émoussement affectif. Démotivation et
dépression présentent des traits communs et des traits distinctifs. Ces deux entités ne semblent pas se majorer avec l’âge aussi bien
chez les sujets normaux que chez les déments. La démotivation peut être évaluée par une échelle, l’EAD, composée de 15 items et
peut être dépistée par une version courte de l’EAD en 4 items. La prise en charge de la démotivation est globale, pharmacologique, psychologique et sociothérapique.
MOTS CLÉS : Apathie, Motivation, Dépression, Personnes Agées, Maladie d’Alzheimer, Vieillissement Normal,
Vieillissement Pathologique, Désir.
Problems of loss of motivation in old people
SUMMARY
Old People motivation trouble constitutes an original psycho-geriatric entity. Mainly they consist in a loss of motivation or of commitment, a withdrawal social involvement that triggers a dependence increase. Loss of motivation is frequent among the elderly. Consequences are a loss of interest for the acts of daily life, basically worsening the learnt helplessness and eventually including regression
risk. Among several effects, the main ones concern the decrease of vigilance and attention processes, weakened perseverance, fatigue,
disengagement toward others or even oneself, loss of tolerable mental load in cognitive management. Motivation trouble concerns several overlapping social, familial, somatic or psychiatric realities. It could be an isolated pathologic process resulting in a learnt and
acquired self, bound by uselessness and needlessness acceptance carried by the social or familial surroundings. The loss of motivation
is a defense mechanism against institutional, familial, marital burdens, which it reinforces. It is also a refusal to tackle unavoidable crises,
to accept that some situations can never happen again: to reinvest oneself in still accessible realities no longer seems acceptable. Loss
of motivation comprises three elements: the refusal to get involved in the gratification of still possible desires, the renunciation of relational commitment and a tendency to the withdrawal, the refusal of self projection in the future and an anticipation loss. Loss of
motivation and depression have distinct and common features. Apathy is a loss of motivation with an affective blunting. According to
our results, these two entities do not increase with age in normal subjects nor in demented people. Loss of motivation can be assessed
with a 15 items scale (EAD), or screened by a 4 items derived scale. The loss of motivation care is necessarily global, using pharmacological, psychological and sociotherapic treatment.
KEY WORDS : Apathy, Motivation, Depression, Old People, Alzheimer’s Disease, Ageing, Aging, Desire.
Les praticiens éprouvent fréquemment des difficultés dans l'analyse des états régressifs des sujets âgés. De toute évidence, la classique opposition ou superposition de la démence et de la dépression ne permet pas de répondre à la totalité des problématiques
soulevées par les malades très âgés. L'hypothèse d'une nouvelle
dimension motivationnelle, soit isolée, soit intriquée avec la démence
ou la dépression est maintenant perçue par tous, soit de façon intuitive, soit de façon plus élaborée. La démotivation est un trouble de
la conation avec atteinte du désir et difficulté à soutenir la perte. La
perte de la motivation chez la personne âgée a une importance capitale, en raison de la perte d'autonomie qu'elle induit, liée à un
apprentissage du repli sur soi et du renoncement à vivre les actes
de la vie quotidienne de façon autonome. Quand vient s'ajouter un
émoussement affectif particulièrement intense, cette démotivation
devient apathie.
RAPPEL SUR LA MOTIVATION
Le terme de motivation renvoie à deux aspects conceptuels : en premier lieu la motivation représente la source et le sens du mouvement, mais un autre sens peut-être tenu en tant qu'intensité dans
le mouvement et comme la puissance du mouvement. En ce cette
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acceptation la souffrance est acceptée comme étant parfois le prix
à payer pour cette puissance de vivre une croissance psychoaffective : c’est qu’un arbre qui ne souffre pas ne produit pas de fruits.
La motivation résulte donc a la fois de l'engagement de la personne
dans ses actions, mais aussi de sa liberté de choix et de son aptitude à assumer sa liberté. On la rattache habituellement aux théories de l'apprentissage car le succès conforte la motivation quand
l'échec l'émousse. La motivation peut aussi résulter d'un écart entre
les croyances et les actes d'une personne, ce que Festinger (Festinger L, 1987) a appelé état de dissonance cognitive. L'individu tend
à poser des actes qui atténuent cette dissonance, ou à ajuster son
système de croyance aux actes qu'il vient de poser. En quelque sorte
la motivation résulte à la fois d'auto-activation de son propre système de valeurs et de croyances ainsi que de la confrontation de
celles-ci avec les réalités de la vie. Cette confrontation est parfois
douloureuse et l’aptitude à élaborer cette douleur signifie ou non
l’autonomie du sujet à l’égard de la vie et de ce qui en est la fin, la
mort.
Selon Diel (Diel P, 1984), le désir émerge du couple excitabilitéobjet provoquant l’excitation, et de l’obstacle à la satisfaction du
désir qui implique une élaboration : « Le désir est une action en
suspens, une tension énergétique vers l’action». Avec la maturité,
monde extérieur et monde intérieur sont de plus en plus séparés.
La rétention de l’excitation, involontaire puis voulue « deviendra
l ’action motivante, capable d ’attendre le moment propice pour
l ’action de choix, dirigé vers l ’objet clairement perçu». La motivation est la liaison « légale », la causalité interne qui unit, le désir
et la pensée, les réactions impulsives et l’action motivée. Elle est
le lien entre impulsivité et rétention. « Le réflexe devient réflexion ».
La distance entre excitation et excitant implique de faire le deuil
de la satisfaction immédiate. Des désirs naissent de l’insatisfaction
qui conduisent à des comportements plus ou moins adaptés pour
satisfaire l’excitation suspendue : « Les désirs multiples ne sont
qu’une forme évoluée de l ’excitation retenue ». La motivation est
l’élan animant. Il s’agit pour Diel d’un phénomène immanent au
psychisme. Diel isole deux pathologies de la motivation : la nervosité et la banalisation, ce que l’on pourrait exprimer encore par
pensées ou comportements chaotiques et pensée restreinte. L’harmonie de la personne se retrouve dans la motivation organisée
autour d’un désir essentiel retrouvé par la démarche introspective. « L ’harmonie étant l ’unité dans la multiplicité ». Le désir essentiel est le bâton d ’Apollon harmonisant les conflits intra-psychiques.
Il est la source de tous les désirs. Cette philosophie reste assez optimiste donc et l’un peut craindre une certaine idéalisation du désir
essentiel comme s’il permettait d’évacuer à l’avance la crise et le
conflit. Le risque de faire l’économie de la crise est toujours présent lorsque la vision de la personne est celle d’une « personne toujours évolutive » : l’apathie n ‘est-elle pas alors le réel sur lequel la
théorie achoppe : banalisation et nervosité permettent-ils, en effet,
de cerner ce réel de l’inaction, de l’indifférence affective, de l’inertie psychologique ? Indifférence, inertie, apathie font signe en effet
comme la mort dans la vie, comme ce qui pousse compulsivement
à l’inaction, d’où le trouble de conation. L’ennui ne devient l’aiguillon de l’action.
Le terme de conation est parfois utilisé comme synonyme de motivation. La conation est l'effort pour entreprendre, l’effort par lequel
chaque chose vit ses chances de persévérer dans son être. Ce trouble
de la conation est donc autant le symptôme d’une paralysie morale
que celui d’une incapacité à réaliser l’attitude active lors d’une situation de crise : embarras cognitif, trouble de la personnalité, inhibition psychique ?
Selon Deci ( Deci E.L. et al., 1980), la motivation peut être soit
interne, soit externe. La motivation interne s'adresse à un objet
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" interne " : valeurs, désirs, tandis que la motivation externe vise
un objet " externe " : besoins à satisfaire, besoin de posséder quelque
chose, d'acquérir quelque chose, besoin d'être récompensé par quelqu'un. La motivation interne ou externe est soit autodéterminée,
c'est la personne elle-même qui décide, soit renvoie à une détermination externe et est alors dite extrinsèque : la personne est
influencée par une source extérieure à elle même, présente ou
absente. Les motivations internes seront bien entendu beaucoup
plus résistantes à l'usure du temps et aux traumatismes que les motivations externes. Une personne dont les principales motivations
sont externes et extrinsèques a un « profil » sociotropique et anaclitique. Ces personnes sont d'autant plus vulnérables à l'âge que
les objets externes sont de plus en plus difficiles à maîtriser et que
le regard d'autrui se fait de moins en moins valorisant avec les années.
La motivation naît aussi des oscillations relationnelles existant entre
les personnes (Miermont J., 1984), ou entre les désirs. En effet
l'interaction de plusieurs oscillateurs est nécessaire à chacun pour
se positionner, s'adapter ou choisir en fonction des interrelations
avec autrui, ou pour se reprendre et vivre le plaisir d’une situation
(Hazif Thomas C. et al., 1995). Un minimum d’acceptation de perte
d’emprise est cependant nécessaire pour se laisser ébranler par
les réalités imprévisibles de la vie ou se laisser imprégner du plaisir du vécu présent, cueilli au bon moment, le Keiros. Seul un minimum d’ambivalence permet l’ajustement empathique avec autrui
comme le signalait Winnicott :« Cette richesse personnelle (self) se
développe à partir de l ’expérience simultanée de l ’amour et de
la haine, ce qui implique la réussite de l’ambivalence. Ce sont l ’enrichissement et le raffinement de cette ambivalence qui conduiront
à l ’apparition de la sollicitude ». Dès l'instant où les oscillations
ne sont pas possibles, qu'il y a restriction de liberté de choix, il en
résulte une conduite volontariste qui fige la motivation sur un seul
objet possible. La démotivation apparaît dès lors que l’objet ne peut
plus être rejoint, comme si un autre possible était interdit dans le
champ du représentable. La personne âgée démotivée est comme
figée dans son misonéisme sans se réengager dans les secteurs qui
lui apportaient satisfaction existentielle ou relationnelle. La motivation implique d’envisager et d’accepter, dans une situation donnée, les changements de perspectives (objets externes) et les changements de représentations (objets internes).
LA DEMOTIVATION
La démotivation est un mécanisme actif, acquis et appris conduisant à la perte d’effectuation, des potentialités motivationnelles et
conatives. L'apathie, du grec Pathos, passion, ajoute la perte des sensations, des émotions, de l'intérêt face à l'environnement.
Les troubles de la motivation sont regroupés sous des vocables
variables : perte d'initiative, anergie, démotivation, apathie, émoussement affectif, athymhormie, symptômes négatifs...
La démotivation peut être associée à un vécu d’aigreur et de jalousie, un refus des réalités, une opposition haineuse à autrui, d’opposition aux soins lorsqu’ils deviennent indispensables.
La démotivation peut au contraire être associée à un émoussement
affectif, définissant l’apathie selon Marin (Marin R.S. et al., 1991).
Elle associe donc un aspect qualitatif et quantitatif. L'apragmatisme
est une attitude de passivité devant la réalité liée à l’impossibilité de
se représenter l'action.
Au plan de la sphère relationnelle, la démotivation est encore un
mécanisme de défense face à des désirs devenus douloureux car
impossibles à satisfaire. C'est aussi un refus de lâcher prise et de se
réinvestir dans des réalités encore accessibles. Elle comporte trois
versants :
- l’impossibilité de soutenir les efforts nécessaires à la satisfac-
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tion des désirs encore possibles (Thomas P et al., 1994),
- le refus de la vision de soi dans l'avenir et l’atteinte de l'anticipation (Hazif Thomas C. et al., 1997b). La démotivation est la persistance d’une humeur passive avec atteinte du désir, se traduisant
par un émoussement de la demande de la satisfaction de celui-ci,
un dégoût de l’action et une moindre envie d’aménager l’avenir.
L’âgé est fixé dans un présent peu élaboré et la reprise de son passé
est dépourvue d’émotivité. L’anticipation, condition de l’adaptation, n’a plus lieu et la personne âgée perd peu à peu son autonomie.
- le renoncement à l'engagement relationnel et le repli sur soi
(Thomas P et al., 1994), alors même que le plaisir à une relation
subsiste. C’est là un point la différenciant de l’anesthésie affective
du dépressif et de l’anhédonie. On rencontre plus ici un sentiment,
très fortement partagé par nombre de jeunes retraités en particulier, de négation, d’exclusion et d’inutilité sociale, à quoi répond
trop fréquemment la cruauté de l’indifférence collective.
LA DEMOTIVATION DANS LA TRADITION
On retrouve enfin la description de formes de démotivation dans
des travaux parfois anciens. Elle est rapportée comme existant indépendamment de toute tristesse au troisième siècle après Jésus Christ,
sous le terme d'Acédie, Bunge (Bunge G, 1996.) rapporte qu’Evagre
le Pontique décrivait un état d'irritabilité et d'insatisfaction permanente, de désintérêt d'autrui, de dégoût de vivre et de désinvestissement survenant chez des moines du désert. La problématique
survenait sur le tard de la vie (démon de Midi) et ne s'accompagnait
d'aucune marque de souffrance ou de compassion devant les difficultés d'autrui. Evagre recommandait pour y pallier les soins du
corps et l'inscription des actes des moines dans des secteurs porteurs de sens.
LA DEMOTIVATION EN TANT QUE SYMPTOME « PSYCHIATRIQUE »
La démotivation est un mécanisme de défense contre la pesanteur
conjugale, familiale, institutionnelle qu'elle consolide. C'est encore
un refus d'aborder les crises incontournables, de lâcher prise devant
des situations qu'il ne sera plus jamais possible de vivre : se réinvestir
dans les réalités encore accessibles n'est plus motivant. La démotivation est l’émoussement de plaisir à vivre ses désirs comme si ceuxci n’étaient pas moteurs de la vie du démotivé, soit qu’il les transfère toujours plus sur autrui dans une perpétuelle demande soit
qu’il se replie sur lui et les ignore, les effaçant jusqu’à l’indifférence
affective.
tefois en tant que haine du temps : si quelque haine habite cet
homme sensible et doux, c’est la haine du temps » (p11, Ibid). Alors
que le malade dépressif se caractérise plus par l’abattement, le patient
démotivé est plus emprunt de tendance profonde à l’inaction car
la croyance profonde se résume ainsi : « ce que je fais ne compte
pas ». Et se comprend au fond comme une attitude défensive par
rapport à une angoisse de morcellement : « se fragmenter, dépenser son âme pour des riens, en pure perte ». Contrastant avec cette
affection, la dépression est refus du deuil, volonté muette d’assimiler l’absence à la perte, affirmation que la jouissance exclusive
de l’objet total, pour être toujours refusée, demeure seule légitime.
Si je ne vois plus ce visage, ce sourire, ces bras qui m’ont porté,
que reste-t-il ? » (p112, Ibid). Quand le malade dépressif est happé
par la mélancolie, l’apathie est dans ce cas bien particulière : « pour
K.Abraham, la passivité qui caractérise le mélancolique est souvent déclenchée par une situation qui le dépasse et le confronte à
son impossibilité de réagir face à l’événement » (Hassoun J, 1998,
p18).
Le malade démotivé se satisfait de l’absence totale d’appétit de vivre
et d’agir : « très vite il fut reconnu comme un héros, cet anti-héros
qui tenait toute action pour vaine -pire, peut-être : pour criminelleet qui n’aimait qu’une chose : rester couché » (Pontalis J.B., 1988,
p11). Le malade mélancolique illustre plutôt la proposition de Lacan
en revanche : « la mort est l’objet d’un appétit » (Hassoun J., 1998,
p31). Dans cette course à l’abyme, l’autre est abîmé et le doute souvent cruel à vivre pour le conjoint ou les proches, qu’il puisse être
suffisamment bon pour qu’il lui soit fait confiance, assaille le sujet
et le plonge dans la passivité : « car le mélancolique est en prise non
à une perte, mais au défaut de nomination de celle-ci » (p43, Ibid).
Pour le psychanalyste l’apathie mélancolique est un masque afin de
donner corps à une culpabilité sans cause au point qu’au plus profond de l’abîme, il se joue, à l’égal de la divinité, de cet impossible, de la déchéance qu’il tente d’atteindre dans l’horreur de l’apathie » (p48, Ibid). Cette apathie cache en ce cas très précis une «
toute-puissance, semblable à celle que développe un enfant qui
pleure et exprime une exigence absolue » (p49, Ibid). Ainsi donc
le mélancolique ne sait comment perdre car la perte est transformée en énigme, ce qui conduit à un deuil impossible.
LA DEMOTIVATION EN TANT QUE SYMPTOME
« NEUROLOGIQUE»
La démotivation, dans le cadre des disconnexions frontales chez les
malades cérébrolésés, peut encore refléter un mécanisme de secours
du fonctionnement cérébral, lorsqu’il s'agit de traiter des informations altérées qualitativement, elles-mêmes transitant par des cir-
Le désinvestissement se nourrit de la perte et du deuil car la perte
et le deuil conduisent à une entrave pour la personne à retrouver
un attachement libre (Figure 1) (Brogli G., 1997). La démotivation
est le refus de la perte quant la dépression est le refus du deuil (Pontalis J.B., 1988).
C’est dans son ouvrage « Perdre de vue » que Pontalis articule l’apathie à la passion de l’immobilisation : « vivant immobile, c’est le
temps qu’il tue » (p1,Ibid). D’emblée l’auteur écarte, pour son
malade, la mélancolie : « Etait-ce un mélancolique, c’est à dire un
être à jamais possédé, persécuté, ruiné par l’objet perdu ? Je ne le
crois pas » (p1, Ibid). Pour le démotivé, marqué par la passion de
l’immobile, « tout changement signifierait sa perte ». Ainsi le refus
de la perte implique le refus du changement afin de se protéger
de l’horreur de l’inassimilable. Plus précisément pour le malade
apathique l’indifférence affective n’est pas neutre : « elle lui permet de neutraliser la peur d’avoir à haïr mais cette haine existe tou-
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cuits défectueux, en terme de qualité ou de quantité suffisante d'informations à transmettre. En ce cas, le malade démotivé ne se forge
plus, ou moins, de modèles explicatifs du monde, car ceux-ci seraient
de l'ordre des théories non actualisables au plan cortical, non renouvelables au regard des cartes cognitives. En ce sens, et si l'on conçoit
la théorie comme la dissonance de la pratique (Miermont J., 1997),
le malade démotivé soit ne ressentirait plus cette dissonance et ne
souhaiterait donc plus changer de vision du monde, soit par réaction phobique de l'échec de la pratique, il préférerait le fuir, le banaliser, et éviter toute confrontation avec quelques activités susceptibles de réveiller cette dissonance.
CONSEQUENCES DE LA DEMOTIVATION
La démotivation ne semble pas se majorer avec l'âge (Chantoin S
et al., 2001). Elle appartient donc au registre du vieillissement pathologique. Dans l'institution les symptômes négatifs sont bien mieux
acceptés du personnel que les symptômes positifs. La personne âgée
démotivée est en effet passive, soumise, docile. Les symptômes négatifs n'en sont pas moins responsables d'une grave conséquence pour
le patient : l'apprentissage de la dépendance. La non prise en compte
de ces troubles du comportement conduit donc à sacrifier l'investissement immédiat, la personne est soumise et accepte facilement
et sans les critiquer les soins, aux dépens d'un résultat futur sur la
charge de travail accru du fait du désapprentissage.
La démotivation comporte donc une perte d'intérêt pour les activités de la vie quotidienne, majorant d'autant le désapprentissage
et à terme exposant au risque de régression. D'autres effets concernent la baisse de la vigilance et des processus attentionnels, la diminution de la persévérance, la fatigue et le désengagement de l'individu pour s'occuper d'autrui ou de soi-même. La charge mentale
tolérée dans les tâches cognitives est diminuée.
Au maximum est réalisé le tableau de dépendance régressive aggravée. La personne âgée a totalement désinvesti tout ce qui pourrait
être intéressant pour elle, dans tous les secteurs de la vie quotidienne,
où elle pourrait trouver de l'intérêt. Elle est crispée et opposante à
tout changement, et ici, parfois aux soins.
Dans la maladie d'Alzheimer, l'apathie représente le trouble du comportement le plus fréquent, se majorant régulièrement selon MEGA
(Mega M.S. et al., 1996) ainsi que la dépression, ce au cours de l'aggravation de la maladie. Dans cette maladie, nous avons pu montrer que la première plainte rapportée par les familles concernait
le repli sur soi et la démotivation (Thomas P. et al., 2000a). De façon
intéressante, la plainte familiale était principalement présente lorsque
les troubles cognitifs étaient peu marqués, alors que c'est dans ces
circonstances que l'apathie est la moins fréquente (Thomas P. et al.,
1999). Il est donc vraisemblable que la souffrance familiale confrontée à la démotivation porte sur le vécu des familles devant les pertes
de leurs parents. Face à l'apathie, les familles se plaignent d'autant
plus que la légèreté des déficits laisse encore augurer d'un espoir.
Au contraire dans la détérioration avancée, l'apathie, évidente cliniquement, est moins objet de plaintes et le patient parfois valide
en cela les vues familiales.
les signes somatiques ou les dysphories, et les critères mixtes de
dépression et de démotivation tels que la perte d'anticipation, la
fatigue, la perte d'initiative, le manque d'énergie, le désintérêt. Il
montre l’évolution différentielle de l’un et l’autre syndrome au fur
et à mesure de l'aggravation des troubles cognitifs. La dépression
pour Forsell est maximum en début de la maladie tandis que la
démotivation s'installait ensuite. Cependant ni la dépression ni la
démotivation n'ont été mesurées par une grille spécifique dans les
études de Forsell, et la grille d'Hamilton s'applique mal à la spécificité gériatrique. Dans une autre étude nous avions montré que
certains critères pouvaient se retrouver plus spécifiquement dans la
démotivation plutôt que dans la dépression en particulier la sidération affective, le repli sur soi, le désinvestissement et la perte de
capacité à se réinvestir (Thomas P. et al., 1997 ; Hazif-Thomas et
al., 1997a). Le tableau 1 différentie ainsi des traits distinctifs entre
la démotivation et de la dépression, envisagés aux plans émotionnel, conatif et cognitif. Au vu de toutes ces études, il est permis de
se poser la question des liens entre dysfonctionnement frontal et
maladie d'Alzheimer faisant de certaines " démences affectives " le
prototype d'un continuum démotivation - dépression - démence ou
dépression - démotivation - démence.
LES ETIOLOGIES DES TROUBLES
DE LA MOTIVATION
La démotivation et l’apathie peuvent exister en elles-mêmes. Elles
peuvent constituer cependant un trait particulier associé à une autre
maladie, psychiatrique ou somatique, à laquelle elles impriment
leur marque. Le tableau 1 présente les principales étiologies de la
démotivation et de l’apathie. La démotivation est présente dans tout
les états asthéniques chroniques, dans de nombreuses démences,
dans toutes les situations médicales ou sociales de gouffre énergétique négatif. (Thomas P. & Hazif-Thomas C, 2000b ).
La démotivation apparaît souvent chez la personne âgée comme
une conséquence de la désafférentation sensorielle. Elle est plus
fréquente chez la femme que chez l’homme, en raison d’une plus
grande sensibilité à l’altération de l’image corporelle et à la perte
des rôles familiaux. La démotivation constitue parfois un mécanisme
de défense, telle l’obstruction en tant que moyen passif contre la
pression de l’extérieur, telle la sidération affective lorsque les capacités de résistance psychologique de la personne sont dépassées, par
exemple à la suite du deuil d’un être aimé. C’est particulièrement
vrai chez le dément dont les résistances passives sont souvent très
Tableau 1 : Différences entre démotivation et dépression
INTRICATION ENTRE DEPRESSION
ET DEMOTIVATION
La dépression et la démotivation sont fréquemment intriquées. Par
exemple les troubles cognitifs des personnes âgées peuvent s'accompagner de dépression tout aussi bien que de troubles de la motivation (Mega M.S. et al., 1996 ; (Thomas P. et al., 2000a). Une étude
de Forsell (Forsell Y. et al., 1994) a séparé dans la grille d'Hamilton
ce que l'auteur pensait être des critères purs de dépression, tels que
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expressives et chargées de sens. Elle est parfois le résultat de traumatismes psychiques graves, de choix mal assumés, qui ont pu
émailler la vie de la personne âgée, et dont les conséquences prennent du relief avec les années.
Les troubles cognitifs des personnes âgées peuvent s’accompagner de dépression et de troubles de la conation. La démotivation
peut se voir jusque dans 40 à 50% des démences de type Alzheimer.
Elle se voit plutôt lorsque les troubles cognitifs sont évolués (Thomas et al., 2000). Les trois syndromes cognitifs, émotionnels et conatifs évoluent donc globalement sur le même mode. Elle est sur ce
terrain rapidement une source de désappentissage et donc d’une
charge de travail accrue pour les proches, raison pour laquelle
elle constitue la première plainte chez les aidants familiaux.
De nombreux auteurs ont ainsi ciblé des syndromes amotivationnels qui se distinguent de la dépression ou autres atteintes organiques déjà établies. Ainsi l’hypofrontalité (Gallarda T& Lôo H,
2000 ) renvoie à un diagnostic différentiel dont la clinique actuelle
fait encore trop peu état. L’ hypofrontalité est en rapport avec le
vieillissement cérébral, et en particulier avec les leucoencéphalopathies vasculaires, là où la démotivation renvoie plus dans notre
approche de la maladie d’Alzheimer à un dysfonctionnement frontal précoce (Hazif-Thomas et al., 1999). Les malades présentant des
séquelles traumatiques du lobe frontal sont apathiques, sans motivation, mais sont parfois violents, irritables, euphoriques, ce qui
démontre que les troubles de la conation ne s’accompagnent pas
forcément de manque d’émotion. La démotivation et l’apathie font
partie du tableau de la démence frontale, de début plus précoce
que la maladie d’Alzheimer, marquée par des troubles de l’humeur.
Elles sont liées à l’atteinte du système frontal et elles sont une source
d’aggravation des handicaps psychiques ou fonctionnels.
La démotivation existe dans d’autres états pathologiques du système
nerveux central, associée ou non à une démence (Marin et al., 1991).
Elle a été rapportée dans les syndromes extrapyramidaux associés
aux neuroleptiques, dans la maladie de Parkinson ou dans la para-
lysie supranucléaire où dépression et démotivation sont plus fréquentes que l’irritabilité et l’euphorie. Elle fait partie du tableau de
démence sous corticale qui survient lors de maladies dégénératives
des noyaux gris centraux, comme la maladie de Parkinson, la paralysie supranucléaire progressive, la Chorée de Huntington, ou
d’autres affections altérant les structures profondes du cerveau, vasculaires ou tumorales. Les troubles s’apparentent à ce qui est observé
lors de lésions préfrontales. Elle est encore présente dans les
démences vasculaires en particulier lorsque les multiples infarctus
touchent les structures médianes diencéphaliques. En dehors de la
démence, elle est présente dans 25% des accidents vasculaires hémisphériques droits, et dans environ 10% des accidents vasculaires
cérébraux gauches.
S’il est vrai que la schizophrénie est la maladie psychiatrique qui
coûte le plus cher, il ne faut pas sous-estimer le coût socio-économique des symptômes négatifs et des troubles de la conation chez
la personne âgée a fortiori en présence d’une schizophrénie tardive. Les symptômes négatifs s’aggravent avec l’âge et avec la durée
d’évolution de la maladie. Parallèlement, la détérioration cognitive
est l’un des meilleurs facteurs prédictifs d’une évolution péjorative de la maladie avec ses implications en terme d’hospitalisation
de longue durée, de difficultés de maintien à domicile.
Dépression et apathie se rencontrent dans plusieurs endocrinopathies de la personne âgée. Le syndrome asthénique rencontré ici
comme chez les plus jeunes se conjugue chez le sujet âgé à un découragement rapide pour s’engager dans des efforts trop vite considérés comme démesurés voire inutiles. L‘apathie a ainsi été rapportée dans certains tableaux d’hypoparathyroïdie et de
pseudo-hypoparathyroïdie, d’insuffisance surrénale et d’hyperthyroïdie. L’apathie est particulièrement fréquente dans cette dernière
(Thomas et al., 2000b). De nombreux médicaments sont susceptibles de donner des troubles de la conation. Les neuroleptiques
non désinhibiteurs sont les médicaments les plus connus, mais
certains antidépresseurs pourtant largement utilisés en gériatrie
Tableau 2 : Echelle d’appréciation de la démotivation
La question 8 se recode en 4=1 ; 3=2 ; 2=3 ; 1=4
1
Prend il/elle des initiatives dans sa vie quotidienne?
2
A -t-il/elle des loisirs, des centres d’intérêts qui le/la motivent ?
3
Sa santé le/la préoccupe t-il/elle ?
4
Préférerait il/elle se lever au lieu de rester dans son fauteuil sans bouger ?
5
Participe t-il/elle dans un groupe, sans stimulation de votre part ?
6
Prend il/elle la parole sans que l’on soit obligé de l’y inciter ?
7
S’intéresse t-il/elle à ce qui se passe autour de lui/elle ?
8
A t-il/elle l’impression de perdre son temps ?
Très souvent
Souvent
Parfois
Jamais
1
2
3
4
(-)
9
Prend il/elle des décisions seul(e) sans que vous le fassiez pour lui/elle ?
10
Cherche t-il/elle à s’occuper au lieu d’attendre que le temps passe tout seul ?
11
Réagit il/elle aux événements extérieurs, heureux ou malheureux ?
12
Réagit il/elle aux informations (télévisions, journaux…) ?
13
Prend il/elle plaisir à évoquer certains événements ?
(personnels, publics…)
14
S’occupe t-il/elle de sa personne(hygiène, habillement, alimentation) ?
15
Trouve t-il/elle plaisir dans sa vie quotidienne ?
TOTAUX
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Figure 2 : Relation entre démotivation évaluée par l’échelle EAD
et dépression évaluée par l’échelle de Cornell chez 84 personnes très âgées.
La démotivation existe chez des patients non dépressifs.
Les questions prédominantes sont les questions 7, 8 et 15 (intérêt
pour l’environnement, sentiment de perte de temps, plaisir dans la
vie quotidienne). L’axe 5 concerne la réactivité à l’environnement.
Les questions prédominantes sont ici les questions 3, 11, 12 (préoccupation sur sa santé ; réactions aux évènements ; réactions aux
informations).
Les deux séries de patients préalablement étudiées ( Chantoin et
al., 2000 ; Billon et al., 2001) ont permis de développer à partir de
4 items une mini grille de démotivation, de cohérence interne
particulièrement solide (a = 0.94) (tableau 3). La version courte de
l’EAD comporte les items 1, 9, 10, 14 de la grille initiale (initiatives ; décisions prises seul(e) : s’occuper au lieu d’attendre : soins
à sa personne). Pour un seuil de 12, la spécificité de la grille courte
est 0.86, la sensibilité 0.79, le coefficient de Youden 0.65. Pour un
seuil de 10, la spécificité est 0.64, la sensibilité 0.97, le coefficient de
Youden 0.69.
pour des syndromes de repli sur soi ou des dépressions masquées,
peuvent être responsables de démotivation ou d’apathie. La démotivation a encore été rapportée chez des sujets jeunes consommateurs de cannabis, d’amphétamines et de cocaïne dont l’usage n’est
pas impossible chez les personnes âgées.
EVALUATION DE LA DEMOTIVATION
Des récents travaux sur deux populations différentes (Chantoin
et al., 2001 ; Billon et al., 2001) ont permis de développer et de valider une grille de démotivation en 15 items (tableau 2), l’échelle
d’évaluation de la démotivation (EAD) dont le seuil de sensibilité
est 37. Cette grille a une cohérence interne élevée (a = 0.91), et ne
recoupe que très partiellement les données de la grille d’apathie
de Marin (Marin et al., 1991). L’analyse en facteur commun (maximum de vraisemblance), faite pour rechercher de ces facteurs latents,
en travaillant sur plusieurs hypothèses et avec une rotation oblique
pour lever une condition d’induction de ces facteurs latents, permet de retrouver 5 axes. L’analyse confirmatoire factorielle (analyse les chemins) a confirmé l’hypothèse de ces 5 variables latentes.
Le premier axe est l’intérêt de l’implication de soi dans l’environnement. Les questions prédominantes sont les questions 2 et 13 (loisirs et centres d’intérêts motivants ; plaisir à évoquer). L’axe 2 correspond à l’implication dans l’action. Les questions prédominantes
sont les questions 4, 5, 6 et 10 (rester au fauteuil ; participation dans
un groupe ; prise de parole ; s’occuper au lieu d’attendre que le
temps passe seul). L’axe 3 concerne l’autonomie. Les questions prédominantes sont les questions 1, 9, 14 (initiatives ; autonomie de
décisions prises; soins à sa personne). L’axe 4 concerne l’intérêt
pour l’environnement.
L’EAD testé contre une échelle de dépression (Billon et al., 2001)
a permis de montrer que si la dépression était en règle associée à
la démotivation, la démotivation pouvait exister indépendamment
de la dépression (figure 2).
CONCLUSION
La démotivation du sujet âgé est largement sous traitée, volontiers rangée comme une fatalité liée à l'âge. Lorsque s’adjoint à l’atteinte qualitative de la dynamique motivationnelle un émoussement affectif, est réalisé cliniquement un état d'apathie. La
démotivation nécessite une prise en charge médicale médicamenteuse et sociothérapique pour limiter les conséquences du désapprentissage. ■
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motivational processes. Advances in Experimental Social
Psychology,13: 39-80.
TABLEAU 3 : Version courte de l’échelle d’appréciation de la démotivation
1
Prend il/elle des initiatives dans sa vie quotidienne?
2
Prend il/elle des décisions seul(e) sans que vous le fassiez pour lui/elle ?
3
Cherche t-il/elle à s’occuper au lieu d’attendre que le temps passe tout seul ?
4
S’occupe t-il/elle de sa personne(hygiène, habillements, alimentation) ?
Très souvent
Souvent
Parfois
Jamais
1
2
3
4
TOTAUX
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